Akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Infekčný zápal kosti, vyvolaný baktériami, ktoré sa dostali do kostného tkaniva krvným obehom, sa definuje ako hematogénna osteomyelitída. V pediatrickej praxi sa akútna hematogénna osteomyelitída u detí považuje za pomerne časté ochorenie.

Epidemiológia

Hematogénna osteomyelitída je zodpovedná za väčšinu zápalov kostí v detstve a epidemiologické údaje naznačujú, že toto ochorenie sa vyskytuje u jedného z päťtisíc detí mladších ako 13 rokov. Chlapci sú dvakrát častejšie postihnutí ako dievčatá a deti mladšie ako 5 rokov predstavujú viac ako 50 % prípadov. Akútna hematogénna osteomyelitída je obzvlášť častá u detí mladších ako 5 rokov a zvyčajne postihuje metafýzy kvôli hojnému, ale pomalému prietoku krvi v rastúcej kosti. [ 1 ], [ 2 ] Priemerný vek pacientov je 7 – 10 rokov; až 90 % prípadov je spojených so Staphylococcus aureus.

Najčastejšie je postihnutá dolná končatina, pričom stehenná kosť a holenná kosť tvoria približne 80 % prípadov.

Horné končatiny sú postihnuté menej často, osteomyelitída ramennej kosti sa vyskytuje v 12 % prípadov a osteomyelitída vretennej alebo lakťovej kosti u 5 % pacientov.

Príčiny akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Príčinami tohto ochorenia sú bakteriálne infekcie a prevládajúcim patogénom je Staphylococcus aureus, ktorý je súčasťou ľudskej oportunistickej mikroflóry a jeho neustále asymptomatické nosičstvo (na koži, slizniciach úst a horných dýchacích cestách) sa odhaduje na 30 % celkovej populácie. [ 3 ] Viac informácií nájdete v časti - príčiny a patogenéza stafylokokovej infekcie

Akútna gametogénna osteomyelitída spôsobená mimonemocničným meticilín-rezistentným S. aureus (CA-MRSA) sa stala bežnou v mnohých krajinách. [ 4 ], [ 5 ] Štúdia z roku 2016 z veľkej americkej inštitúcie zistila, že výskyt akútnych muskuloskeletálnych infekcií spôsobených MRSA sa zvýšil z 11,8 % v rokoch 2001 – 2002 na 34,8 % v rokoch 2009 – 2010. [ 6 ]

V niektorých krajinách (napr. Španielsko, Francúzsko, Spojené kráľovstvo, Izrael a Švajčiarsko) sa Kingella kingae čoraz viac uznáva ako bežná etiológia detských infekcií kostí a kĺbov, najmä u detí mladších ako 5 rokov. [ 7 ] Údaje o epidemiológii infekcie K. kingae v Spojených štátoch sú obmedzené. V jednej americkej štúdii s 99 deťmi so septickou artritídou bola infekcia K. kingae diagnostikovaná u 10 detí vo veku ≤ 4 roky; polymerázová reťazová reakcia (PCR) samotná identifikovala pôvodcu v 8 prípadoch. [ 8 ]

Prechodná bakterémia (t. j. prítomnosť baktérií v krvi), ako aj sepsa vytvárajú predpoklady pre hematogénne šírenie infekcie a tvorbu sekundárnych ložísk zápalu v rôznych orgánoch a tkanivách - vrátane kostí.

Arteriálne cievy zásobujúce kostné tkanivo krvou prenikajú do drene a spájajú sa s menšími periostálnymi tepnami, čím zabezpečujú perfúziu kortikálnej vrstvy kosti a výmenu iónov (vápnika). Vetvy tepien, ktoré prúdia do arteriovenóznych dutín mozgovej hmoty, odvádzajú krv do hematopoetických a stromálnych buniek. A rozvoj akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí odborníci vysvetľujú zvýšeným prekrvením rastúcich kostí, čo uľahčuje vstup baktérií do kostného tkaniva.

Akútna hematogénna osteomyelitída môže byť etiologicky spojená so streptokokovou infekciou, najmä Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A) a Streptococcus pneumoniae (pneumokok).

Zápal kostí môže byť tiež spôsobený:

• Infekcia Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, člen obligátnej mikroflóry nosohltana, zapojený do vzniku akútneho zápalu hrudnej kosti a pätových kostí u malých detí;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), ktorá môže u oslabených detí spôsobiť osteomyelitídu axiálneho skeletu ako komplikáciu choroby mačacieho škrabania;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), ktorá zvyčajne postihuje tráviaci trakt, ale s imunitnými problémami môže spôsobiť generalizovanú formu bakterémie, preniká krvným obehom do iných orgánov a tkanív s rozvojom fokálnej infekcie.

