Ako sa lieči alergická nádcha?

Ciele liečby alergickej rinitídy

Hlavným cieľom je zmierniť príznaky ochorenia. Komplex terapeutických opatrení zahŕňa elimináciu alergénov, liečbu liekmi, špecifickú imunoterapiu a edukáciu pacienta.

Indikácie pre hospitalizáciu

Liečba alergickej rinitídy sa vykonáva ambulantne.

Eliminácia alergénov

Liečba alergickej nádchy začína identifikáciou možných kauzálnych alergénov, po ktorých eliminácii sa vo väčšine prípadov príznaky nádchy zmierňujú.

Hlavné skupiny alergénov, ktoré spôsobujú alergickú nádchu

• Peľové alergény (peľ stromov, obilnín a burín). Počas obdobia kvitnutia sa odporúča mať okná a dvere v interiéri a aute zatvorené, používať klimatizáciu a obmedziť pobyt vonku. Po prechádzke sa odporúča sprchovať alebo sa okúpať, aby sa z tela odstránil peľ a zabránilo sa kontaminácii bielizne.
• Spóry plesní. V prípade alergie na spóry plesní sa odporúča často čistiť miestnosti, kde je možný rast plesní, dôkladne čistiť zvlhčovače vzduchu, digestory na odstránenie pary, používať fungicídy a udržiavať relatívnu vlhkosť v miestnosti pod 40 %.
• Roztoče z domáceho prachu, hmyz (šváby, mole a blchy). Alergény roztočov z domáceho prachu sa nachádzajú v najvyššej koncentrácii v kobercoch, matracoch, vankúšoch, čalúnenom nábytku, oblečení (najmä v detskom oblečení) a plyšových hračkách. Exkrementy roztočov sú hlavným alergénom v domácom prachu. Eliminačné opatrenia:
  • koberce sa nahrádzajú ľahko čistiteľnými, uprednostňuje sa drevený a kožený nábytok;
  • posteľná bielizeň sa perie v horúcej vode (najmenej 60 °C) aspoň raz týždenne;
  • používajte špeciálnu posteľnú bielizeň a poťahy na matrace proti roztočom, ktoré neumožňujú prechod alergénu (to pomáha znižovať koncentráciu roztočov v domácom prachu, ale nevedie k výraznému zníženiu príznakov alergickej nádchy);
  • relatívna vlhkosť v byte sa udržiava na úrovni nie vyššej ako 40%;
  • používajte vysávač so zabudovaným HEPA filtrom a hrubostennými lapačmi prachu (používanie čističiek vzduchu je neúčinné pri odstraňovaní alergénov roztočov);
  • Na ničenie kliešťov sa používajú špeciálne chemické prípravky - akaricídy (napríklad na koberce - roztok obsahujúci benzylbenzoát, na čalúnený nábytok - 3% roztok kyseliny trieslovej; akaricídy sú účinné pri pravidelnom používaní);
  • Na odstránenie švábov sa odporúča ošetrenie insekticídmi špeciálne vyškoleným personálom.
• Živočíšne alergény. Eliminačné opatrenia:
  • zbaviť sa domácich zvierat;
  • zabránenie zvieraťu v pobyte v detskej izbe (ak ho nie je možné odstrániť);
  • týždenné kúpanie zvieraťa (pomáha znížiť množstvo alergénov, ale výhody tohto postupu sú otázne);
  • použitie HEPA filtrov (znižuje množstvo alergénov v miestnosti, ale je menej účinné ako odstránenie zvieraťa).

Samozrejme, špecifická desenzibilizácia je skvelá, ale je potrebných aspoň 30 injekcií a čo robiť, ak existuje polyalergia. Kurz trvá 4 mesiace. Na rozdiel od bronchiálnej astmy, pri alergickej nádche u detí je aj zrýchlená špecifická imunoterapia podľa Ziselsona (36 dní) sotva opodstatnená. V poslednej dobe sa stala populárnou lokálna imunoterapia, ktorá sa vykonáva so štandardizovanými alergénmi domáceho prachu, obilnín, tráv a začína sa pred vrcholom sezóny s frekvenciou 3-krát týždenne počas troch mesiacov intranazálnymi insufláciami.

Klinické zlepšenie sa očakáva po dlhom čase (týždňoch) po vylúčení alergénov.

Potravinové alergény môžu u malých detí spôsobiť výtok z nosa (rinoreu).

Liečba alergickej rinitídy liekmi

Ak eliminácia alergénov nevedie k zníženiu závažnosti symptómov, začína sa liečba liekmi.

