Akútne zlyhanie ľavej komory u detí

U detí, akútne zlyhanie ľavej komory je najčastejšie diagnostikovaná po anatomickej korekcii jednoduchej transpozícia veľkých tepien (metóda arteriálna switch), rovnako ako po totálnej anomálne pľúcnej žilovej odvodnenie. Vývoj zlyhania ľavej komory je spojený s relatívnou hypoplázou LV alebo poruchami koronárneho krvného toku v počiatočnom pooperačnom období. V počiatočnom pooperačnom období u takýchto pacientov nie je mierne vyvinutá LV schopná úplne zabezpečiť prietok krvi v širokom rozsahu krvného obehu. To vedie k vzniku pľúcnej hypervolémie (a neskôr pľúcnemu edému), ako aj k nástupu systémovej hypoperfúzie.

Kritériá pre nízky srdcový výkon:

• Periférny kŕč so symptómom kapilárnej náplne viac ako 4 s.
• Tachykardia spravidla nie je sínus (viac ako 180 za minútu) s normálnou koncentráciou draslíka v plazme.
• Poruchy srdcového rytmu.
• Zníženie rýchlosti diurézy je menej ako 1 mlDkgxh).
• Mimoriadne nízky priemer krvného tlaku (menej ako 40 mm Hg).
• Nízky impulzný tlak (menej ako 20 mm Hg).
• Zvýšte plniaci tlak ľavej a pravej predsiene na úroveň vyššiu ako 12-14 mm Hg.
• Metabolická acidóza.
• Venózna hypoxémia (Py02 menej ako 28 mm Hg, Bu02 menej ako 40%), koncentrácia laktátu v sére presiahla 4 mmol / l.
• Hypotenzia - neskorší prejav nízke MW detí Najranejšie príznaky - nízky pulzný tlak (20 mm Hg), k poklesu výstupného moču 1 mlDkghch) (alebo menej), tachykardia viac ako 180 za minútu, a zvýšenie tlaku v ľavej sieni 12 mm ppm (alebo viac).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Liečba akútnej zlyhania ľavej komory

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedatíva

Pre dosiahnutie sedácie deti infúzie fentanylu podávaného [3-10 ug / (kghch)], ako aj na mioplegii Pipekurónium alebo pankurónium v dávkach veku.

Infúzna terapia

Objem tekutiny podávaného počas prvého a druhého dňa po operácii je obmedzený na 2 ml / (kghh). Od tretieho dňa sa objem tekutiny zvýši na 3 ml / (kghh). Vzhľadom k zadržiavaniu tekutín počas mimotelového obehu, údaje o čase v hrudnej kosti a extubácii musí dosiahnutie negatívnej bilancie vody za predpokladu dostatočné predpätie (CVP a tlaku v ľavej predsieni - 5-8 mm Hg, vyhovujúce periférnej krvi ...).

Diuretická terapia

Pre zachovanie dostatočnej výdaj moču [nie menší ako 1 ml / (kghch)] od prvého dňa po operácii bolus furosemid podáva v dávke 1-4 mg / (ghsut). Vývoj v tejto charakteristike zadržiavacích pozadia tekutín (pozitívna bilancia vody po dobu troch hodín alebo viac, zvýšenie tlaku v ľavej sieni a CVP väčšia ako 12 mm zvýšenie Hg v periférny edém, zväčšená pečeň) - údaj o maximálne obmedzenie vstrekovanej tekutiny a vykonávanie infúzie furosemid v dávke 5 až 25 mg / (kilogram). Keď odporúčame plazmový osmolarita 310 mmol / l manitol podávané v jednej dávke 0,5 g / kg (až do dennej dávke 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamická podpora

Ak nie je dostatočné LV, je základom hemodynamickej podpory zníženie dodatočného zaťaženia komôr s udržaním dostatočného minima na adekvátny koronárny prietok krvi a diurézu priemerného TK.

Systolická hladina krvného tlaku je minimálne 50 mm pre primeranú koronárnu a periférnu perfúziu novorodenca. Hg. Bezpečnostná úroveň je 60 mm. Hg. Bezpečná hladina priemerného krvného tlaku je 40-45 mm. Hg. Art. Tlak v ľavej predsieni by sa mal udržiavať na 10-12 mm. Hg. Art. (ale nie vyššie). Ďalšie zvýšenie nevedie k zvýšeniu CB a naznačuje dekompenzáciu nedostatku LV. Je mimoriadne dôležité vylúčiť systémovú hypertenziu (hladina systolického krvného tlaku u pacienta v stave sedácie a analgézie nie je väčšia ako 80 mm Hg).

Dopamín [dávka 2-10 ug / (kghmin)] v spojení s dobutamínu [2- 10 g / (kghmin)] - predvolené kardiotoniká používané v akútnom ľavej komory srdcové zlyhanie. Všetkým pacientom sa odporúča podávať infúziu nitroglycerínu v dávke 0,5-3 μg / (kg-min) (vazodilatátor).

