Adenóm slinnej žľazy

Adenóm slinnej žľazy sa radí na prvé miesto medzi benígnymi nádormi. Termín „zmiešaný nádor“, ktorý navrhol R. Virchow v roku 1863, odráža názor mnohých patomorfológov, zástancov epiteliálneho a mezenchymálneho vývoja nádorov. V súčasnosti nám komplexné morfologické štúdie umožňujú hovoriť o epiteliálnej genéze nádoru a termín „adenóm slinnej žľazy“ sa používa len podmienečne, pretože odráža rozmanitosť jeho štruktúry. To isté platí pre termín „pleomorfný adenóm“ používaný v európskej a americkej literatúre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorfný adenóm slinnej žľazy

Makroskopický obraz nádoru je pomerne typický: nádorový uzol v kapsule, jasne ohraničený od tkaniva SG, okrúhleho alebo oválneho tvaru, ale môže byť aj laločnatý. Kapsula nádoru môže mať rôznu hrúbku, môže čiastočne alebo úplne chýbať. Pri malých SG je kapsula často slabo vyjadrená alebo chýba. Na reze je nádorové tkanivo belavé, lesklé, husté, niekedy s chrupavčitými, želatínovými oblasťami, pri veľkých rozmeroch - s krvácaním a nekrózou.

Mikroskopicky pleomorfný adenóm slinnej žľazy vykazuje morfologickú rozmanitosť. Nádorová kapsula nie je vždy dobre definovaná, najmä ak sa pozdĺž periférie nádoru nachádzajú myxoidné a chondroidné oblasti. Hrúbka kapsuly kolíše v rozmedzí 1,5 – 17,5 mm. Pri prevažne mukoidných nádoroch nemusí byť kapsula vôbec detekovateľná a vtedy nádor hraničí s normálnym tkanivom žľazy. Často sa zisťujú oblasti, ktoré prenikajú kapsulou vo forme výbežkov. Niekedy adenóm slinnej žľazy prečnieva cez kapsulu a tvorí samostatné pseudosatelitné uzliny. Existuje tendencia tvoriť trhliny rovnobežne s kapsulou a blízko nej. Trhliny v samotnom nádore tlačia nádorové bunky na stenu kapsuly. Pomer bunkových a stromálnych prvkov sa môže výrazne líšiť. Epitelová zložka zahŕňa bazaloidné, kvádrové, dlaždicové, vretenovité, plazmacytoidné a číre typy buniek. Menej časté sú mukózne, mazové a serózne acinárne bunky. Cytologicky majú zvyčajne vakuolizované jadrá bez viditeľných jadierok a nízku mitotickú aktivitu. Epitelové bunky sa môžu líšiť veľkosťou, tvarom a pomerom jadra k cytoplazme. Epitel zvyčajne tvorí štruktúry vo forme širokých polí alebo kanálikov. Niekedy epiteliálna zložka tvorí väčšinu nádoru, tzv. bunkový pleomorfný adenóm slinnej žľazy. Tento jav nemá prognostický význam. Žľazové lúmeny môžu byť tvorené malými kubickými alebo väčšími valcovitými bunkami s eozinofilnou granulovanou cytoplazmou, pripomínajúcimi epitel slinných kanálikov. Často sú viditeľné žľazové kanáliky s dvojvrstvovým usporiadaním bunkových prvkov. Bunky bazálnej vrstvy a okolité žľazové, mikrocystické štruktúry sa môžu podobať myoepitelovým bunkám, čo spôsobuje ťažkosti pri interpretácii ich povahy. Tvar a proporcie štruktúry sa výrazne líšia: malé bunky s veľkými okrúhlymi jadrami a väčšie, svetlé bunky s opticky „prázdnou“ cytoplazmou, pripomínajúce epidermoidné bunky, ktoré tvoria rohovité perly. Vyskytujú sa veľké, svetlé bunky obsahujúce lipidové komplexy. Diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri adenoidno-cystickej alebo epiteliálno-myoepiteliálnej rakovine s malým množstvom materiálu na vyšetrenie, ak sa v kanálikoch nachádzajú myoepiteliálne bunky, morfologicky podobné luminálnym bunkám, alebo majú svetlú cytoplazmu a hyperchromatické, angulárne jadrá. Prítomnosť dlaždicobunkovej metaplázie s tvorbou keratínových perál, niekedy pozorovaná v kanálikoch a solídnych štruktúrach, menej často - mucinóznej metaplázie a jasných bunkových zmien, môže byť mylne interpretovaná ako mukoepidermoidný karcinóm. Myoepiteliocyty môžu tvoriť jemnú sieťovanú štruktúru alebo široké polia vretenovito tvarovaných buniek, pripomínajúce schwannóm. Môžu byť plazmacytoidného alebo hyalínneho typu. Onkocytárne zmeny, ak zaberajú celý nádor, môžu byť interpretované ako onkocytóm.