Protizápalové lieky

Lokálne (intranazálne) glukokortikosteroidy sú liekmi voľby pri liečbe alergickej rinitídy; účinne znižujú závažnosť príznakov, ako je svrbenie, kýchanie, rinorea a upchatý nos. Vďaka protizápalovému účinku sú tieto lieky účinnejšie ako intranazálne kromóny a systémové antihistaminiká. Klinický nástup účinku intranazálnych glukokortikosteroidov nastáva na 2. až 3. deň liečby, maximálny účinok sa dostavuje do 2. až 3. týždňa a pretrváva počas celej liečby. Na dosiahnutie kontroly ochorenia sa odporúča ich pravidelné a dlhodobé užívanie. V pediatrickej praxi sa uprednostňujú moderné intranazálne glukokortikosteroidy, ako je mometazón a flutikazón. Dostatočne kontrolujú príznaky alergickej rinitídy a sú dobre tolerované. Medzi výhody týchto liekov patrí možnosť ich užívania raz denne a minimálna systémová absorpcia (<0,1 a 2 %). Vedľajšie účinky sa vyskytujú v 5 – 10 % prípadov, medzi lokálnymi účinkami sú najčastejšie kýchanie, pálenie, podráždenie nosovej sliznice, ktoré sú zvyčajne minimálne a nevyžadujú si vysadenie lieku. V zriedkavých prípadoch je pri nesprávnom použití intranazálnych glukokortikosteroidov (nastriekanie na nosovú priehradku) možná perforácia nosovej priehradky. Početné štúdie u detí preukázali, že použitie moderných intranazálnych glukokortikosteroidov (mometazón, flutikazón) v terapeutických dávkach neovplyvňuje rast a hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkový systém. Bolo dokázané, že mometazón nemá vedľajšie systémové účinky ani pri dlhodobom (1 rok) používaní. Vzhľadom na výsledky jednotlivých klinických štúdií, ktoré naznačujú spomalenie rastu u detí vo veku 3-9 rokov pri použití beklometazónu a spomalenie rastu dolných končatín u detí pri použití budezonidu, sú tieto glukokortikosteroidy nežiaduce na použitie v pediatrickej praxi.

Preventívny účinok mometazónu na priebeh sezónnej alergickej nádchy bol preukázaný. Pri použití lieku v terapeutickej dávke 1 mesiac pred očakávaným kvitnutím sa počet dní bez alergických prejavov výrazne zvyšuje.

Na zvýšenie účinnosti intranazálnych glukokortikosteroidov sa odporúča pred podaním liekov vyčistiť nosovú dutinu od hlienov, ako aj použiť zvlhčovače.

• Mometazón sa používa u detí od 2 rokov, predpisuje sa 1 insuflácia (50 mcg) do každej polovice nosa 1-krát denne.
• Flutikazón je schválený na použitie u detí vo veku 4 rokov a starších a predpisuje sa 1 dávka (50 mcg) do každej polovice nosa.
• Beklometazón sa používa od 6 rokov, predpisuje sa 1-2 inhalácie (50-100 mcg) 2-4 krát denne, v závislosti od veku.
• Budesonid sa používa u detí od 6 rokov, predpisuje sa 1 dávka (50 mcg) do každej polovice nosa 1-krát denne, maximálna denná dávka je 200 mcg.

Mometazón (nasonex) má v triede intranazálnych glukokortikoidov optimálny profil účinnosti/bezpečnosti. Vďaka svojim farmakologickým vlastnostiam, najvyššej lipofilite a konečnej viskozite mometazónfuroát rýchlo preniká do sliznice nosovej dutiny, prakticky nesteká po zadnej stene hltana a má maximálny účinok v mieste zápalu. To určuje vysokú lokálnu protizápalovú aktivitu a systémovú bezpečnosť lieku.

Systémové glukokortikosteroidy (perorálne alebo parenterálne) znižujú závažnosť príznakov alergickej nádchy, ale vzhľadom na možnosť vzniku systémových vedľajších účinkov je ich použitie pri liečbe alergickej nádchy u detí veľmi obmedzené.

Antihistaminiká druhej generácie sú základom liečby alergickej nádchy bez ohľadu na jej závažnosť. Je to spôsobené tým, že alergická nádcha je systémové ochorenie, ktoré je často spojené s inými prejavmi alergie (bronchiálna astma/bronchiálna hyperreaktivita, urtikária, atopická dermatitída). Klinické štúdie navyše preukázali, že pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia nie je monoterapia intranazálnymi glukokortikosteroidmi vždy dostatočne účinná (viac ako 50 % pacientov potrebuje ďalšie antihistaminiká).

