Ako sa lieči systémová vaskulitída?

Liečba systémovej vaskulitídy v aktívnom (akútnom) období sa musí vykonávať v špecializovanej (reumatologickej) nemocnici; po dosiahnutí remisie musí pacient pokračovať v liečbe ambulantne pod dohľadom pediatra, reumatológa a v prípade potreby aj špecialistov.

Účinná liečba môže zlepšiť prognózu. Na prevenciu poškodenia tkaniva je potrebná včasná diagnostika a terapia. Výber metód liečby ochorenia zahŕňa ovplyvnenie možnej príčiny a základných mechanizmov vývoja ochorenia.

Zvyčajne sa používa kombinácia protizápalových, imunosupresívnych liekov, antikoagulancií, antiagregačných látok a symptomatických látok. V tomto prípade je potrebné snažiť sa dosiahnuť rovnováhu medzi účinnosťou a toxicitou liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetická liečba systémovej vaskulitídy u detí

Liečba sa predpisuje s ohľadom na fázu (vývoj) ochorenia a klinické prejavy. Účinok liečby sa hodnotí dynamikou klinických syndrómov a laboratórnych parametrov. Ukazovateľmi aktivity sú príznaky celkového zápalového syndrómu (leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov, proteíny „akútnej fázy“), hyperkoagulácia, ktorá je najvýraznejšia v závažných prípadoch ochorení, imunologické zmeny (zvýšené hladiny IgA, IgG, CIC a kryoglobulínov, ANCA). Po hospitalizácii v akútnej fáze ochorenia pacient pokračuje v ambulantnej liečbe s povinným dispenzárnym sledovaním.

Základom základnej terapie pre väčšinu nozologických foriem sú glukokortikosteroidné hormóny.

Na liečbu systémovej vaskulitídy sa bežne používajú glukokortikosteroidy so strednou dobou účinku, prednizolón a metylprednizolón (MP). Možnosti liečby glukokortikosteroidmi pri systémovej vaskulitíde zahŕňajú:

1. Denné ranné perorálne podávanie lieku v individuálne zvolenej dávke - spočiatku maximálna (supresívna) po dobu najmenej 1 mesiaca (aj v prípade skoršieho nástupu pozitívneho účinku), potom udržiavacia dávka po dobu niekoľkých rokov, ktorá najúčinnejšie „uchováva“ remisiu a zabraňuje relapsom.
2. Podľa indikácií sa v závažných prípadoch pulzná terapia metipredom podáva intravenóznou kvapkovou injekciou vo vysokých dávkach lieku ako monoterapia, v kombinácii s cyklofosfázou alebo synchrónne s plazmaferézou. Dávky glukokortikosteroidov, indikácie na použitie a liečebné metódy sa líšia v závislosti od aktivity a klinických znakov ochorenia.

Pri systémovej vaskulitíde, s výnimkou Kawasakiho choroby (pri ktorej nie sú glukokortikosteroidy indikované), sú účinné dávky prednizolónu 0,5 až 1,0 mg/kg. Pri klasickej nodulárnej polyarteritíde sa prednizolón predpisuje krátkodobo (pri malígnej hypertenzii sa vôbec nepredpisuje); základnou liečbou je cyklofosfamidová terapia. Cyklofosfamid je povinný v kombinácii s prednizolónom pri Wegenerovej granulomatóze, mikroskopickej polyangiitíde, Churgovom-Straussovom syndróme a metotrexáte pri nešpecifickej aortoarteritíde. Pri Henochovej-Schönleinovej chorobe sa prednizolón používa krátkodobo iba v prípade zmiešaných variantov, výraznej alergickej zložky alebo pri liečbe nefritídy na pozadí základnej liečby heparínom a antiagregačnými látkami. Tieto sa používajú aj pri iných vaskulitídach v prípade hyperkoagulácie. Heparín sa používa v individuálne zvolenej dávke subkutánne 4-krát denne pod kontrolou stanovenia zrážanlivosti krvi 2-krát denne. Trvanie liečby je 30-40 dní. Pri všetkých nozologických formách v prípade závažného (krízového) priebehu sa dodatočne vykonáva plazmaferéza - 3-5 sedení denne synchrónne s pulznou terapiou.

Glukokortikosteroidy nie sú dostatočne účinné pri mnohých vaskulitídach, ako už bolo povedané, preto sa pri liečbe, keď je potrebné ovplyvniť imunologické poruchy, používajú cytostatiká (imunosupresíva) - cyklofosfamid, azatioprín a metotrexát. Imunosupresíva potláčajú syntézu protilátok B-lymfocytmi, aktivitu neutrofilov, znižujú expresiu adhéznych molekúl na povrchu endotelových buniek a metotrexát má aj antiproliferačnú aktivitu, ktorá je obzvlášť dôležitá pri rozvoji proliferatívneho a granulomatózneho procesu charakteristického napríklad pre nešpecifickú aortoarteritídu, Wegenerovu granulomatózu.

