Ako sa lieči akútna glomerulonefritída u detí?

Hlavné smery liečby akútnej glomerulonefritídy u detí sú nasledovné:

• Režim fyzickej aktivity.
• Diétna terapia.
• Symptomatická liečba:
  • O antibakteriálnej terapii;
  • O diuretiká;
  • O antihypertenzívach.
• Patogenetická terapia.
• Vplyv na mikrotrombotické procesy:
  • antikoagulačné lieky;
  • protidoštičkové lieky.
• Vplyv na imunitný zápal:
  • glukokortikoidné lieky;
  • cytostatické lieky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Režim fyzickej aktivity

Pokoj na lôžku sa predpisuje na 7-10 dní iba v stavoch spojených s rizikom komplikácií: srdcové zlyhanie, angiospastická encefalopatia, akútne zlyhanie obličiek. Dlhodobý prísny pokoj na lôžku nie je indikovaný, najmä pri nefrotickom syndróme, pretože zvyšuje riziko tromboembólie. Rozšírenie režimu je povolené po normalizácii krvného tlaku, znížení syndrómu edému a znížení makrohematúrie.

Diéta pri akútnej glomerulonefritíde u detí

Predpísaná diéta je renálna diéta č. 7: nízkobielkovinová, nízkosodíková, normálne kalorická.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek so zvýšenou koncentráciou močoviny a kreatinínu sa obmedzuje príjem bielkovín (na 1-1,2 g/kg obmedzením živočíšnych bielkovín). U pacientov s NS sa bielkoviny predpisujú podľa vekovej normy. Bielkoviny sa obmedzujú na 2-4 týždne, kým sa hladina močoviny a kreatinínu normalizuje. Pri bezsolnej diéte č. 7 sa jedlo pripravuje bez soli. Pacient prijíma v produktoch zahrnutých v strave približne 400 mg chloridu sodného. Po normalizácii hypertenzie a vymiznutí opuchov sa množstvo chloridu sodného zvyšuje o 1 g týždenne, čím sa postupne dostáva do normy.

Diéta č. 7 má vysokú energetickú hodnotu – nie menej ako 2800 kcal/deň.

Množstvo podávaných tekutín sa reguluje na základe diurézy z predchádzajúceho dňa, berúc do úvahy extrarenálne straty (vracanie, riedka stolica) a potenie (500 ml pre deti školského veku). Nie je potrebné špeciálne obmedzenie tekutín, pretože pri diéte bez soli nie je smäd.

Na korekciu hypokaliémie sa predpisujú potraviny obsahujúce draslík: hrozienka, sušené marhule, slivky, pečené zemiaky.

Tabuľka č. 7 je predpísaná dlhodobo pri akútnej glomerulonefritíde - počas celého obdobia aktívnych prejavov s postupným a pomalým rozširovaním stravy.

Pri akútnej glomerulonefritíde s izolovanou hematúriou a zachovanou funkciou obličiek sa diétne obmedzenia neuplatňujú. Predpisuje sa tabuľka č. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomatická liečba akútnej glomerulonefritídy u detí

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálna liečba sa pacientom podáva od prvých dní ochorenia, ak je indikovaná predchádzajúca streptokoková infekcia. Prednosť sa dáva antibiotikám penicilínového radu (benzylpenicilín, augmentín, amoxiclav), menej často sa predpisujú makrolidy alebo cefalosporíny. Dĺžka liečby je 2-4 týždne (amoxicilín perorálne 30 mg/(kg x deň) v 2-3 dávkach, amoxiclav perorálne 20-40 mg/(kg x deň) v troch dávkach).

Antivírusová liečba je indikovaná, ak sa preukáže jej etiologická úloha. V prípade súvislosti s vírusom hepatitídy B je teda indikované podanie acykloviru alebo valacikloviru (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba edémového syndrómu

Furosemid (lasix) je slučkové diuretikum, ktoré blokuje transport draslíka a sodíka na úrovni distálneho tubulu. Predpisuje sa perorálne alebo parenterálne od 1-2 mg/kg do 3-5 mg/(kg x deň). Pri parenterálnom podaní sa účinok dostaví do 3-5 minút, pri perorálnom podaní - do 30-60 minút. Trvanie účinku pri intramuskulárnom a intravenóznom podaní je 5-6 hodín, pri perorálnom podaní - až 8 hodín. Priebeh liečby je od 1-2 do 10-14 dní.

Hydrochlorotiazid - 1 mg/(kg x deň) (zvyčajne 25-50 mg/deň, počnúc minimálnymi dávkami). Prestávky medzi dávkami - 3-4 dni.

Spironolaktón (veroshpiron) je diuretikum šetriace sodík, antagonista aldosterónu. Predpisuje sa v dávke 1-3 mg/kg denne v 2-3 dávkach. Diuretický účinok - po 2-3 dňoch.