Antihistaminiká

Systémové antihistaminiká predchádzajú a zmierňujú príznaky alergickej nádchy, ako je svrbenie, kýchanie, rinorea, ale sú menej účinné proti upchatému nosu. Pri užívaní antihistaminík druhej generácie neexistuje riziko tachyfylaxie.

Antihistaminiká prvej generácie (chlórpyramín, mebhydrolín, klemastín) sa pri liečbe alergickej rinitídy používajú zriedkavo kvôli ich výrazným sedatívnym a anticholinergickým vedľajším účinkom. Tieto lieky zhoršujú kognitívne funkcie: koncentráciu, pamäť a schopnosť učiť sa.

Antihistaminiká druhej generácie, ako je desloratadín, loratadín a fexofenadín, neprenikajú hematoencefalickou bariérou a v terapeutických dávkach nemajú sedatívny účinok a neovplyvňujú koncentráciu, pamäť ani schopnosť učiť sa.

Cetirizín a levocetirizín prechádzajú hematoencefalickou bariérou v menšej miere ako antihistaminiká prvej generácie; v terapeutických dávkach môžu spôsobiť sedáciu (v 15 % a 5 – 6 % prípadov).

• Desloratadín sa používa u detí vo veku 1-5 rokov v dávke 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 rokov - 2,5 mg (5 ml) jedenkrát denne vo forme sirupu, nad 12 rokov - 5 mg (1 tableta alebo 10 ml sirupu) jedenkrát denne.
• Loratadín sa používa u detí starších ako 2 roky. Deťom s hmotnosťou menej ako 30 kg sa predpisuje 5 mg jedenkrát denne, deťom s hmotnosťou nad 30 kg - 10 mg jedenkrát denne.
• Cetirizín pre deti od 1 roka do 6 rokov sa predpisuje v dávke 2,5 mg 2-krát denne alebo 5 mg 1-krát denne vo forme kvapiek, pre deti staršie ako 6 rokov - 10 mg jedenkrát alebo 5 mg 2-krát denne.
• Fexofenadín sa používa u detí vo veku 6-12 rokov v dávke 30 mg jedenkrát denne, u detí nad 12 rokov - 120-180 mg jedenkrát denne.

Desloratadín je najviac skúmaným antihistaminikom u pacientov s alergickou nádchou. V mnohých klinických štúdiách desloratadín preukázal vysokú účinnosť proti všetkým príznakom alergickej nádchy vrátane upchatého nosa, ako aj sprievodným očným a bronchiálnym príznakom (u pacientov so sprievodnou alergickou konjunktivitídou a astmou).

Pokiaľ ide o zmiernenie závažnosti príznakov alergickej nádchy, antihistaminiká sú menej účinné ako intranazálne glukokortikosteroidy a sú porovnateľné alebo dokonca účinnejšie ako kromóny. Pri miernej alergickej nádche sa antihistaminiká druhej generácie môžu použiť ako monoterapia. Pri stredne ťažkej až ťažkej alergickej nádche je pridanie antihistaminík druhej generácie k intranazálnej liečbe glukokortikosteroidmi opodstatnené.

Intranazálne antihistaminiká (azelastín) sú účinné pri liečbe sezónnej a celoročnej alergickej nádchy. Pri ich použití je možné pálenie v nose, horká a kovová chuť v ústach. Azelastín sa používa u detí starších ako 5 rokov vo forme nosového spreja, 1 vstrek 2-krát denne.

Cremona

Kyselina kromoglyková je pri liečbe alergickej nádchy menej účinná ako intranazálne glukokortikosteroidy, ale účinnejšia ako placebo. Liek sa používa u detí s miernou alergickou nádchou vo forme nosových sprejov, 1 – 2 vstreky do každej nosovej priechodky 4-krát denne. Kyselina kromoglyková je liekom prvej voľby u detí do 3 rokov a druhou voľbou u detí nad 3 roky. Najúčinnejšie je profylaktické použitie lieku (pred kontaktom s alergénmi). Vedľajšie účinky sú minimálne.

