Ako sa diagnostikuje meningokoková infekcia?

Klinická diagnóza ojedinelých prípadov meningokokovej nazofaryngitídy je nepravdepodobná kvôli absencii patognomických príznakov a vždy si vyžaduje bakteriologické potvrdenie, teda získanie a typizáciu meningokokovej kultúry z nazofaryngeálneho hlienu.

Klinická diagnostika meningokokovej infekcie a meningokokémie v typických prípadoch nie je náročná, ale môže existovať veľká podobnosť s radom ochorení, ktoré sa vyskytujú s hemoragickými vyrážkami a poškodením CNS. Meningokokovú meningitídu je klinicky ťažké odlíšiť od iných hnisavých primárnych meningitíd, preto je dôležité laboratórne potvrdiť diagnózu generalizovanej meningokokovej infekcie. Akútne zápalové zmeny v krvi majú osobitný význam pre diferenciálnu diagnostiku s vírusovými infekciami. Vyšetrenie mozgovomiechového moku je kľúčové pre diagnostiku meningokokovej meningitídy.

Laboratórna diagnostika meningokokovej infekcie je založená na použití mikrobiologických metód, RLA a PCR. Meningokok sa dá bakterioskopicky zistiť v krvi a mozgovomiechovom moku, ale bakterioskopické údaje sú približné. Izolácia kultúry meningokokov je najspoľahlivejšou metódou, ale jej výsledky závisia od mnohých faktorov.

• Použitie antibiotík pred odberom mozgovomiechového moku a krvi znižuje mieru výsevu 2-3-krát.
• Je dôležité doručiť materiál do laboratória ihneď po odbere (bez chladenia).
• Pri použití kvalitných živných médií je frekvencia pozitívnych výsledkov v praxi 30 – 60 %.

RLA, používaná na detekciu meningokokového antigénu v mozgovomiechovom moku, zvyšuje frekvenciu pozitívnych výsledkov na 45 – 70 % a nakoniec PCR umožňuje potvrdiť diagnózu u viac ako 90 % pacientov a antibiotiká neovplyvňujú frekvenciu pozitívnych výsledkov.

Získanie kultúry patogénu nám umožňuje určiť jeho citlivosť na antimikrobiálne liečivá a v prípade potreby upraviť etiotropnú liečbu.

Imunologická diagnostika meningokokovej infekcie (RPHA) má vedľajší význam, pretože protilátky sa detegujú najskôr 3. až 5. deň ochorenia. Spoľahlivý význam má štúdia párových krvných sér, pričom 4-násobné zvýšenie titrov sa zistí u 40 – 60 % pacientov a u detí mladších ako tri roky nie viac ako 20 – 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Konzultácia s neurológom - na objasnenie povahy lézie CNS, ak existuje podozrenie na intrakraniálne komplikácie, na objasnenie diagnózy v pochybných prípadoch.

Konzultácia s neurochirurgom - ak je potrebná diferenciálna diagnostika s volumetrickými procesmi v mozgu (absces, epiduritída, nádor atď.).

Konzultácia s oftalmológom - ak existuje podozrenie na poškodenie zrakového orgánu alebo objemových útvarov v centrálnom nervovom systéme (vyšetrenie fundusu).

Konzultácia s otoneurológom - v prípade poškodenia sluchového analyzátora (neuritída VIII páru hlavových nervov, labyrintitída).

Konzultácia s kardiológom - ak sú prítomné klinické a elektrokardiografické príznaky závažného poškodenia srdca (endokarditída, myokarditída, perikarditída).

Konzultácia s resuscitátorom - ak sú príznaky narušenia životných funkcií, ak je potrebná katetrizácia centrálnej žily.

Diagnostika a posúdenie závažnosti meningokokovej infekcie a septického procesu

Medzi detskými infekčnými chorobami, ktoré vedú k sepse, vyniká meningokokémia. Včasné rozpoznanie a liečba pravdepodobnej meningokokovej sepsy pomáha znižovať úmrtnosť.

Od roku 1966 bolo navrhnutých viac ako dvadsaťpäť špecifických systémov hodnotenia na určenie závažnosti meningokokového ochorenia. Všetky sú navrhnuté tak, aby sa hodnotili pri prijatí dieťaťa s podozrením na meningokokové ochorenie. Väčšina z nich bola vyvinutá a prispôsobená pre širokú škálu pediatrických populácií. Ukazovatele používané v týchto stupniciach zahŕňajú klinické a laboratórne premenné alebo ich kombináciu.