Ako ukazuje klinická prax, akútna hematogénna osteomyelitída novorodencov je najčastejšie spôsobená infekciou kostného tkaniva Streptococcus agalactiae (streptokoky skupiny B kolonizujúce vaginálne sliznice), Staphylococcus aureus a Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikové faktory

Rizikovými faktormi pre vstup baktérií do krvného obehu môžu byť: poškodenie ďasien počas čistenia zubov alebo zubných zákrokov, zubný absces - s rozvojom hematogénnej osteomyelitídy čeľuste; infekcie ucha a paranazálnych dutín; pustulárne ochorenia kože a podkožného tkaniva (impetigo, furunkulóza, stafylokoková pyodermia, streptodermia); bakteriálna tonzilitída, faryngitída a pneumónia, ako aj liečba zlomenín kostí inštaláciou vonkajších kompresno-distrakčných štruktúr. Čítajte viac - stafylokoková infekcia u detí

Medzi rizikové faktory akútneho zápalu kostí u detí patrí oslabený imunitný systém rôznych etiológií, diabetes mellitus, dialyzačná liečba, kosáčikovitá anémia a juvenilná reumatoidná artritída.

Medzi predisponujúce faktory pre hematogénnu osteomyelitídu u novorodencov patrí predčasný pôrod, cisársky rez a invazívne zákroky (katetrizácia pupočnej šnúry alebo žily).

Patogenézy

Osteomyelitída môže byť dôsledkom priamej inokulácie v dôsledku penetračnej traumy alebo sa môže šíriť zo susedného miesta infekcie, ale najčastejším mechanizmom infekcie u detí je hematogénna inokulácia kosti počas epizódy bakterémie.

Po preniknutí baktérií do intenzívne prekrveného kostného tkaniva sa v ňom tvoria ložiská bakteriálnej kontaminácie a začína sa proliferácia mikroorganizmov v kosti. Napríklad pri léziách S. aureus je patogenéza hematogénnej osteomyelitídy, ktorá takmer vždy začína v metafýzach dlhých kostí susediacich s epifyzeálnou rastovou zónou, spôsobená faktormi virulencie tejto baktérie.

Najmä pôsobením enzýmu koagulázy produkovaného mikroorganizmom sa krvný fibrinogén transformuje na fibrín za vzniku trombu v arteriovenóznych dutinách mozgovej hmoty kosti. Po odrezaní svojho „životného priestoru“ od systému komplementu (pôsobením ochranných krviniek) sa S. aureus začína množiť, produkuje enzýmy, vylučuje exotoxíny (antigény) a vylučuje vedľajšie produkty, čo vedie k poškodeniu membrán buniek kostného tkaniva a ich smrti.

K lýze kostí dochádza aj v dôsledku pôsobenia lyzozomálnych enzýmov leukocytov, ktoré vstupujú do postihnutej oblasti, aby absorbovali infekčné organizmy. Hnisavý exsudát, ktorý sa pri tomto procese tvorí, sa šíri do ciev kosti, čím narúša prietok krvi, dostáva sa pod periost a do kostného tkaniva s eleváciou periostu a tvorbou subostálneho abscesu. V dôsledku toho dochádza k zápalovým zmenám v kosti: sekvestrácie - oblasti odumretej infikovanej kosti.

Osteomyelitídu možno rozdeliť na akútnu (trvanie príznakov <2 týždne), subakútnu (trvanie príznakov od 2 týždňov do 3 mesiacov) a chronickú (dlhotrvajúca infekcia, ktorá sa vyvíja v priebehu mesiacov alebo rokov). [ 9 ]

Príznaky akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Prvé príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí môžu byť náhle alebo sa môžu objaviť postupne vo forme sčervenania kože nad postihnutou kosťou, lokálneho opuchu (edému) a hypertermie.

Najčastejšie klinické prejavy detskej hemetogénnej osteomyelitídy hlásené v systematickom prehľade z roku 2012 sú: bolesť (81 %), lokalizované prejavy/symptómy (70 %), horúčka (62 %), znížený rozsah pohybu (50 %) a znížená nosnosť (49 %). [ 10 ] Systémové prejavy a symptómy, ako je vysoká horúčka, tachykardia a bolestivá klaudikácia, sú častejšie hlásené u detí s osteomyelitídou spôsobenou MRSA ako u detí s methicilín-senzitívnou osteomyelitídou S. aureus (MSSA), hoci tieto zistenia nie sú špecifické len pre MRSA. [ 11 ] Naproti tomu deti mladšie ako 4 roky s infekciou kostí a kĺbov spôsobenou K. kingae majú benígnejšie prejavy a priebeh: menej ako 15 % s horúčkou pri prijatí a 39 % s normálnymi hladinami C-reaktívneho proteínu (CRP). [ 12 ]

Viac si prečítajte v publikácii - osteomyelitída dlhých tubulárnych kostí u detí

Deti s panvovou osteomyelitídou často nedokážu presunúť svoju váhu z postihnutej oblasti, ale pri pokuse o to sa u nich objaví zhrbená chôdza.