Kombinovaná liečba alergickej rinitídy

Pacientom so stredne ťažkým až ťažkým ochorením alebo ak je počiatočná liečba neúčinná, môže byť predpísaná kombinovaná liečba, ktorá zahŕňa intranazálne glukokortikosteroidy a antihistaminiká druhej generácie alebo kyselinu kromoglicovú. Kombinovaná liečba s antihistaminikami druhej generácie a intranazálnymi glukokortikoidmi pomáha dosiahnuť účinok použitím nižších dávok glukokortikoidov.

Lieky na zmiernenie príznakov

Dekongestanty. Intranazálne vazokonstriktory (nafazolín, oxymetazolín, xylometazolín) na liečbu alergickej nádchy u detí sa neodporúčajú dlhšie ako 3-7 dní kvôli riziku vzniku systémových vedľajších účinkov a tachyfylaxie, ktorá sa prejavuje spätným edémom nosovej sliznice. Pri dlhodobom užívaní liekov z tejto skupiny sa vyskytuje lieková nádcha. U pacientov so závažným upchatým nosom je povolené používať vazokonstriktory pred predpísaním intranazálnych glukokortikosteroidov maximálne po dobu 1 týždňa.

Hydratačné krémy. Táto skupina liekov pomáha zvlhčovať a čistiť nosovú sliznicu.

Vplyv rôznych skupín liekov na jednotlivé príznaky alergickej nádchy

Lieky	Kýchanie	Výtok z nosa	Svrbenie v nose	Upchatý nos
Antihistaminiká	+++	++	+++	?
Intranazálny GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Dekongestanty				+++

Alergén-špecifická imunoterapia

Táto metóda liečby spočíva v podávaní zvyšujúcich sa dávok alergénu, na ktorý je pacient precitlivený. Používa sa na liečbu alergickej nádchy spojenej s precitlivenosťou na peľ rastlín a roztoče domáceho prachu, ako aj (s menším účinkom) v prípade senzibilizácie na zvieracie alergény a plesne. Alergén-špecifická imunoterapia sa vykonáva, keď sú eliminačné opatrenia a liečba liekmi neúčinné alebo keď sa vyskytnú nežiaduce vedľajšie účinky používaných liekov. Používa sa u detí starších ako 5 rokov. Dĺžka liečby je 3-5 rokov. Alergén-špecifická imunoterapia sa vykonáva podľa individuálne vyvinutého režimu pod dohľadom alergológa. Pacienti, ktorí dostávajú alergén parenterálne, by mali byť po injekcii pod dohľadom lekára 30-60 minút (možný čas na rozvoj vedľajších účinkov).

Iné liečby alergickej rinitídy

Chirurgická liečba

Indikácie:

• nezvratné formy hypertrofie nosových mušlí, ktoré vznikajú na pozadí alergickej rinitídy;
• pravá hyperplázia hltanových mandlí, výrazne zhoršujúca nosové dýchanie a/alebo sprevádzaná poruchou sluchu;
• anomálie intranazálnej anatómie;
• patológia paranazálnych dutín, ktorú nemožno odstrániť iným spôsobom.

Vzdelávanie pacientov

• Poskytovanie podrobných informácií o eliminačných aktivitách.
• Oboznámenie sa s modernými liečebnými metódami a možnými vedľajšími účinkami.
• Úvod do rôznych opatrení na prevenciu exacerbácií alergickej nádchy (predsezónna prevencia pred očakávaným kontaktom s alergénom).
• Vedenie alergologických škôl, poskytovanie učebných materiálov a manuálov.

Chirurgické metódy liečby alergickej rinitídy

Chronická tonzilitída: Nepreukázalo sa, že by tonzilektómia zlepšila klinický obraz alergickej rinitídy.

Deviácia nosovej priehradky: odstránenie tŕňov je určite indikované. Resekcia sa lieči opatrne, je indikovaná len v kombinácii s bronchopulmonálnym syndrómom a vo vyššom veku.

Hypertrofická rinitída: je indikovaná chirurgická liečba, je však vhodné použiť submukózne metódy konchotómie laserom.

Anomálie v oblasti stredného nosového priechodu: je veľmi žiaduce ich odstrániť endoskopicky alebo laserom.

Hypertrofia v oblasti voméru: povinná laserová alebo kryoterapia.

Nosová polypóza: do 3 rokov - konzervatívna liečba, imunoterapia je účinná. Po 3 rokoch - starostlivé odstránenie polypov bez otvorenia etmoidálneho labyrintu s následnou konzervatívnou antirecidívnou terapiou.