Nižšie uvádzame klinické a laboratórne kritériá, ktoré boli významne častejšie v skupine zosnulých pacientov.

Klinické a fyziologické premenné spojené s úmrtnosťou (Leteurtre S. a kol., 2001)

Klinické charakteristiky	Laboratórne ukazovatele
Žiadna meningitída	BE - nadbytočné bázy ↓
Vek 1	C-reaktívny proteín (CRP) ↓
Prevalencia petechií	Krvné doštičky ↓
Interval medzi prvkami vyrážky X	Draslík ↑
Potreba mechanickej ventilácie	Leukocyty (4 x 109 / l) ↓
Studená pokožka	Pomer krvných doštičiek k neutrofilom < 40
Srdcová frekvencia T	Glukóza ↓
Kóma (GCS < 8)	Fibrinogén (E5R) ↓
Zhoršenie v posledných hodinách	Laktát ↑
Oli guria	PT alebo APTT (> 1,5 normálnej hodnoty)
Refraktérna hypotenzia	Prokalcitonín ↑
Cyanóza	Normálne hodnoty mozgovomiechového moku
Teplotný gradient jadra kože > 3 °C	Interleukín-6 ↑
PRISM 2 a	Inhibítor aktivátora PG I ↑
	Kreatínkináza ↑
	Troponín ↑
	Adrenokortikotropný hormón ↑

V nedávno publikovanej porovnávacej analýze boli porovnané rôzne škály s bežne používanou škálou PRISM, ktorá sa ukázala ako najlepšia (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognostický index meningokokového septikémie v Glasgowe

Prognostické skóre pre meningokokovú septikémiu v Glasgowe (GMSPS)

(Leclerc F. a kol., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgowské prognostické skóre meningokokového septikémie (GMSPS) dokáže identifikovať deti s meningokokovou septikémiou a vysokým rizikom úmrtia, ktoré vyžadujú intenzívnejšiu starostlivosť.

Indikátor	Význam	Body
Systolický krvný tlak	<75 mmHg, ak je < 4 roky; <85 mmHg, ak je > 4 roky	3
	>75 mmHg, ak je < 4 roky; >85 mmHg, ak je > 4 roky	0
Rozdiel teploty kože a konečníka	>3°C	3
	<3°C	0

Indikátor	Význam	Body
Modifikovaná stupnica hodnotenia kómy	<8 alebo zhoršenie >3 body za hodinu	3
	>8 a zhoršenie <3 body	0
Zhoršenie v hodine pred vyšetrením	Jesť	2
	Nie (stabilné jednu hodinu pred vyšetrením)	0
Absencia meningizmu	Jesť	2
	Nie (existuje meningizmus)	0
Vyrážka	Vzostupná purpura alebo generalizovaná ekchymóza	1
Nedostatok báz (kapilárny alebo suspendovaný)	>8	1
	<8	0

Prognostické skóre Glasgowskej meningokokovej septikémie = súčet skóre siedmich parametrov.

Modifikovaná stupnica kómy

Indikátor	Význam	Body
Otvorenie očí	Spontánne	4
	K hlasu	3
	Proti bolesti	2
	Neprítomný	1
Najlepšia ústna odpoveď	Plne orientovaný	6
	Slová	4
	Zvuky	3
	Plač	2
	Neprítomný	1
Lepšia motorická odozva	Vykonáva príkazy	6
	Lokalizuje bolesť	4
	Pohybuje sa smerom k bolestivému podnetu	1
	Neprítomný	0

Modifikovaná stupnica kómy = (skóre otvorenia očí) + (skóre najlepšej verbálnej reakcie) + (skóre najlepšej motorickej reakcie)

Výklad:

• Minimálny ukazovateľ OMBRZ: 0.
• Maximálny ukazovateľ OMBRE: 15.

Poznámka: Na predpovedanie pravdepodobnosti fatálneho výsledku by sa posúdenie malo vykonať pri prijatí alebo počas hospitalizácie.

