Ako liečiť glaukóm: základné metódy

Teraz je jasné, že patofyziologicky je glaukóm progresívna strata gangliových buniek v dôsledku zvýšeného vnútroočného tlaku, ktorá vedie k poruchám zorného poľa. Cieľom liečby glaukómu je spomaliť alebo zastaviť stratu gangliových buniek, aby sa predišlo symptomatickej slepote a zároveň sa predišlo nežiaducim vedľajším účinkom.

Napriek presvedčeniu mnohých klinických lekárov, že na patogenéze glaukómu sa podieľa viacero faktorov, existuje iba jedna jasne preukázaná metóda liečby glaukómu - zníženie vnútroočného tlaku.

Ako liečiť glaukóm?

Glaukóm bol pôvodne považovaný za chirurgické ochorenie. Prvú operáciu filtračného typu (nie iridektómiu) vykonal Louis de Wecker (1832-1906) v roku 1869. Hoci miotický účinok fyzostigmínu a pilokarpínu bol zaznamenaný začiatkom 60. rokov 19. storočia, ich použitie na liečbu bolo neskôr. Adolf Weber (1829-1915) prvýkrát použil tieto lieky na liečbu glaukómu v roku 1876. Prvú štúdiu porovnávajúcu dve dostupné liečby glaukómu, fyzostigmín a iridektómiu, vykonali v nemocnici Wills Eye Hospital v roku 1895 Zentmayer a kol. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Výsledky štúdie ukázali, že obe metódy liečby sú rovnocenné a zrak pacienta sa dá udržať na rovnakej úrovni 5-15 rokov pri nepretržitej liečbe liekmi.

V súčasnosti neexistuje konsenzus o tom, ako začať s liečbou. V Európe mnoho lekárov používa chirurgický zákrok ako prvý krok v terapii. Väčšina klinických lekárov v Spojených štátoch amerických (USA) pokračuje v používaní liekov na začiatku liečby. V USA sa uskutočnili dve rozsiahle štúdie porovnávajúce lieky s laserovou trabekuloplastikou (Glaucoma Laser Trial - GLT) a porovnávajúce lieky s trabekulektómiou (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Po 2 rokoch mali pacienti v GLT, ktorí podstúpili argónovú laserovú trabekuloplastiku, v priemere o 1-2 mm Hg nižší vnútroočný tlak v porovnaní s pacientmi, ktorých liečba sa začala timololom. Neboli zistené žiadne rozdiely v zrakovej ostrosti alebo zorných poliach. Po 7 rokoch sa vnútroočný tlak u pacientov liečených argónovým laserom znížil viac (1,2 mmHg) a mali tiež vyššiu citlivosť zorného poľa (0,6 dB). Tieto výsledky pravdepodobne naznačujú, že liečba argónovým laserom je pri glaukóme prinajmenšom rovnako účinná ako farmakologická terapia.

Predbežné výsledky štúdie CIGTS (po 5 rokoch) nepreukázali žiadny rozdiel v zorných poliach, hoci vnútroočný tlak bol v chirurgickej skupine nižší. Zraková ostrosť a očné príznaky boli v chirurgickej skupine závažnejšie. V súčasnosti výsledky štúdie CIGTS zatiaľ nepodporujú zmenu súčasnej paradigmy farmakoterapie ako počiatočného kroku v liečbe glaukómu. Na poskytnutie jasnejších odporúčaní pri chronických ochoreniach, ako je glaukóm, sú potrebné dlhodobejšie údaje.

Liečba glaukómu pozostáva z niekoľkých smerov:

1. hypotenzná terapia - normalizácia vnútroočného tlaku;
2. zlepšenie prekrvenia zrakového nervu a vnútorných membrán oka - stabilizácia zrakových funkcií;
3. normalizácia metabolických procesov v očných tkanivách na zastavenie membránovej dystrofie. Patria sem aj zdravé pracovné a odpočinkové podmienky, zdravá strava.
4. Chirurgická liečba (operácia) glaukómu.

Metódy hypotenzívnej liečby glaukómu - miotiká, cholinomimetiká, anticholinergiká - blokujú faktory, ktoré rozkladajú acetylcholín.

Cholinomimetiká pôsobia podobne ako acetylcholín: zužujú zrenicu, uvoľňujú kŕč ciliárneho svalu, rozširujú cievy prednej časti oka a zvyšujú ich priepustnosť. Uvoľňuje sa uhol prednej komory, Schlemmov kanál, zväčšuje sa jeho lúmen, ako aj lúmen trabekulárnej štrbiny. Tým sa zlepšuje odtok vnútroočnej tekutiny, znižuje sa jej tvorba a znižuje sa vnútroočný tlak.

Vedúcim liekom je pilokarpín - alkaloid 1%, 2%, 3%, zriedkavo 4% a 6%. Mióza nastáva do 15 minút, trvanie účinku až 6 hodín.

