Ako sa lieči gastroezofageálna refluxná choroba u detí?

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby pozostáva z 3 zložiek:

1. komplex neliekových intervencií, predovšetkým normalizácia životného štýlu, denného režimu a výživy;
2. konzervatívna terapia;
3. chirurgická korekcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby u malých detí

Podľa odporúčaní ESPGHAN (2005) pozostáva liečba regurgitácie z niekoľkých po sebe nasledujúcich fáz.

• Posturálna terapia (pozičná liečba): dieťa by malo byť kŕmené v sede, držané v uhle 45-60°. Po kŕmení by mala byť poloha udržiavaná aspoň 20-30 minút, potom sa dieťa môže položiť na chrbát a zdvihnúť hlavovú časť o 30°.
• Úprava stravy: zvýšiť počet kŕmení a znížiť jednorazový objem jedla. Pri dojčení používať zahusťovadlá materského mlieka (zmes Bio-Rice Broth, HIPP). Deťom starším ako 2 mesiace sa môže pred kŕmením podať hustejšia strava (1 čajová lyžička bezmliečnej ryžovej kaše). Pre deti na umelom kŕmení sa odporúčajú zmesi so zahusťovadlami obsahujúcimi gumu (karubíkový lepok), napríklad Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, alebo ryžový škrob (amylopektín), napríklad Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokinetiká: domperidón (motilium, motilak) 1-2 mg/kg denne v 3 dávkach alebo metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg denne v 3 dávkach 30 minút pred jedlom počas 2-3 týždňov.
• Antacidá (na liečbu ezofagitídy I. štádia): fosfalugel 1/4-1/2 vrecka 4-6 krát denne medzi kŕmeniami počas 3-4 týždňov.
• Antisekrečné lieky (na ezofagitídu II. – III. stupňa): inhibítory protónovej pumpy – omeprazol (Losec) 1 mg/kg denne jedenkrát denne 30 – 40 minút pred kŕmením počas 3 – 4 týždňov. Údaje zo zahraničných multicentrických štúdií dokazujú bezpečnosť inhibítorov protónovej pumpy pri predpisovaní malým deťom; ESPGHAN umožňuje odporúčať omeprazol deťom od 6 mesiacov.

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby u starších detí

Dôležitú úlohu pri liečbe zohráva korekcia životného štýlu dieťaťa.

• Zdvihnutie čela postele aspoň o 15 cm. Toto opatrenie skracuje trvanie prekyslenia pažeráka.
• Zavedenie diétnych obmedzení:
  • zníženie obsahu tuku v strave (smotana, maslo, mastné ryby, bravčové mäso, hus, kačica, jahňacie mäso, koláče), pretože tuky znižujú tonus dolného pažerákového zvierača;
  • zvýšenie obsahu bielkovín v strave, pretože bielkoviny zvyšujú tonus dolného pažerákového zvierača;
  • zníženie objemu jedla;
  • obmedzenie dráždivých potravín (citrusové šťavy, paradajky, káva, čaj, čokoláda, mäta, cibuľa, cesnak, alkohol atď.), aby sa zabránilo priamym škodlivým účinkom na sliznicu pažeráka a zníženiu tonusu dolného pažerákového zvierača.
• Úbytok hmotnosti (ak je človek obézny) na odstránenie podozrenia na príčinu refluxu.
• Vytvorenie si zvyku nejesť pred spaním, neľahnúť si po jedle, aby sa znížil objem žalúdočného obsahu v horizontálnej polohe.
• Odstráňte tesné oblečenie a tesné opasky, aby ste predišli zvýšenému vnútrobrušnému tlaku, ktorý zvyšuje reflux.
• Vyhýbajte sa hlbokým záklonom, dlhému zohnutému stavu (póza „záhradníka“), zdvíhaniu závaží nad 8 – 10 kg v oboch rukách a fyzickým cvičeniam spojeným s preťažením brušných svalov.
• Obmedzte príjem liekov, ktoré znižujú tonus dolného pažerákového zvierača alebo spomaľujú peristaltiku pažeráka (sedatíva, hypnotiká, trankvilizéry, blokátory kalciových kanálov, teofylín, anticholinergiká).
• Eliminácia fajčenia, čo výrazne znižuje tlak dolného pažerákového zvierača.

Liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí liekmi

Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy, endoskopicky negatívny variant, ako aj gastroezofageálny reflux s refluxnou ezofagitídou I. stupňa:

• antacidá, najmä vo forme gélu alebo suspenzie: fosforečnan hlinitý (fosfálugel), maalox, almagel - 1 dávka 3-4 krát denne 1 hodinu po jedle a v noci počas 2-3 týždňov. Gaviscon sa predpisuje perorálne deťom vo veku 6-12 rokov, 5-10 ml po jedle a pred spaním;
• prokinetiká: domperidón (motilium, motilak) 10 mg 3-krát denne, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3-krát denne 30 minút pred jedlom počas 2-3 týždňov;
• symptomatická liečba (napríklad respiračná patológia spojená s gastroezofageálnym refluxom).

Gastroezofageálny reflux s refluxnou ezofagitídou II. stupňa:

• antisekrečné lieky zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop atď.), rabeprazol (Pariet), ezomeprazol (Nexium) 20-40 mg denne 30 minút pred jedlom počas 3-4 týždňov;
• prokinetiká počas 2-3 týždňov.

