Akútne zlyhanie ľavej komory u detí

U detí sa akútne zlyhanie ľavej komory najčastejšie diagnostikuje po anatomickej korekcii jednoduchej transpozície veľkých artérií (metódou arteriálneho switcha), ako aj po úplnej anomálnej drenáži pľúcnych žíl. Vývoj zlyhania ľavej komory je spojený s relatívnou hypopláziou ľavej komory alebo poruchami koronárneho prietoku krvi v skorom pooperačnom období. V skorom pooperačnom období u takýchto pacientov mierne nedostatočne vyvinutá ľavá komora nie je schopná plne zabezpečiť prietok krvi v systémovom obehu. To vedie k vzniku pľúcnej hypervolémie (a následne k pľúcnemu edému), ako aj k vzniku systémovej hypoperfúzie.

Kritériá pre nízky srdcový výdaj:

• Periférny spazmus s príznakom kapilárnej výplne trvajúci viac ako 4 s.
• Tachykardia je zvyčajne nesínusová (viac ako 180 za minútu), s normálnou koncentráciou draslíka v plazme.
• Poruchy srdcového rytmu.
• Zníženie rýchlosti diurézy na menej ako 1 ml/kg/h).
• Extrémne nízky priemerný krvný tlak (menej ako 40 mmHg).
• Nízky pulzný tlak (menej ako 20 mmHg).
• Zvýšenie plniaceho tlaku ľavej a pravej predsiene na úroveň presahujúcu 12-14 mm Hg.
• Metabolická acidóza.
• Venózna hypoxémia (PuO2 menej ako 28 mm Hg, BuO2 menej ako 40 %), koncentrácia laktátu v sére presahuje 4 mmol/l.
• Hypotenzia je neskorým prejavom nízkeho CO u dojčiat. Najskoršími príznakmi sú nízky pulzný tlak (menej ako 20 mm Hg), znížená diuréza na 1 ml/kg h (alebo menej), tachykardia nad 180 úderov za minútu a zvýšený tlak v ľavej predsieni na 12 mm Hg (alebo viac).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba akútneho zlyhania ľavej komory liekmi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedácia

Na dosiahnutie sedatívneho účinku sa deťom predpisujú infúzie fentanylu [3 – 10 mcg/(kg h)] a na liečbu myoplégie sa podáva pipekurónium alebo pankurónium v dávkach primeraných veku.

Infúzna terapia

Objem tekutín podávaných počas prvého a druhého dňa po operácii je obmedzený na 2 ml/(kg h). Od tretieho dňa sa objem tekutín zvyšuje na 3 ml/(kg h). Vzhľadom na retenciu tekutín počas umelého obehu je potrebné do doby redukcie sterna a extubácie dosiahnuť negatívnu vodnú bilanciu za predpokladu dostatočného predzáťažového tlaku (CVP a tlak v ľavej predsieni - 5-8 mm Hg, uspokojivý periférny prietok krvi).

Diuretická liečba

Na udržanie dostatočnej diurézy [najmenej 1 ml/(kg x h)] sa furosemid podáva ako bolus v dávke 1 – 4 mg/(gh x deň) od prvého dňa po operácii. Výskyt príznakov retencie tekutín na tomto pozadí (pozitívna vodná bilancia trvajúca tri hodiny alebo dlhšie, zvýšený tlak v ľavej predsieni a CVP nad 12 mm Hg, narastajúci periférny edém, zväčšenie pečene) je indikáciou pre maximálne obmedzenie objemu podávanej tekutiny a vykonávanie infúzií furosemidu v dávke 5 – 25 mg/(kg x deň). Pri plazmatickej osmolarite nad 310 mmol/l sa odporúča podať manitol v jednorazovej dávke 0,5 g/kg (až do dennej dávky 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamická podpora

V prípade zlyhania ľavej komory je základom hemodynamickej podpory zníženie afterloadu komôr pri udržaní minimálneho stredného arteriálneho tlaku dostatočného pre adekvátny koronárny prietok krvi a diurézu.

Minimálna hladina systolického krvného tlaku postačujúca pre adekvátnu koronárnu a periférnu perfúziu novorodenca je 50 mm Hg, bezpečná hladina je 60 mm Hg, bezpečná hladina priemerného krvného tlaku je 40-45 mm Hg. Tlak v ľavej predsieni sa musí udržiavať na hodnote 10-12 mm Hg (ale nie vyššie). Jeho ďalšie zvýšenie nevedie k zvýšeniu CO a naznačuje dekompenzáciu zlyhania ľavej komory. Je mimoriadne dôležité vylúčiť systémovú hypertenziu (hladina systolického krvného tlaku u pacienta pod sedáciou a analgéziou nie je vyššia ako 80 mm Hg).

Dopamín [v dávke 2 – 10 mcg/(kg x min)] v kombinácii s dobutamínom [v dávke 2 – 10 mcg/(kg x min)] sú východiskové kardiotonické lieky používané pri akútnom srdcovom zlyhaní ľavej komory. Všetkým pacientom sa odporúča podať infúziu nitroglycerínu v dávke 0,5 – 3 mcg/(kg x min) (vazodilatátor).

