Ako sa lieči reaktívna artritída?

Zásady liečby reaktívnej artritídy:

• vývoj diferencovanej liečby s ohľadom na zistené infekcie, dĺžku trvania a stupeň aktivity reaktívnej artritídy;
• monoterapia s antibiotikami (makrolidy, tetracyklíny u detí starších ako 10 rokov) s akútnou reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou;
• určenie kombinovanej liečby imunomodulátormi a antibiotikami (makrolidy, tetracyklíny u detí starších ako 10 rokov) s chronickým priebehom reaktívnej artritídy proti pretrvávajúcej chlamydiovej infekcii;
• podávanie antibiotík (aminoglykozidov) pacientom s akútnym a chronickým priebehom variantu reaktívnej artritídy post-enterokolitídy a sérologickými markermi intestinálnych infekcií;
• vykonávanie antibiotickej liečby pred vymenovaním imunosupresívnych liekov. Ak dieťa už dostáva imunosupresívnu liečbu, počas liečby antibiotikami sa vykoná dočasné zrušenie základnej liečby;
• liečba NSAID a intraartikulárna injekcia HA sa používajú u pacientov s reaktívnou artritídou ako symptomatická terapia podľa potreby.

Tri typy liečby reaktívnej artritídy.

• Etiotropic.
• Patogénne.
• Symptomatická.

Etiotropická liečba reaktívnej artritídy

Vzhľadom na skutočnosť, že Chlamydia je intracelulárny parazit, výber antibakteriálnych liečiv je obmedzený ich schopnosťou akumulovať intracelulárne. Použité lieky: makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny.

Avšak tetracyklíny a fluórochinolóny sú toxické, majú vedľajšie účinky, ktoré obmedzujú ich použitie v detskej praxi. V tomto ohľade najčastejšie používajú pri liečbe chlamýdií u detí makrolidy (azitromycín, roxitromycín, spiramycín, josamycín). Mladiství môžu používať doxycyklín (deti staršie ako 12 rokov).

Liečba antibiotikami je účinnejšia v akútnom štádiu Reiterovho syndrómu (chlamýdiá sa aktívne množia a metabolicky aktívne retikulárne telo je citlivé na antibakteriálne lieky).

V prípade chlamýdií nie sú antibiotiká série penicilínov predpísané kvôli možnosti prechodu chlamýdií na formy podobné L a rozvoju chronickej pretrvávajúcej chlamýdiovej infekcie.

Etiotropická liečba reaktívnej artritídy spojenej s intestinálnou infekciou

Pri reaktívnej artritíde súvisiacej s intestinálnou infekciou neexistujú žiadne jednoznačné odporúčania na liečbu antibiotikami. Predpokladá sa, že na začiatku manifestácie artritídy už bola infekcia zastavená a nie je potrebná liečba antibakteriálnymi látkami. Podľa niektorých Reumatologmi, prognóza reaktívne artritídy a možnosti jeho transformáciu do chronickej formy, juvenilná spondylitídy, psoriatickej artritídy spojené s genetickou dispozíciou pacienta a etiológiu ochorení, ale nie je závislá na vykonávanom antibiotickej terapie. Všetky deti s reaktívne artritídy detekcie protilátok proti črevných baktérií alebo pre diagnostické titre koliformných baktérií na bakteriologické vyšetrenie stolice je účelné antibiotickú terapiu. Výberovými látkami sú aminoglykozidy (amikacín).

Antibakteriálna terapia umožňuje dosiahnuť sérokonverzie, klinickú remisiu u väčšiny pacientov a v prípade potreby umožňuje predpísať imunosupresívne lieky.

Patogenetická liečba

Monoterapia s antibiotikami nie je dostatočná v dlhodobom a chronickom priebehu reaktívnej artritídy spojenej s pretrvávajúcou infekciou chlamydiou.

Počas tohto obdobia sa spravidla iba recidíva syndrómu kĺbov a nie celá triada symptómov. Vzhľadom na zvláštnosti interakcie mikro- a makroorganizmu je vhodné použiť rôzne imunomodulačné činidlá na liečbu chronickej chlamydiálnej artritídy.

U pacientov s chronickou pretrvávajúcou chlamýdiovou infekciou imunitný systém nefunguje adekvátne a úplná imunitná odpoveď sa nevytvára ani nevytvára príliš pomaly. Ochranné reakcie dominujú imunopatologické. Vzhľadom na tieto znaky je znázornené použitie rôznych imunomodulačných činidiel ovplyvňujúcich imunitnú odpoveď makroorganizmu. Imunomodulátory aktivujú imunitnú odpoveď a nepriamo indukujú aktivitu mikroorganizmov, čo sprístupňuje antibiotiká.