Gastroezofageálny reflux s refluxnou ezofagitídou III. – IV. stupňa:

• antisekrečné lieky zo skupiny inhibítorov protónovej pumpy počas 4-6 týždňov;
• prokinetiká počas 3-4 týždňov;
• cytoprotektory: sukralfát (Venter) 0,5-1 g 3-4 krát denne 30 minút pred jedlom počas 3-4 týždňov.

Vzhľadom na úlohu nervového systému (najmä autonómneho oddelenia) v patogenéze gastroezofageálneho refluxu, príznaky autonómnej dystónie alebo patológie CNS je indikované predpísať komplexnú liečbu, ktorá zohľadňuje všetky články patogenézy gastroezofageálneho refluxu:

• vazoaktívne lieky (vinpocetín, cinarizín);
• nootropné látky (kyselina hopanténová, piracetam);
• lieky s komplexným účinkom (instenón, fenibut, glycín atď.):
• sedatíva rastlinného pôvodu (prípravky z materskej dúšky, valeriány lekárskej, chmeľu, ľubovníka bodkovaného, mäty, hlohu).

Príklad základného liečebného programu:

• fosfalugel - 3 týždne;
• motilium - 3-4 týždne.

Odporúča sa zopakovať liečbu prokinetikami po 1 mesiaci.

Otázka vhodnosti predpisovania antisekrečných liekov (blokátory histamínových H2-receptorov _alebo inhibítory protónovej pumpy) sa rozhoduje individuálne, berúc do úvahy prevládajúci komplex klinických symptómov, výsledky štúdie kyselinotvornej funkcie žalúdka (hypersekrečný stav), denné monitorovanie pH (výrazný kyslý gastroezofageálny reflux), ako aj v prípade nedostatočnej účinnosti základného liečebného programu.

Fyzioterapia

Používajú forézu so sínusoidnými modulovanými prúdmi s cerukálom na epigastrickú oblasť, decimetrové vlny na golierovú zónu a prístroj Electroson.

Počas obdobia remisie sa deťom odporúča podstúpiť kúpeľnú liečbu v gastrointestinálnych zariadeniach.

Chirurgická liečba gastroezofageálnej refluxnej choroby

Fundoplikácia sa zvyčajne vykonáva pomocou Nissenovej alebo Thalovej metódy. Indikácie pre fundoplikáciu:

• výrazný klinický obraz gastroezofageálnej refluxnej choroby, ktorý významne znižuje kvalitu života pacienta napriek opakovaným cyklom antirefluxnej liečby liekmi;
• dlhodobé pretrvávajúce endoskopické príznaky refluxnej ezofagitídy III. – IV. stupňa na pozadí opakovaných liečebných cyklov;
• komplikácie gastroezofageálneho refluxu (krvácanie, striktúry, Barrettov pažerák);
• kombinácia gastroezofageálneho refluxu s herniou pažerákového otvoru bránice.

Protirelapsna liečba gastroezofageálneho refluxu u detí

Použitie antacíd a prokinetík, antisekrečných liekov počas obdobia stabilnej klinickej a morfologickej remisie nie je indikované, ale pacientovi možno predpísať symptomatické lieky na použitie „na požiadanie“.

V prípade ezofagitídy III. – IV. stupňa je indikované dlhodobé podávanie inhibítorov protónovej pumpy (1 – 3 mesiace) v udržiavacej (polovičnej) dávke. Na účely prevencie relapsu sú indikované jesenno-jarné kúry fyto- a vitamínovej terapie, balneoterapia.

Deťom s gastroezofageálnou refluxnou chorobou v štádiu neúplnej klinickej a endoskopickej remisie sa odporúča absolvovať hodiny telesnej výchovy v hlavnej skupine bez splnenia časových štandardov a bez účasti na súťažiach; v štádiu úplnej klinickej a endoskopickej remisie sú hodiny v hlavnej skupine povolené.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulantné pozorovanie

Choré dieťa je sledované až do jeho premiestnenia do ambulancie pre dospelých miestnym pediatrom a okresným gastroenterológom. Frekvencia vyšetrení závisí od klinických a endoskopických údajov a je najmenej dvakrát ročne.

Frekvencia fibroezofagogastroduodenoskopie sa určuje individuálne na základe klinických a anamnestických údajov, výsledkov predchádzajúcich endoskopických štúdií a trvania klinickej remisie.

• V prípade endoskopicky negatívnej gastroezofageálnej refluxnej choroby a refluxnej ezofagitídy I. stupňa je štúdia indikovaná iba v prípade exacerbácie ochorenia alebo pri prechode do siete pre dospelých.
• V prípade gastroezofageálnej refluxnej choroby a/alebo refluxnej ezofagitídy II. – III. stupňa sa fibroezofagogastroduodenoskopia vykonáva raz ročne alebo počas exacerbácie ochorenia, ako aj pri prechode do siete pre dospelých.
• Pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe s refluxnou ezofagitídou IV. stupňa (vred pažeráka, Barrettov pažerák) sa štúdia vykonáva každých 6 mesiacov v prvom roku pozorovania a potom každý rok (podlieha klinickej remisii ochorenia).

Štúdia sekrečnej funkcie žalúdka (pH-metria) sa vykonáva maximálne raz za 2-3 roky. Potreba a načasovanie opakovaného denného monitorovania pH sa určujú individuálne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]