Ako sa lieči reaktívna artritída?

Zásady liečby reaktívnej artritídy:

• vývoj diferencovanej terapie s prihliadnutím na identifikované infekcie, trvanie priebehu a stupeň aktivity reaktívnej artritídy;
• vykonávanie monoterapie antibiotikami (makrolidy, tetracyklíny u detí starších ako 10 rokov) pri akútnej reaktívnej artritíde spojenej s chlamýdiovou infekciou;
• vymenovanie kombinovanej terapie s imunomodulátormi a antibiotikami (makrolidy, tetracyklíny u detí starších ako 10 rokov) na chronickú reaktívnu artritídu na pozadí pretrvávajúcej chlamýdiovej infekcie;
• predpisovanie antibiotík (aminoglykozidov) pacientom s akútnou a chronickou postenterokolickou reaktívnou artritídou a sérologickými markermi črevných infekcií;
• vykonávanie antibakteriálnej liečby pred predpísaním imunosupresívnych liekov. Ak dieťa už dostáva imunosupresívnu liečbu, základná liečba sa dočasne preruší počas trvania antibakteriálnej liečby;
• Liečba NSAID a intraartikulárne podávanie GC sa u pacientov s reaktívnou artritídou používa ako symptomatická liečba podľa potreby.

Tri typy liečby reaktívnej artritídy.

• Etiotropné.
• Patogenetický.
• Symptomatické.

Etiotropná liečba reaktívnej artritídy

Keďže chlamýdie sú intracelulárny parazit, výber antibakteriálnych liekov je obmedzený ich schopnosťou akumulovať sa intracelulárne. Lieky voľby: makrolidy, tetracyklíny a fluorochinolóny.

Tetracyklíny a fluorochinolóny sú však toxické a majú vedľajšie účinky, ktoré obmedzujú ich použitie v pediatrickej praxi. V tomto ohľade sa na liečbu chlamýdií u detí najčastejšie používajú makrolidy (azitromycín, roxitromycín, spiramycín, josamycín). Doxycyklín sa môže používať u dospievajúcich (deti staršie ako 12 rokov).

Antibiotická liečba je účinnejšia v akútnom štádiu Reiterovho syndrómu (chlamýdie sa aktívne množia a metabolicky aktívne retikulárne teliesko je citlivé na antibakteriálne lieky).

V prípade chlamýdií sa penicilínové antibiotiká nepredpisujú kvôli možnosti prechodu chlamýdií do L-podobných foriem a vzniku chronickej perzistujúcej chlamýdiovej infekcie.

Etiotropná liečba reaktívnej artritídy spojenej s črevnou infekciou

Neexistujú jasné odporúčania pre antibakteriálnu liečbu reaktívnej artritídy spojenej s črevnou infekciou. Predpokladá sa, že v čase, keď sa artritída prejaví, je infekcia už zastavená a nie je potrebná antibakteriálna liečba. Podľa niektorých reumatológov je prognóza reaktívnej artritídy a možnosť jej prechodu do chronickej formy, juvenilnej spondyloartritídy, psoriatickej artritídy spojená s dedičnou predispozíciou pacienta a etiológiou ochorenia, ale nezávisí od antibakteriálnej liečby. Antibakteriálna liečba sa odporúča u všetkých detí s reaktívnou artritídou, ak sa v diagnostických titroch zistia protilátky proti črevným baktériám alebo sa črevné baktérie zistia počas bakteriologického vyšetrenia stolice. Liekmi voľby sú aminoglykozidy (amikacín).

Antibakteriálna liečba umožňuje u väčšiny pacientov sérokonverziu a klinickú remisiu a v prípade potreby umožňuje predpísať imunosupresívne lieky.

Patogenetická liečba

Monoterapia antibiotikami je nedostatočná v prípade protrahovanej a chronickej reaktívnej artritídy spojenej s pretrvávajúcou chlamýdiovou infekciou.

Počas tohto obdobia sa spravidla opakuje iba artikulárny syndróm, a nie celá triáda symptómov. Vzhľadom na zvláštnosti interakcie mikroorganizmov a makroorganizmov je vhodné na liečbu chronickej chlamýdiovej artritídy použiť rôzne imunomodulačné látky.

U pacientov s chronickou perzistujúcou chlamýdiovou infekciou imunitný systém funguje nedostatočne a plnohodnotná imunitná odpoveď sa nevytvára alebo sa vytvára príliš pomaly. Imunopatologické reakcie prevažujú nad ochrannými reakciami. Vzhľadom na tieto vlastnosti je indikované použitie rôznych imunomodulačných látok, ktoré ovplyvňujú imunitnú odpoveď makroorganizmu. Imunomodulátory aktivujú imunitnú odpoveď a nepriamo indukujú aktivitu mikroorganizmu, čo ho robí prístupným pôsobeniu antibiotík.