Treba poznamenať, že prípravky s absolútnou špecifickosťou účinku neexistujú. Ak by však existovali, potom v dôsledku viaczložkovej a vzájomnej prepojenosti rôznych prvkov imunitného systému by akýkoľvek vysoko špecifický liek nevyhnutne spôsobil v tomto systéme komplex zložitých postupných zmien.

Skupiny liekov v závislosti od účinku na systém imunobiologického sledovania:

• prípravky, ktoré hlavne stimulujú nešpecifické ochranné faktory: (adaptogény a prípravky rastlinného pôvodu, vitamíny);
• prípravky, hlavne stimulujúce monocyty / makrofágy: (prípravky s mikrobiálnym pôvodom a ich syntetické analógy);
• prípravky, hlavne stimulujúce T-lymfocyty: (syntetické imunostimulanty, týmusové prípravky a ich syntetické analógy, IL-2, IL-lb);
• lieky, ktoré prevažne stimulujú B-lymfocyty.

Na liečbu reaktívnej artritídy chlamýdiovej etiológie u detí boli vyvinuté a testované liečebné schémy s využitím azoximu extraktu týmusu.

Schéma kombinovanej liečby s týmusovým extraktom (tactivín) a antibiotikom u pacientov s chronickým priebehom reaktívnej artritídy spojenej s chlamýdiovou infekciou

Thymusový extrakt subkutánne do 1,0 ml každý druhý deň, celkový počet injekcií - 10.

Antibiotikum predpisuje 5. Deň liečby, t.j. Po druhej injekcii výluhu týmusu. Je možné použiť akékoľvek antibiotikum, ktoré má anti-chlamydiovú aktivitu: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín) vo vekových dávkach. Deti do 12 rokov môžu užívať doxycyklín. Priebeh liečby antibiotikami je 7 až 10 dní v prípade blokády 2-3 životných cyklov chlamýdií.

Thymusový extrakt (až 10 injekcií) po ukončení priebehu antibakteriálnej liečby.

Celková dĺžka trvania kombinovanej liečby antichlamydie je 20 dní.

Kontrola celkového krvného testu je účelné vykonať raz za 7 dní, biochemické indikátory na monitorovanie pred začiatkom liečby a po ňom.

Schéma kombinovanej liečby glukozaminylmuramylového dipeptidu a antibiotík u pacientov s chronickým priebehom reaktívnej artritídy spojenej s chlamýdiovou infekciou

Glukozaminylmuramyl dipeptid vo forme sublingválnych tabliet. Deti mladšie ako 5 rokov majú predpísať 1 mg trikrát denne, deti staršie ako 5 rokov - 2 mg trikrát denne. Priebeh liečby je 24 dní.

Antibiotikum na 7. Deň užívania glukozaminylmuramyl dipeptidu. Je možné použiť akékoľvek antibiotikum, ktoré má anti-chlamydiovú aktivitu: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín) vo vekových dávkach. U detí starších ako 8 rokov je možné použitie doxycyklínu. Priebeh liečby antibiotikami 7-10 dní na pokrytie 2-3 životných cyklov chlamýdií.

Glukozaminylmuramyl dipeptid až do 24. Dňa po ukončení priebehu antibakteriálnej liečby.

Kontrola celkového krvného testu raz za 7 dní, kontrola biochemických parametrov pred a po liečbe.

Schéma kombinovanej liečby azoximom (polyoxidonium) a antibiotikami u pacientov s chronickým priebehom reaktívnej artritídy spojenej s chlamýdiovou infekciou

Azoxymér intramuskulárne v množstve 0,03 mg na podanie. Liečivo sa podáva každý druhý deň, celkový počet injekcií je 10.

Antibiotikum po druhej injekcii azoximu, tj 4. Deň liečby. Je možné použiť antibiotikum s anti-chlamydiovou aktivitou: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín atď.) V dávkovacích hladinách (uvedené vyššie). U detí starších ako 8 rokov je možné použitie doxycyklínu. Postup liečby antibiotikom po dobu najmenej 7-10 dní na pokrytie 2-3 životných cyklov chlamýdií.

Azoximer (až 10 injekcií) po ukončení antibiotickej liečby.

Kontrola celkového krvného testu raz za 7 dní, kontrola biochemických parametrov pred a po liečbe.

5 až 7 dní od začiatku liečenia imunomodulačne u pacientov s chronickým reaktívnej artritídy môže zvýšiť syndróm kĺbovej, prejavuje rastom exsudácia v kĺbe, zvýšenie bolesti a zhoršenú funkciu kĺbov. U mnohých pacientov môže dôjsť aj k zvýšeniu teploty.

