Akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek je syndróm spôsobený náhlym (v priebehu hodín alebo dní) potenciálne reverzibilným zhoršením funkcie obličiek alebo obličiek, ktoré sa vyvíja na základe poškodenia tubulárneho aparátu (tubulárna nekróza) v dôsledku vplyvu exogénnych alebo endogénnych faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

V priemere sa v rôznych krajinách vyskytne 30 až 60 prípadov akútneho zlyhania obličiek na 1 milión obyvateľov ročne. Podiel nefrologických pacientov s akútnym zlyhaním obličiek na jednotkách intenzívnej starostlivosti je 10 – 15 %. Napriek neustálemu zlepšovaniu hemodialyzačnej technológie a vytváraniu nových dialyzačno-filtračných technológií je úmrtnosť pri rozvoji akútneho zlyhania obličiek od 26 do 50 % a pri kombinácii akútneho zlyhania obličiek a sepsy dosahuje 74 %. Akútne zlyhanie obličiek sa v pediatrickej praxi vyskytuje s frekvenciou 0,5 – 1,6 % a u novorodencov dosahuje 8 – 24 %. Zatiaľ čo podiel renálneho a postrenálneho akútneho zlyhania obličiek predstavuje 15 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príčiny akútne zlyhanie obličiek

Ako sa vyvíja akútne zlyhanie obličiek, stále nie je známe, ale existujú štyri hlavné dôvody jeho vzniku:

• tubulárna obštrukcia;
• intersticiálny edém a pasívny spätný tok glomerulárneho filtrátu na úrovni tubulov;
• porucha renálnej hemodynamiky;
• diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Na základe veľkého množstva štatistického materiálu sa v súčasnosti dokázalo, že morfologickým základom akútneho zlyhania obličiek je poškodenie prevažne tubulárneho aparátu vo forme nefrotelovej nekrózy s poškodením alebo bez poškodenia bazálnej membrány; so slabo definovaným poškodením glomerulov. Niektorí zahraniční autori používajú ruský termín „akútna tubulárna nekróza“ ako synonymum pre termín „akútne zlyhanie obličiek“. Morfologické zmeny sú zvyčajne reverzibilné, preto je reverzibilný aj klinický a biochemický symptomatický komplex. V niektorých prípadoch je však pri závažných endotoxických (menej často exotoxických) účinkoch možný rozvoj bilaterálnej totálnej alebo subtotálnej kortikálnej nekrózy, ktorá sa vyznačuje morfologickou a funkčnou ireverzibilitou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenézy

Dlho sa zlyhanie obličiek spájalo s urémiou, ale patologické zmeny v tele so zhoršenou funkciou obličiek sú oveľa zložitejšie, dynamickejšie a nemožno ich vysvetliť len akumuláciou dusíkatého odpadu. V závislosti od rýchlosti a závažnosti poklesu glomerulárnej filtrácie sa rozlišuje akútne zlyhanie obličiek a chronické zlyhanie obličiek.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Príznaky akútne zlyhanie obličiek

Vyžaduje sa dôkladná anamnéza s uvedením informácií o nedávnych akútnych ochoreniach, prítomnosti chronických ochorení, užívaní liekov, kontakte s toxickými látkami a klinických príznakoch intoxikácie.

Akútne zlyhanie obličiek sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi: sucho v ústach, smäd, dýchavičnosť (vyvíja sa extracelulárna hyperhydratácia, ktorej prvým príznakom je intersticiálny pľúcny edém), opuch mäkkých tkanív v bedrovej oblasti, opuch dolných končatín (možné je aj hromadenie tekutín v dutinách: hydrotorax, ascites, možný je rozvoj mozgového edému a záchvatov).

