Adenóm nadobličiek

Adenóm nadobličiek je benígny nádor, ktorý sa vyvíja v nadobličkách, párových orgánoch umiestnených nad obličkami.

Nadobličky, ktoré sa nachádzajú nad obličkami, produkujú hormóny. Skladajú sa z medulárneho aj kortikálneho tkaniva. Tkanivo drene nadobličiek, ktoré tvorí približne 15 % hmoty nadobličiek, reaguje na cirkulujúci dopamín počas stresových situácií tvorbou a uvoľňovaním katecholamínov ako súčasť sympatickej reakcie na stres. [1]Kôra nadobličiek môže byť rozdelená do odlišných oblastí známych ako medulárna zóna, zväzková zóna a retikulárna zóna. Každá zóna je zodpovedná za produkciu určitých hormónov, menovite mineralokortikoidov, glukokortikoidov a androgénov.

Adenómy produkujúce androgény sú extrémne zriedkavé a častejšie sa kombinujú s adrenokortikálnym karcinómom. [2], [3]Nadmernú produkciu kortizolu možno kategorizovať podľa množstva produkovaného hormónu a súvisiacich symptómov. Adenómy produkujúce kortizol spojené so systémovými symptómami sa považujú za typické prejavy Cushingovho syndrómu. Na druhej strane adenómy, ktoré produkujú kortizol v menších množstvách, bez zjavných príznakov hyperkortizolizmu, sa nazývajú mierne nádory autonómnej sekrécie kortizolu (MACS).

Tu je viac informácií o príčinách, symptómoch, diagnostike, liečbe a prognóze samostatne:

Dôvody:

• Príčiny adenómov nadobličiek sa môžu líšiť, ale presné príčiny často zostávajú neznáme. V niektorých prípadoch môžu byť adenómy nadobličiek spojené s genetickými mutáciami alebo dedičnými faktormi.
• Je dôležité poznamenať, že v niektorých prípadoch môže byť adenóm nadobličiek funkčný, to znamená, že produkuje nadbytok hormónov, čo vedie k rozvoju súvisiacich symptómov a chorôb.

Symptómy:

• Príznaky adenómu nadobličiek môžu závisieť od typu hormónov, ktoré produkuje, a od nadmerného množstva hormónov. Príznaky môžu zahŕňať napríklad vysoký krvný tlak (hypertenziu), nadváhu, svalovú slabosť, zníženú kostnú hmotu (osteoporózu), menštruačné nepravidelnosti u žien, zvýšené ochlpenie tváre a tela (hirzutizmus) a iné.

Diagnóza:

• Diagnóza adenómu nadobličiek môže zahŕňať rôzne metódy, ako je počítačová tomografia (CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a krvné testy na určenie hladín hormónov.
• Presná diagnóza určuje typ nádoru a jeho funkčnú aktivitu.

Liečba:

• Liečba adenómov nadobličiek môže zahŕňať chirurgické odstránenie nádoru (adenomektómiu), najmä ak je nádor veľký, funkčný alebo spôsobuje vážne symptómy. Chirurgický zákrok sa môže vykonávať pomocou laparoskopických techník, ktoré zvyčajne umožňujú kratšiu dobu zotavenia.
• V niektorých prípadoch, ak je nádor nefunkčný a nepredstavuje vážnu hrozbu, sa lekár môže rozhodnúť jednoducho ho sledovať.

Predpoveď:

• Prognóza závisí od mnohých faktorov vrátane veľkosti a typu nádoru, prítomnosti symptómov, úspešnosti operácie a ďalších faktorov. Vo väčšine prípadov, ak sa adenóm nadobličiek zistí včas a úspešne sa odstráni, prognóza je zvyčajne priaznivá.
• Je však dôležité sledovať svoj stav po liečbe a pravidelne navštevovať svojho lekára, aby ste zistili recidívy alebo iné problémy.