Exacerbácia syndrómu kĺbov sa môže považovať za prechod neaktívnej fázy životného cyklu chlamýdií na aktívnu kvôli stimulácii imunitnej odozvy na pozadí liečby imunomodulátorom. Aktivácia intracelulárne lokalizovaných chlamýdií vedie k ich intenzívnemu rozdeleniu, deštrukcii makrofágov s následným exacerbáciou syndrómu kĺbov. Tento jav je pozitívnym účinkom liečby imunomodulátorom, pretože v tomto období sa mikroorganizmus stáva citlivým na účinky antibakteriálnych liečiv.

Na zmiernenie akútnych zápalových zmien v kĺboch, intraartikulárne podanie rjhnbrjcnthjbljd sa odporúča aplikácia NSAID vo vekových dávkach.

Kontrola účinnosti patogenetickej a etiotropnej liečby sa vykonáva najskôr o 1 mesiac neskôr, optimálne - 3 mesiace po liečbe.

Ak je priebeh kombinovanej liečby neúčinný, odporúčajú sa opakované liečebné postupy s náhradou imunomodulátorov a antibiotík.

V niektorých prípadoch po úspešnej liečbe je možná opätovná infekcia, čo si vyžaduje opätovné vymenovanie antichlamydie terapie.

Dôležitým faktorom úspešnej liečby dieťaťa s reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou je diagnóza a liečba rodinných príslušníkov pacienta.

Symptomatická liečba

Na liečbu kĺbového syndrómu s reaktívnou artritídou sa používajú NSAID.

V rámci liečby sa vyberie najúčinnejšie liečivo s najlepšou znášanlivosťou. Pri používaní NSAID v reumatológii je potrebné mať na pamäti, že vývoj protizápalového účinku zaostáva za analgetikom. Anestézia sa vyskytuje v prvých hodinách po užití, zatiaľ čo protizápalový účinok sa objavuje až v dňoch 10 až 14 dňa pravidelného pravidelného užívania NSAID.

Liečba začína minimálnou dávkou a zvyšuje sa po 2-3 dňoch s dobrou znášanlivosťou. V posledných rokoch došlo k zvýšeniu jednorazových a denných dávok liekov charakterizovaných dobrou znášanlivosťou, pričom sa zachovali obmedzenia maximálnej dávky kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu, piroxikamu.

Pri dlhodobej liečbe liečby sa NSAID užívajú po jedle (v reumatológii). Na dosiahnutie rýchleho analgetického a antipyretického účinku sú NSAID predpísané 30 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle s 0,5-1 pohárom vody. Po užívaní NSAID po dobu 15 minút sa odporúča, aby sa nelehalo, aby sa zabránilo vzniku ezofagitídy. Doba užívania lieku je určená časom najpresnejšej symptomatológie, berúc do úvahy chronofarmakológiu liekov, čo umožňuje dosiahnuť väčší účinok pri nižšej dennej dávke. V rannej tuhosti sa odporúča najskorší možný príjem rýchlo absorbovaných nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) alebo vymenovanie liekov s dlhodobým účinkom na noc.

Nesteroidné protizápalové lieky používané v pediatrickej praxi a odporúčané dávky

Liečivo	Dávka, mg / kg denne	Maximálna dávka	Počet recepcií
Diklofenak sodný	2-3	100	2-3
Indometacín	1-2	100	2-3
Naproxén	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Vyučovať	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Kortikosteroidy sú najsilnejšie protizápalové lieky používané na liečbu reaktívnej artritídy v akútnom období a obdobie exacerbácie syndrómu kĺbov. Avšak ich použitie je obmedzené primárne na intraartikulárny spôsob podania.

Intra-artikulárne podávanie kortikosteroidov s predĺženým uvoľňovaním je dôležitou súčasťou komplexnej liečby reaktívnej artritídy. Metylprednizolón a betametazón majú výrazný lokálny protizápalový účinok.

V súčasnosti sa syntetizujú kortikosteroidy na intraartikulárne podávanie; ich použitie výrazne zvýšilo účinnosť a bezpečnosť lokálnej terapie. Formulácia s predĺženým uvoľňovaním: metylprednizolón acetát - priemerné trvanie pôsobenia liečivá, betametazón acetát + betametazón fosfát sodný a betametazón propionátu + fosforečnanu sodného betametazón - dlhodobo pôsobiace prostriedky.

