Akútna hematogénna osteomyelitída

Jedným z najviac život ohrozujúcich variantov chirurgickej infekcie je akútna hematogénna osteomyelitída. Táto patológia sa vyskytuje prevažne u detí, aj keď dospelí môžu ochorieť aj v dôsledku traumatických poranení (strelné poranenia, pooperačné komplikácie atď.). Patológia je purulentný intraoseálny proces spôsobený vstupom infekčného agens do krvného obehu.[1]

Epidemiológia

Pri purulentnej hematogénnej osteomyelitíde dochádza k hnisavému zápalovému procesu v kosti. Zahŕňa medulárne štruktúry, perioste a kompaktné kostné tkanivo. Niekedy sa choroba stáva dôsledkom šírenia purulentnej reakcie na kostné tkanivo z blízkych orgánov a tkanív. Takýto vývoj je charakteristický pre odontogénnu osteomyelitídu spôsobenú zubným kazom, pre osteomyelitídu rebier spojenú s pleurálnym empyémom, pre falangeálnu osteomyelitídu spôsobenú panariciou atď.

Vo veľkej väčšine prípadov je pôvodcom Staphylococcus aureus alebo jeho kombinácie s inými patogénmi - najmä s Proteus alebo Pseudomonas bacillus.

Akútna hematogénna osteomyelitída sa považuje za prevažne detskú patológiu. Hlavným percentom chorých (viac ako 95 %) sú deti predškolského a základného školského veku. Dôvod tejto selektivity je jednoduchý a súvisí s vekom podmienenými anatomickými znakmi kostnej trofiky a štruktúry, konkrétne:

• silný rozvoj siete krvných ciev;
• Autonómia epifýzy, metafýzy a diafýzy dodávajúca krv;
• veľký počet malých cievnych vetvení prebiehajúcich pozdĺž radiálnej dráhy cez epifýzovú chrupavku až po osifikačné jadro.

Metafýzová obehová sieť sa tvorí u detí nad 2 roky a dovtedy prevažuje epifýzová sieť. Tieto siete existujú oddelene od seba, ale sú spojené pomocou anastomóz. K vytvoreniu spoločného cievneho systému dochádza pri osifikácii epifýzovej rastovej oblasti. U pacientov vo veku 2-3 rokov sú postihnuté oblasti metaepifýzy, vo vyššom veku problém postihuje najmä diafýzu.

Akútna hematogénna osteomyelitída je diagnostikovaná častejšie u detí vo veku 7-15 rokov, u chlapcov - trikrát častejšie ako u dievčat. Ochorieť môže aj dospelý, ale je to oveľa menej časté.

Vývoj patológie u novorodencov je často spojený s infekciou pupočnej rany.[2]

Príčiny Akútna hematogénna osteomyelitída.

Bežnou príčinou vzniku takej závažnej patológie, ako je akútna hematogénna osteomyelitída, je prenikanie patogénov do kostnej drene, ktoré vedú k rozvoju purulentnej reakcie. Ohniská infekcie, z ktorých sa patogény šíria krvným obehom a dostávajú sa do kosti, sa môžu stať zápalom stredného ucha, tonzilitídou (hnisavou), furunkulózou, hnisavými ranami. A patológia sa nevyskytuje bezprostredne po primárnej infekcii: môžu prejsť mesiace a dokonca roky.

Hlavným pôvodcom akútnej hematogénnej osteomyelitídy je Staphylococcus aureus: nachádza sa asi u ôsmich z desiatich pacientov. V niektorých prípadoch ide o kombinovanú infekciu vrátane bacila Proteus a Synegnaeus.

Intenzita zápalového procesu do značnej miery súvisí so zvláštnosťami štruktúry kostí. Zápalová reakcia sa vyvíja v medulárnej štruktúre obklopenej tuhým prostredím hustejších kortikálnych stien. Za takýchto okolností nie je možné znížiť tlak v tkanive rozšírením zapálenej oblasti, takže reakcia sa neobmedzene šíri za hranice primárnej zóny cez cievnu sieť a Haversove kanály.

Od okamihu vytvorenia patologického ložiska možno osteomyelitídu považovať za potenciálne septický proces, ktorý zahŕňa štádiá presepsy a sepsy.[3]

Rizikové faktory

Prevažná väčšina prípadov akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa vyskytuje u detí a dospievajúcich a vo všeobecnosti u pacientov so slabou imunitnou obranou. Rizikové skupiny zahŕňajú nasledujúce kategórie:

• deti predškolského veku a deti základných škôl;
• Staršie osoby (nad šesťdesiat rokov);
• pacienti s vrodenými alebo získanými stavmi imunodeficiencie;
• pacienti so septickými stavmi;
• pacientov s rakovinou;
• pacienti trpiaci chronickými infekčno-zápalovými patológiami.