Môže sa použiť 1% pilokarpínová masť; 0,5% alebo 1% roztok pilokarpínu na metylcelulóze a 5-10% na polyvinylalkohole; očné fólie s pilokarpínom (počiatočná dávka - 1 kvapka). Vedľajšie účinky - bolesť hlavy (na začiatku liečby), akomodačný kŕč, folikulárna konjunktivitída, kontaktná dermatitída,

Karbachol je 0,75 % roztok, ktorý pacienti horšie tolerujú a používa sa v prípadoch rezistencie na pilokarpín.

Benzamón 3-10%, účinok je rovnaký ako pri pilokarpíne.

Aceklidín 3-5% v roztoku a mastiach.

1. Anticholinergiká - miotiká, pôsobia na parasympatickú inerváciu intenzívnejšie a dlhodobo. Patria sem ezerín, prozerín, fosfakol, armény, tosmilen, nibufín.

Ezerín je alkaloid rastlinného pôvodu, 0,25% roztok, zle tolerovaný, pretože dráždi spojivku.

Proserín je syntetická droga, 0,5% roztok, slabý mystický účinok.

Fosfakol je syntetický liek so silným anticholinergickým účinkom, trvanie miózy je až 24 hodín, 0,2% roztok sa používa 1-2 krát denne v kvapkách.

Armin - roztok 1:10 000, 1:20 000 - veľmi silný účinok.

Fosarbín (pyrofos) - olejový roztok 1: 10 000.

Nibufín (tarín) - 10-15-krát menej toxický ako armii a fosfokol; vodný roztok 1: 3000.

Tosmilen – 0,1 %, 0,25 %, 1 % – účinkuje, keď sú všetky ostatné miotiká neúčinné.

Vedľajšie účinky miotík:

1. pretrvávajúci kŕč zvierača zrenice a kŕč ciliárnych svalov, zníženie oxidačných procesov vo všetkých tkanivách oka, najmä v šošovke; degeneratívne procesy v zvierači vedú k tomu, že sa zrenica nerozširuje; zadné synechie vedú k spájkovaniu zrenice s prednou kapsulou šošovky, čo spôsobuje miotickú iridocyklitídu; dlhodobá mióza vedie k ľahkému hladovaniu sietnice a dystrofickým procesom v sietnici;
2. pod vplyvom miotík sa zonula oslabuje, v dôsledku čoho sa šošovka posúva dopredu, hĺbka prednej komory sa zmenšuje a vnútroočná tekutina nemôže prechádzať cez zrenicu, čo vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku v zadnej komore; dlhodobé užívanie miotík (najmä anticholinergík) môže vyvolať blokádu uhla prednej komory a viesť k glaukómu zadného uhla;
3. kataraktogénny účinok miotík;
4. cholinergné inhibítory narúšajú transport iónov, vitamínu C;
5. všeobecné vedľajšie účinky (vracanie, nevoľnosť, hnačka, bradykardia, rozvoj akútneho brucha).

Na zníženie vedľajších účinkov miotík by sa mali kombinovať s mydriatikami - adrenergnými sympatikotropnými látkami, betablokátormi, ktoré normalizujú krvný tlak (klofelín, gemiton, leofrín), betablokátormi (timolol). Ich hypotenzívny účinok nebol dostatočne preskúmaný. Zvyšujú odtok a dočasne znižujú tvorbu vnútroočnej tekutiny.

Adrenalín 1 – 2 % s pilokarpínom vedie k sumatívnemu účinku a zosilnenému účinku pilokarpínu.

Používa sa adrenokarpín - 0,1 g pilokarpínu sa rozpustí v 10 ml 0,1% adrenalínu.

Efedrín, mezatón a kortizín majú slabší hypotenzný účinok.

Fetanol 3% je veľmi stabilný, dobre tolerovaný. Klonidín (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Možné sú sucho v ústach, ospalosť, slabosť, zápcha. Tieto lieky znižujú krvný tlak a nepoužívajú sa na arteriálnu hypotenziu.

Isoglaucon je nemecký liek, ktorého vedľajšie účinky postupne ustupujú po niekoľkých dňoch užívania.

Betablokátory - euspirón, prodrín (novodrín) - nerozširujú zrenicu.

Timolol (octimol, timontic) 0,25 %, 0,5 % znižuje zvýšený a normálny vnútroočný tlak, účinkuje do 20 minút a zostáva účinný 24 hodín, nespôsobuje útlm myokardu.

Pri prechode z pilokarpínu na timolol je potrebné určiť nedostatočnosť očnej reakcie. Pri dlhodobom užívaní timololu sa môže vyskytnúť závislosť.