Stromálna zložka nádoru je reprezentovaná variabilným pomerom myxoidných zón so stelátovými, predĺženými bunkami a chondroidnými oblasťami s chrupavkovou hustou substanciou, s jednotlivými okrúhlymi bunkami podobnými chondrocytom a oblasťami buniek fibroblastového typu. Všetky zložky: epitelové a stromálne bez akýchkoľvek hraníc, sú navzájom zmiešané, niekedy sú komplexy epitelových buniek obklopené masívnym medzibunkovým základom. Mezenchymálna zložka môže niekedy zaberať veľkú časť nádoru. Bunky vo vnútri sliznice sú myoepiteliálneho pôvodu a ich periféria má tendenciu sa miešať s okolitou strómou. Chrupavková zložka je zrejme pravá chrupavka, je pozitívna na kolagén typu II a keratínsulfát. Zriedkavo je hlavnou zložkou nádoru. Kosť sa môže tvoriť v tejto chrupavke alebo kostnou metapláziou strómy. Ukladanie homogénneho eozinofilného hyalínového materiálu medzi nádorovými bunkami a v stróme môže byť patognomické pre tento nádor. V nádore sa často tvoria chumáče a masy globúl, ktoré sú pozitívne na farbenie elastínom. Tento materiál môže odtlačiť epitelové elementy, čím sa vytvorí vzor pripomínajúci cylindróm alebo kribriformné štruktúry, ako je to pri adenoidnom cystickom karcinóme. Pri niektorých dlhodobo existujúcich nádoroch sa pozoruje progresívna hyalinóza a postupné vymiznutie epitelovej zložky. Je však dôležité starostlivo vyšetriť zvyškové epitelové elementy v takýchto hyalinizovaných starých pleomorfných adenómoch, pretože riziko malignity týchto novotvarov je značné. Adenóm slinnej žľazy s výraznou lipomatóznou stromálnou zložkou (až do 90 % a viac) sa nazýva lipomatózny pleomorfný adenóm.

Biopsia tenkou ihlou môže po spontánnych infarktoch preukázať výraznejší zápal a nekrózu. Pri takýchto nádoroch sa pozoruje zvýšená mitotická aktivita a určitá bunková atypia. Môže byť prítomná aj dlaždicobunečná metaplázia. Všetky tieto zmeny možno zamieňať za malignitu. Niektoré nádory vykazujú známky cystickej degenerácie s „okrajom“ nádorových prvkov okolo centrálnej dutiny. Zriedkavo sa nádorové bunky môžu vyskytovať v cievnych lúmenoch. Toto sa pozoruje vo vnútri nádoru a na jeho periférii a predpokladá sa, že ide o artefaktickú zmenu. Občas sa nádorové bunky vyskytujú v cievach vzdialených od hlavnej nádorovej masy. Tieto zistenia by sa však nemali považovať za významné pre biologické správanie nádoru, najmä s ohľadom na riziko metastáz.

Imunohistochemicky sú bunky vnútorných vývodov v tubulárnych a glandulárnych štruktúrach pozitívne na cytokeratíny 3, 6, 10, 11, 13 a 16, zatiaľ čo neoplastické myoepitelové bunky sú fokálne pozitívne na cytokeratíny 13, 16 a 14. Neoplastické myoepitelové bunky koexprimujú vimentín a pancytokeratín a sú nekonzistentne pozitívne na proteín B-100, aktín hladkého svalstva, CEAP, kalponín, HHP-35 a CPY. Zmenené myoepitelové bunky sú tiež pozitívne na p53. Nelakunárne bunky v chondroidných oblastiach sú pozitívne na pancytokeratín aj vimentín, zatiaľ čo lakunárne bunky sú pozitívne iba na vimentín. Vretenovité nádorové myoepitelové bunky okolo chondroidných oblastí exprimujú kostný morfogenetický proteín. V chrupavkovej matrici je prítomný kolagén typu II a chondromodulín-1.

