Ako je liečená chronická glomerulonefritída?

Ciele liečby chronickej glomerulonefritídy

Terapeutické liečbe chronickej glomerulonefritídy u detí patrí patogenetický kortikosteroidy a, ak je uvedené, imunosupresíva, a symptomatická liečba pomocou diuretík, antihypertenzív, korekciu komplikácií ochorenia.

U detí s vrodenou a infantilné nefrotickým syndrómom pred nanášaním glukokortikoidy a imunosupresívnej liečby je nutné vykonať nefrobiopsii. Včasná identifikácia príčin vrodených a infantilné nefrotického syndrómu zabráni neprimeranej vymenovanie imunosupresívnu liečbu. Ak sa podozrenie, že genetická ochorenie u dieťaťa s vrodenou a infantilné nefrotického syndrómu ukazuje molekulárne genetických štúdií na identifikáciu možných mutácií v génoch podieľajúcich sa na tvorbe močového systému vrátane, ktoré kódujú proteíny štrbinové membrány.

Indikácie pre hospitalizáciu

Pri chronickej glomerulonefritíde u detí sa odporúča hospitalizácia v nasledujúcich prípadoch.

• V CHRNS alebo steroidne závislom nefrotickom syndróme na vymenovanie imunosupresívnej terapie na odstránenie prednizolónu a na korekciu toxických komplikácií.
• Pre SRNS s cieľom uskutočniť nefibípózu na vytvorenie morfologického variantu chronickej glomerulonefritídy, ako aj na vykonanie patogenetickej imunosupresívnej liečby s individuálnym výberom dávky lieku.
• S nekontrolovanou povahou arteriálnej hypertenzie, ktorá vyžaduje denné sledovanie krvného tlaku individuálnym výberom kombinovanej antihypertenznej liečby.
• S poklesom funkčného stavu obličiek pre diferenciálnu diagnostiku s rôznymi možnosťami pre chronickú glomerulonefritídu, nefroprotektívnu liečbu.
• Monitorovať aktivitu chronickej glomerulonefritídy a funkčný stav obličiek s použitím imunosupresívnej liečby s cieľom vyhodnotiť účinnosť a bezpečnosť liečby.

Liečba chronickej glomerulonefritídy bez liečiv

V prítomnosti nefritického alebo nefrotického syndrómu musia pacienti s chronickou glomerulonefritídou dodržiavať odpočinok v posteli až do normalizácie krvného tlaku, zmiznutia alebo významného zníženia edémového syndrómu. So zlepšením blahobytu, znížením arteriálneho tlaku a vymiznutím edému sa režim postupne rozširuje.

V rovnakej dobe je diéta obmedzená kvapalinou a soľou, aby sa znížil edém a hypertenzia. Tekutina je predpísaná na diurézu predchádzajúceho dňa, pričom sa zohľadňujú mimoriadne straty (približne 500 ml pre deti v školskom veku). S normalizáciou krvného tlaku a vymiznutím edematózneho syndrómu postupne zvyšujte príjem soli od 1,0 g / deň. Pacienti s príznakmi renálnej insuficiencie akútnej periódy sú tiež obmedzovaní príjmom živočíšnych bielkovín počas obdobia nie dlhšieho ako 2 až 4 týždne na zníženie azotémie, proteinúrie a hyperfiltrácie.

V prietoku chronickej glomerulonefritídy s nízkymi príznakmi a u detí s hematurickou formou chronickej glomerulonefritídy zvyčajne nie je potrebné obmedziť režim a diétu. Používajú pečeňový stôl (dieta č. 5 podľa Pevznera).

Bezlepková diéta s výnimkou potravín bohatých cereálne proteín lepok (všetky druhy chleba, cestoviny, krupica, ovos, proso, pšenica, obilniny, pšenica a ražnej múky, sladkosti), môže byť použitý u pacientov s IgA nefropatiou iba v prítomnosti protilátok proti antigénom gliadinsoderzhaschih ( husté výrobky). Tak nepresvedčivé výrazný pozitívny účinok na funkciu obličiek.