Epidemiológia

Rastúce používanie počítačovej tomografie (CT) viedlo k zvýšeniu hláseného výskytu adenómu nadobličiek. Hlásená prevalencia incidentalómu nadobličiek sa líši v závislosti od použitých kritérií. Na základe CT vyšetrení štúdie uvádzajú prevalenciu incidentalómov nadobličiek v rozsahu od 0,35 % do 1,9 %. Séria pitiev však ukázala mierne vyššiu prevalenciu 2,3 ​​%.[4]

Adenómy nadobličiek tvoria približne 54 % až 75 % incidentalómov nadobličiek. [5]Hoci väčšina štúdií naznačuje vyššiu prevalenciu adenómu nadobličiek u žien ako u mužov, [6]existuje [7]niekoľko prípadov s prevahou mužov, najmä vo veľkej kórejskej štúdii. [8]Priemerný vek diagnózy je 57 rokov, pričom hlásené prípady pokrývajú široké vekové rozpätie od 16 do 83 rokov.

Približne 15 % prípadov incidentalómov nadobličiek má hypersekréciu hormónov. Hlásená prevalencia hyperkorticizmu sa pohybuje od 1 % do 29 %, hyperaldosteronizmu od 1,5 % do 3,3 % a feochromocytómu od 1,5 % do 11 %.[9]

Príčiny Adenómy nadobličiek

Príčiny adenómu nadobličiek sa môžu líšiť a môžu zahŕňať:

1. Genetická predispozícia: Určité genetické mutácie sú spojené s hormonálne aktívnymi aj hormonálne neaktívnymi adenómami nadobličiek. Presné mechanizmy, ktoré sú základom ich patogenézy, však zostávajú nejasné. [10]Niektoré prípady adenómu nadobličiek môžu byť spojené s prítomnosťou dedičných genetických mutácií alebo rodinnou anamnézou ochorenia. Napríklad dedičné syndrómy adrenálnej hyperplázie, ako je Mendelsonov syndróm, môžu zvýšiť riziko vzniku adenómu.[11]

Mutácie v géne CTNNB1, ktorý poskytuje pokyny na produkciu beta-katenínu (Wnt/beta-katenínová dráha), sú spojené s vývojom väčších, nesecernujúcich adenómov kôry nadobličiek.[12]

Mutácie spojené s makronodulárnymi adrenálnymi uzlinami produkujúcimi kortizol zahŕňajú PRKACA (spojené s adenómom produkujúcim kortizol), [13]GNAS1 [14](spojené s McCune-Albrightovým syndrómom), [15]MENIN (spojené s mnohopočetnou endokrinnou neopláziou typu 1)., ARMC5 (spojené s primárnou bilaterálnou makronodulárnou adrenálnou hyperpláziou), APC (spojené s primárnou bilaterálnou makronodulárnou adrenálnou hyperpláziou) a FH (spojené s primárnou bilaterálnou makronodulárnou adrenálnou hyperpláziou). [16]Mikronodulárna adrenálna hyperplázia produkujúca kortizol je výsledkom PRKAR1A (spojená s primárnym uzlovým ochorením nadobličkového pigmentu v dôsledku zmeneného Carneyho komplexu), PDE11A (spojená s izolovaným mikronodulárnym ochorením nadobličiek) a PDE8B (tiež spojená s izolovaným mikronodulárnym ochorením nadobličiek).[17]

Mutácie spojené s aldosterón-produkujúcimi adenómami nadobličiek zahŕňajú KCNJ5, čo predstavuje približne 40 % takýchto prípadov. [18]Okrem toho sú s týmto ochorením spojené aj mutácie v ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D a CTNNB1.[19]

1. Náhodné mutácie: V zriedkavých prípadoch sa môžu adenómy nadobličiek vyvinúť v dôsledku náhodných mutácií v bunkách nadobličiek.
2. Zvýšená sekrécia hormónov: Zvýšená produkcia určitých hormónov nadobličkami môže prispieť k rozvoju adenómu. Napríklad nadobličky produkujú hormóny ako kortizol, aldosterón a adrenalín a zvýšené uvoľňovanie týchto hormónov môže pripraviť pôdu pre vývoj nádoru.
3. Nekontrolované užívanie hormonálnych liekov: Dlhodobé a nekontrolované užívanie určitých hormonálnych liekov, ako sú glukokortikosteroidy, môže zvýšiť riziko adenómu nadobličiek.
4. Idiopatický adenóm: V niektorých prípadoch zostáva príčina vývoja adenómu neznáma a označuje sa ako „idiopatický“.