Treba poznamenať, že lieky s absolútnou špecifickosťou účinku neexistujú. Avšak aj keby také existovali, vzhľadom na viaczložkovú povahu a vzájomný vzťah rôznych prvkov imunitného systému by akýkoľvek vysoko špecifický liek nevyhnutne spôsobil komplex zložitých postupných zmien v tomto systéme.

Skupiny liekov v závislosti od vplyvu na systém imunobiologického dohľadu:

• lieky, ktoré primárne stimulujú nešpecifické obranné faktory: (adaptogény a rastlinné prípravky, vitamíny);
• lieky, ktoré primárne stimulujú monocyty/makrofágy: (lieky mikrobiálneho pôvodu a ich syntetické analógy);
• lieky, ktoré primárne stimulujú T-lymfocyty: (syntetické imunostimulanty, prípravky z týmusu a ich syntetické analógy, IL-2, IL-1b);
• lieky, ktoré primárne stimulujú B-lymfocyty.

Na liečbu reaktívnej artritídy chlamýdiovej etiológie u detí boli vyvinuté a testované liečebné režimy s použitím extraktu z týmusu a azoximéru.

Schéma kombinovanej liečby extraktom z týmusu (taktivín) a antibiotikami u pacientov s chronickou reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou

Extrakt z týmusu subkutánne 1,0 ml každý druhý deň, celkový počet injekcií - 10.

Antibiotikum sa predpisuje na 5. deň liečby, teda po druhej injekcii extraktu z týmusu. Je možné použiť akékoľvek antibiotikum s antichlamýdiovou aktivitou: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín) v dávkach primeraných veku. U detí starších ako 12 rokov sa môže použiť doxycyklín. Priebeh antibiotickej liečby je 7-10 dní na zablokovanie 2-3 životných cyklov chlamýdií.

Extrakt z tymianu (až 10 injekcií) po ukončení antibakteriálnej liečby.

Celkové trvanie kombinovanej antichlamýdiovej liečby je 20 dní.

Odporúča sa sledovať celkový krvný test raz za 7 dní a monitorovať biochemické parametre pred a po začatí liečby.

Schéma kombinovanej liečby glukozaminylmuramyldipeptidom a antibiotikami u pacientov s chronickou reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou

Glukosaminylmuramyldipeptid vo forme sublingválnych tabliet. Deťom do 5 rokov sa odporúča predpísať 1 mg 3-krát denne, deťom nad 5 rokov 2 mg 3-krát denne. Liečba trvá 24 dní.

Antibiotikum na 7. deň užívania glukozaminylmuramyldipeptidu. Je možné použiť akékoľvek antibiotikum s antichlamýdiovou aktivitou: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín) v dávkach primeraných veku. U detí starších ako 8 rokov sa môže použiť doxycyklín. Priebeh antibiotickej liečby je 7-10 dní, aby sa pokryli 2-3 životné cykly chlamýdií.

Glukozaminylmuramyldipeptid až 24 dní po ukončení antibakteriálnej liečby.

Kompletný krvný obraz raz za 7 dní, biochemické parametre pred a po začatí liečby.

Schéma kombinovanej liečby azoximerom (polyoxidóniom) a antibiotikami u pacientov s chronickou reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou

Azoximer intramuskulárne v dávke 0,03 mg na injekciu. Liek sa podáva každý druhý deň, celkový počet injekcií je 10.

Antibiotikum po 2. injekcii azoximéru, t. j. na 4. deň liečby. Je možné použiť akékoľvek antibiotikum s antichlamýdiovou aktivitou: makrolidy (azitromycín, roxitromycín, josamycín atď.) v dávkach primeraných veku (uvedených vyššie). U detí starších ako 8 rokov je možné použiť doxycyklín. Liečba antibiotikami trvá najmenej 7 – 10 dní, aby sa pokryli 2 – 3 životné cykly chlamýdií.

Azoximer (až 10 injekcií) po ukončení antibakteriálnej liečby.

Kompletný krvný obraz raz za 7 dní, biochemické parametre pred a po začatí liečby.

Na 5. až 7. deň od začiatku liečby imunomodulátorom sa u pacientov s chronickou reaktívnou artritídou môže vyskytnúť exacerbácia kĺbového syndrómu, ktorá sa prejavuje zvýšenou exsudáciou v kĺbe, zhoršením bolesti a zhoršenou funkciou kĺbu. U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť aj zvýšenie teploty.