Liečba chronickej glomerulonefritídy

Liečba chronickej glomerulonefritídy, závisí od klinického priebehu, citlivosť na prítomnosť glukokortikoidov nefrotický syndróm, morfologické variant patológie a stupňa funkcie obličiek.

U detí s rôznymi morfologickými variantmi chronickej glomerulonefritídy, najmä u SRNS, je potrebné uskutočniť syndrómovú terapiu; je to spôsobené častým vývinom edematózneho syndrómu a hypertenzie. Na korekciu edémového syndrómu sa furosemid podáva perorálne, intramuskulárne, intravenózne v dávke 1-2 mg / kg 1-2 krát denne av prípade potreby zvyšuje dávku na 3-5 mg / kg. Pri furosemidovom refraktórnom edéme u detí s nefrotickým syndrómom sa vypočítava intravenózna kvapka 20% roztoku albumínu z výpočtu 0,5-1 g / kg počas 30-60 minút. Spironolaktón (veroshpiron) sa tiež podáva perorálne v 1 až 3 mg / kg (do 10 mg / kg) 2-krát denne v druhej polovici dňa (od 16 do 18 hodín). Diuretický účinok sa vyskytuje skôr ako v 5. - 7. Deň liečby.

Ako antihypertenzívnej liečbe u detí s hypertenziou v dôsledku chronickej glomerulonefritídy, predpísané ACE inhibítory s výhodou predĺženého účinku (enalapril vnútri 5-10 mg denne v 2 alebo hodín a kol.). Široko používané blokátory kalciových kanálov pomaly (nifedipín do 5 mg 3 krát denne, dospievajúci môže dávku zvýšiť až na 20 mg trikrát denne, amlodipínu dovnútra až 5 mg 1 krát za deň). Ako antihypertenzíva vo pacientom s chronickou glomerulonefritidou k dispozícii s blokátormi receptorov angiotenzínu II: Cozaar (losartan) - 25 až 50 mg 1 krát za deň, Diovan (valsartan) - od 40-80 mg 1 krát za deň. Oveľa menej často u detí s chronickou glomerulonefritidou používa kardioselektívne beta-blokátory (atenolol dovnútra 12.5-50 mg 1 krát za deň).

Účel antitrombotiká indikovaný na prevenciu trombózy detí s chronickou glomerulonefritídu s ťažkou hypoalbuminémia NA aspoň 20-15 g / l, zvýšené hladiny krvných doštičiek (> 400h10 ⁹ / l) a fibrinogén (> 6 g / l) v krvi. Ako činidlá proti doštičkám zvyčajne používa dipyridamol orálne v dávke 5-7 mg / kg za deň počas 3 hodín po dobu 2-3 mesiacov. Priradenie heparínu pod kožu brušnej steny vo výške 200-250 IU / kg za deň, rozdelené do 4 injekcií, kurzu - 4-6 týždne. Tiež sa používa nízkomolekulárne heparíny: fraksiparin (S.C. 1 krát za deň 171 IU / kg alebo 0,1 ml / 10 kg, rýchlosť - 3-4 týždňov), alebo Fragmin (S.C. 1 krát za deň pri 150-200 IU / kg, jednorazová dávka by nemala presiahnuť 18 000 ME, kurz je 3-4 týždne).

Keď prejav nefrotický syndróm [výnimkou kongenitálna (infantilné nefrotický syndróm) a nefrotický syndróm spojený s dedičných ochorení alebo genetického syndrómu] menovať orálny prednizolón 2 mg / kg za deň v jednej dávke 60 mg / m ² (<80 mg / deň) denne v 3 - 4 dávkach (2/3 dávky ráno) počas 8 týždňov; sa potom prevedie na striedavý priebeh výpočtu prijímacích glukokortikoidov každý druhý deň, 1,5 mg / kg - 6 týždňov; po postupnom znížení dávky až do úplného vysadenia v priebehu 1-2 mesiacov. S poklesom doby trvania liečby glukokortikoidy, väčšina detí s SCHNS manifestáciou relapsu ochorenia v najbližších 6 mesiacov po ukončení liečby kortikosteroidmi, čo ukazuje vysokú pravdepodobnosť vzniku TRCF ďalšie 3 roky.