Konečné skóre pre smrteľný výsledok	Citlivosť	Špecifickosť	Miera pozitívnych odhadov	Miera negatívnych odhadov
>8	100 %	95 %	74 %	100 %
9	100 %	95 %	74 %	100 %
>10	100 %	98 %	88 %	100 %

Rotterdamská stupnica meningokokového septického šoku

Rotterdamské skóre (meningokokový septický šok) (Komelisse RF a kol., 1997)

Rotterdamské skóre sa používa na predpovedanie pravdepodobnosti úmrtia u detí s meningokokovým septickým šokom.

Laboratórne údaje:

1. Draslík v sére.
2. Nadbytok/nedostatok báz.
3. Hladina krvných doštičiek.
4. C-reaktívny proteín.

Rotterdamské skóre = 1,01 + (1,21 x Draslík v sére, mol/l) - (0,29 x Nadbytok/deficit báz, mol/l) - (0,024 x Hladina krvných doštičiek) - (3,75 x log10 C-reaktívneho proteínu, mg/l), kde

• hladina krvných doštičiek vynásobená 109/l;
• Uvedený logaritmus neznázorňuje desiatkový systém ani prirodzený logaritmus, ale testovaná sada informácií ukazuje, že prirodzený logaritmus dáva príliš nízku hodnotu.

Pravdepodobnosť úmrtia = exp(Rotterdamská stupnica)/(exp(Rotterdamská stupnica) + 1).

Názor:

• predpokladaná úmrtnosť bola 71 % a miera prežitia 90 %;
• získaný výsledok bol správne rozpoznaný u 86 % pacientov; 3.

Posúdenie rizika bakteriálnej meningitídy u detí s meningeálnymi príznakmi

Skóre rizika bakteriálnej meningitídy u detí s meningeálnymi príznakmi (Oostenbrink R. a kol., 2001; Oostenbrink R. a kol., 2002)

R. Oostenbrink a kol. (2001, 2002) vyvinuli stupnicu hodnotenia rizika pre deti s meningeálnymi príznakmi na základe klinických a laboratórnych parametrov. Stupnica pomáha pri určovaní, či je u dieťaťa potrebná lumbálna punkcia.

Parametre:

• trvanie sťažností v dňoch;
• zvracanie;
• príznaky podráždenia meningeálnych buniek;
• cyanóza;
• petechie;
• zhoršené vedomie (reaguje iba na bolesť alebo vôbec nereaguje);
• Sérový C-reaktívny proteín (CRP).

Indikátor	Význam	Body
Trvanie sťažností, dni		Počet dní; bod za každý
Zvracanie	Áno	1
	Nie	0
Príznaky podráždenia meningeálnych membrán	Áno	1
	Nie	0
Cyanóza	Áno	1
	Nie	0
Petechie	Áno	1
	Nie	0
Zhoršené vedomie	Áno	1
	Nie	0
C-reaktívny proteín (CRP), mg/l	0-9	0
	10 – 19	1
	>19	2

Poznámky:

• Medzi príznaky podráždenia meningeálnych buniek u detí mladších ako jeden rok patrí napätá fontanela, podráždenosť pri vyšetrení, pozitívne Brudzinského a Kernigove príznaky, trojnožkový príznak alebo stuhnutosť šije.
• Medzi príznaky podráždenia meningeálnych buniek u detí starších ako jeden rok patrí bolesť krku, pozitívne Brudzinského a Kernigove príznaky, trojnožkový znak a/alebo stuhnutosť šije.

Celkové skóre = (Body za trvanie ťažkostí) + (2 x Body za vracanie) + (7,5 x Body za príznaky podráždenia meningeálnych membrán) + (6,5 (Body za cyanózu) + (4 x Body za petechie) + + (8 x Body za poruchu vedomia) + (Body za CRB).

Výklad:

• Minimálne skóre: 0,5.
• Maximálne skóre: 31.

Riziko bakteriálnej meningitídy sa považovalo za nepravdepodobné, ak bolo skóre nižšie ako 9,5, zatiaľ čo ak bolo skóre vyššie alebo rovné 9,5, riziko meningitídy bolo 44 %. Čím vyššie bolo skóre na stupnici, tým väčšie bolo riziko meningitídy.

Celkové skóre	Index bakteriálnej meningitídy
<9,5	0 %
9,5 – 14,9	15 – 16 %
15,0 – 19,9	44 – 63 %
>20	73 – 98 %

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognostická škála pre meningokokémiu u detí

(Prognostické skóre Leclerca a kol. pri pediatrickej meningokokémii) (Leclerc F. a kol., 1985)

Prognostická škála Leclerca a kol. (1985) umožňuje predpovedať prežitie u detí v septickom šoku spôsobenom ťažkou meningokokou.