Akékoľvek vnútorné zdroje bakteriálnej invázie možno klasifikovať ako provokujúce faktory. Môže ísť o zubný kaz, angínu (najmä hnisavú), neodvodnené ložiská zápalu, ale aj rôzne premorbidné stavy. Dôležitú úlohu zohráva alergická dispozícia tela, pokles imunity v dôsledku súčasného zavedenia niekoľkých profylaktických vakcín, ako aj trauma, hypotermia, stresové situácie.[4]

Patogenézy

Patogenetický mechanizmus vzniku akútnej hematogénnej osteomyelitídy nebol doteraz dostatočne študovaný. Základnými faktormi patogenézy sú pravdepodobne:

• prítomnosť infekčného agens v tele;
• individuálna anatómia kostí;
• závažné oslabenie imunity.

Charakteristickým znakom zápalovej odpovede pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde je jej uzavretie v tvrdej trubici kosti, čo má za následok silnú kompresiu vaskulárnej siete. Bolestivý syndróm sa stáva výsledkom zvýšeného tlaku v medulárnom priestore. Indikátor hypertenzie môže byť až 300 - 500 mm Hg (norma pre zdravé dieťa je od 60 do 100 mm Hg).

Ak sa patológia nezistí v štádiu zápalového procesu v kanáli kostnej drene, potom sa na štvrtý alebo piaty deň od začiatku osteomyelitídy začnú hnisavé hmoty šíriť cez Haversov a Volkmannov systém do periostu. Z ktorých sa postupne delaminuje.

Na ôsmy alebo desiaty deň hnisavé hmoty spolu s produktmi rozpadu pokračujú v delaminácii periostu, po ktorej dochádza k prieniku hnisu do štruktúr mäkkých tkanív. To vedie k tvorbe intermuskulárneho a subkutánneho flegmónu. O tejto situácii sa hovorí ako o zanedbanom ochorení: liečba neskoro diagnostikovanej akútnej hematogénnej osteomyelitídy je zložitá a dlhá.

Bolestivý syndróm vo väčšine prípadov ustupuje na pozadí spontánneho prieniku subperiostálneho abscesu do blízkych štruktúr, čo je sprevádzané prudkým poklesom tlaku vo vnútri medulárneho priestoru.[5]

Príznaky Akútna hematogénna osteomyelitída.

Symptomatológia do určitej miery závisí od formy patologického procesu, ktorý môže byť lokalizovaný a generalizovaný.

V lokalizovanej forme je bolesť silná, tumescentná a sústredená v oblasti postihnutej kosti. Dotyk alebo poklepanie na končatinu spôsobuje mimoriadne nepríjemné pocity, motorická aktivita je prudko obmedzená, koža nad oblasťou zápalu je horúca, začervenaná, často edematózna.

V generalizovanej forme sa lokálne prejavy kombinujú so všeobecnými. Príznaky intoxikácie sa zvyšujú, teplota stúpa, zimnica a nadmerné potenie. Pri ďalšom šírení hnisavých ohniskov sa situácia výrazne zhoršuje. Možné sú viaceré kostné lézie, rozvoj purulentnej perikarditídy alebo purulentnej deštruktívnej pneumónie.

V lokálnom priebehu akútnej hematogénnej osteomyelitídy dominujú lokálne znaky, ale nie sú jediné: príznaky intoxikácie sú prítomné v každom prípade. V priebehu rozhovoru s pacientom sú nevyhnutne prítomné sťažnosti na neuspokojivý celkový stav, zimnicu, horúčku. Vonkajšie sa upozorňuje na opuch kože, jej bledosť alebo začervenanie, viditeľnú vaskulatúru. Palpatoricky sa zistí rastúca bolestivá oblasť, pri pokuse o perkusie sa bolesť stáva obzvlášť jasnou.[6]

Prvé známky

Akútna hematogénna osteomyelitída začína náhle, často - po traume (aj malej) alebo inom provokujúcom faktore (napr. Hypotermia).