Liečba relapsujúcou zriedka SCHNS zahŕňa podávanie orálne prednizolón v dávke 2 mg / kg za deň, alebo 60 mg / m ² (<80 mg / deň), deň 3-4 hodín (2/3 dávka ráno) až do vymiznutia proteinúria v 3 po sebe idúcich vyšetrenie moču, potom prenesené do striedavého priebehu prednizolón hodina vypočítať 1,5 mg / kg každý druhý deň počas 4 týždňov, a následne zužujúci sa a ukončená po dobu 2-4 týždňov.

Pacienti s TRCF a SZNS majú vo väčšine prípadov vyjadrených steroidy toxický komplikácií, pri dosiahnutí remisie s použitím kortikosteroidov na pozadí striedajúcich kurzy prednizolónu podávané imunosupresív, ktoré prispievajú k predĺženiu remisie ochorenia. Následne sa dávka prednizolónu postupne znižuje na úplné vysadenie v priebehu 2-4 týždňov. Odporúčame striktne regulovať prípravky samozrejme dávky, ktoré nesmie prekročiť maximálnu prípustnú (pre chlorambucil - 10-11 mg / kg cyklofosfamidu - 200 mg / kg). So zvyšovaním dávky prudko zvyšuje potenciálne riziko vzniku vzdialených komplikácií, najmä gonadotoxicity.

• Chlorbutín sa používa dovnútra z výpočtu 0,15-0,2 mg / kg za deň počas 8-10 týždňov pod kontrolou klinického krvného testu s cieľom vylúčiť cytopénny účinok.
• Cyklofosfamid sa podáva vnútorne v dávke 2,5 až 3 mg / kg na deň počas 8 až 10 týždňov pod kontrolou koncentrácie červených krviniek.
• Cyklosporín A sa podáva perorálne v dávke 5 mg / kg za deň do 2 hodín kontrolovanej koncentrácie liečiva v krvi (cieľovú úroveň - 80 až 160 ng / ml) na prepnutie na príjem striedavého prednizón po dobu 3 mesiacov. Potom sa dávka cyklosporínu A postupne znižuje na 2,5 mg / kg za deň a pokračujem v liečbe až 9 mesiacov (niekedy dlhšie). Zrušenie liečiva sa uskutočňuje postupne, pričom sa dávka liečiva zníži na 0,1 mg / kg týždenne.
• Mykofenolát mofetil sa používa vnútorne z výpočtu 1-2 gramy denne v 2 dávkach počas 6 mesiacov, pričom účinnosť liečby pokračuje až na 12 mesiacov. V porovnaní s inými imunosupresívami je spektrum toxických vedľajších účinkov mykofenolátmofetilu najmenej.
• Ako liek voľby pre deti s TRCF a SZNS ktorých exacerbácia nefrotický syndróm spúšťa SARS, levamisol používa v dávke 2,5 mg / kg každý druhý deň po dobu 6-12 mesiacov. Použitie tohto lieku môže znížiť frekvenciu recidív a eliminovať glukokortikosteroidy u približne polovice pacientov. Pri užívaní levamizolu sa vykonávajú týždenné krvné testy. Pri detekcii leukopénie (<2500 v ml) sa dávka lieku zníži na polovicu alebo liečivo sa dočasne zruší, kým sa obnoví počet bielych krviniek. U recidív pacientov nefrotickým syndrómom liečených Levamisol prednizolón obvyklým spôsobom, levamisol dočasne zrušiť a znovu vymenovaný pri prechode na striedavý priebeh prednizolónu.

Voľba imunosupresívnej terapie u pacientov s SRNS závisí od funkcie obličiek a morfológie prevedenie glomerulonefritída, závažnosti a tubulointersticiálna fibroplastických zložiek v tkaniva obličiek. Väčšina randomizovaných kontrolovaných štúdií účinnosti rôznych imunosupresívnych liekov v SRNS u detí sa uskutočňovala s MI a FSSS.