Indikácie: dlhodobé zníženie vnútroočného tlaku u pacientov s chronickým glaukómom s otvoreným uhlom, sekundárnym glaukómom.

Profylakticky sa 2% roztok používa raz týždenne, bez kombinácie s inými miotikami - 2-krát denne. Môžu sa vyskytnúť vedľajšie účinky: konjunktivitída, keratitída, alergická reakcia. Pri dlhodobom užívaní je možná bradykardia, hypotenzia, mdloby, bronchospazmus. Počas tehotenstva sa má predpisovať s opatrnosťou spolu s miotikami,

Ornid (podobne ako ADH) znižuje vnútroočný tlak na niekoľko hodín.

Pri použití adrenergných liekov sa môže pozorovať ukladanie pigmentu pozdĺž okraja očných viečok, makulárny edém, celková otrava, tachykardia, extrasystola, zvýšený krvný tlak a poruchy funkcie mozgu. Pri použití je potrebné zovrieť slzný bod.

2. Inhibítory karbodickej hydrázy. Keď je karbodická hydráza blokovaná, tvorba vnútroočnej tekutiny sa znižuje, sodné a draselné soli sa vylučujú močom, preto je potrebné doplniť nedostatok draslíka. Inhibítory karbodickej hydrázy sa majú užívať 3-5 dní, raz týždenne - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikácie: akútny atak glaukómu zadného uhla.

Počas obdobia prípravy na chirurgický zákrok sa predpisujú nasledujúce lieky.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 krát denne, účinkuje 3-5 hodín; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 krát denne; hypotiazid - 25-100 mg.

Vedľajšie účinky: parestézia v končatinách, prechodná krátkozrakosť, uretrálna kolika, nevoľnosť, vracanie. Nepredpisuje sa na urolitiázu.

3. Osmotické lieky:

• močovina - 30% roztok intravenózne, 1-1,5 g na 1 kg hmotnosti pacienta alebo perorálne s cukrovým sirupom. Zle tolerovaná, možná je nevoľnosť a vracanie;
• Manitol - 6-atómový alkohol, 20% roztok intravenózne, 2-2,5 g na 1 kg hmotnosti pacienta. Znižuje vnútroočný tlak na 2-4 hodiny. Menej toxický, lepšie tolerovaný;
• glycerol (glycerol - vodný roztok na perorálne podanie; s kyselinou askorbovou 1:1,1-1,5 g/kg hmotnosti, znižuje vnútroočný tlak po 30 minútach, účinkuje 5-8 hodín, menej toxický.

Používa sa aminazín + difenhydramín + pipolfen + promedol - mystická zmes.

V prípade bolesti sú potrebné rušivé opatrenia: horúce kúpele nôh, soľné preháňadlá, pijavice na spánku.

Miotiká normalizujú vnútroočný tlak v 40 % prípadov, mydriatiká v 60 %. Ich kombinované použitie pri glaukóme s otvoreným uhlom dáva dobrý účinok.

Vypracovanie režimu založeného na dennej tonometrii:

• vysadenie všetkých liekov;
• pilokarpín 2-3 krát denne.

Vykoná sa adrenalínový test. Ak je negatívny, predpíše sa adrenopilokarpín (0,1 mg pilokarpínu v prášku na 10 ml 0,1% roztoku adrenalín hydrochloridu).

Pacienti s glaukómom s otvoreným uhlom by mali byť raz ročne vyšetrení v nemocnici, aby sa skontrolovala kompenzácia a stabilizácia zrakových funkcií.

Liečba akútneho ataku glaukómu zadného uhla

1. 1% roztok pilokarpínu počas 1 hodiny každých 15 minút;
2. Diacarb, Lasix (môže sa podávať intravenózne);
3. horúce kúpele na nohy, horčičné náplasti;
4. soľné preháňadlo a glycerol.

Ak sa akútny záchvat glaukómu nezmierni do 24 hodín, je potrebný urgentný chirurgický zákrok.

Všeobecné aktivity, ktoré zvyšujú metabolické procesy

1. vazodilatačná terapia, dohodnutá s terapeutom (nepredpísaná na hypotenziu);
2. antisklerotická terapia (miscleron atď.);
3. vitamíny (prírodné) všetkých skupín;
4. Kurzy ATP;
5. Vitamíny skupiny B (kontraindikované pri hypertenzii);
6. kúpeľná liečba - "Piket" v Kislovodsku, "Ust-Kachka" v regióne Perm;
7. režim práce a odpočinku (všetko je možné s mierou);
8. mliečna a rastlinná strava;
9. obmedzenia týkajúce sa práce v zohnutej polohe, práce na nočných zmenách a v horúcich dielňach;
10. vylúčenie fajčenia a konzumácie alkoholu;
11. Televíziu je možné sledovať v osvetlenej miestnosti maximálne 2 hodiny.