Príznaky Adenómy nadobličiek

Príznaky adenómu nadobličiek sa môžu líšiť v závislosti od jeho veľkosti, funkčnej aktivity a iných faktorov. Tu sú niektoré z možných príznakov:

1. Hypertenzia (vysoký krvný tlak): V dôsledku nadmerného uvoľňovania hormónov, ako je aldosterón alebo katecholamíny, môže adenóm nadobličiek spôsobiť vysoký krvný tlak.
2. Prírastok hmotnosti: Niektoré nádory môžu spôsobiť nadmerné hromadenie tekutín a prírastok hmotnosti.
3. Hyperpigmentácia kože: V dôsledku nadmernej produkcie ACTH (adrenokortikotropného hormónu) nadobličkami sa môže vyvinúť pigmentácia kože, najmä na slizniciach a lemovaných oblastiach tela.
4. Glukóza a metabolické poruchy: Nadmerná produkcia hormónov nadobličkami môže ovplyvniť metabolizmus a spôsobiť glukózovú a inzulínovú rezistenciu.
5. Hormonálne poruchy: Symptómy môžu zahŕňať hladiny hormónov, ako je kortizol (kortikosteroidy), ktoré môžu viesť k Icenko-Cushingovmu syndrómu, alebo androgény (mužské pohlavné hormóny), ktoré môžu u žien spôsobiť príznaky spojené s hyperandrogenizmom.
6. Bolesť brucha alebo chrbta: V niektorých prípadoch môže adenóm nadobličiek spôsobiť nepohodlie alebo bolesť v oblasti brucha alebo chrbta.

Komplikácie a následky

Cushingov syndróm, ktorý je výsledkom adenómu nadobličiek produkujúceho kortizol, je spojený so širokým spektrom komplikácií, medzi ktorými sú obzvlášť pozoruhodné metabolické a kardiovaskulárne poruchy. [20]Vedľajšie účinky sa primárne pripisujú mechanizmu zvýšenej inzulínovej rezistencie spôsobenej hyperkorticizmom, čo vedie k následnému nárastu abdominálnej obezity. [21]Počas niekoľkých posledných rokov boli tieto komplikácie hlásené aj pri adenómoch nadobličiek s MACS. [22], [23]Nadprodukcia kortizolu navyše potláča os hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza a stimuluje somatostatín, ktorý znižuje hladiny hormónov T3/T4. [24]Rovnaký mechanizmus účinku je zodpovedný aj za zníženú produkciu rastového hormónu u týchto pacientov.[25]

Najčastejšou komplikáciou spojenou s adenómami produkujúcimi aldosterón je nekontrolovaná arteriálna hypertenzia. Bez správnej diagnózy a liečby môže primárny hyperaldosteronizmus viesť k zadržiavaniu sodíka a vody na úrovni nefrónov, čo má za následok komplikácie, ako je preťaženie tekutinami, srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení a infarkt myokardu.[26]

V zriedkavých prípadoch môžu nefunkčné adenómy nadobličiek viesť k hromadným účinkom. Je však dôležité poznamenať, že väčšina lézií dostatočne veľkých na to, aby spôsobili hromadné účinky, sú zvyčajne malígne.

Diagnostika Adenómy nadobličiek

Diagnóza adenómu nadobličiek zahŕňa rôzne metódy a testy, ktoré pomáhajú pri zisťovaní prítomnosti nádoru, určovaní jeho veľkosti, povahy a lokalizácie. Tu sú niektoré z hlavných metód diagnostiky adenómu nadobličiek:

1. Klinické vyšetrenie a odber anamnézy: Lekár vykoná celkové vyšetrenie pacienta a kladie otázky o príznakoch, ktoré môžu súvisieť s adenómom nadobličiek, ako je hypertenzia (vysoký krvný tlak), hyperpigmentácia (zvýšená pigmentácia kože), nadmerné ochlpenie a iné.
2. Krvné testy:
   • Stanovenie hladín hormónov nadobličiek, ako je kortizol, aldosterón a dehydroepiandrosterón (DHEA).
   • Stanovenie hladín adrenokortikotropného hormónu (ACTH) v krvi.
3. Imunodiagnostika: Meranie hladín 17-hydroxyprogesterónu v moči a/alebo krvi, ktoré môžu byť zvýšené pri niektorých formách adenómov nadobličiek.
4. Vzdelávacie metódy:
   • Počítačová tomografia (CT) a/alebo magnetická rezonancia (MRI) brucha a nadobličiek na zobrazenie nádoru a charakterizáciu nádoru.
   • Ultrazvuk brucha a nadobličiek.
5. Biopsia: Niekedy je potrebná biopsia adenómu nadobličiek na určenie jeho povahy (napr. Malígny alebo benígny). Biopsia sa môže vykonať punkciou cez kožu alebo laparoskopiou.
6. Funkčné testy: V niektorých prípadoch sa môžu vykonať špeciálne testy, ako sú testy sekrécie hormónov nadobličiek, aby sa zistilo, ako nádor ovplyvňuje hladiny hormónov v tele.

Hodnotenie nádorov nadobličiek sa primárne zameriava na dva kľúčové ciele: prvým cieľom je rozlíšiť medzi benígnymi a malígnymi masami, zatiaľ čo druhým cieľom je určiť, či sú nádory hormonálne aktívne alebo nefunkčné.[27]

Po zistení masy nadobličiek je preferovanou zobrazovacou metódou na hodnotenie adenómov nadobličiek CT alebo magnetická rezonancia (MRI). [28]Nádor nadobličiek väčší ako 4,0 cm má vysokú citlivosť na karcinóm nadobličiek. [29]Okrem toho lézie nadobličiek vykazujúce menej ako 10 Hounsfieldových jednotiek (HU) na nekontrastnom CT silne naznačujú benígny adenóm. [30]Niektoré benígne adenómy môžu mať hodnoty nad 10 HU. V takýchto prípadoch môže oneskorené CT s kontrastom pomôcť odlíšiť benígne lézie od malígnych. [31],[32]

Absolútne vymytie kontrastu viac ako 60 % a relatívne vymytie viac ako 40 % na oneskorených CT snímkach bolo hlásené ako vysoko citlivé a špecifické pre diagnostiku pacientov s adenómami v porovnaní s pacientmi s karcinómami, feochromocytómami alebo metastázami. Nedávna štúdia však ukázala, že vymývanie kontrastu má nižšiu citlivosť a špecificitu na presné rozpoznanie benígnych adenómov [33]. MRI sa môže použiť na vyhodnotenie novotvarov nadobličiek ako alternatíva k CT. MRI so zobrazovaním pomocou chemického posunu preukázalo vysokú senzitivitu a špecifickosť v diagnostike adenómov nadobličiek.[34][35]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika adenómu nadobličiek zahŕňa identifikáciu a rozlíšenie tohto stavu od iných možných ochorení alebo stavov, ktoré môžu napodobňovať symptómy adenómu nadobličiek. Je dôležité vziať do úvahy, že adenómy nadobličiek môžu byť funkčné (produkujúce nadbytok hormónov) a nefunkčné (neprodukujúce nadbytok hormónov), čo tiež ovplyvňuje proces diferenciálnej diagnostiky. Tu sú niektoré z možných diagnóz a testov, ktoré môžu byť zahrnuté v diferenciálnej diagnostike adenómu nadobličiek:

1. Glukokortikosteroidy: Vysoké hladiny kortizolu môžu byť spojené s adenómom nadobličiek alebo Icenko-Cushingovým syndrómom. Na diferenciálnu diagnostiku možno vykonať porovnanie s inými príčinami zvýšeného kortizolu, ako je Addisonov syndróm (lézia kôry nadobličiek), endogénna depresia, steroidné lieky atď.
2. Aldosterón: Zvýšený aldosterón môže byť spojený s adenómom nadobličiek alebo primárnym hyperaldosteronizmom (Connov syndróm). Na diferenciálnu diagnostiku sa môžu vykonať hladiny renínu a aldosterónu v krvi a špecializované testy.
3. Adrenalín a noradrenalín: Feochromocytóm, nádor nadobličiek, ktorý produkuje nadmerné množstvo adrenalínu a noradrenalínu, môže napodobňovať adenóm. Na diferenciálnu diagnostiku možno použiť profily metánfrínu a katecholamínov v moči alebo krvi.
4. Neuroendokrinné nádory: Niektoré neuroendokrinné nádory môžu byť lokalizované v blízkych tkanivách a môžu napodobňovať symptómy adenómu nadobličiek. Na detekciu a lokalizáciu nádorov možno použiť štúdie ako počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI).
5. Metastáza: V zriedkavých prípadoch môže byť adenóm nadobličiek výsledkom metastázovania rakoviny z iných orgánov. Vyšetrenia, ako je biopsia alebo pozitrónová emisná tomografia (PET-CT), môžu pomôcť určiť pôvod nádoru.

Liečba Adenómy nadobličiek

Liečba adenómu nadobličiek závisí od niekoľkých faktorov, vrátane veľkosti nádoru, charakteristík nádoru a funkčnej aktivity. Je dôležité poradiť sa so svojím lekárom, aby ste určili najlepší plán liečby pre váš konkrétny prípad. Bežná liečba adenómu nadobličiek však môže zahŕňať nasledujúce kroky:

1. Diagnóza: Je dôležité presne diagnostikovať adenóm nadobličiek. To môže zahŕňať vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) alebo magnetickou rezonanciou (MRI) a krvné testy na meranie hladín hormónov, ako je kortizol a aldosterón.
2. Monitorovanie: Ak adenóm nadobličiek neprodukuje nadmerné hormóny alebo nespôsobuje symptómy, môže si vyžadovať iba pravidelné sledovanie s lekárom, aby ste sledovali jeho rast a aktivitu.
3. Chirurgické odstránenie (adrenalektómia): Ak adenóm nadobličiek aktívne produkuje prebytok hormónov alebo dosiahol veľkú veľkosť, môže byť potrebná operácia. Chirurg odstráni jednu alebo obe nadobličky. Môže ísť o otvorenú operáciu alebo laparoskopickú operáciu v závislosti od zložitosti prípadu.

Unilaterálna adrenalektómia je liečbou voľby pre adenómy väčšie ako 4 cm, ktoré sú podozrivé z malígnych nádorov, alebo pre akékoľvek hormonálne aktívne adenómy, ktoré majú biochemické znaky Cushingovho syndrómu alebo primárneho hyperaldosteronizmu. Hoci sa adrenalektómia nepreukázala ako lepšia ako medikamentózna terapia v prípadoch MACS, poprední odborníci na nadobličky navrhli, že by sa mala zvážiť adrenalektómia u mladších pacientov s MACS, ktorí majú zhoršujúci sa diabetes mellitus, hypertenziu alebo osteoporózu. [36]Diskusie a spoločné rozhodovanie medzi pacientmi a ich poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sú nevyhnutné na určenie najvhodnejšej liečebnej modality.

Medikamentózna liečba adenómov vylučujúcich hormóny je zvyčajne vyhradená pre pacientov, ktorí nie sú vhodní na operáciu z dôvodu pokročilého veku, závažných komorbidít alebo pacientov, ktorí odmietajú chirurgickú korekciu. V takýchto prípadoch je primárnym cieľom zmierniť symptómy a blokovať hormonálne receptory. Mifepriston, antagonista glukokortikoidných receptorov, sa môže použiť na nadmernú sekréciu kortizolu. Potenciálnou možnosťou môže byť aj ketokonazol kvôli jeho priamym účinkom na nadobličky. [37]Pacienti s hyperaldosteronizmom majú byť liečení antagonistami mineralokortikoidných receptorov, ako je spironolaktón alebo eplerenón.