Hlavným a pretrvávajúcim znakom patológie je bolesť kostí, šíri sa od bolesti po obzvlášť intenzívnu. Bolesť bráni človeku spať, robí ho podráždeným, nervóznym. Extrémne nepríjemné pocity sa spravidla rozšíria na celú postihnutú končatinu, no ohnisko bolesti sa dá často neomylne identifikovať. Takýto bolestivý syndróm je spôsobený zvýšením intraoseálneho tlaku na pozadí rastúceho zápalového procesu v kosti. Je pozoruhodné, že bolesť kostí je charakterizovaná stálosťou.

Ďalším hlavným znakom akútnej osteomyelitídy je vysoká teplota. V počiatočnom patologickom štádiu môžu byť ukazovatele v rozmedzí 37-38 ° C, ale s rozvojom generalizovanej osteomyelitídy sa teplota prudko a stabilne zvyšuje na 39-41 ° C, niekedy sprevádzaná horúčkou. Súčasne s generalizovanou hypertermiou dochádza k lokálnemu zvýšeniu teploty v oblasti lézie.

Tretím počiatočným znakom ochorenia je funkčná porucha postihnutej končatiny. Pacient začína krívať, motorická aktivita je ostro obmedzená až do úplnej nemožnosti. Už mierny pohyb postihnutej končatiny spôsobuje silnú bolesť, ktorá núti človeka nájsť si vynútenú polohu s maximálnym možným uvoľnením svalstva. Najmä pri postihnutí bedra pacient uprednostňuje ohýbanie nohy v bedrových aj kolenných kĺboch: končatina je mierne vytočená smerom von. Ak táto poloha pretrváva dlhší čas, môže vzniknúť kontraktúra flekčného kĺbu.

Potom, asi 48-96 hodín od začiatku akútnej osteomyelitídy, postihnutá končatina opuchne. V priebehu času sa edém šíri do iných tkanív. Koža nad patologickým ohniskom sa stáva napnutá, hustá. Závažne ovplyvňuje celkovú pohodu. Závažný priebeh patológie môže byť sprevádzaný šírením chorobného procesu do iných kostí.

Lokálne príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Akútna hematogénna osteomyelitída začína prudkým nárastom teploty. Súčasne sa v oblasti patologického zamerania objavuje bolesť. Chorá končatina stráca schopnosť pohybu, pacient sa jej snaží dať vynútenú polohu. Obmedzená oblasť napučiava, koža nadobúda pastozitu, pri palpácii je zaznamenané lokálne zvýšenie teploty. V krátkom čase sa opuchnutá oblasť zmení na červenú, zaznamená sa kolísanie.

Mikroosteoperforácia potvrdzuje prítomnosť vnútrokostného zvýšeného tlaku, čo umožňuje stanovenie diagnózy aj pri absencii hnisavých hmôt v dutine kostnej drene alebo pod periostom. V niektorých situáciách je vhodné vykonať diagnostickú punkciu kosti s ďalšou cytológiou získaného materiálu.

Krvné testy preukazujú leukocytózu a posun vzorca doľava, ako aj toxickú granularitu neutrofilov. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov je výrazne zvýšená a toto zvýšenie je stabilné. Proteínové spektrum krvi je tiež zmenené: existuje dysproteinémia, zvýšené globulínové frakcie, hypoalbuminémia. Predĺžená osteomyelitída je sprevádzaná anémiou spojenou s cerebrospinálnou toxickou depresiou.

Povaha bolesti pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde

Bolesť pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde:

• silný;
• budú napučiavať;
• zosilnené palpáciou a poklepaním na patologickú oblasť;
• po chvíli sa stanú extrémne ostrými, neznesiteľnými, s okamžitým zhoršením pri najmenšom pohybe.

Kvôli syndrómu silnej bolesti pacient zaujme nútenú pozíciu, nemôže jesť ani spať, stáva sa podráždeným. Ak nie je poskytnutá pomoc, existuje možnosť duševného zmätku, delíria a halucinácií.

Klasifikácia

V závislosti od priebehu sa rozlišuje akútna a chronická osteomyelitída.

Mechanizmus vývoja patológie sa odráža aj v klasifikácii:

• Endogénna osteomyelitída (hematogénna);
• exogénne (v dôsledku traumy, chirurgického zákroku, strelnej rany atď.);
• neurogénne (kontakt-kompresia).

V závislosti od klinického štádia rozlišujte medzi:

• Akútna osteomyelitída (trvá až 14-21 dní);
• Subakútne (do 22-28 dní);
• Chronické (viac ako 28 dní).

Atypické formy ochorenia predstavujú Brodyho absces, albuminózna osteomyelitída Ollier, sklerotizujúca osteomyelitída Garre.