Medzi faktory spojené so zvýšenou úmrtnosťou pri meningokokémii patria:

• Šok.
• Kóma.
• Ekchymatózna alebo nekrotická purpura.
• Telesná teplota < 36 °C.
• Absencia meningizmu.
• Počet leukocytov < 10 000/µl.
• Počet krvných doštičiek < 100 000/µl.
• Fibrinogén < 150 mg/dl.
• Draslík > 5,0 meq/l.
• Hladina leukocytov v mozgovomiechovom moku je < 20 na µl.

Keďže šok je jedným z hlavných prognostických faktorov pri meningokokémii (42 % pacientov zomrelo na šok oproti 6 %, u ktorých ochorenie prebiehalo bez šoku), bola pre deti v šokovom stave vyvinutá prognostická stupnica, ktorá bola založená na posúdení nasledujúcich parametrov:

• Vek.
• Hladina draslíka.
• Hladina leukocytov v krvi.
• Klinické príznaky meningizmu.
• Hladina krvných doštičiek.

Indikátor	Význam	Body
Vek	<1 rok	1
	1-2 roky	2
	> 2 roky	3
Hladina draslíka	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Hladina leukocytov	>10 000	0
	<10 000	1
Príznaky meningizmu	Nie	0
	Áno	1
Hladina krvných doštičiek	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Prognostický index pre deti v šoku = (1,7 x hladina draslíka) - (vek) + (0,7 x počet bielych krviniek) - (1,3 x príznaky meningizmu) + (hladina krvných doštičiek) + 1,9.

Výklad:

• Prežilo 88 % so skóre < -1.
• 75 % so skóre < 0 prežilo.
• 39 % so skóre > 0 prežilo.
• Prežilo 24 % so skóre > 1.

Skóre	Prežitie
-3	100 %
-2	81 – 100 %
-1	81 – 86 %
0	60 – 67 %
1	19 – 48 %
2	0 – 29 %
3	0 %

Prediktory výsledku meningokokovej infekcie v pediatrii

(Faktory prediktorov výsledkov podľa Algrena a kol. v pediatrickej meningokokovej infekcii) (Algren J. T., Lai S. a kol., 1993)

Prognostické body Algrena a kol. (1993) možno použiť na identifikáciu detí s akútnym meningokokovým ochorením, u ktorých existuje riziko zlyhania orgánov a úmrtia. Zistilo sa, že skóre pediatrického rizika úmrtnosti (PRISM) presne predpovedá kumulatívnu úmrtnosť.

Kritériá pre zaradenie pacienta:

• Pediatrickí pacienti s akútnym meningokokovým ochorením prijatí do Detskej nemocnice Kosair v Louisville v Kentucky počas 5 rokov.
• Prospektívna (plánovaná) štúdia nasledujúca po retrospektívnej.
• Vek analyzovaných retrospektívnych pacientov sa pohyboval od 1 mesiaca do 16 rokov a prospektívnych (plánovaných) pacientov od 3 mesiacov do 16 rokov.

Faktory predpovedajúce zlyhanie orgánov:

• Zlyhanie krvného obehu.
• Nízky alebo normálny počet bielych krviniek (<10 000/µl).

Koagulopatia, kde:

• Zlyhanie krvného obehu = Znížená pulzová frekvencia, čas kapilárneho plnenia > 3 sekundy, nízky systolický krvný tlak (< 70 mmHg alebo < 5. percentil pre daný vek).
• Koagulopatia = PT > 150 % normálu, PTT > 150 % normálu, počet krvných doštičiek < 100 000/µl.

Zlyhanie orgánov:

• Kardiovaskulárny systém: pretrvávajúca alebo opakujúca sa hypotenzia vyžadujúca izotonický bolus tekutiny > 20 ml/kg a/alebo stredne vysoké až vysoké dávky inotropných látok alebo infúziu vazopresorov (napr. dopamín > 5 mcg/kg/min).
• Dýchací systém: Hodnota PaO2/FiO2 < 200 alebo potreba asistovanej ventilácie dlhšie ako 24 hodín.
• CNS: Glasgowské skóre < 5.
• Hematológia: Leukocyty < 3 000/μl, hemoglobín < 5 g/dl alebo DIC (PT a PTT > 150 % normálu, krvné doštičky < 100 000/μl a produkty rozpadu fibrinogénu > 20 mcg/ml alebo pozitívny test na protamínsulfát).
• Močový systém: kreatinín > 2 mg/dl alebo močovina v krvi > 100 mg/dl.