[ 26 ], [ 27 ]

Formuláre

Rozlišujú sa tieto formy: prerenálne (hemodynamické), renálne (parenchymatózne) a postrenálne (obštrukčné) akútne zlyhanie obličiek. Renálne akútne zlyhanie obličiek je najčastejšie (až v 70 % prípadov). Najčastejšou príčinou prerenálneho akútneho zlyhania obličiek je rozvoj hypotenzie na pozadí problémov s kardiovaskulárnym systémom a dehydratácie tela pacienta. Kritická hladina krvného tlaku sa považuje za 60 mm Hg, pod ktorou sa močenie zastaví. Renálne akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja s poškodením obličkového parenchýmu (podľa rôznych autorov až v 25 % prípadov), najčastejšie je spôsobené pôsobením nefrotoxických látok (napríklad liekov). Postrenálne akútne zlyhanie obličiek je spojené s obštrukciou močových ciest.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika akútne zlyhanie obličiek

V súčasnosti neexistujú žiadne špecifické testy, ktoré by umožňovali stanoviť diagnózu akútneho zlyhania obličiek v najskoršom štádiu. Najspoľahlivejším a najjednoduchším markerom akútneho zlyhania obličiek je kontinuálne zvyšovanie hladín kreatinínu. Pacienti v ťažkom stave vyžadujú denné sledovanie diurézy a elektrolytového zloženia krvi.

Akútne zlyhanie obličiek má typické diagnostické kritériá: v klinickom krvnom rozbore sa môže pozorovať stredne ťažká anémia a zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR). Anémia v prvých dňoch anúrie je zvyčajne relatívna, spôsobená hemodilúciou, nedosahuje vysoký stupeň a nevyžaduje korekciu. Zmeny v krvi sú typické pri exacerbácii infekcie močových ciest. Pri akútnom zlyhaní obličiek dochádza k zníženiu imunity, v dôsledku čoho existuje tendencia k rozvoju infekčných komplikácií: zápal pľúc, hnisanie operačných rán a miest výstupu katétrov zavedených do centrálnych žíl na kožu atď.

Na začiatku oligúrie je moč tmavý, obsahuje veľa bielkovín a je valcovitý, jeho relatívna hustota je znížená. Počas obdobia obnovenia diurézy sa zachováva nízka relatívna hustota moču, proteinúria, takmer konštantná leukocytúria v dôsledku uvoľňovania odumretých tubulárnych buniek a resorpcie intersticiálnych infiltrátov, cylindrúria a erytrocytúria.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Liečba akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek sa lieči v závislosti od etiológie, formy a štádia tohto ochorenia. Ako je známe, prerenálna aj postrenálna forma sa počas vývoja nevyhnutne transformujú na renálnu formu.

Preto bude liečba akútneho zlyhania obličiek úspešná pri včasnej diagnostike ochorenia, určení jeho príčiny a včasnom začatí eferentnej liečby.

Prevencia

Akútnemu zlyhaniu obličiek možno predísť adekvátnou liečbou základného ochorenia, ktoré môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Pri prerenálnom akútnom zlyhaní obličiek je potrebné snažiť sa o včasnú korekciu hypovolémie. Ak je to možné, treba sa vyhnúť nefrotoxickým liekom a pri ich použití podľa indikácií by sa mal zohľadniť SCF.

U pacientov z rizikových skupín je potrebné vyhnúť sa prudkému poklesu krvného tlaku a BCC, použitiu rádiokontrastných látok, nefrotoxických liekov, ako aj liekov, ktoré aktívne ovplyvňujú systém renín-aldosterón-angiotenzín a znižujú prietok krvi obličkami.

Lieky, najmä antibiotiká, NSAID, heparín sodný a saluretiká, by sa mali používať prísne podľa indikácií a s opatrnosťou. Zároveň sú antibiotiká dôležitou súčasťou prevencie akútneho zlyhania obličiek pri infekciách spôsobených nefrotropnými patogénmi.

Ako cytoprotektory, ktoré znižujú riziko vzniku akútneho zlyhania obličiek, sa odporúčajú blokátory pomalých kalciových kanálov (verapamil), glycín, teofylín, antioxidanty, vitamín E atď. Pooperačnému akútnemu zlyhaniu obličiek sa predchádza použitím manitolu a slučkových diuretík.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]