Cyklofosfamid je hlavným liekom pri liečbe klasickej nodulárnej polyarteritídy, Wegenerovej granulomatózy, mikroskopickej polyarteritídy a Churg-Straussovho syndrómu, používa sa aj v štvorzložkovej terapii Schönlein-Henochovej nefritídy vo forme nefritického syndrómu. Liek sa predpisuje perorálne v dávke 2-3 mg/kg denne alebo intermitentne (intravenózne mesačne v dávke 10-15 mg/kg). Metotrexát sa používa na liečbu pacientov s nešpecifickou aortoarteritídou, v posledných rokoch - ako alternatíva k cyklofosfamidu - pri Wegenerovej granulomatóze. Liek sa predpisuje v dávke najmenej 10 mg na meter štvorcový štandardného telesného povrchu jedenkrát týždenne, trvanie liečby je najmenej 2 roky remisie.

Protizápalový a imunosupresívny účinok glukokortikosteroidov a cytostatík je, žiaľ, neoddeliteľný od modelovacieho a cytotoxického účinku na metabolické procesy. Dlhodobé užívanie glukokortikosteroidov a cytostatík so sebou prináša rozvoj závažných vedľajších účinkov. Pri liečbe cytostatíkami sú to agranulocytóza, hepato- a nefrotoxicita, infekčné komplikácie; pri liečbe glukokortikosteroidmi, liekmi indukovaný Itsenko-Cushingov syndróm, osteoporóza, oneskorený lineárny rast, infekčné komplikácie. Preto, aby sa zabezpečila bezpečnosť cytostatík, je potrebné pred ich predpísaním vylúčiť prítomnosť pretrvávajúcich manifestných infekcií, chronických ochorení pečene a obličiek u pacienta; dávka by sa mala zvoliť pod kontrolou laboratórnych parametrov, metotrexát kombinovať s plaquenilom na zmiernenie jeho hepatotoxicity.

Na prevenciu a liečbu osteopénie a osteoporózy sa v súčasnosti používa uhličitan vápenatý, myakalcikol a alfakalcidol. Infekčné komplikácie sa vyvíjajú tak počas liečby glukokortikosteroidmi, ako aj počas liečby cytostatikami. Nielenže obmedzujú primeranosť dávky základného lieku, ale aj udržiavajú aktivitu ochorenia, čo vedie k predĺženiu liečby a zvýšeniu jej vedľajších účinkov.

Účinnou metódou na korekciu nielen aktivity základného procesu, ale aj na prevenciu infekčných komplikácií je použitie intravenóznych imunoglobulínov (IVIG).

Indikácie pre ich použitie sú: vysoká aktivita patologického procesu systémovej vaskulitídy v kombinácii s infekciou a infekčnými komplikáciami na pozadí protizápalovej imunosupresívnej liečby v remisii. Na liečbu sa používajú štandardné, obohatené IgM (pentaglobín) a ak je to indikované, hyperimunitné lieky. Liek sa má podávať rýchlosťou maximálne 20 kvapiek za minútu, pacient sa má počas infúzie a 1-2 hodiny po jej ukončení pozorovať, u pacientov s počiatočnou patológiou pečene a obličiek sa má sledovať hladina transamináz a dusíkatých odpadových produktov. Priebeh liečby je od 1 do 5 intravenóznych infúzií, cyklická dávka štandardného alebo obohateného IVIG je 200-2000 mg/kg telesnej hmotnosti. Podľa indikácií sa IVIG podáva dodatočne 4-2-krát ročne v dávke 200-400 mg/kg. IVIG zaujíma pri Kawasakiho syndróme osobitné miesto. Iba liečba pomocou IVIG v kombinácii s aspirínom spoľahlivo pomáha predchádzať vzniku koronárnych aneuryziem a komplikáciám.

Ambulantné pozorovanie

Deti trpiace systémovou vaskulitídou by mali byť registrované u reumatológa. V prípade potreby sa do vyšetrenia zapája neurológ, oftalmológ, zubár, ORL špecialista a chirurg. Mesačné vyšetrenia sa odporúčajú počas jedného roka po prepustení z nemocnice, každé 3 mesiace počas druhého roka a potom raz za 6 mesiacov. Ciele lekárskeho vyšetrenia: registrácia invalidity, vypracovanie individuálneho režimu, systematické klinické a laboratórne vyšetrenie, monitorovanie liečby, prevencia komplikácií súvisiacich s liekmi, sanácia ložísk infekcie. Preventívne očkovania sú u pacientov so systémovou vaskulitídou kontraindikované. Iba počas obdobia remisie, podľa epidemiologických indikácií, je možné podávať očkovanie inaktivovanými vakcínami. Kontinuita je nevyhnutná medzi pediatrickými, adolescentnými a terapeutickými reumatologickými službami s vývojom taktík pre dlhodobú liečbu pacientov so systémovou vaskulitídou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]