Podľa klinického obrazu prechádza akútna hematogénna osteomyelitída týmito štádiami:

1. Pohoda pacienta sa zhoršuje, strata chuti do jedla, nevysvetliteľná apatia.
2. Existuje nespavosť, horúčka, možné javy dyspepsie.
3. Po približne 24 hodinách dosiahne teplota vysokú úroveň (asi 39 °C).
4. Zvyšuje sa intoxikácia, koža bledne až modrastá. Bolesť je výrazná, akútna, chýbajú aktívne pohyby, pasívne pohyby sú výrazne obmedzené.

Keď patologické zameranie prerazí, koža sa stane hyperemickou, stav pacienta sa trochu zlepší. Tvorba viacerých kostných ložísk je možná - približne 1-2 týždne po objavení sa primárneho ohniska.

Formuláre

Podľa oblasti lokalizácie patologického zamerania akútnej purulentnej hematogénnej osteomyelitídy je epifyzárna, metafyzárna, diafyzárna, s léziami hubovitých, plochých a krátkych kostí. Symptomatológia a zvláštnosti terapie patologického procesu závisia od veku a celkového zdravotného stavu pacienta a od lokalizácie zápalovej zóny. Metafýzy a diafýzy dlhých tubulárnych kostí sú postihnuté najmä v predškolskom a mladšom školskom veku. Obraz patológie je mnohostranný a úzko súvisí s takými faktormi, ako je stav imunity a virulencia patogénneho mikroorganizmu.

Lokálna forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy nie je „čistá“, pretože kombinuje lokálne aj celkové prejavy, hoci lokálne znaky sú do istej miery dominantné. V oblasti kosti je jasná chrapľavá bolesť, ktorá upozorňuje na intenzívny opuch (koža je opuchnutá, napätá). Pri poklepaní pacient prejavuje jasnú reakciu bolesti. V lokálnej forme môže byť motorická schopnosť po určitú dobu zachovaná.

Patológia postihuje prevažne dlhé tubulárne kosti. Ploché a krátke kosti sú postihnuté oveľa menej často. Vo väčšine prípadov sú postihnuté kosti:

• stehenná kosť (až 40% prípadov);
• Tibia (asi 30% prípadov);
• ramenná kosť (asi 10 %).

Oveľa menej často sa problém nachádza v kostiach chodidla, panvy a hornej čeľuste.

Akútna hematogénna osteomyelitída dlhých tubulárnych kostí má inú distribúciu. Môžeme teda hovoriť o nasledujúcich variantoch ochorenia:

• Metadiafyzárna akútna hematogénna osteomyelitída – postihuje metafýzu a viac ako 50 % diafýzy;
• metaepifyzálna akútna hematogénna osteomyelitída – postihuje metafýzu a väčšinu epifýzy;
• Metafyzárna osteomyelitída - siaha až po okraj epifýzy alebo diafýzy;
• Celková osteomyelitída – postihuje diafýzu a obe metafýzy.

Septikopiemická forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy je obzvlášť častým variantom ochorenia, ktorý sa prejavuje akútnym rozvojom sepsy. U niektorých pacientov je zaznamenaný malý prodromálny interval, charakterizovaný pocitom únavy, slabosti, bolesti hlavy. Teplota vystúpi na 39°C, s výraznými dennými výkyvmi 1,5-2°C. Bolesť v oblasti lézie sa objaví niekoľko hodín po začiatku patologického procesu. Bolestivý syndróm má chrapľavý charakter, vyznačuje sa vysokou intenzitou, pacient nemôže jesť ani spať, je neustále v nútenej polohe, pričom sa všetkými možnými spôsobmi vyhýba akémukoľvek dotyku postihnutej končatiny. Všeobecná pohoda je mimoriadne slabá, existujú jasné príznaky ťažkej intoxikácie. Lokálne prejavy sa zisťujú postupne, bolesť je lokalizovaná až na druhý deň, ale reakcia na dotyk je prítomná takmer okamžite. Opuch a lokálny obraz sa stanú zreteľnými až na tretí alebo štvrtý deň. Ak nie je poskytnutá lekárska starostlivosť, oblasť edému je doplnená začervenaním a kolísaním. Táto forma je často sprevádzaná metastázami purulentno-infekčného procesu s tvorbou hnisavých ložísk v iných tkanivách a orgánoch (kostné štruktúry, pľúca, obličky, pečeň).