Agtrekan sa nachádza nielen v chrupavkovej matrici, ale aj v myxoidnej stróme a v medzibunkových priestoroch tubulárno-glandulárnych štruktúr. Aktívne vykonávané cytogenetické štúdie preukázali abnormality karyotypu u približne 70 % pleomorfných adenómov. Možno rozlíšiť štyri hlavné cytogenetické skupiny:

• Nádory s translokáciami t8q 12 (39 %).
• Nádory s prestavbou 2q3-15 (8 %).
• Nádory so sporadickými klonálnymi zmenami, iné ako tie, ktoré zahŕňajú dva predchádzajúce typy (23 %).
• Nádory so zdanlivo normálnym karyotypom (30 %).

Predchádzajúce štúdie tiež ukázali, že karyotypicky normálne adenómy sú výrazne staršie ako tie s prestavbou t8q 12 (51,1 roka oproti 39,3 roka) a že adenómy s normálnym karyotypom majú výraznejšiu strómu ako tie s t8q 12.

Klinické a morfologické štúdie, ktoré autor vykonal s cieľom objasniť vzťah medzi klinickým priebehom a prevládajúcou štruktúrou v zmiešanom nádore, tento vzťah neodhalili.

Elektrónovo-mikroskopické štúdie preukázali epitelovú a myoepiteliálnu povahu nádorových zložiek. Bunky epitelovej zložky sa diferencujú smerom k dlaždicovému epitelu, prvkom slinných kanálikov, kanálikov, niekedy - sekrečnému epitelu acinú, myoepiteliu; existujú aj nízko diferencované epitelové bunky. Myoepiteliálne bunky sa nachádzajú v žľazových kanálikoch, povrazcoch a vnorených zhlukoch. Nízko diferencované bunky epitelovej zložky, ak nie sú prítomné v stromálnej zložke, dávajú dôvod považovať ich za zónu proliferácie nádoru. „Základ“ nádoru tvoria epitelové a myoepiteliálne bunky s oslabenými medzibunkovými väzbami, fragmentmi bazálnych membrán a kolagénovými vláknami medzi nimi. Epitelové bunky sa diferencujú smerom k dlaždicovému epitelu. Znaky diferenciácie dlaždicového epitelu v chondroidných oblastiach a oblastiach predĺžených fibroblastom podobných buniek, ak nie sú prítomné fibroblastové prvky, dávajú dôvod považovať epitelové bunky s diferenciáciou dlaždicového epitelu a myoepiteliálnymi prvkami za tvoriace mezenchymálne oblasti nádoru. Polymorfizmus a proliferácia epitelových buniek nie sú kritériami malignity. Pleomorfný adenóm slinnej žľazy má schopnosť recidívy a malígnej transformácie. Recidívy sa vyskytujú v priemere v 3,5 % prípadov do 5 rokov po operácii a v 6,8 % prípadov po 10 rokoch. Podľa rôznych literárnych údajov sa toto číslo pohybuje od 1 do 50 %. Rozdiely v štatistikách relapsov sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené zahrnutím prípadov s neradikálnymi operáciami do štúdií, predtým ako sa subtotálna resekcia stala hlavnou metódou liečby pleomorfného adenómu. Recidívy sa častejšie vyskytujú u mladých pacientov. Hlavnými príčinami relapsov sú:

• prevaha myxoidnej zložky v štruktúre nádoru;
• rozdiely v hrúbke kapsuly spolu so schopnosťou nádoru preniknúť cez kapsulu;
• jednotlivé nádorové uzliny zamurované v kapsule;
• „prežitie“ nádorových buniek.

Mnohé rekurentné pleomorfné adenómy majú multifokálny rastový vzorec, niekedy taký rozšírený, že chirurgická kontrola v tejto situácii sa stáva dosť ťažkou.

Bazocelulárny adenóm slinnej žľazy

Zriedkavý benígny nádor charakterizovaný bazaloidným bunkovým vzhľadom a absenciou myxoidnej alebo chondroidnej stromálnej zložky prítomnej v pleomorfnom adenóme. Kód - 8147/0.

Bazocelulárny adenóm slinnej žľazy prvýkrát opísali v roku 1967 Kleinsasser a Klein. V našom materiáli je bazocelulárny adenóm zaradený do skupiny, niekedy môže byť cystický. Membránový variant neoplazmu (nádor podobný vzhľadu koži) môže byť mnohopočetný a koexistovať s kožnými cylindrómami a trichoepiteliómami.

Makroskopicky je adenóm slinnej žľazy vo väčšine prípadov malý, jasne ohraničený, zapuzdrený uzol s priemerom od 1 do 3 cm, s výnimkou membránového variantu, ktorý môže byť multifokálny alebo multinodulárny. Na reznom povrchu má novotvar hustú a jednotnú konzistenciu, sivo-belavú alebo hnedastú farbu.