Osmotické diuretiká (polyglucín, reopolyglucín, albumín) sa predpisujú pacientom s refraktérnym edémom s nefrotickým syndrómom a ťažkou hypoalbuminémiou. Spravidla sa používa kombinovaná terapia: 10-20% roztok albumínu v dávke 0,5-1 g/kg na dávku, ktorý sa podáva počas 30-60 minút, po ktorom nasleduje furosemid v dávke 1-2 mg/kg alebo vyššej počas 60 minút v 10% roztoku glukózy. Namiesto albumínu sa môže podávať roztok polyglucínu alebo reopolyglucínu rýchlosťou 5-10 ml/kg.

Osmotické diuretiká sú kontraindikované u pacientov s akútnym nefritickým syndrómom, pretože majú závažnú hypervolémiu a možné komplikácie vo forme akútneho zlyhania ľavej komory a eklampsie.

Liečba arteriálnej hypertenzie

AG pri ANS je spojená s retenciou sodíka a vody, s hypervolémiou, takže v mnohých prípadoch sa zníženie TK dosiahne diétou bez soli, pokojom na lôžku a podávaním furosemidu. Dávka furosemidu môže pri hypertenznej encefalopatii dosiahnuť 10 mg/kg denne.

Pri chronickej glomerulonefritíde a menej často pri akútnej glomerulonefritíde u detí sa používajú antihypertenzíva.

Blokátory kalciových kanálov (nifedipín sublingválne 0,25 – 0,5 mg/kg/deň) v 2 – 3 dávkach až do normalizácie krvného tlaku, amlodipín perorálne 2,5 – 5 mg jedenkrát denne až do normalizácie krvného tlaku).

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory): enalapril perorálne 5 – 10 mg/deň v 2 dávkach, až kým sa krvný tlak normalizuje, kaptopril perorálne 0,5 – 1 mg/kg/deň v 3 dávkach, až kým sa krvný tlak normalizuje. Liečebná kúra trvá 7 – 10 dní alebo viac.

Súčasné užívanie týchto liekov je nežiaduce, pretože môže znížiť kontraktilitu myokardu.

Patogenetická liečba akútnej glomerulonefritídy u detí

Vplyv na mikrotrombotické procesy

Heparín sodný má multifaktoriálny účinok:

• potláča intravaskulárne procesy vrátane intraglomerulárnej koagulácie;
• má diuretický a natriuretický účinok (potláča tvorbu aldosterónu);
• má hypotenzívny účinok (znižuje produkciu vazokonstrikčného endotelínu mezangiálnymi bunkami);
• má antiproteinurický účinok (obnovuje negatívny náboj na proteínovej membráne).

Heparín sodný sa podáva subkutánne v dávke 150 – 250 IU/kg (deň) v 3 – 4 dávkach. Liečebná kúra je 6 – 8 týždňov. Heparín sodný sa vysadzuje postupným znižovaním dávky o 500 – 1 000 IU denne.

Dipyridamol (kurantil):

• má antiagregačné a antitrombotické účinky. Mechanizmus účinku kurantilu je spojený so zvýšením obsahu cAMP v krvných doštičkách, čo zabraňuje ich adhézii a agregácii;
• stimuluje produkciu prostacyklínu (silného antiagregačného činidla a vazodilatátora);
• znižuje proteinúriu a hematúriu, má antioxidačný účinok.

Curantil sa predpisuje v dávke 3-5 mg/kg/deň) dlhodobo - počas 4-8 týždňov. Predpisuje sa ako monoterapia a v kombinácii s heparínom sodným, glukokortikoidmi.

[ 18 ]

Vplyv na imunitné zápalové procesy - imunosupresívna liečba

Glukokortikoidy (GC) - neselektívne imunosupresíva (prednizolón, metylprednizolón):

• majú protizápalový a imunosupresívny účinok, znižujú tok zápalových (neutrofilov) a imunitných (makrofágov) buniek do glomerulov, a tým inhibujú rozvoj zápalu;
• potlačiť aktiváciu T-lymfocytov (v dôsledku zníženia produkcie IL-2);
• znižujú tvorbu, proliferáciu a funkčnú aktivitu rôznych subpopulácií T-lymfocytov.

V závislosti od odpovede na hormonálnu liečbu sa rozlišujú hormonálne citlivé, hormonálne rezistentné a hormonálne závislé varianty glomerulonefritídy.

Prednizolón sa predpisuje podľa schém v závislosti od klinického a morfologického variantu glomerulonefritídy. Pri akútnej glomerulonefritíde u detí s NS sa prednizolón predpisuje perorálne v dávke 2 mg/kg denne (nie viac ako 60 mg) nepretržite počas 4-6 týždňov, pri absencii remisie - až 6-8 týždňov. Potom sa prejde na striedavý priebeh (každý druhý deň) v dávke 1,5 mg/kg denne) alebo 2/3 terapeutickej dávky v jednej dávke ráno počas 6-8 týždňov, po ktorej nasleduje pomalé znižovanie o 5 mg týždenne.