Zachovanie alebo zníženie výskytu klinických príznakov CB vysokú OPSS medzi dvoma katecholamínov infúzie [rýchlosťou podanie každého lieku, než 10 g / (kghmin)] pri optimálnej srdcovej frekvencie a zodpovedajúce predpätie ukazuje nahromadenie akútne ľavej komory srdcové zlyhanie. Tento stav je považovaný za indikáciu pre zahájenie infúzie inodilatatorov - typu III, inhibítorov fosfodiesterázy alebo levosimendanu.

Zavedenie enoximonu (perfáman) začína dávkou nasýtenia 1-2 mg / kg po dobu 10 minút, po ktorej nasleduje infúzia 3-15 μg / (kg-min).

Pre milrinon (primakor) saturácie dávka sa pohybuje od 25 do 75 g / (kghmin) podpora dávky nepresahuje 0,25-0,8 mikrogramov / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Pri zachovaní nízkej klinických symptómov CB dobu 5-6 hodín na pozadí infúznu inhibítory fosfodiesterázy III, ako aj potrebu to dva dni (alebo viac), pričom uvedený prípravok je nahradený levosimendanu.

Vzhľadom k absencii v Rusku fosfodiesterázy III inhibítora liek voľby v liečbe akútneho zlyhania ľavej komory u detí je považovaný levosimendan (simdaks), ale skúsenosť s používaním lieku u týchto pacientov sú obmedzené. Podávanie levosimendanu sa začína dávkou nasýtenia 12-24 ug / kg počas 10 minút, po čom nasleduje infúzia 0,1 až 0,24 μg / (kg-min). Maximálny účinok sa zaznamená 6 hodín po počiatočnej aplikácii lieku. V prípade dobrého účinku saturácie dávky a nedostatočného účinku udržiavacej dávky je možná opakovaná dávka saturácie. Doba trvania infúzie levosimendanu -. 24-48 hodín aktívny metabolit OL-1896 má rovnaké vlastnosti ako že levosimendanu, zabezpečiť zachovanie hemodynamických účinkov liečiva po dobu aspoň 1-2 týždňov po jeho použití.

Jediná indikácia pre agonisty [adrenalínu alebo noradrenalínu v dávke 0,03 až 0,2 g / (kghmin)] v akútnom ľavej komory srdcové zlyhanie, zvážte potrebu zvýšiť OPSS k zvýšeniu krvného tlaku s zodpovedajúce CB, vrátane intravenóznej aplikácií inhibítory fosfodiesterázy III alebo levosimendan.

Všetci pacienti bezprostredne po operácii začali digitalizovať (30-40 μg / kg digitalis pre šesť aplikácií počas dvoch dní). Pacienti s klinikou s nízkou CB na pozadí normálnej koncentrácie draslíka v krvnej plazme môžu vykonávať rýchlu digitalizáciu (prvé 3 dávky sa podávajú v priebehu 3-6 hodín).

Všetkým pacientom s nízkou CB je predpísaný kreatín fosfát (neotón) v dávke 1-2 g / deň. Po dlhšej dobe (nad 180 minút) kardiopulmonálnej bypass s nízkou MW, ako aj krvácanie pozadie potrebné na dosiahnutie infúziu aprotinínu (trasilol) v dávke 10 000 IU / (kghch) a podávané inhibítory protónovej pumpy (napr losek do 1 mg / kg 2-krát denne) po dobu 1-3 dní.

Na zníženie symptómov SSRS a predchádzanie vzdialených restenóz v oblasti vaskulárnych anastomóz sa predpisujú glukokortikoidy (2-4 mg / kg prednizolónu denne) 1-3 dni po operácii. Na obnovenie alebo zvýšenie citlivosti adrenoreceptorov na katecholamíny používajte tyroxín v dávke 5 μg / (kghsut) (počas troch dní).

Nefarmakologická liečba akútneho zlyhania ľavej komory

Renálna substitučná liečba

Indikácie nájsť PD vodivé spomalenie diurézu [menej ako 1 ml / (kghch) počas 6 hodín alebo menšie ako 0,5 ml / (kghch) počas 3 hodín], symptómy pretrvávajú retencie tekutín (aj napriek držanie vyššie popísaného dehydratácie terapiu v predchádzajúcej 24 h) a hyperkalémia (viac ako 5 mmol / l). Dialýza sa vykonáva, keď je zistená jedna z indikácií alebo ich kombinácie.

Podpora dýchania

Normoventilyatsii ventilátor pracovať v režime (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mm Hg) vylúčiť hyperoxie (hodnoty SaO2 - 95-98% ra02 nižšia ako 100 mm Hg ...) a Hyperinflácia (DO - 5-9 ml / kg), PEEP je 3-4 mBar. Pri progresii príznakov akútneho srdcového zlyhania ľavej komory sa odporúča zvýšiť PEEP na 6-8 mBar.