Všetky imunosupresívne lieky použité v SRNS, podávané obvykle na pozadí striedajúcich kurzy ústnej prednizolónu v dávke 1 mg / kg každý druhý deň (<60 mg za 48 hodín) za 6-12 mesiacov, zužujúci sa k úplnému zrušeniu.

Nasledujúce sú často používané režimy patogenetickej liečby SRNS.

• Cyklofosfamid sa podáva intravenózne alebo bolus pomaly 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týždne (opakuje dvakrát), potom 15 mg / kg, 1 krát týždenne po dobu 3-4 mesiacov 6-12 (celková dávka samozrejme - 200 mg / kg).
• Cyklofosfán sa podáva vnútorne v dávke 2 až 2,5 mg / kg na deň počas 12 týždňov.
• Cyklosporín A sa používa vo vnútri 5 mg / kg za deň do 2 hodín kontrolovanej koncentrácie liečiva v krvi (cieľovú úroveň v bode C ₀ - 80 až 160 ng / ml) po dobu 3 mesiacov na pozadí striedavého hodín prednizolónu, nasledovaný 2,5 mg / kg denne po dobu 9 mesiacov alebo dlhšie s postupným poklesom dávky 0,1 mg / kg týždenne až do úplného stiahnutia alebo dlhej dávky 2,5 mg / kg denne.
• Mykofenolát mofetil je predpísaný vnútorne 1-2 gramy denne v 2 dávkach na pozadí striedavého príjmu prednizolónu najmenej 6 mesiacov s účinnosťou liečby naďalej na 12-18 mesiacov. Na kontrolu možných toxických účinkov by mala byť počiatočná dávka mykofenolátmofetilu v prvých 1-2 týždňoch liečby 2/3 z celkovej terapeutickej dávky.

Výpočet počiatočných a terapeutických dávok mykofenolátmofetilu na liečbu chronickej glomerulonefritídy u detí

Telesná hmotnosť, kg	Počiatočná dávka, mg		Celková dávka, mg		Celková dávka,
	Ráno	Večerné	Ráno	Večerné	Mg / kg denne
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 libier	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) podávajú orálne v dávke 0,1 mg / kg za deň, za hodinu prednizolón pozadie striedavo s následným možným zvýšením dávky riadeného koncentrácie liečiva v krvi (cieľovej koncentrácie 5-10 ng / ml). Keď SRNS a FSGS podľa pokynov EBM, optimálne priradenie cyklosporínu A to ako v monoterapii a v kombinácii s priebehu orálneho striedavý hodín prednizolónu alebo v kombinácii s metylprednizolón pulzný terapie. Metylprednizolón sa podáva intravenózne v 5% roztoku glukózy na 20-40 minút (maximálna dávka pre podanie by mala byť vyššia ako 1 g / 1,73 m ² ).

Pulzná terapia s metylprednizolónom podľa schémy Waldo FB (1998)

Týždeň	Metylprepozitolón, 30 mg / kg IV	Prednizolón	Cyklosporín A
1-2	3 krát týždenne	-	-
3-8	1 čas v teniskách	2 mg / kg každý druhý deň	6 mg / kg denne
9-29	-	1 mg / kg každý druhý deň	3 mg / kg denne
30-54	-	0,5 mg / kg každý druhý deň	3 mg / kg denne

V SRNS je možné kombinované použitie pulznej terapie s metylprednizolónom a perorálne podávanie prednizolónu a cyklofosfamidu.

Impulzná terapia metylprednizolónom podľa schémy Mendoza SA (1990)

Týždeň	Metylpre-pozitolón pri dávke 30 mg / kg IV	Počet vstupov	Prednizolón 2 mg / kg každý druhý deň	Cyklofosfamid v dávke 2-2,5 mg / kg za deň na os
1-2	Za deň (3 krát týždenne)	6	Nechcem menovať	-
3-10	1 krát za týždeň	8	+	-
11-18	1 za 2 týždne	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Pomalý pokles	-
51 až 82	1 za 2 mesiace	4	Pomalý pokles	-

Ak je vhodné izolované membranózna nefropatia s proteinúriou (<3 g denne), bez známok nefrotického syndrómu funkcie obličiek bdelý čaká na vymenovanie imunosupresív kvôli vysokej incidenciu spontánny remisie. V tomto období sú predpísané iba inhibítory ACE.