Hormonálne neaktívne adenómy sa spočiatku liečia opakovaným zobrazovaním po 3-6 mesiacoch, po ktorom nasleduje každoročné zobrazovanie počas 1-2 rokov. Okrem toho by sa mali každoročne vykonávať opakované hormonálne vyšetrenia počas 5 rokov. Ak hmota presiahne 1 cm alebo sa stane hormonálne aktívnou, odporúča sa adrenalektómia.[38]

1. Medikamentózna liečba: V niektorých prípadoch, najmä keď operácia nie je možná alebo pred operáciou, sa môžu použiť lieky na zníženie hladín hormónov alebo zmenšenie veľkosti nádoru.
2. Pravidelné sledovanie: Po úspešnej liečbe je dôležité pokračovať v pravidelných lekárskych kontrolách na sledovanie hladín hormónov a sledovanie možných recidív.
3. Diéta a životný štýl: V niektorých prípadoch môžu zmeny stravovania a životného štýlu pomôcť kontrolovať symptómy a udržiavať zdravie nadobličiek.

Pooperačná a rehabilitačná starostlivosť

Rozhodnutie o chirurgickej korekcii sa robí po rozsiahlej diskusii medzi pacientom a ošetrujúcim lekárom, pričom sa berú do úvahy potenciálne komplikácie ochorenia a riziká spojené s chirurgickým zákrokom. V prípadoch, keď dôkladné vyšetrenie potvrdí, že adenóm neprodukuje žiadne hormóny, chirurgická korekcia sa nevyžaduje. Pri jednostranných adenómoch s hormonálnou aktivitou sa však za zlatý štandard liečby považuje adrenalektómia.[39], [40]

V dôsledku nadmernej produkcie kortizolu pri Cushingovom syndróme a MACS dochádza u pacientov k chronickej supresii osi hypofýza-hypofýza-nadobličky (HPA). Po adrenalektómii budú pacienti potrebovať pridanie exogénnych glukokortikoidov počas obnovy osi HPA, čo môže trvať niekoľko mesiacov. Podľa smerníc Endokrinnej spoločnosti sa odporúča začať s hydrokortizónom prvý deň po operácii, počnúc dávkou 10-12 mg/m 2 denne, rozdelených do 2-3 dávok počas dňa. [41]Hoci podávanie glukokortikoidov dvakrát denne je štandardným prístupom k substitučnej liečbe glukokortikoidmi, nedávne štúdie ukázali, že podávanie glukokortikoidov 3-krát denne môže pomôcť znížiť hyperkortizolémiu ráno a hypokortizolémiu večer. [42]V prípadoch, keď pacienti netolerujú viacnásobné denné dávky, je alternatívnou možnosťou použitie prednizolónu v dennej dávke 3 až 5 mg. [43]Je však potrebné poznamenať, že aj po pooperačnej substitučnej liečbe glukokortikoidmi sa u mnohých pacientov stále môžu vyvinúť príznaky nedostatočnosti nadobličiek.

Predpoveď

Dlhodobá prognóza pacientov s adenómami nadobličiek je zvyčajne priaznivá. Nefunkčné adenómy nadobličiek často nevyžadujú liečbu. Adenómy nadobličiek bez nadmernej produkcie hormónov majú riziko hormonálnej aktivity, odhadované na 17 %, 29 % a 47 % v priebehu 1, 2 alebo 5 rokov. [44]Transformácia adenómu nadobličiek na adrenokortikálny karcinóm je však extrémne zriedkavá.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií súvisiacich so štúdiom adenómu nadobličiek

Knihy:

1. "Kôra nadobličiek" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushingov syndróm" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Poruchy nadobličiek" (2001) - Bruno Allolio a Wiebke Arlt.
4. "Nádory nadobličiek" (2008) - Henning Dralle a Orlo H. Clark.

Výskum a články:

1. "Adrenokortikálny karcinóm: Nedávne pokroky v základnom a klinickom výskume" (2018) - Wengen Chen a kol. Článok bol publikovaný v Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinická a molekulárna genetika adrenokortikálneho karcinómu" (2020) - Tobias Else et al. Článok bol publikovaný v časopise Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Cushingov syndróm: patofyziológia, diagnostika a liečba" (2015) - Andre Lacroix. Článok bol publikovaný v časopise Seminars in Nuclear Medicine.

Literatúra

Dedov, II Endokrinológia : národný sprievodca / ed. Od II Dedov, GA Melničenko. I. Dedov, GA Melničenko. - 2. Vyd. Moskva : GEOTAR-Media, 2021.