Zlyhanie krvného obehu	Počet bielych krviniek < 10 000	Koagulopatia	Pravdepodobnosť zlyhania orgánov
Nie	Nie	Nie	00,001 %
Nie	Nie	Jesť	00,002 %
Nie	Jesť	Nie	25 %
Nie	Jesť	Jesť	60 %
Jesť	Nie	Nie	99,99 %
Jesť	Nie	Jesť	99,99 %
Jesť	Jesť	Nie	100 %
Jesť	Jesť	Jesť	100 %

Faktory spojené so smrťou:

• Prítomnosť generalizovaného zlyhania orgánov.
• Hladina leukocytov v mozgovomiechovom moku je < 20/μl.
• Počet leukocytov < 10 000/µl.
• Stupor alebo kóma (8 bodov na Glasgowskej stupnici kómy).
• Prítomnosť purpury.
• Metabolická acidóza (sérový bikarbonát << 15 mEq/l).
• Koagulopatia.

Pediatrické skóre rizika úmrtnosti (PRISM) dokáže presne predpovedať kumulatívnu úmrtnosť:

• Škála PRISM vyžaduje 8 – 24 hodín monitorovania pred výpočtom, takže môže byť málo užitočná pri prijímaní počiatočných rozhodnutí o liečbe pacienta;
• ak je skóre PRISM > 50 %, nikto neprežije;
• ak je riziko úmrtnosti podľa PRISM 27 – 49 %, potom bude počet preživších a úmrtí úmerný;
• Pri použití miery úmrtnosti PRISM > 50 % ako indikátora úmrtnosti bola jeho senzitivita 67 % a špecificita 100 %.

Ďalšie zistenia:

• Petechiálna vyrážka prítomná menej ako 12 hodín nie je klinicky významná.

Hodnoty postupnej logickej regresie:

• X = 4,806 - (10,73 x Zlyhanie krvného obehu)

(0,752 x Koagulopatia) – (5,5504 x Leukocyty < 10 000/µl), kde:

• zlyhanie krvného obehu = -1, ak je prítomné, +1, ak nie;
• koagulopatia = -1, ak je prítomná, +1, ak nie;
• leukocyty < 10 000 = -1 ak áno, +1 ak nie.

Pravdepodobnosť dysfunkcie orgánov = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (hladina leukocytov v mozgovomiechovom moku))

(7,82 (stupor alebo kóma)), kde:

• Hladina leukocytov v mozgovomiechovom moku < 20 = -1, ak áno, +1, ak nie;
• Stupor alebo kóma = -1, ak je prítomná, +1, ak nie.

Pravdepodobnosť úmrtia = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diferenciálna diagnostika meningokokovej infekcie

Diferenciálna diagnostika meningokokovej infekcie sa vykonáva na základe klinickej formy ochorenia. Meningokoková nazofaryngitída sa odlišuje od akútnych respiračných infekcií, chrípky a tonzilitídy. V niektorých prípadoch sa meningokokémia musí odlišovať od iných infekčných ochorení charakterizovaných febrilno-intoxikačným syndrómom a hemoragickou vyrážkou (rickettsióza, hemoragická horúčka, leptospiróza), sepsy, hemoragickej formy chrípky, toxicko-alergickej (liekovo indukovanej) dermatitídy, hemoragickej diatézy a akútnej leukémie. Kombinovaná forma ochorenia sa tiež odlišuje od sepsy, leptospirózy a rickettsiózy.

Diferenciálna diagnostika meningokokovej meningitídy sa vykonáva s inými primárnymi a sekundárnymi hnisavými meningitídami, seróznymi vírusovými meningitídami, tuberkulóznymi meningitídami; meningizmom pri akútnych horúčkových ochoreniach, exogénnymi a endogénnymi intoxikáciami, cerebrovaskulárnymi príhodami a volumetrickými procesmi v centrálnom nervovom systéme.