Toxická forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy (iné názvy - blesk, adynamická) sa vyznačuje najťažším priebehom, s dominantnými celkovými toxickými prejavmi. Patológia sa rýchlo rozvíja, hypertermia je ostrá, rýchlo dosahuje vysoké hodnoty 40-41 ° C. Existuje osobitná závažnosť stavu, možná porucha vedomia, bludné-halucinačné epizódy. Srdcová činnosť je ovplyvnená: je tachykardia, slabé plnenie pulzu, tlmené srdcové tóny. Vzhľadom na atypickosť symptomatológie je táto forma často ťažko diagnostikovaná. Stav pacienta je veľmi ťažký, čo v mnohých prípadoch znemožňuje určiť primárne zápalové ohnisko.

Komplikácie a následky

Komplikácie akútnej hematogénnej osteomyelitídy sú lokálne a celkové.

Medzi miestnymi najbežnejšími sú:

• deformity, kostné defekty;
• patologické zlomeniny;
• tvorba falošných kĺbov;
• ankylóza;
• hnisavá artritída, flegmóny;
• osteomyelitické vredy;
• malignita steny fistuly.

Možné bežné komplikácie:

• septické stavy;
• renálna amyloidóza;
• dystrofia vnútorných orgánov.

Najčastejšou komplikáciou je sepsa: jej vývoj je zaznamenaný v prípade oneskorených alebo nesprávnych liečebných opatrení.

Výskyt purulentnej artritídy je spôsobený šírením infekčného agens z postihnutej kosti lymfatickým systémom alebo hnisavým prienikom do kĺbovej dutiny.

K patologickej zlomenine kosti dochádza v dôsledku deštrukcie postihnutej kosti. V tomto prípade sa niekedy vytvára falošný kĺb - patológia, ktorá sa vyznačuje stabilným narušením kontinuity a pohyblivosti kostného prvku, ktorý nie je špecifický pre konkrétne oddelenie.

Epifýzová a metafýzová hematogénna patológia môže spôsobiť poruchu rastu a silnú distorziu (skrátenie) kosti, čo je spôsobené priamym umiestnením ohniska v blízkosti rastovej zóny.[7]

Diagnostika Akútna hematogénna osteomyelitída.

Diagnostické opatrenia začínajú zberom sťažností a anamnézou.

Pacient sa sťažuje na horúčku, bolesť v postihnutej kosti, zhoršenú motorickú funkciu. V anamnéze môže byť náznak traumy, chirurgických zákrokov, ako aj prítomnosť iných infekčných ložísk v tele.

Pri fyzickom vyšetrení pozorujeme zvýšenú bolesť pri palpácii a poklepe, zvýšenú teplotu, hyperémiu a edém v oblasti projekcie patologického ložiska.

Testy preukazujú prítomnosť zápalového procesu v tele: v krvi je leukocytóza s posunom doľava, ako aj zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov. V moči sú prítomné bielkoviny, erytrocyty a valce.

Inštrumentálnu diagnostiku predstavujú tieto vyšetrenia:

• Rádiografia - definuje obraz typický pre akútnu hematogénnu osteomyelitídu. Zahŕňa: neostrý obraz kosti, fibriláciu kostných priečnikov a následne - striedanie zón rednutia a zhrubnutia kosti, zhrubnutie periostu. Rádiologické príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa zisťujú postupne, v priebehu 2-3 týždňov od začiatku ochorenia. Najprv sa zistí odlúčenie periostu s prejavmi periostitis. Ďalej sa v zóne metafýzy vytvárajú oblasti riedkeho tkaniva. Po 8-16 týždňoch sa vytvoria sekvestrácie a dutiny.
• Rádiologická diagnóza akútnej hematogénnej osteomyelitídy môže byť doplnená o fistulografiu s kontrastom. Vďaka štúdii sa odhalí stupeň plnenia kostných dutín a okolitých štruktúr mäkkých tkanív kontrastnou látkou.
• Ultrazvuk pomáha posúdiť stupeň šírenia zápalovej reakcie v mäkkých tkanivách, odhaliť sekvestrácie a paraoseálne hnisavé ložiská.
• Angiografia sa používa na identifikáciu avaskulárnych segmentov kostí a na vylúčenie flebotrombózy.

Na identifikáciu pôvodcu sa vykonáva samostatná bakteriologická štúdia. Väčšina pacientov je izolovaná so Staphylococcus aureus, o niečo menej často s Pseudomonas bacillus alebo Proteus, ešte menej často s Enterobacteriaceae alebo anaeróbmi.[8]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí medzi hematogénnou a posttraumatickou osteomyelitídou.

