Močový albumín a diabetická nefropatia

Laboratórnym kritériom charakterizujúcim vývoj výrazného štádia diabetickej nefropatie je proteinúria (zvyčajne s nezmeneným močovým sedimentom), znížený SCF a zvyšujúca sa azotémia (koncentrácia močoviny a kreatinínu v krvnom sére). U 30 % pacientov sa vyvinie nefrotický syndróm (masívna proteinúria - viac ako 3,5 g/deň, hypoalbuminémia, hypercholesterolémia, edémy). Od okamihu objavenia sa konštantnej proteinúrie je rýchlosť poklesu SCF v priemere 2 ml/min. mesiac, čo vedie k rozvoju terminálneho chronického zlyhania obličiek už 5-7 rokov po zistení proteinúrie.

Fázy vývoja diabetickej nefropatie

Javisko	Klinické a laboratórne charakteristiky	Časové rámce vývoja
Hyperfunkcia obličiek	Zvýšenie SCF o viac ako 140 ml/min Zvýšený prietok krvi obličkami Hypertrofia obličiek Normoalbuminúria (menej ako 30 mg/deň)	Na začiatku ochorenia
Počiatočné štrukturálne zmeny v tkanive obličiek	Zhrubnutie bazálnych membrán glomerulárnych kapilár, expanzia mezangia, pretrvávajúca vysoká SCF, normoalbuminúria (menej ako 30 mg/deň).	2 – 5 rokov
Začínajúca nefropatia	Mikroalbuminúria (30 – 300 mg/deň) SCF je vysoký alebo normálny. Prerušované zvýšenie krvného tlaku.	5-15 rokov
Závažná nefropatia	Proteinúria (viac ako 500 mg/deň) SCF normálny alebo mierne znížený Arteriálna hypertenzia	10 – 25 rokov
Urémia	Pokles SCF na menej ako 10 ml/min	Viac ako 20 rokov od začiatku diabetu mellitus alebo 5 – 7 rokov od objavenia sa proteinúrie
	Arteriálna hypertenzia Príznaky intoxikácie

V štádiu chronického zlyhania obličiek nám laboratórne testy umožňujú určiť taktiku liečby pacientov s diabetes mellitus.

• S rozvojom chronického zlyhania obličiek u pacientov s diabetes mellitus 1. typu sa denná potreba inzulínu prudko znižuje, a v dôsledku toho sa zvyšuje frekvencia hypoglykemických stavov, čo si vyžaduje zníženie dávky inzulínu.
• Pacientom s diabetes mellitus 2. typu užívajúcim perorálne hypoglykemické lieky sa odporúča prejsť na inzulínovú liečbu, ak sa u nich vyvinie chronické zlyhanie obličiek, pretože väčšina týchto liekov sa metabolizuje a vylučuje obličkami.
• Ak je koncentrácia kreatinínu v sére vyššia ako 500 μmol/l (5,5 mg%), je potrebné zvážiť prípravu pacienta na hemodialýzu.
• Koncentrácia kreatinínu v sére 600 – 700 μmol/l (8 – 9 mg%) a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) menej ako 10 ml/min sa považujú za indikácie na transplantáciu obličiek.
• Zvýšenie koncentrácie kreatinínu v krvnom sére na 1000 – 1200 μmol/l (12 – 16 mg%) a zníženie SCF na menej ako 10 ml/min sa považuje za indikáciu programovanej hemodialýzy.

Zlyhanie obličiek spojené s diabetickou nefropatiou je priamou príčinou úmrtia približne v polovici prípadov diabetu 2. typu. Pre lekára je veľmi dôležité často vykonávať laboratórne testy na sledovanie dynamiky diabetickej nefropatie. Podľa odporúčaní expertov WHO by sa pri absencii proteinúrie malo vykonať testovanie mikroalbuminúrie:

• u pacientov s diabetes mellitus 1. typu najmenej raz ročne po 5 rokoch od začiatku ochorenia (ak sa diabetes mellitus vyskytne po puberte) a najmenej raz ročne od okamihu stanovenia diagnózy diabetu vo veku do 12 rokov;
• u pacientov s diabetes mellitus 2. typu aspoň raz ročne od okamihu diagnózy.

Pri normálnom vylučovaní albumínu močom by sa malo snažiť udržiavať podiel glykovaného hemoglobínu (HbA1c _)na úrovni maximálne 6 %.

V prítomnosti proteinúrie u pacientov s diabetes mellitus sa miera nárastu proteinúrie (v dennom moči) a miera poklesu SCF vyšetrujú aspoň raz za 4-6 mesiacov.

V súčasnosti by sa test mikroalbuminúrie mal považovať za indikátor funkcie plazmatických membrán vysoko diferencovaných buniek. Normálne negatívne nabitý albumín neprechádza glomerulárnym filtrom obličiek, predovšetkým kvôli prítomnosti vysokého negatívneho náboja na povrchu epitelových buniek. Tento náboj je spôsobený štruktúrou fosfolipidov bunkových membrán, bohatých na polyénové (polynenasýtené) mastné kyseliny. Zníženie počtu dvojitých väzieb v acylových zvyškoch fosfolipidov znižuje negatívny náboj a albumín sa začína vo zvýšenom množstve filtrovať do primárneho moču. Všetky tieto zmeny sa vyskytujú počas rozvoja aterosklerózy, takže mikroalbuminúria sa vyvíja u pacientov s dedičnými formami GLP, ischemickou chorobou srdca (ICHS), arteriálnou hypertenziou, ako aj u 10 % prakticky zdravých ľudí (v skríningových štúdiách) a u pacientov so zhoršenou glukózovou toleranciou. Zmeny v štruktúre fosfolipidov plazmatických membrán vysoko diferencovaných buniek sa vyskytujú pri ateroskleróze a okamžite ovplyvňujú náboj membrán, takže štúdium mikroalbuminúrie nám umožňuje identifikovať skoré štádiá ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]