Hlavným znakom meningokokémie je výskyt hemoragickej vyrážky počas prvého dňa ochorenia, zatiaľ čo pri iných infekciách sa objavuje najskôr na 2. až 4. deň ochorenia. Pri sepse, ktorú často spôsobujú gramnegatívne mikroorganizmy, môže mať vyrážka podobný vzhľad ako kokemická vyrážka a môže sa vyvinúť infekčný toxický šok, ale vo väčšine prípadov existuje vstupný bod (napríklad genitálie) a primárna lézia (močové cesty, žlčové cesty atď.). Medzi charakteristické znaky patrí zväčšená slezina, viacorgánové lézie a neskorší nástup vyrážky (na 3. až 5. deň). Dodnes existujú prípady, keď je hemoragická forma chrípky diagnostikovaná v prednemocničnom štádiu. Treba zdôrazniť, že vyrážka, vrátane hemoragickej, sa pri chrípke nevyskytuje, avšak drobné petechie sú možné na miestach trenia oblečenia a pri silnom kašli u detí - krvácanie do bielka, očných viečok, čela a krku.

Toxicko-alergická vyrážka môže byť v zriedkavých prípadoch hemoragická alebo nadobudne hemoragický charakter na 2. až 4. deň, avšak nie je prítomná horúčka, zimnica ani iné prejavy toxikózy. Vyrážka je hojná, často splývavá, najmä v oblasti kĺbov, na lícach, bruchu, konvexnej časti zadku. Pozoruje sa stomatitída a glositída. Horúčka a intoxikácia nie sú charakteristické pre hemoragickú vaskulitídu, prvky vyrážky sa nachádzajú v blízkosti veľkých kĺbov, majú vzhľad plakov, papúl pravidelného okrúhleho tvaru, ktoré nadobudnú hemoragický charakter na 2. až 3. deň. Fulminantná forma kapilárnej toxikózy opísaná v literatúre neexistuje; podľa všetkých klinických a laboratórnych kritérií zodpovedá fulminantnej meningokokémii. Trombocytopenická purpura (Werlhofova choroba) sa vyznačuje zvýšeným krvácaním slizníc, pravidelnými krvácaniami do kože a absenciou febrilného intoxikačného syndrómu.

Pri akútnej leukémii sa hemoragická vyrážka môže objaviť na pozadí iných prejavov ochorenia (celková slabosť, krvácanie z nosa, bledá koža, nekrotická tonzilitída, horúčka), ktoré predchádzajú výskytu vyrážky v 2. až 3. týždni a neskôr.

Diferenciálna diagnostika kombinovanej meningokokovej infekcie s akútnou sepsou, najčastejšie stafylokokovou, ktorá sa vyskytuje pri endokarditíde a mozgovej tromboembólii, predstavuje veľké ťažkosti. V týchto prípadoch sa vyrážka môže objaviť na 2. až 3. deň ochorenia, ale často sa spolu s krvácaním vyskytujú pustulárne a pustulózno-hemoragické prvky. Obzvlášť charakteristické sú hemoragické vyrážky na dlaniach, chodidlách a prstoch. Často sa vyskytujú srdcové šelesty. Okrem meningeálnych symptómov sa zisťujú aj hrubé ložiskové príznaky. Štúdie mozgovomiechového moku odhaľujú 2-3-miestnu neutrofilnú alebo zmiešanú pleocytózu. Treba poznamenať, že v skorých štádiách ultrazvuk srdca neumožňuje zistiť ložiská na chlopniach.

Je dôležité zdôrazniť, že okrem meningokokovej meningitídy môže byť primárna (bez prítomnosti hnisavého zápalového ložiska) aj pneumokoková a hemofilná meningitída. V tomto prípade sú klinické rozdiely kvantitatívneho charakteru a neumožňujú diferenciálnu diagnostiku bez bakteriologického potvrdenia. Dôležité je identifikovať pneumóniu, otitis, sinusitídu, ktoré sú charakteristické pre sekundárnu pneumokokovú meningitídu. Okrem toho môže byť pneumokoková meningitída prejavom pneumokokovej sepsy (pneumokokémie), ktorá sa vyznačuje malou hemoragickou vyrážkou lokalizovanou hlavne na bočných plochách hrudníka. Sekundárne formy hnisavej meningitídy sa vyvíjajú v prítomnosti hnisavého ložiska alebo sepsy, takže diferenciálna diagnostika nie je náročná.