Pretrvávanie alebo rozvoj klinických príznakov zníženého srdcového výdaja s vysokým OPSS na pozadí infúzie dvoch katecholamínov [pri rýchlosti infúzie každého lieku vyššej ako 10 mcg/(kg x min)], s optimálnym srdcovým rytmom a adekvátnym predpätím, naznačuje zvýšenie akútneho srdcového zlyhania ľavej komory. Tento stav sa považuje za indikáciu na začatie infúzie inodilatátorov - inhibítorov fosfodiesterázy typu III alebo levosimendanu.

Podávanie enoximonu (Perfanu) sa začína saturačnou dávkou 1 – 2 mg/kg počas 10 minút, po ktorej nasleduje infúzia 3 – 15 mcg/(kg x min).

V prípade milrinónu (Primacor) sa úvodná dávka pohybuje od 25 do 75 mcg/(kg x min), udržiavacia dávka nepresahuje 0,25 – 0,8 mcg/(kg x min) [až do 1,0 mcg/(kg x min)].

Ak klinické príznaky nízkeho srdcového výdaja pretrvávajú 5-6 hodín počas infúzie inhibítorov fosfodiesterázy III alebo ak je potrebná dva dni (alebo dlhšie), liek sa nahradí levosimendanom.

Vzhľadom na absenciu inhibítorov fosfodiesterázy III v Rusku sa levosimendan (Simdax) považuje za liek voľby na liečbu akútneho zlyhania ľavej komory u detí; skúsenosti s liekom v tejto kategórii pacientov sú však obmedzené. Levosimendan sa podáva so saturačnou dávkou 12 – 24 mcg/kg počas 10 minút, po ktorej nasleduje infúzia 0,1 – 0,24 mcg/(kg x min). Maximálny účinok sa pozoruje 6 hodín po počiatočnom podaní lieku. Ak je saturačná dávka účinná a udržiavacia dávka nie je dostatočná, saturačná dávka sa môže opakovať. Trvanie infúzie levosimendanu je 24 – 48 hodín. Aktívny metabolit OL-1896 má rovnaké vlastnosti ako levosimendan, čo zabezpečuje zachovanie hemodynamických účinkov lieku najmenej 1 – 2 týždne po ukončení jeho užívania.

Jedinou indikáciou pre použitie adrenomimetík [adrenalín alebo noradrenalín v dávke 0,03 – 0,2 mcg/(kg x min)] pri akútnom srdcovom zlyhaní ľavej komory je potreba zvýšenia celkového periférneho cievneho odporu na zvýšenie krvného tlaku pri adekvátnom srdcovom výdaji, a to aj pri intravenóznom podaní inhibítorov fosfodiesterázy III alebo levosimendanu.

Všetci pacienti začínajú s digitalizáciou ihneď po operácii (30 – 40 mcg/kg digitalisu v šiestich dávkach počas dvoch dní). Pacienti s klinickými príznakmi nízkeho SV na pozadí normálnej plazmatickej koncentrácie draslíka môžu podstúpiť rýchlu digitalizáciu (prvé 3 dávky sa podávajú 3 – 6 hodín pred operáciou).

Všetkým pacientom s nízkym srdcovým výdajom sa predpisuje kreatínfosfát (Neoton) v dávke 1-2 g/deň. Po dlhšom (viac ako 180 min) umelom obehu s nízkym srdcovým výdajom, ako aj na pozadí krvácania, je potrebné podať infúziu aprotinínu (trasylolu) v dávke 10 000 U/(kg h), a tiež podávať inhibítory protónovej pumpy (napríklad losek v dávke 1 mg/kg 2-krát denne) počas 1-3 dní.

Na zníženie príznakov SIRS a prevenciu vzdialených restenóz v oblasti cievnych anastomóz sa glukokortikoidy predpisujú 1. až 3. deň po operácii (2-4 mg/kg prednizolónu denne). Na obnovenie alebo zvýšenie citlivosti adrenoreceptorov na katecholamíny sa používa tyroxín v dávke 5 mcg/(kg x deň) (počas troch dní).

Nelieková liečba akútneho zlyhania ľavej komory

Liečba renálnej náhrady

Medzi indikácie pre PD patrí zníženie rýchlosti diurézy [menej ako 1 ml/(kg h) počas 6 hodín alebo menej ako 0,5 ml/(kg h) počas 3 hodín], pretrvávajúce príznaky retencie tekutín (napriek vyššie opísanej dehydratačnej liečbe počas predchádzajúcich 24 hodín) a hyperkaliémia (viac ako 5 mmol/l). Dialýza sa vykonáva pri zistení jednej z indikácií alebo ich kombinácií.

Podpora dýchania

ALV sa vykonáva v normoventilačnom režime (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), vylúčená je hyperoxia (SaO2 - 95-98 %, paO2 menej ako 100 mm Hg) a hyperinflácia (DO - 5-9 ml/kg), PEEP je 3-4 mBar. S progresiou príznakov akútneho srdcového zlyhania ľavej komory sa odporúča zvýšiť PEEP na 6-8 mBar.