Exacerbáciu artikulárneho syndrómu možno považovať za prechod z neaktívnej fázy životného cyklu chlamýdií do aktívnej fázy v dôsledku stimulácie imunitnej odpovede na pozadí liečby imunomodulátorom. Aktivácia intracelulárnych chlamýdií vedie k ich intenzívnemu deleniu, deštrukcii makrofágov s následnou exacerbáciou artikulárneho syndrómu. Tento jav je pozitívnym účinkom liečby imunomodulátorom, pretože počas tohto obdobia sa mikroorganizmus stáva citlivým na účinky antibakteriálnych liekov.

Na zmiernenie akútnych zápalových zmien v kĺboch je vhodné podávať rjhnbrjcnthjbljd intraartikulárne a používať NSAID v dávkach primeraných veku.

Monitorovanie účinnosti patogenetickej a etiotropnej liečby sa vykonáva najskôr 1 mesiac, optimálne 3 mesiace po liečbe.

Ak je priebeh kombinovanej liečby neúčinný, odporúčajú sa opakované cykly liečby so zmenou imunomodulátorov a antibiotík.

V niektorých prípadoch je po úspešnej liečbe možná reinfekcia, ktorá si vyžaduje opakované podávanie antichlamýdiovej terapie.

Dôležitým faktorom úspešnej liečby dieťaťa s reaktívnou artritídou spojenou s chlamýdiovou infekciou je diagnostika a liečba rodinných príslušníkov pacienta.

Symptomatická liečba

NSAID sa používajú na liečbu kĺbového syndrómu pri reaktívnej artritíde.

V rámci liečby sa vyberá najúčinnejší liek s najlepšou znášanlivosťou. Pri použití NSAID v reumatológii je potrebné pamätať na to, že rozvoj protizápalového účinku zaostáva za analgetickým účinkom. Úľava od bolesti nastáva v prvých hodinách po podaní, zatiaľ čo protizápalový účinok sa prejavuje až na 10. – 14. deň neustáleho, pravidelného užívania NSAID.

Liečba sa začína minimálnou dávkou a pri dobrej znášanlivosti sa po 2 – 3 dňoch zvyšuje. V posledných rokoch sa pozoruje tendencia zvyšovať jednorazové a denné dávky liekov s dobrou znášanlivosťou, pričom sa zachovávajú obmedzenia maximálnych dávok kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu a piroxikamu.

Pri dlhodobej liečbe sa NSAID užívajú po jedle (v reumatológii). Na dosiahnutie rýchleho analgetického a antipyretického účinku sa NSAID predpisujú 30 minút pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle, zapiť 0,5-1 pohárom vody. Po užití NSAID sa odporúča 15 minút neľahnúť si, aby sa predišlo ezofagitíde. Čas užívania lieku sa určuje podľa času najvýraznejších príznakov, pričom sa berie do úvahy chronofarmakológia liekov, ktorá umožňuje dosiahnuť väčší účinok pri nižšej dennej dávke. V prípade rannej stuhnutosti sa odporúča užiť rýchlo vstrebateľné NSAID čo najskôr alebo predpísať dlhodobo pôsobiace lieky na noc.

Nesteroidné protizápalové lieky používané v pediatrickej praxi a odporúčané dávky

Príprava	Dávka, mg/kg za deň	Maximálna dávka	Počet recepcií
Diklofenak sodný	2-3	100	2-3
Indometacín	1-2	100	2-3
Naproxén	15-20	750	2
Piroxikam	0,3 – 0,6	20	2
Ibuprofén	35 – 40	800 – 1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3 – 0,5	15	1
Surgam	-	450	1 – 4
Flugalín	4	200	2-4

Glukokortikoidy

Kortikosteroidy sú najsilnejšie protizápalové lieky používané pri liečbe reaktívnej artritídy v akútnom období a období exacerbácie kĺbového syndrómu. Ich použitie je však obmedzené najmä na intraartikulárnu cestu podania.

Intraartikulárne podávanie kortikosteroidov s predĺženým uvoľňovaním je dôležitou súčasťou komplexnej liečby reaktívnej artritídy. Metylprednizolón a betametazón majú výrazný lokálny protizápalový účinok.

V súčasnosti boli syntetizované kortikosteroidy na intraartikulárne podanie; ich použitie výrazne zvýšilo účinnosť a bezpečnosť lokálnej terapie. Lieky s predĺženým účinkom: metylprednizolónacetát je liek so strednou dobou účinku, betametazónacetát + betametazónfosfát sodný a betametazónpropionát + betametazónfosfát sodný sú látky s dlhodobým účinkom.