	Hematogénny zápal	Posttraumatický zápal
Častejšie ochorejú	Pediatrickí a dospievajúci pacienti	Väčšinou dospelí pacienti
Typ infekcie	Endogénno-hematogénne	Exogénne
Etiologický faktor	Hematogénna infekcia	Trauma kombinovaná s infekciou
Dominantný patogén	Staphylococcus aureus	Cocci, Escherichia coli alebo Pseudomonas, Proteus, zmiešaná infekcia
Reaktívny stav	Prudké zvýšenie reaktivity tela	Normálna reaktivita tela
Morfologický faktor	Primárna osteomyelitída	Sekundárna purulentná ostitis
Sekvestrácia	Skutočné sekvestrácie sa vyskytujú v priebehu patologického procesu	Pseudosequestriani vznikajú najskôr, tí pravdiví až potom
Zlomenina	Je to zriedkavé	Prítomný ako základná patológia
Infekcia kĺbu	Je to pomerne častý jav	Zriedkavo, iba v prípadoch intraartikulárnej zlomeniny
Septické komplikácie	Často	Málokedy

Liečba Akútna hematogénna osteomyelitída.

Terapeutické opatrenia sú naliehavé a komplexné, zahŕňajú čo najskorší účinok na pôvodcu ochorenia, vyhýbajú sa septickým komplikáciám a obmedzujú lokálne ohnisko infekcie. Je dôležité čo najskôr zmierniť intoxikáciu, minimalizovať zaťaženie životne dôležitých orgánov, optimalizovať ochranný potenciál pacienta a pripraviť ho na nadchádzajúcu chirurgickú intervenciu.[9]

V prvom rade je potrebné normalizovať telesnú teplotu a zabrániť vzniku toxémie, čo je obzvlášť dôležité u detí. Využiť fyzikálne metódy ochladzovania, medicínsky dilatovať periférne cievy (Drotaverin, Papaverin) a znižovať teplotu (podávať 4% amidopyrín v množstve 0,1 ml/kg, 50% analgín v množstve 0,1 ml na rok života bábätka). Homeostáza sa koriguje intravenóznou infúziou, aby sa eliminovala hypovolémia a stabilizovala sa rovnováha voda-soľ a acidobázická rovnováha.

Infúzna terapia sa začína podávaním glukózového roztoku a stredno- a nízkomolekulárnych polymérov s detoxikačnou schopnosťou (Reopolyglukin, Hemodez a i.), ako aj proteínových roztokov (natívna plazma, albumín, krv). Objemy tekutín sa dopĺňajú roztokmi elektrolytov. Korekcia acidotického stavu sa uskutočňuje podaním 4% hydrogénuhličitanu sodného alebo trisamínu. Pri ťažkej intoxikácii s dyspepsiou a hypokaliémiou sa podáva chlorid draselný. Ak je potrebné použiť špeciálne techniky, vykonáva sa hemosorpcia - mimotelové čistenie krvi.

Najkomplikovanejší pacienti podliehajú výmennej transfúzii s náhradou 1,5-2 objemov cirkulujúcej krvi. Silová diuréza sa využíva aj pri zvyšovaní vodnej záťaže 5% roztokom glukózy, Ringer-Lockovým roztokom a ďalším podávaním Manitolu a Lasixu.

Niektorí pacienti úspešne praktizujú plazmaferézu, používajú inhibítory proteolýzy (Trasylol, Contrical). Na odstránenie syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie intravenózne podaný heparín v množstve 1--=150 jednotiek na kg za 6 hodín (nie skôr ako 12 hodín po operácii). Na zníženie priepustnosti kapilár sa používa vitamín C, rutín a lieky s obsahom vápnika.

Na aktiváciu metabolizmu sú predpísané pentoxol, metyluracil, orotát draselný. Imunoterapeutické opatrenia zahŕňajú infúziu hyperimúnnej antistafylokokovej plazmy, stafylokokovej vakcíny a hyperimúnneho antistafylokokového y-globulínu.

Je povinné poskytnúť parenterálnu výživu vypočítanú s prihliadnutím na odporúčaný obsah kalórií a rovnováhu bielkovín, tukov, sacharidov. Ak je to možné, pacient sa postupne prenesie na normálnu stravu.

Antibiotická terapia sa vykonáva súčasne s infúziami (intravenózne, intramuskulárne), ako aj intraoseálne (do postihnutej kosti). Pred identifikáciou pôvodcu, bez straty času, sa sodná soľ penicilínu podáva intravenózne vo vysokých dávkach. Intraoseálne podanie zahŕňa použitie antibiotík so širokým spektrom účinku.

