Ako sa liečia non-Hodgkinove lymfómy?

Zásadný význam má adekvátna liečba počiatočných syndrómov spôsobených lokalizáciou a hmotnosťou nádoru (kompresné syndrómy) a metabolických porúch v dôsledku jeho rozpadu (syndróm lýzy nádoru). Pri non-Hodgkinovom lymfóme sa terapeutické opatrenia začínajú ihneď po prijatí pacienta do nemocnice so zabezpečením venózneho prístupu, rozhodnutím o potrebe a charaktere infúznej a antibakteriálnej terapie. Počiatočná liečba non-Hodgkinovho lymfómu sa vykonáva periférnym katétrom, katetrizácia centrálnej žily sa vykonáva v celkovej anestézii súčasne s diagnostickými postupmi. Pre včasné odhalenie metabolických porúch je povinné monitorovanie biochemických parametrov.

Základom účinnej liečby detských non-Hodgkinových lymfómov je polychemoterapia. Jej režimy a intenzita sú určené variantom a štádiom ochorenia. Pri všetkých detských non-Hodgkinových lymfómoch je prevencia neuroleukémie povinná. Lokálna (na miesto lézie) rádioterapia sa nepoužíva, s výnimkou zriedkavých prípadov (na zníženie nádorovej hmoty pri kompresnom syndróme).

Rôzne krajiny ponúkajú približne rovnaké účinné liečebné programy pre non-Hodgkinove lymfómy u detí. V Európe sú to protokoly skupiny BFM (Nemecko, Rakúsko) a SFOP (Francúzsko). Programy založené na protokoloch skupiny BFM z rokov 1990 a 1995 sú široko používané, ale, žiaľ, nie vždy jednotným a správnym spôsobom.

Liečebné programy pre rôzne typy non-Hodgkinových lymfómov sa líšia. Závisia od histologickej štruktúry a imunofenotypu nádoru. Lymfoblastické lymfómy z prekurzorových buniek (hlavne T-, menej často B-línie) by sa mali liečiť rovnakým spôsobom bez ohľadu na imunologickú príslušnosť. Iná taktika sa používa pre väčšinu detských non-Hodgkinových lymfómov so zrelším imunofenotypom B-buniek – Burkittov lymfóm a veľkobunkové B-lymfómy. V rámci BFM sa navrhuje samostatný protokol pre anaplastický veľkobunkový a periférny T-bunkový lymfóm. Väčšina detí s non-Hodgkinovými lymfómami (približne 80 %) teda dostáva liečbu podľa jedného z dvoch základných protokolov:

• pri B-bunkových non-Hodgkinových lymfómoch a pri B-bunkovej akútnej lymfoblastickej leukémii;
• pre non-B-bunkové lymfoblastické non-Hodgkinove lymfómy.

Liečba poslednej skupiny nádorov nie je jednoduchá úloha, zatiaľ nie je dostatočne úspešná. Je potrebné vyvinúť nové programy s využitím iných skupín liekov, imunoterapie.

[ 1 ], [ 2 ]

Základné prvky programovej polychemoterapie

Lymfoblastické lymfómy z prekurzorových buniek, prevažne T-buniek, menej často non-Hodgkinove lymfómy z B-bunkovej línie:

• dlhodobý kontinuálny priebeh polychemoterapie, podobný programom na liečbu akútnej lymfoblastickej leukémie s použitím glukokortikosteroidov, vinkristínu, cyklofosfamidu, metotrexátu atď. (celkové trvanie 24 – 30 mesiacov);
• základné liečivá - deriváty antracyklínu:
• kontinuálna udržiavacia liečba merkaptopurínom a metotrexátom počas 1,5 – 2 rokov;
• intenzita počiatočnej fázy terapie je určená štádiom ochorenia;
• Prevencia a liečba poškodenia CNS zahŕňa povinné endolumbálne podávanie cytostatík (cytarabín a metotrexát) a glukokortikosteroidov v dávkach primeraných veku, ako aj kraniálne ožarovanie v dávke 12-24 Gy u pacientov s lymfómom v štádiu III-IV.