Etapy

Štádiá osteomyelitídy sa delia na intramedulárnu a extramedulárnu a typy sa definujú ako povrchová osteomyelitída (postihujúca kortikálnu vrstvu kosti); medulárna (zápal je lokalizovaný v cavitas medullaris – dreňovej dutine); fokálna alebo lokalizovaná (obmedzená na oblasť kortikálnej vrstvy a dreňového kanála) a difúzna (zápal kosti zasahuje celý jej priemer).

Komplikácie a následky

Medzi komplikácie a následky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri akútnej osteomyelitíde u detí, patria:

• Deformácia kostí a zhoršený pozdĺžny rast kostí, čo vedie k vážnym ortopedickým problémom;
• Tvorba kostnej fistuly;
• Patologické zlomeniny;
• Vývoj septickej artritídy;
• Vývoj chronickej osteomyelitídy;
• Infekčný zápal priľahlých mäkkých tkanív.

Diagnostika akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Viac si prečítajte v publikácii - diagnostika osteomyelitídy

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí zahŕňa infekciu (napr. septická artritída, celulitída), traumu, malignitu (napr. osteoidný osteóm, akútna lymfoblastická leukémia, Ewingov sarkóm, osteosarkóm), infarkt kostí (u detí so kosáčikovitou anémiou alebo inými hemoglobinopatiami), metabolické ochorenia (napr. Gaucherova choroba), nedostatok vitamínu A, avaskulárnu nekrózu alebo chronickú recidivujúcu multifokálnu osteomyelitídu.

Liečba akútna hematogénna osteomyelitída u detí

Liečba je multidisciplinárna a zahŕňa pediatrov, detských špecialistov na infekčné choroby, ortopedických chirurgov a rádiológov. [ 14 ]

Úplné informácie v článkoch:

• Liečba osteomyelitídy
• Antibiotiká pre Staphylococcus aureus.
• Liečba streptokokovej infekcie
• Liečba infekcie Haemophilus influenzae

Štúdie ukázali, že vhodná antibiotická liečba bez chirurgického zákroku môže byť postačujúca v 90 % prípadov akútnej hematogénnej osteomyelitídy. [ 16 ] V niektorých prípadoch komplikovanej osteomyelitídy spôsobenej CA-MRSA môže byť indikovaná chirurgická incízia a drenáž (vrátane viacerých zákrokov). [ 17 ] Chirurgický zákrok – vo forme drenáže hnisavých nahromadení v kosti alebo odstránenia infikovaného kostného tkaniva – sa vykonáva, keď sú prítomné subkutánne, intraoseálne alebo priľahlé abscesy mäkkých tkanív alebo keď nedôjde k zlepšeniu po medikamentóznej terapii.

Indikácie pre chirurgickú liečbu akútnej hematogénnej osteomyelitídy sú pretrvávajúce príznaky (horúčka, lokálny zápal), ktoré nereagujú na empirickú antibiotickú liečbu, prítomnosť periostálneho alebo iného hlbokého abscesu mäkkých tkanív (častejšie pri MRSA alebo kmeňoch exprimujúcich gény virulencie, ako je PVL), sprievodná septická artritída, najmä bedrových a ramenných kĺbov, prítomnosť kostnej nekrózy a tvorby fistúl. [ 18 ]

Prevencia

Na prevenciu akútneho infekčného zápalu kostí je potrebné:

• Prevencia stafylokokovej infekcie
• Prevencia streptokokovej infekcie
• Očkovanie proti Haemophilus influenzae

Predpoveď

Pre väčšinu detí je prognóza akútnej hematogénnej osteomyelitídy – ak sa včas agresívne lieči – priaznivá. Hoci existuje možnosť recidívy infekcie o niekoľko rokov neskôr, a to aj po úspešnej liečbe.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií týkajúcich sa štúdia akútnej hematogénnej osteomyelitídy u detí

1. „Pediatrická kosť: Biológia a choroby“ (2003) – autori Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Infekcie kostí a kĺbov: Od mikrobiológie k diagnostike a liečbe“ (2015) – autori Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Výskum a články:

1. „Akútna hematogénna osteomyelitída u detí: klinický obraz a liečba“ (2018) - autori: LY Novikova a kol. Článok bol publikovaný v časopise Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. „Hematogénna osteomyelitída u detí: Komplexný prehľad“ (2017) – autori: SM Morozov a kol. Článok bol publikovaný v časopise Journal of Bone and Joint Infection.