48 hodín po vyhodnotení bakteriálnych testov sa podáva intraoseálna injekcia v závislosti od rezistencie: cefalosporínové prípravky, Gentamicín, Claforan atď. Je možná ďalšia injekcia 5 miliónov až 10 miliónov jednotiek penicilínu s 20 ml 0,25 % novokaínu do femorálnej artérie.

Prípravky na intraoseálnu injekciu sú predchladené na +20°C.

Lokálna liečba akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Hlavným cieľom lokálnej liečby je znížiť vysoký vnútrokostný tlak a zabrániť ďalšiemu šíreniu patologického procesu. Periostómia je doplnená špecifickými mikroskopickými trepanáciami, ktoré umožňujú drenáž dutiny bez narušenia kostnej štruktúry.

Táto technika zahŕňa nasledujúce manipulácie:

• rezanie kože a PJC v oblasti najväčšej bolesti;
• oddelenie svalov pozdĺž vlákien;
• otvorenie flegmónu periostu a v jeho neprítomnosti disekcia periostu;
• vykonávanie perforačných otvorov pomocou špeciálnych fréz s ihlou umiestnenou v strede na intraoseálnu antibiotickú terapiu;
• sadrové dlahovanie.

Pri celkových kostných léziách sa vyššie uvedené manipulácie vykonávajú v dvoch metafýzových oblastiach. V pooperačnom štádiu sa pacient denne oblieka a vyšetruje, v prípade potreby sa vykonáva revízia rany. Vyšetruje sa aj celý kostrový systém na včasné určenie pravdepodobných sekundárnych infikovaných ložísk. Ak sa zistia takéto ohniská, vykoná sa punkcia kosti s meraním teploty a tlaku.

Pri ústupe akútneho zápalového procesu možno aplikovať fyzioterapiu. Predpísaná je elektroforéza antibakteriálnych liekov, UVA, ultravysokofrekvenčná terapia.

Asi o mesiac neskôr sa vykoná kontrolná rádiografia a vyhodnotí sa dynamika liečby.

Chirurgická liečba akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Chirurgická intervencia pri hematogénnej osteomyelitíde je predpísaná v prítomnosti:

• sekvestrácia;
• osteomyelitická kostná dutina;
• fistuly alebo vredy;
• zmeny v parenchymatóznych orgánoch (v dôsledku osteomyelitídy);
• lokalizovanej malignity.

Operácia akútnej hematogénnej osteomyelitídy môže byť radikálna, konvenčne radikálna a rekonštrukčná.

Radikálne zásahy zahŕňajú:

• okrajová resekcia postihnutého segmentu kosti;
• Koncová resekcia časti dlhej kosti pri komplikovanej traumatickej osteomyelitíde;
• segmentálna resekcia časti dlhej kosti;
• disartikulácia alebo odstránenie segmentu s postihnutou kosťou.

Medzi podmienečne radikalizované zásahy patria:

• Fistulosekvestrektómia - zahŕňa excíziu kanálov fistuly v spojení so sekvestráciou kostí;
• Sekvestrektómia - pozostáva z resekcie sekvestrácií zo zhutneného boxu po trepanácii kosti, alebo odstránení kostnej dutiny vo forme člnkovitého sploštenia;
• Fistulosekvestrnekrektómia (iný názov: rozšírená nekrektómia) – zahŕňa vyrezanie časti nekrózy, sekvestra, granulácie, fistuly alebo jazvového tkaniva v zdravých štruktúrach;
• Trepanácia dlhej tubulárnej kosti so sekvestrektómiou sa vykonáva, aby sa získal prístup k zhutnenému boxu v kanáli kostnej drene s ďalším obnovením jeho priechodnosti;
• odstránenie osteomyelického ložiska s následnou bilokálnou perkutánnou kompresno-distrakčnou osteosyntézou na nahradenie kostného defektu.

Obnovujúce zásahy zahŕňajú náhradu výrazných defektov tkaniva a môžu byť nasledovné:

• Plasty z mäkkých tkanív (chlopňové obtlačky);
• plastová náhrada vaskularizovaným tkanivom;
• kombinované techniky;
• vyplňovanie zvyškov dutín;
• Plastika kostných dutín tkanivami napájanými krvou (napr. Myoplastika);
• náhradná operácia metódou Ilizarov, extraaxiálna osteosyntéza.

