Akútne zlyhanie obličiek - liečba

Liečba akútneho zlyhania obličiek je určená etiológiou, formou a štádiom akútneho zlyhania obličiek. Ako je známe, prerenálna aj postrenálna forma sa počas vývoja nevyhnutne transformujú na renálnu formu. Preto bude liečba akútneho zlyhania obličiek úspešná pri včasnej diagnostike ochorenia, určení jeho príčiny a včasnom začatí eferentnej terapie.

Liečba akútneho zlyhania obličiek má nasledujúce ciele:

• liečba základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek;
• obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov, ako aj korekcia acidobázickej rovnováhy;
• náhrada funkcie obličiek;
• zabezpečenie dostatočnej výživy;
• liečba sprievodných ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetci pacienti s podozrením alebo potvrdeným akútnym zlyhaním obličiek podliehajú urgentnej hospitalizácii v multidisciplinárnej nemocnici s hemodialyzačným oddelením.

V čase prepustenia majú pacienti stále polyúriu s normalizovanými koncentráciami metabolitov dusíka a elektrolytov. Počas obdobia zotavenia pacienti, ktorí utrpeli akútne zlyhanie obličiek, potrebujú dlhodobé ambulantné pozorovanie a liečbu nefrológom v mieste bydliska po dobu najmenej 3 mesiacov.

Nelieková liečba akútneho zlyhania obličiek

Liečba akútneho zlyhania obličiek musí začať liečbou základného ochorenia, ktoré ho spôsobilo.

Na posúdenie stupňa zadržiavania tekutín v tele pacienta je žiaduce denné váženie. Pre presnejšie určenie stupňa hydratácie, objemu infúznej terapie a indikácií pre ňu je potrebné zaviesť katéter do centrálnej žily. Je tiež potrebné zohľadniť dennú diurézu, ako aj arteriálny tlak pacienta.

Pri prerenálnom akútnom zlyhaní obličiek je potrebné rýchlo obnoviť objem cirkulujúcej krvi a normalizovať krvný tlak.

Na liečbu akútneho zlyhania obličiek spôsobeného rôznymi liečivými a neliečivými látkami, ako aj niektorými ochoreniami, je potrebné začať s detoxikačnou terapiou čo najskôr. Je vhodné zohľadniť molekulovú hmotnosť toxínov, ktoré spôsobili akútne zlyhanie obličiek, a schopnosti klírensu použitej metódy eferentnej terapie (plazmaferéza, hemosorpcia, hemodiafiltrácia alebo hemodialýza), možnosť čo najskoršieho podania antidota.

Pri postrenálnom akútnom zlyhaní obličiek je nevyhnutná okamžitá drenáž močových ciest na obnovenie dostatočného odtoku moču. Pri výbere taktiky chirurgického zákroku na obličkách v podmienkach akútneho zlyhania obličiek je pred operáciou potrebná informácia o dostatočnej funkcii kontralaterálnej obličky. Pacienti s jednou obličkou nie sú takí zriedkaví. Počas štádia polyúrie, ktoré sa zvyčajne vyvíja po drenáži, je potrebné sledovať rovnováhu tekutín v tele pacienta a elektrolytové zloženie krvi. Polyurické štádium akútneho zlyhania obličiek sa môže prejaviť ako hypokaliémia.

Liečba akútneho zlyhania obličiek liekmi

Pri nerušenom prechode gastrointestinálnym traktom je nevyhnutná adekvátna enterálna výživa. Ak to nie je možné, potreba bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov sa uspokojuje intravenóznou výživou. Vzhľadom na závažnosť poruchy glomerulárnej filtrácie je príjem bielkovín obmedzený na 20 – 25 g denne. Požadovaný kalorický príjem by mal byť aspoň 1500 kcal/deň. Množstvo tekutín, ktoré pacient potrebuje pred rozvojom polyurického štádia, sa určuje na základe objemu diurézy počas predchádzajúceho dňa a ďalších 500 ml.

Najväčšie ťažkosti pri liečbe spôsobuje kombinácia akútneho zlyhania obličiek a urosepsy u pacienta. Kombinácia dvoch typov intoxikácie naraz - uremickej a purulentnej - výrazne komplikuje liečbu a tiež výrazne zhoršuje prognózu života a zotavenia. Pri liečbe týchto pacientov je potrebné použiť eferentné metódy detoxikácie (hemodiafiltrácia, plazmaferéza, nepriama elektrochemická oxidácia krvi), výber antibakteriálnych liekov na základe výsledkov bakteriologickej analýzy krvi a moču, ako aj ich dávkovanie s ohľadom na skutočnú glomerulárnu filtráciu.