Kortikosteroidy injekčne podané do kĺbovej dutiny majú rýchly lokálny a systémový protizápalový účinok. Dôkazom toho je štatisticky významný pokles zápalových zmien v punkovaných aj neprepichnutých kĺboch, počtu a závažnosti extraartikulárnych prejavov u všetkých pacientov už počas prvých 12 – 24 hodín po podaní lieku. Celkový protizápalový účinok lokálnej glukokortikosteroidnej terapie je dôsledkom systémovej absorpcie hormónov injekčne podaných do kĺbu, ktorá dosahuje 30 – 90 %. Rýchlo dosiahnutý terapeutický účinok lokálneho podávania dlhodobých glukokortikosteroidov umožňuje zastaviť akútne zápalové zmeny pri reaktívnej artritíde.

Glukokortikosteroidy sa injekčne podávajú do kĺbovej dutiny alebo okolo nej iba vtedy, ak sú prítomné známky exsudácie. Prednosť sa dáva metylprednizolónu. Ak nie je dostatočne účinný alebo má krátke trvanie účinku, na dosiahnutie výraznejšieho a trvalejšieho účinku je optimálne použiť betametazón, ktorý obsahuje rýchlo a pomaly vstrebateľnú frakciu betametazónu (okamžitý nástup účinku a jeho predĺženie).

Napriek vysokej terapeutickej účinnosti nemá lokálna kortikosteroidná liečba žiadne významné vedľajšie účinky.

Vedľajšie účinky vyplývajúce z porušenia pravidiel aplikácie počas lokálnej liečby glukokortikosteroidmi:

• atrofia kože, podkožného tkaniva, svalov pri subkutánnom podaní lieku;
• Cushingov syndróm;
• hormonálna závislosť, hormonálna rezistencia;
• infekčné komplikácie v dôsledku porušenia pravidiel asepsy a antisepsy počas artrocentézy;
• proliferatívne reakcie.

Vedľajšie účinky, tradičné pre všetky glukokortikosteroidy, sa vyvíjajú pri častom, nekontrolovanom intraartikulárnom podávaní liekov. Najvýraznejšie sú pri použití betametazónu, čo je silný dlhodobo pôsobiaci glukokortikosteroid.

Frekvencia podávania glukokortikosteroidov je určená aktivitou kĺbového syndrómu, ale nie viac ako raz za mesiac.

Imunosupresívna liečba

Imunosupresívna liečba sa používa pri chronickej artritíde, pri objavení sa príznakov spondyloartritídy, najmä u pacientov s pozitívnym HLA-B27 s vysokými laboratórnymi ukazovateľmi ESR, sérovou koncentráciou C-reaktívneho proteínu, IgG. Liekom voľby je sulfasalazín, menej často metotrexát.

Sulfasalazín sa používa u pacientov s akútnou a chronickou reaktívnou artritídou, u pacientov s rizikom spondyloartritídy, u pacientov s pozitívnym HLA-B27, s klinickými príznakmi postihnutia sakroiliakálneho kĺbu a chrbtice. Hlavné farmakologické účinky lieku sú protizápalové a antibakteriálne (bakteriostatické). U detí s rizikom vzniku juvenilnej spondyloartritídy sa sulfasalazín používa ako liek modifikujúci ochorenie (základná terapia). Sulfasalazín je liekom voľby pri spondyloartritídach spojených s chronickým zápalovým procesom v čreve (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba). Liek sa odporúča na použitie pri oligoartikulárnych a polyartikulárnych variantoch artikulárnej formy juvenilnej reumatoidnej artritídy.

Ak je to indikované a na prevenciu vedľajších účinkov je potrebné začať liečbu nízkymi dávkami - 250 mg denne (125 mg 2-krát denne). Dávka lieku sa postupne zvyšuje pod kontrolou klinických a laboratórnych parametrov (počet leukocytov, erytrocytov, krvných doštičiek; sérová koncentrácia močoviny, kreatinínu, hladiny transamináz, sérového bilirubínu) o 125 mg každých 5-7 dní, kým sa nedosiahne terapeutická dávka. Odporúčané dávky sú 30-40 mg/kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne až do 60 mg/kg 2-krát denne počas alebo po jedle, zapiť mliekom. Klinický účinok sa dostavuje v 4. až 8. týždni liečby.

Priebeh a prognóza

U väčšiny detí končí reaktívna artritída úplným uzdravením. Tento výsledok je typický v prípade reaktívnej artritídy spojenej s infekciou Yersinia a Campylobacter. U niektorých pacientov sa epizódy reaktívnej artritídy opakujú, objavujú sa príznaky spondyloartritídy, najmä u pacientov s pozitívnym HLA-B27. V literatúre existujú údaje, že u 3 z 5 pacientov s pozitívnym HLA-B27 po reaktívnej artritíde spôsobenej salmonelózou sa vyvinie psoriáza. Podľa našich údajov u niektorých pacientov s reaktívnou artritídou počas pozorovania dochádza k transformácii na typickú juvenilnú reumatoidnú artritídu so všetkými zodpovedajúcimi klinickými a rádiologickými zmenami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]