Prevencia

Prevencia spočíva vo včasnej diagnostike, včasnej hospitalizácii, poskytovaní plnej terapeutickej a chirurgickej starostlivosti pacientom s akýmikoľvek infekčno-zápalovými procesmi. Ak je to potrebné, predpíšte kurzy antibiotickej terapie, antistafylokokovej plazmy a imunizácie stafylokokovým anatoxínom, autovakcináciu, stimuláciu funkcií retikulo-endotelového systému. Je povinné vylúčiť možnosť agresívneho vplyvu provokujúcich faktorov, ako je prudká zmena teploty okolia (hypotermia, prehriatie), trauma atď.

Vyhnúť sa rozvoju akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa dá vyhnúť tým, že sa vyhnete vplyvu potenciálne nepriaznivých faktorov. Hovoríme napríklad o interkurentných infekčných procesoch, stresových situáciách, nadmernej fyzickej aktivite, faktoroch nadmerného chladu alebo tepla.

Bežné terapeutické zásahy zahŕňajú:

• viesť zdravý životný štýl;
• plnohodnotná, pestrá a kvalitná strava;
• vyhýbanie sa stresovým situáciám;
• pravidelná podpora imunity;
• včasná sanitácia infekčných ložísk;
• včasné vyhľadanie lekárskej pomoci pri zraneniach, traumách, ranách.

Dôležitú úlohu zohráva a vyhýbajte sa samoliečbe: pri vývoji patologických procesov so zraneniami (uzavretými aj otvorenými) sú konzultácie s lekármi povinné.

Predpoveď

Všetci pacienti, ktorí podstúpili akútnu hematogénnu osteomyelitídu, musia byť nevyhnutne zapísaní do dispenzárnej evidencie. Je to potrebné na včasné zistenie recidívy ochorenia (exacerbácie), vyhodnotenie výsledkov terapie, preventívnu antibiotickú terapiu (napríklad v „najnebezpečnejších“ obdobiach - jar a jeseň). Osoba, ktorá sa nakazila touto chorobou, by mala navštíviť svojho praktického lekára aspoň dvakrát ročne.

Od prvého dňa po chirurgickom zákroku u pacienta s hematogénnou osteomyelitídou postupne zvyšujte motorickú aktivitu:

• umožniť otočenie v rámci lôžka;
• vykonávať dychové cvičenia (statické a dynamické cvičenia);
• odporúčame zdvihnúť trup, pričom sa budete držať závesného zariadenia nad posteľou.

Na urýchlenie rehabilitácie, zlepšenie trofických a metabolických procesov sú predpísané fyzikálne procedúry - najmä magnetoterapia a UVB. Terapeutický kurz fyzioterapie môže zahŕňať päť až desať procedúr.

Vo všeobecnosti má akútna hematogénna osteomyelitída podmienene priaznivú prognózu. Šance pacienta na uzdravenie a plnú obnovu funkčnosti pohybového aparátu závisia od stupňa patologického procesu a úspešnosti zvolenej terapie, ako aj od včasnosti a radikálnosti chirurgickej liečby.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií súvisiacich so štúdiom akútnej hematogénnej osteomyelitídy

1. "Infekcie kostí a kĺbov: od mikrobiológie k diagnostike a liečbe" - autori: W. Zimmerli, ME Corti (Rok: 2015)
2. "Osteomyelitída: diagnostika, liečba a prognóza" - Mahmut Nedim Doral (Rok: 2012)
3. "Pediatrické osteoartikulárne infekcie" - Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (rok: 2017)
4. "Osteomyelitída: rizikové faktory, diagnostika a možnosti liečby" - Thore Zantop (rok: 2016)
5. „Osteomyelitída – lekársky slovník, bibliografia a komentovaný výskumný sprievodca internetovými referenciami“ – od Icon Health Publications (rok: 2004)
6. "Osteomyelitída: Symptómy, príčiny a liečba" - Alton Carr (rok: 2012)
7. "Pokroky vo výskume osteomyelitídy" - Carlos A. Leonard (rok: 2007)
8. "Infekcie kostí a kĺbov: od bakteriológie k diagnostike a liečbe" - Andreas F. Mavrogenis (Rok: 2018)
9. "Príručka klinickej mikrobiológie, zväzok 1" od Amy L. Leberovej (rok: 2016)
10. „Osteomyelitída: Nové poznatky pre zdravotníckych profesionálov: vydanie 2012“ – od Q. Ashton Acton (rok: 2012)

Literatúra

Kotelnikov, GP Traumatology / edited by Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva : GEOTAR-Media,