Liečba pacienta hemodialýzou (alebo modifikovanou hemodialýzou) nemôže slúžiť ako kontraindikácia chirurgickej liečby ochorení alebo komplikácií, ktoré viedli k akútnemu zlyhaniu obličiek. Moderné možnosti monitorovania systému zrážania krvi a jeho medikamentózna korekcia umožňujú vyhnúť sa riziku krvácania počas operácií a v pooperačnom období. Pri eferentnej terapii sa odporúča používať krátkodobo pôsobiace antikoagulanciá, ako je heparín sodný, ktorého nadbytok je možné do konca liečby neutralizovať antidotom - protamínsulfátom; ako koagulant sa môže použiť aj citrát sodný. Na monitorovanie systému zrážania krvi sa zvyčajne používa štúdia aktivovaného parciálneho tromboplastínového času a stanovenie množstva fibrinogénu v krvi. Metóda na stanovenie času zrážania krvi nie je vždy presná.

Liečba akútneho zlyhania obličiek ešte pred rozvojom polyurického štádia vyžaduje podávanie slučkových diuretík, napríklad furosemidu až do 200 – 300 mg denne v rozdelených dávkach.

Na kompenzáciu katabolických procesov sa predpisujú anabolické steroidy.

Pri hyperkaliémii je indikované intravenózne podanie 400 ml 5% roztoku glukózy s 8 U inzulínu, ako aj 10-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Ak hyperkaliémiu nemožno korigovať konzervatívnymi metódami, pacientovi je indikovaná urgentná hemodialýza.

Chirurgická liečba akútneho zlyhania obličiek

Na nahradenie funkcie obličiek počas oligúrie je možné použiť akúkoľvek metódu čistenia krvi:

• hemodialýza;
• peritoneálna dialýza;
• hemofiltrácia;
• hemodiafiltrácia;
• nízkoprietoková hemodiafiltrácia.

V prípade viacorgánového zlyhania je lepšie začať s nízkoprietokovou hemodiafiltráciou.

Liečba akútneho zlyhania obličiek: hemodialýza

Indikácie pre hemodialýzu alebo jej modifikáciu pri chronickom a akútnom zlyhaní obličiek sú rôzne. Pri liečbe akútneho zlyhania obličiek sa frekvencia, trvanie procedúry, dialyzačná záťaž, rýchlosť filtrácie a zloženie dialyzátu vyberajú individuálne v čase vyšetrenia, pred každou liečebnou sedením. V hemodialyzačnej liečbe sa pokračuje, čím sa zabráni zvýšeniu obsahu močoviny v krvi nad 30 mmol/l. Po ústupe akútneho zlyhania obličiek sa koncentrácia kreatinínu v krvi začína znižovať skôr ako koncentrácia močoviny v krvi, čo sa považuje za pozitívny prognostický znak.

Núdzové indikácie pre hemodialýzu (a jej modifikácie):

• „nekontrolovaná“ hyperkaliémia;
• ťažká hyperhydratácia;
• hyperhydratácia pľúcneho tkaniva;
• ťažká uremická intoxikácia.

[ 6 ], [ 7 ]

Plánované indikácie pre hemodialýzu:

• obsah močoviny v krvi vyšší ako 30 mmol/l a/alebo koncentrácia kreatinínu vyššia ako 0,5 mmol/l;
• výrazné klinické príznaky uremickej intoxikácie (ako je uremická encefalopatia, uremická gastritída, enterokolitída, gastroenterokolitída);
• nadmerná hydratácia;
• ťažká acidóza;
• hyponatrémia;
• rýchle (v priebehu niekoľkých dní) zvýšenie obsahu uremických toxínov v krvi (denné zvýšenie obsahu močoviny nad 7 mmol/l a kreatinínu o 0,2 – 0,3 mmol/l) a/alebo zníženie diurézy

S nástupom štádia polyúrie zaniká potreba hemodialýzy.

Možné kontraindikácie eferentnej terapie:

• afibrinogénne krvácanie;
• nespoľahlivá chirurgická hemostáza;
• parenchymálne krvácanie.

Ako cievny prístup na dialyzačnú liečbu sa používa obojsmerný katéter zavedený do jednej z centrálnych žíl (podkľúčnej, jugulárnej alebo femorálnej).

Približné obdobia práceneschopnosti

V závislosti od základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek, sa obdobie invalidity môže pohybovať od 1 do 4 mesiacov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ďalšie riadenie

Pacientom sa má odporučiť obmedziť fyzickú aktivitu a dodržiavať diétu s miernym obsahom bielkovín.

Prognóza akútneho zlyhania obličiek

Veľký počet prežívajúcich pacientov zaznamená úplné obnovenie funkcie obličiek; v 10 – 15 % prípadov je zotavenie neúplné: funkcia obličiek je v rôznej miere znížená.