Bazocelulárny adenóm slinnej žľazy je reprezentovaný bazaloidnými bunkami s eozinofilnou cytoplazmou, nejasnými okrajmi a oválne-okrúhlym jadrom, ktoré tvoria pevné, trabekulárne, tubulárne a membránové štruktúry. Nádor však môže pozostávať z viac ako jedného z týchto histologických typov, zvyčajne s prevahou jedného z nich. Pevný typ pozostáva zo zväzkov alebo ostrovčekov rôznych veľkostí a tvarov, zvyčajne s palisádovými kvádrovými alebo prizmatickými bunkami na periférii. Ostrovy sú od seba oddelené pásikmi hustého spojivového tkaniva bohatého na kolagén. Trabekulárny typ štruktúry sa vyznačuje úzkymi pásikmi, trabekulami alebo zväzkami bazaloidných buniek oddelenými bunkovou a vaskularizovanou strómou. Vzácnym, ale charakteristickým znakom je prítomnosť bunkovej strómy zloženej zo zmenených myoepitelových buniek. Otvory kanálikov sú často viditeľné medzi bazaloidnými bunkami a v takýchto prípadoch hovoríme o tubulotrabekulárnom type. Membránový typ bazocelulárneho adenómu má hrubé zväzky hyalínového materiálu na periférii bazaloidných buniek a vo forme medzibunkových kvapiek. Pri tubulárnom type sú najvýraznejším znakom duktálne štruktúry. Vo všetkých variantoch sa môžu vyskytnúť cystické zmeny, známky diferenciácie dlaždicových buniek vo forme „perál“ alebo „vírov“ alebo zriedkavé kribriformné štruktúry. Pri zriedkavých nádoroch, najmä pri tubulárnej štruktúre, sa môžu vyskytnúť rozsiahle onkocytárne zmeny.

Imunoprofil bazocelulárneho adenómu - keratín, myogénne markery, vimentín, p53 indikujú duktálnu a myoepiteliálnu diferenciáciu. Vimentín a myogénne markery môžu tiež farbiť bunky palisádových štruktúr v pevnom type štruktúry. Expresné varianty odrážajú rôzne štádiá diferenciácie nádorových buniek, od menej diferencovaného pevného typu až po najviac diferencovaný - tubulárny.

Bazocelulárny adenóm sa zvyčajne nerecidíva, s výnimkou membránového typu, ktorý recidivuje približne v 25 % prípadov. Bola hlásená malígna transformácia bazocelulárneho adenómu, hoci je to extrémne zriedkavé.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikulárny adenóm slinnej žľazy

Nádor zložený z cylindrických epitelových buniek usporiadaných v tenkých, anastomóznych zväzkoch, často v „guľôčkovom“ vzore. Stróma nádoru má charakteristický mnohobunkový a silne vaskularizovaný vzhľad.

Synonymá: bazocelulárny adenóm kanalikulárneho typu, adenomatóza malých slinných žliaz.

Priemerný vek pacientov a najvyšší výskyt kanalikulárneho adenómu je 65 rokov. Vek pacientov sa vo všeobecnosti pohybuje medzi 33 a 87 rokmi. Adenóm slinných žliaz je u ľudí mladších ako 50 rokov menej častý a pomer postihnutých mužov a žien je 1:1,8.

V štúdiách veľkých sérií sa tento novotvar vyskytuje v 1 % prípadov všetkých nádorov gastrointestinálneho traktu a v 4 % prípadov všetkých nádorov tenkého gastrointestinálneho traktu.

Kanalikulárny adenóm slinnej žľazy selektívne postihuje hornú peru (až v 80 % pozorovaní). Ďalšou najčastejšou lokalizáciou kanalikulárneho adenómu je bukálna sliznica (9,5 %). Zriedkavo sa kanalikulárny adenóm vyskytuje vo veľkých slinných žľazách.

Klinický obraz je reprezentovaný zväčšujúcim sa uzlom bez sprievodných príznakov. Sliznica okolo nádoru je hyperemická, ale v niektorých prípadoch môže mať modrastý odtieň.

Obzvlášť dôležité sú prípady multifokálnych alebo viacnásobných kanalikulárnych adenómov. Typicky je do procesu zapojený horný ret a sliznica líca, ale môžu byť postihnuté aj iné lokalizácie.