Pri steroidne citlivej NS sa následná recidíva zastaví prednizolónom v dávke 2 mg/kg (deň), kým sa nezískajú tri normálne výsledky denného rozboru moču, po čom nasleduje striedavá liečba počas 6 – 8 týždňov.

Pri často sa opakujúcej a hormonálne závislej NS sa liečba prednizolónom začína v štandardnej dávke alebo pulznou terapiou metylprednizolónom v dávke 30 mg/kg/deň) intravenózne trikrát s odstupom jedného dňa počas 1-2 týždňov, po čom nasleduje prechod na prednizolón denne a potom na striedavú liečbu. Pri často sa opakujúcej NS sa po 3-4. relapse môže predpísať cytostatická liečba.

Cytostatiká sa používajú pri chronickej glomerulonefritíde: zmiešanej forme a nefrotickej forme s častými relapsmi alebo hormonálne závislom variante.

• Chlorambucil (leukeran) sa predpisuje v dávke 0,2 mg/kg/deň počas dvoch mesiacov.
• Cyklofosfamid: 10 – 20 mg/kg na injekciu ako pulzná terapia raz za tri mesiace alebo 2 mg/kg denne počas 8 – 12 týždňov.
• Cyklosporín: 5 – 6 mg/kg/deň) počas 12 mesiacov.
• Mykofenolátmofetil: 800 mg/m2 počas 6 – 12 mesiacov.

Cytostatiká sa predpisujú v kombinácii s prednizolónom. Výber terapie, kombinácia liekov a jej trvanie závisia od klinického, morfologického variantu a charakteristík priebehu.

V závislosti od klinického variantu a akútneho a morfologického variantu chronickej glomerulonefritídy sa vyberajú vhodné liečebné režimy.

Tu sú možné liečebné režimy. Pri akútnej glomerulonefritíde s nefritickým syndrómom je indikovaná antibakteriálna liečba počas 14 dní, diuretiká, hypotenzíva, ako aj kurantil a heparín sodný.

Pri akútnej glomerulonefritíde u detí s nefrotickým syndrómom je indikované podávanie diuretík (furosemid v kombinácii s osmotickými diuretikami) a prednizolónu podľa štandardného režimu.

Pri akútnej infekcii močových ciest s izolovaným močovým syndrómom: antibiotiká podľa indikácie, kurantil a v niektorých prípadoch heparín sodný.

Pri akútnej glomerulonefritíde u detí s hypertenziou a hematúriou: diuretiká, antihypertenzíva, prednizolón podľa štandardného režimu a ak nie je účinok, pridanie cytostatík po biopsii obličiek.

V prípade CGN (nefrotická forma) patogenetická terapia zahŕňa prednizolón, diuretiká, kurantil, heparín sodný. Avšak v prípade často sa opakujúceho priebehu alebo hormonálnej rezistencie by sa mali použiť cytostatiká. Schéma a trvanie ich užívania závisí od morfologického variantu glomerulonefritídy.

V prípade CGN (zmiešaná forma) sa počas exacerbácie a prítomnosti edému predpisujú diuretiká a antihypertenzíva; prednizolón sa predpisuje ako imunosupresívna liečba vo forme pulznej terapie s pridaním cyklosporínu.

Liečba komplikácií akútnej glomerulonefritídy u detí

Hypertenzná encefalopatia:

• intravenózne podanie furosemidu vo veľkých dávkach - až do 10 mg/kg/deň);
• intravenózne podanie nitroprusidu sodného 0,5-10 mcg/(kg x min) alebo nifedipínu sublingválne 0,25-0,5 mg/kg každé 4-6 hodiny;
• pri konvulzívnom syndróme: 1% roztok diazepamu (seduxénu) intravenózne alebo intramuskulárne.

Akútne zlyhanie obličiek:

• furosemid do 10 mg/kg/deň);
• infúzna terapia 20-30% roztokom glukózy v malých objemoch 300-400 ml/deň;
• v prípade hyperkaliémie - intravenózne podanie glukonátu vápenatého v dávke 10-30 ml/deň;
• podávanie hydrogénuhličitanu sodného v dávke 0,12-0,15 g sušiny perorálne alebo v klystíroch.

Ak azotémia stúpne nad 20 – 24 mmol/l, draslík stúpne nad 7 mmol/l, pH klesne pod 7,25 a anúria trvá 24 hodín, je indikovaná hemodialýza.

Pľúcny edém:

• furosemid intravenózne až do 5-10 mg/kg;
• 2,4% roztok eufylínu intravenózne 5-10 ml;
• Corglycon intravenózne 0,1 ml za rok života.

Predpoveď

Akútna glomerulonefritída u detí má priaznivú prognózu. Zotavenie sa pozoruje v 85 – 90 % prípadov. Fatálne následky sú zriedkavé (menej ako 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ďalšie riadenie

Dispenzárne pozorovanie je povinné počas 5 rokov.