Keď membranózna nefropatia s nefrotickým syndrómom alebo izolované proteinúrie s poruchou funkcie obličiek sa môže kombinovať použitie pulzný terapie metylprednizolónu s perorálnom podaní prednizolónu a chlorambucil takto Ponticelli (1992): metylprednizolón intravenózne 30 mg / kg 1 krát denne 3 dni, potom sa prednizolón vnútro 0,4 mg / kg na deň po dobu 27 dní a potom smerom dovnútra chlorambucil 0,2 mg / kg za deň pre ďalší mesiac. Priebeh liečby - 6 mesiacov sa striedajúcimi mesiaca steroidov (metylprednizolón intravenózne a prednizolón per os) a chlorambucil mesiac - len stráviť 3 cykly.

S neúčinnosti imunosupresívnej terapie u pacientov s SRNS nefroprotektívnom aby sa trvale predpísané ACE inhibítory v monoterapii alebo v kombinácii s blokátormi receptora angiotenzínu II (u starších detí a dospievajúcich).

• Kaptopril perorálne v rozmedzí 0,5-1,0 mg / kg denne v 2-3 dávkach.
• Enalapril sa podáva perorálne v dávke 5-10 mg denne v 1 až 2 dávkach.
• Valsartan (diovan) pre užívanie 40-80 mg denne.
• Losartan (kozár) vo vnútri na 25-50 mg v suta na príjem.

Tieto lieky pomáhajú znížiť závažnosť arteriálnej hypertenzie a proteinúrie, a to aj u normotenzných pacientov, čo znižuje rýchlosť progresie ochorenia.

Pri rýchlo postupujúce pri chronickej glomerulonefritídy používa plazmaferéza a predpísať kombinačné liečba pulzný metylprednizolón a cyklofosfamid pre príjem orálny prednizolón pozadia perorálne v dávke 1 mg / kg na deň po dobu 4-6 týždňov, nasledované 1 mg / kg každý druhý deň - 6-12 mesiacov s následným postupným znižovaním dávky až do úplného zrušenia.

Deti s hematuric formou chronickej glomerulonefritídy (zvyčajne MzPGN a IgA-nefropatia) tečúcou s proteinúriou menšia ako 1 g na deň alebo s izolovanou hematúria a zachovanou funkciou obličiek, liečba je dlhodobá (roky) použitia ako nefroprotektorov ACE inhibítory.

Pacienti s IgA nefropatia s proteinúriou vyjadrené viac ako 3 g za deň alebo nefrotický syndróm a funkcia obličiek intaktné aplikovanej kortikosteroidy (prednizolón vnútri 1-2 mg / kg za deň, s maximálne 60 mg za deň, po dobu 6-8 týždňov, potom 1,5 mg / kg každý druhý deň s postupným znižovaním dávky, celková miera - 6 mesiacov) v kombinácii s imunosupresívami (cyklofosfamid, mykofenolátmofetil), a prijímanie ACE inhibítorov a / alebo blokátory receptorov angiotenzínu II.

V IgA nefropatia, prúdiaci s vysokou proteinúriou väčšia ako 3 g za deň a s poklesom funkcie obličiek (GF <70 ml / min), ochrannú vykonávané Reno-terapia s inhibítormi ACE a polynenasýtených mastných kyselín - omega-3 1 kapsulu 2-3 krát za deň; kurz - nie menej ako 3 mesiace. Polynenasýtené mastné kyseliny môžu prispieť k spomaleniu poklesu GFR v dôsledku zníženej syntézy mediátorov glomerulárnej poškodenia a agregácie krvných doštičiek u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek bez ovplyvnenia proteinúria.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Chirurgická liečba chronickej glomerulonefritídy

Vedenie mandlí je nutná iba v prípade, bezproblémové spojenie exacerbácie chronickej angíny alebo anginu s aktiváciou chronická glomerulonefritída, výskyt hrubé hematúria, zvýšenie ASO titra v krvi v dynamike ochorenia, prítomnosť patogénnych organizmov vo steru z hrdla.