Makroskopicky dosahuje kanálikový adenóm slinnej žľazy zvyčajne priemer 0,5 – 2 cm a je dobre odlíšený od okolitých tkanív. Jeho farba sa pohybuje od svetložltej po hnedú.

Mikroskopicky je pri malom zväčšení viditeľný jasný okraj. Kanalikulárny adenóm slinnej žľazy má fibróznu kapsulu, zatiaľ čo menšie nádory ju často nemajú. Niekedy možno okolo susedného veľkého nádoru vidieť malé uzlíky. Okrem toho veľmi malé ložiská adenomatózneho tkaniva, ktoré možno vidieť, predstavujú počiatočné štádium prejavu adenómu. V niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť oblasti nekrózy.

Epitelovú zložku predstavujú dva rady prizmatických buniek, ktoré sú umiestnené za sebou, v určitej vzdialenosti od seba. To vedie k charakteristickému znaku tohto nádoru - tzv. "kanálikom", kde sú epitelové bunky široko oddelené. Striedavé usporiadanie blízko protiľahlých a široko oddelených epitelových buniek tiež vedie k charakteristickému "korálkovému" vzhľadu tohto nádoru. Epitelové bunky, ktoré tvoria zväzky, majú zvyčajne prizmatický tvar, ale môžu byť aj kubické. Jadrá majú pravidelný tvar a polymorfizmus sa nepozoruje. Jadierka sú nenápadné a mitotické obrazce sú extrémne zriedkavé. Stroma má charakteristický vzhľad, ktorý slúži ako kľúč k diagnóze. Stroma je bunková a hojne vaskularizovaná. Kapiláry často vykazujú prítomnosť eozinofilných "manžet" spojivového tkaniva.

Imunoprofil kanalikulárneho adenómu pozostáva z pozitívnej reakcie na cytokeratíny, vimentín a proteín S-100. Zriedkavo sa zistí fokálna pozitivita s GFAP. Kanalikulárny adenóm slinnej žľazy sa farbí na citlivé svalové markery, ako je aktín hladkého svalstva, ťažké reťazce myozínu hladkého svalstva a kalponín.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mazový adenóm slinnej žľazy

Zriedkavý, zvyčajne dobre ohraničený nádor pozostávajúci z hniezd mazových buniek rôznych veľkostí a tvarov bez známok bunkovej atypie, často s ložiskami dlaždicovej diferenciácie a cystickými zmenami. Kód - 8410/0.

Mazový adenóm slinnej žľazy tvorí 0,1 % všetkých nádorov. Priemerný vek pacientov je 58 rokov, hoci nádor sa vyskytuje v širokom vekovom rozmedzí – od 22 do 90 rokov. Pomer mužov a žien je 1,6:1. Na rozdiel od kožných neoplaziem mazovej žľazy, mazový adenóm slinnej žľazy nevykazuje nárast výskytu rakoviny rôznych viscerálnych lokalizácií.

Mazový adenóm slinnej žľazy je lokalizovaný nasledovne: parotidový mazový adenóm - 50 %, sliznica líc a retromolárna oblasť - 1, 7 a 13 %, submandibulárny mazový adenóm - 8 %.

Klinický obraz je reprezentovaný bezbolestným nádorom.

Makroskopicky má mazový adenóm slinnej žľazy rozmery 0,4-3 cm v najväčšom rozmere, s jasnými hranicami alebo zapuzdrený, farba je od sivasto-belavej až po žltkastú.

Histologicky sa mazový adenóm slinnej žľazy skladá z hniezd mazových buniek, často s ložiskami dlaždicovej diferenciácie, bez alebo s minimálnou atypiou a polymorfizmom bez tendencie k lokálne deštruktívnemu rastu. Mnohé nádory pozostávajú z viacerých malých cýst alebo sú stavané prevažne z ektatických duktálnych štruktúr. Mazové žľazy sa značne líšia veľkosťou a tvarom a často sú uzavreté vo fibróznej stróme. Niektoré nádory vykazujú známky závažnej onkocytovej metaplázie. Fokálne možno vidieť histiocyty a/alebo obrovské bunky resorpcie cudzích teliesok. Lymfoidné folikuly, známky bunkovej atypie a polymorfizmu, nekróza a mitotické postavy nie sú pre tento nádor charakteristické. Občas môže byť mazový adenóm súčasťou hybridného nádoru.

Pokiaľ ide o prognózu a liečbu, treba povedať, že adenóm slinných žliaz sa po adekvátnom chirurgickom odstránení nerecidíva.