Chronická sinusitída: endonazálne otvorenie, obnovenie aerácie. Odstránenie jednotlivých malých polypov a cýst. Radikálna chirurgia - iba pri infekčno-alergických formách vo vyššom veku.

Adenoidy: pri alergickej nádche sa hltanové mandle stávajú aj šokovým orgánom, kde sa zadržiavajú inhalované alergény. Túto skutočnosť potvrdzujú imunologické a histologické metódy. Hypertrofia II. a III. stupňa je jasnou indikáciou pre adenotómiu, ale postoj k tejto operácii pri alergickej nádche by mal byť opatrný. Je indikovaná predoperačná príprava, operácia by sa mala vykonať mimo exacerbácie nádchy, v prípade sennej nádchy - mimo obdobia kvitnutia. Pooperačná terapia je povinná, pretože práve v tejto skupine sa pozoruje veľké percento relapsov.

Rozdiel v prístupe k chirurgickej korekcii v nosovej dutine a paranazálnych dutinách

Domnievame sa, že v druhom prípade je vhodná samostatná klasifikácia. Je to spôsobené niekoľkými faktormi. Alergická rinitída má významné charakteristiky v rôznych vekových skupinách, takže hlavným kritériom by tu mal byť vek. Priebeh alergickej rinitídy a jej etiológia (alergény) sa líšia od priebehu u dospelých. Veľký význam má dedičnosť, imunologický stav, anatomické a fyziologické podmienky (napríklad absencia čelových dutín), vekom súvisiace variácie v štruktúre, ktoré vytvárajú podmienky pre nadmernú koncentráciu alergénov a tvorbu ložiskových zón alergického zápalu. Existujú aj iné sprievodné ochorenia ORL orgánov (napríklad adenoidy), odlišný prístup k chirurgickému zákroku (napríklad submukózna resekcia nosovej priehradky), iné kombinácie s infekciami (napríklad s detskými infekciami), prevažujú funkčné poruchy, organické sú menej charakteristické (napríklad ťažká nosová polypóza). Odrážajú sa možnosti liečby v dôsledku vedľajších účinkov liekov, nebezpečenstvo systémových ochorení a metodologické ťažkosti pri lokálnej liečbe. To všetko naznačuje vhodnosť samostatnej klasifikácie alergickej rinitídy v detstve.

Veková klasifikácia alergickej rinitídy v detstve

Vek, roky	0-3	3-7	7-14
Etiológia alergie	Potravinárske lieky	Vdýchnutie	Vdýchnutie
Prietok	Konštantné formy	Sezónne Trvalé	Sezónne Trvalé
Súvisiace ORL ochorenia	Vývojové anomálie nosa Etmoiditída, zápal prinosových dutín	Adenoidy Exsudatívna otitis media; Maxilárna etmoiditída	Nosová polypóza, polypózna sinusitída, hypertrofia nosových mušlí, frontálna sinusitída, sfentiditída, deviovaná septa
Súvisiace Alergický Choroby	Exsudatívna diatéza Atopická dermatitída Zápal spojiviek	Astmatická bronchitída	Bronchiálna astma Atopická dermatitída
Chirurgická liečba	Odstránenie vývojových anomálií nosa, punkcia maxilárnych dutín	Adenotómia Etmoidektómia Punkcia maxilárnych dutín Kristotómia Endonazálna maxilárna antrotómia	Resekcia nosovej priehradky Laserová operácia nosových mušlí (submukózy) Trepanopunkcia čelových dutín Radikálna operácia maxilárnych dutín

Taktika pre ďalšie riadenie

Frekvencia pozorovania pacienta s alergickou nádchou:

• pediater - počas exacerbácie podľa klinických indikácií, zvyčajne raz za 5-7 dní; mimo exacerbácie - raz za 6 mesiacov;
• alergológ - mimo exacerbácie, raz za 3-6 mesiacov.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pacient by mal byť odoslaný k špecialistovi (alergológovi, otorinolaryngológovi) v nasledujúcich prípadoch:

• neúčinnosť perorálnej/intranazálnej liečby liekmi;
• stredne závažné až závažné pretrvávajúce príznaky;
• potreba kožných testov/rádioalergosorbentných testov na identifikáciu kauzálnych alergénov s cieľom vykonať eliminačné opatrenia a rozhodnúť o alergén-špecifickej imunoterapii.
• sprievodné ochorenia (atopická dermatitída, bronchiálna astma, chronická/recidivujúca rinosinusitída);
• akékoľvek závažné alergické reakcie, ktoré spôsobujú obavy dieťaťu a rodičom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]