Diferenciálna diagnostika so seróznou vírusovou meningitídou je často možná v prednemocničnej fáze na základe:

• klinické príznaky vírusovej infekcie (katarálny-respiračný alebo dyspeptický syndróm, mumps);
• výskyt príznakov meningitídy na 3. až 5. deň ochorenia a neskôr;
• benígny obraz ochorenia (mierny alebo mierny meningeálny syndróm, horúčka v rozmedzí 37,5 – 39 °C, žiadne poruchy vedomia).

Pri vyšetrení mozgovomiechového moku v skorých štádiách ochorenia vznikajú určité ťažkosti. V týchto prípadoch sa často prejavuje neutrofilná pleocytóza (90 % neutrofilov). V tomto prípade je mozgovomiechový mok spravidla priehľadný, počet buniek nepresahuje 200 v 1 μl, obsah glukózy zodpovedá hornej hranici normy alebo je zvýšený. V pochybných prípadoch by sa mala opakovaná punkcia vykonať o 24 – 48 hodín. Ak sa cytóza zmení na lymfocytovú, hovoríme o vírusovej meningitíde, ale ak je meningitída bakteriálna, v mozgovomiechovom moku sa nachádza hnis alebo pretrváva neutrofilná cytóza. V posledných rokoch sa v dôsledku nárastu tuberkulózy stala častejšia tuberkulózna meningitída. Špecialista na infekčné choroby spravidla vyšetruje pacientov, u ktorých tuberkulóza nebola diagnostikovaná alebo je meningitída jediným klinickým prejavom ochorenia. Medzi charakteristické znaky patrí vysoká horúčka, postupné zvyšovanie bolesti hlavy počas niekoľkých dní, po ktorom nasleduje vracanie a meningeálne príznaky na 5. – 7. deň ochorenia, skorá paréza hlavových nervov. Vyšetrenie mozgovomiechového moku odhalí nízku (až 200-300 v 1 μl) lymfocytovú alebo zmiešanú pleocytózu, znížené hladiny glukózy od 2. týždňa ochorenia a zvýšený obsah bielkovín. Pri najmenšom podozrení na tuberkulóznu etiológiu meningitídy sú potrebné mikrobiologické vyšetrenia na Mycobacterium tuberculosis, vyšetrenie mozgovomiechového moku pomocou ELISA a PCR, röntgenové vyšetrenie pľúc a vyšetrenie fundusu (miliárna tuberkulóza!). Ak nie je možné klinicky vylúčiť tuberkulóznu etiológiu meningitídy, mala by sa začať špecifická liečba bez čakania na laboratórne potvrdenie diagnózy. Syndróm meningitídy sa môže vyvinúť pri mnohých horúčkovitých ochoreniach (chrípka, zápal pľúc, salmonelóza, erysipel atď.). V týchto prípadoch by mali byť pacienti urgentne hospitalizovaní v nemocnici pre infekčné choroby. Konečná diagnóza sa stanoví na základe vyšetrenia mozgovomiechového moku. Meningizmus je možný pri niektorých otravách (napríklad alkoholovými náhradami), kómach (diabetických, uremických, pečeňových). Vo všetkých týchto prípadoch nie je výrazná horúčka, dominuje celkový mozgový syndróm a sú prítomné príznaky zodpovedajúcej patológie.

V prípade subarachnoidálneho krvácania sa aseptická meningitída často vyvíja na 3. až 4. deň ochorenia, sprevádzaná horúčkou a zhoršujúcimi sa meningeálnymi príznakmi. Mozgovomiechový mok získaný spinálnou punkciou je zafarbený krvou a po centrifugácii sa zistí jeho xantochrómia. Mikroskopické vyšetrenie odhalí erytrocyty, počet leukocytov je 100 – 400 v 1 μl, hladina bielkovín je výrazne zvýšená. Hlavným problémom je, že pri meningokokovej meningitíde môže byť zápal membrán aj hnisavo-hemoragický. Preto sú anamnestické údaje veľmi dôležité: subarachnoidálne krvácanie sa vyznačuje náhlou bolesťou hlavy („úder do hlavy“), vracaním, skorým objavením sa meningeálnych príznakov. Horúčka sa pripája neskôr, na 2. až 3. deň ochorenia. V pochybných prípadoch je potrebné ďalšie vyšetrenie (echoencefalografia, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]