Kortikosteroidy injikované do kĺbovej dutiny majú rýchly lokálny a systémový protizápalový účinok. Toto je indikované štatisticky významným poklesom zápalových zmien v punkovaných a nepárových kĺboch, počte a závažnosti extraartikulárnych prejavov u všetkých pacientov už počas prvých 12 až 24 hodín po podaní lieku. Celkový protizápalový účinok lokálnej liečby glukokortikosteroidmi je dôsledkom systémovej absorpcie hormónov zavedených do kĺbu, čo je 30-90%. Rýchly terapeutický účinok topického podávania dlhodobých glukokortikosteroidov umožňuje kontrolovať akútne zápalové zmeny pri reaktívnej artritíde.

Glukokortikosteroidy sa injikujú do kĺbovej dutiny alebo okolo nej len pri príznakoch exsudácie. Uprednostňuje sa metylprednizolón. Keď je nedostatočná účinnosť alebo krátke trvanie účinku, za účelom dosiahnutia výraznejší a trvalý účinok optimálne použitie betametazón, obsahujúci rýchlosť a pomaly absorbovaná frakcie betametazón (okamžitý vplyv na rast a jeho predĺženie v tomto poradí).

Pri vysokej terapeutickej účinnosti nemá lokálna liečba kortikosteroidmi žiadne významné vedľajšie účinky.

Vedľajšie účinky v dôsledku porušenia pravidiel aplikácie lokálnej liečby glukokortikosteroidov:

• atrofia kože, podkožného tkaniva, svalov, keď sa liečivo podáva subkutánne;
• Cushingov syndróm;
• hormonálna závislosť, hormonálna rezistencia;
• infekčné komplikácie pri porušení pravidiel aseptiky a antiseptik v priebehu artrocentesy;
• proliferačných reakcií.

Nežiaduce reakcie, tradičné pre všetky glukokortikosteroidy, sa objavujú s častou nekontrolovanou intraartikulárnou injekciou liekov. Sú najvýraznejšie pri použití betametazónu, ktorý sa týka silného dlhodobo pôsobiaceho glukokortikosteroidu.

Frekvencia podávania glukokortikosteroidov určuje aktivitu kĺbového syndrómu, ale nie častejšie ako 1 mesiac.

Imunosupresívna liečba

Imunosupresívnej terapie sa používa pri chronickej artritídy príznaky spondylitídy, najmä HLA-B27 pozitívnych pacientov s vysokým ESR laboratórnych parametrov, sérové koncentrácie C-reaktívneho proteínu, IgG. Výberom liečiva je sulfasalazín, menej často metotrexát.

Sulfasalazín sa používa u pacientov s akútnou a chronickou priebehu reaktívne artritídy, ohrozený rozvojom spondyloartritidy, HLA-B27 pozitívnych pacientov s klinickými príznakmi záujmu v krížovodriekové kĺbov a chrbtice. Hlavné farmakologické účinky lieku sú protizápalové a antibakteriálne (bakteriostatické). U detí s rizikom vzniku juvenilnej spondylitídy sa sulfasalazín používa ako liečivo modifikujúce ochorenie (základná liečba). Sulfasalazín je liečivo, ktoré sa volí pri spondyloartropatii spojenej s chronickým zápalovým procesom v čreve (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba). Liečivo sa odporúča na použitie v oligoartikulárnych a polyartikulárnych variantoch kĺbovej formy juvenilnej reumatoidnej artritídy.

Ak existujú indikácie a na prevenciu výskytu vedľajších účinkov, je potrebné začať liečbu nízkymi dávkami - 250 mg denne (125 mg dvakrát denne). Dávka sa postupne zvyšuje za kontrolu klinických laboratórnych parametrov (počet leukocytov, erytrocytov, krvné doštičky, urey, kreatinínu, hladiny transamináz, sérového bilirubínu), 125 mg 5-7 dni až do terapeutickej dávky. Odporúčané dávky 30-40 mg / kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne na 60 mg / kg 2-krát denne počas jedla alebo po jedle, vyprané mliekom. Klinický účinok sa uskutočňuje v 4. - 8. Týždni liečby.

Aktuálne a predpoveď

U väčšiny detí má reaktívna artritída za následok úplné zotavenie. Tento výsledok je typický v prípade vývoja reaktívnej artritídy spojenej s iersiniózou a infekciou campylobakterom. U niektorých pacientov sa objavujú epizódy reaktívnej artritídy, existujú príznaky spondylartritídy, najmä u pacientov pozitívnych na HLA-B27. V literatúre existujú údaje, že u 3 z 5 pacientov, pozitívnych na HLA-B27 po náraze reaktívnej artritídy spôsobenej salmonelózou, sa vyvinie psoriáza. Podľa našich údajov sa u niektorých pacientov s reaktívnou artritídou v priebehu pozorovania prejavuje transformácia na typickú juvenilnú reumatoidnú artritídu so všetkými relevantnými klinickými a rádiologickými zmenami.

[1], [2], [3]