B-bunkové non-Hodgkinove lymfómy (Burkittov a Burkittovi podobný lymfóm, difúzne veľkobunkové B-bunkové lymfómy):

• 5-6-dňové kúry vysokodávkovej polychemoterapie v prísne definovanom režime;
• hlavnými liekmi sú vysoké dávky metotrexátu a cyklofosfamidu (frakcionácia);
• cytostatická záťaž (počet cyklov) je určená štádiom ochorenia, hmotnosťou nádoru (vypočítanou na základe aktivity LDH) a možnosťou jeho úplnej resekcie;
• podporná terapia sa nepoužíva;
• celkové trvanie liečby - 2-6 cyklov od 1 do 6 mesiacov;
• prevencia poškodenia CNS endolumbálnym podávaním cytostatík.

Pri liečbe lézií CNS je indikované použitie Omayo rezervoáru. U pacientov s vysokým rizikom (štádium IV a akútna lymfoblastická leukémia B-buniek) je pri absencii úplnej remisie v časových rámcoch stanovených protokolom potrebné rozhodnúť o možnosti alogénnej alebo autogénnej transplantácie hematopoetických kmeňových buniek, použití cielenej imunoterapie a iných experimentálnych prístupov.

Liek rituximab (mabthera), ktorý sa objavil v posledných rokoch a obsahuje humanizované protilátky anti-CD20, preukázal dobré výsledky v liečbe agresívnych B-bunkových lymfómov u dospelých. Liek umožnil prekonať refraktérnosť nádoru bez výrazného toxického účinku na pacienta. Štúdie sa vykonávajú so zaradením rituximabu do programov polychemoterapie pre deti s akútnou lymfoblastickou leukémiou B-buniek, s refraktérnym priebehom a relapsmi B-bunkových non-Hodgkinových lymfómov.

Liečebný protokol pre anaplastický veľkobunkový lymfóm prakticky opakuje vyššie uvedené prvky polychemoterapie bez následnej podpory. Intenzita polychemoterapie je nižšia ako v protokole pre B-bunkový non-Hodgkinov lymfóm, najmä kvôli nižšej dávke metotrexátu (s výnimkou štádia IV ochorenia, ktoré sa pri tomto type lymfómu pozoruje zriedkavo).

Miera vyliečenia (5-ročné prežitie bez udalostí) u detí s hlavnými typmi non-Hodgkinovho lymfómu je v závislosti od štádia ochorenia približne 80 %: pri lokalizovaných nádoroch štádií I a II je miera prežitia takmer 100 %, v „pokročilých“ štádiách (III a IV), najmä pri poškodení CNS, je toto číslo nižšie – 60 – 70 %. Preto je mimoriadne dôležité včas odhaliť ochorenie a začať liečbu v skorých štádiách ochorenia, použiť najradikálnejšiu terapiu a tiež hľadať nové spôsoby, ako ovplyvniť nádor.

Liečba relapsu non-Hodgkinovho lymfómu

Liečba relapsov non-Hodgkinovho lymfómu je náročná úloha a pri Burkittovom lymfóme je prakticky beznádejná. Pri iných typoch lymfómov je účinnosť liečby v prípade relapsu tiež veľmi nízka. Okrem intenzívnej polychemoterapie možno pri liečbe relapsov použiť experimentálne metódy - imunoterapiu protilátkami proti nádorovým B-bunkám (rituximab) a transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek.

Liečebné protokoly pre detské lymfómy zahŕňajú podrobný vývoj diagnostických a terapeutických opatrení s ohľadom na charakteristiky priebehu ochorenia, možné urgentné situácie, ako aj odporúčania na posúdenie účinnosti liečby a dynamické sledovanie pacientov po jej ukončení. Implementácia programovej terapie je možná pri prísnom dodržiavaní nielen polychemoterapeutických režimov, ale aj celého komplexu vyššie uvedených opatrení na špecializovaných oddeleniach ako súčasť multidisciplinárnych vysokokvalifikovaných detských nemocníc. Iba tento prístup nám umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečby non-Hodgkinovho lymfómu - vysoko malígneho a jedného z najčastejších onkologických ochorení detstva.