Tonsilektómia môže viesť k zníženiu frekvencie epizód hematúrie, zníženie expresie hematúrie bez významného účinku na funkčný stav obličiek.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Pri pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzii sa odporúča konzultovať s oftalmológa na vyšetrenie fundusu s cieľom vylúčiť angiopatiu ciev sietnice. Keď sa združenie vrodené a infantilné nefrotického syndrómu, SRNS s radom vrodených vád z iných orgánov (oči, reprodukčný systém, atď), by sa mal poradiť Genetik na odstránenie dedičných ochorení alebo genetický syndróm. Konzultácia s lekárom ORL je potrebná v prípade podozrenia na chronickú tonzilitídu, adenoiditídu na vyriešenie problému povahy terapie (konzervatívna, chirurgická). Ak má dieťa zuby, je potrebné konzultovať s zubným lekárom, aby sa uzdravila ústna dutina.

Výhľad

U detí s chronickou glomerulonefritidou prognóza závisí od klinického formy ochorenia, morfologické varianty patológie funkcie obličiek a účinnosti patogenetické liečby. U detí s chronickou glomerulonefritídou, tečúcou s izolovaným hematúria ako MzPGN alebo SCHNS bez poruchy funkcie obličiek a priaznivou prognózou bez hypertenzie. Chronická glomerulonefritída so SRNS je charakterizovaná progresívnym priebehom ochorenia s rozvojom chronickej nedostatočnosti počas 5 až 10 rokov u viac ako polovice pacientov.

Faktory nepriaznivej prognózy MZPGN - výrazná proteinúria, vývoj nefrotického syndrómu a hypertenzie.

Priebeh IGOS je progresívny, približne 50% detí vyvíja chronické renálne zlyhanie do 10 rokov, iba 20% detí má funkciu obličiek 20 rokov. K relapsom ochorenia dochádza často v transplantovaných obličkách.

Prognóza membránovej glomerulonefritídy je pomerne priaznivá, spontánne remisie sú možné (až do 30%).

U pacientov s FSSS je priemerné obdobie od výskytu proteinúrie k rozvoju chronického zlyhania obličiek 6-8 rokov. Viac ako 50% pacientov s FSCS vyvinie relapsu ochorenia do 2 rokov po transplantácii obličky.

IgA nefropatia sa vyznačuje pomalou progresiou ochorenia: 5 rokov po nástupe choroby sa chronické zlyhanie obličiek vyvíja u 5% detí, 10% u 6%, u 15 - u 11%. Faktory, ktoré naznačujú nepriaznivú prognózu ochorenia, sú arteriálna hypertenzia, výrazná proteinúria, rodinný charakter ochorenia a znížená funkcia obličiek v prvých prejavoch ochorenia. Morfologické príznaky nepriaznivého priebehu IgA nefropatie zahŕňajú:

• tubulointersticiálna fibróza;
• glomeruloskleróza;
• hyalínová artérioskleróza;
• bunkového semilúniu (> 30%).

Po transplantácii obličky sa rekurencia IgA nefropatie vyskytuje u 30-60% dospelých pacientov, pričom u viac ako 15% pacientov sa vyskytla strata štepu.

Prognóza pacientov s PTCA je určená prevalenciou lézie a predovšetkým početom glomerulov s semilúniou. V prítomnosti polmesiaca vo viac ako 50% glomerulov je PTCA zriedka citlivá na remisiu a bez špeciálnej liečby, prežívanie obličiek nepresiahne 6-12 mesiacov. U lézií menej ako 30% glomerulov, najmä pri vrstvení kosáčika na preexistujúce glomerulonefritídy, ako je napríklad IgA nefropatia, renálna funkcia môže byť obnovený včasné adekvátne terapie. Pri miernom poškodení (30-50% glomerulov) je strata renálnych funkcií pomalší, ale bez terapie sa vyvíja koncové chronické zlyhanie obličiek.

[7], [8], [9], [10],