Amébióza - príčiny a patogenéza

Príčiny amebiázy

Pôvodcom amebiázy je Entamoeba histolytica, ktorá patrí do ríše prvokov (Protozoa), podtypu Sarcodina, triedy Rhizopoda, radu Amoebia, čeľade Entamoebidae.

Životný cyklus E. histolytica zahŕňa dve štádiá - vegetatívne (trofozoit) a pokojové štádium (cysta). Malá vegetatívna forma (luminálna forma alebo forma minuta) má rozmery od 7 do 25 μm. Rozdelenie cytoplazmy na ekto- a endoplazmu je slabo vyjadrené. Táto nepatogénna, komenzálna forma žije v lúmene ľudského hrubého čreva, živí sa baktériami endocytózou, je pohyblivá a vegetatívne sa rozmnožuje. Tkanivová forma (20-25 μm) sa nachádza v postihnutých tkanivách a orgánoch hostiteľa. Má oválne jadro, dobre definovanú sklovitú ektoplazmu a granulovanú endoplazmu, je veľmi pohyblivá a tvorí široké tupé pseudopodie. Veľká vegetatívna forma (forma magna) sa tvorí z tkanivovej formy. Telo je sivé, okrúhle, veľké (pri pohybe až 60 µm alebo viac), ektoplazma je svetlá, endoplazma je granulovaná, zakalená a tmavá; tráviace vakuoly obsahujú fagocytované erytrocyty. Preto sa tiež nazýva „erytrofág“. Ako sa améby pohybujú hrubým črevom, transformujú sa do predcystických štádií a potom do cýst. Cysty sú okrúhle alebo oválne (10 – 15 µm) s hladkou membránou s dvojitým kontúrom. Nezrelé cysty obsahujú jedno alebo dve jadrá, zrelé cysty obsahujú štyri jadrá s karyozómami.

Cysty sú odolné voči faktorom prostredia: pri teplote 20 °C zostávajú v pôde životaschopné niekoľko dní, v zimných podmienkach (-20 °C) až 3 mesiace. Vzhľadom na odolnosť voči dezinfekčným prostriedkom (chlór, ozón) v koncentráciách používaných v čistiarňach odpadových vôd sa životaschopné cysty môžu dostať do pitnej vody. Vysoké teploty sú pre ne smrteľné; pri sušení a zahrievaní cysty rýchlo hynú. Vegetatívne formy sú vo vonkajšom prostredí nestabilné a nemajú epidemiologický význam.

Keď je človek nakazený, cysty améb sa dostávajú do úst s vodou alebo potravinami a potom do čreva. V distálnych častiach tenkého čreva sa membrána cysty rozpúšťa pôsobením črevných enzýmov. Z zrelej cysty sa vynoria štyri metacystické mononukleárne améby, ktoré sa následne každé 2 hodiny delia na dve. V dôsledku následných delení sa menia na vegetatívne luminálne štádiá (pozri vyššie). Je známe, že v populácii existujú dva typy améb: potenciálne patogénne kmene E. histolytica a pre ľudí nepatogénne E. dispar, ktoré sú morfologicky identické a možno ich rozlíšiť iba analýzou DNA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenéza amébózy

Dôvod, prečo E. histolytica prechádza z luminálneho stavu do tkanivového parazitizmu, nie je úplne objasnený. Predpokladá sa, že hlavným faktorom virulencie u E. histolytica sú cysteínové proteinázy, ktoré u E. dispar chýbajú. Pri vývoji invazívnych foriem améb sú dôležité nasledujúce faktory: intenzita invázie, zmeny fyzikálno-chemického prostredia črevného obsahu, imunodeficiencia, hladovanie, stres atď. Relatívne častý vývoj invazívnych foriem sa pozoruje u žien počas tehotenstva a laktácie a u HIV-infikovaných jedincov. Pravdepodobne améby prechádzajú na tkanivový parazitizmus získaním vlastností charakteristických pre iné patogénne mikroorganizmy, ako je adhézia, invazívnosť, schopnosť ovplyvňovať obranné mechanizmy hostiteľa atď. Bolo zistené, že trofozoity sa prichytávajú na epitelové bunky vďaka špecifickému lektínu - galaktóza-N-acetylgalaktozamínu.

Zistilo sa, že E. histolytica obsahuje hemolyzíny, proteázy a v niektorých kmeňoch aj hyaluronidázu, ktoré môžu zohrávať významnú úlohu pri ničení epitelovej bariéry amébami. Trofozoity parazita sú schopné spôsobiť kontaktnú lýzu neutrofilných leukocytov s uvoľňovaním monooxidantov, ktoré zvyšujú proces topenia tkaniva. Améby majú inhibičný účinok na monocyty a makrofágy, čo podporuje ich prežitie. Sú schopné špecificky blokovať produkciu IL (IL-1beta, IL-8) črevnými bunkami, rozkladať komplement (C3 ₎, IgA, IgG, a tým ovplyvňovať zápalové procesy v mieste preniknutia parazita. Pod vplyvom cytolyzínov a proteolytických enzýmov améb dochádza k poškodeniu sliznice a priľahlých vrstiev črevnej steny. Primárnym prejavom amébiázy je tvorba malých oblastí nekrózy v sliznici hrubého čreva, ktoré progredujú do ulcerácie. Synchrónnosť vo vývoji vredov sa nepozoruje. Vredy sa zväčšujú nielen pozdĺž periférie (vďaka submukóznej vrstve), ale aj do hĺbky a dosahujú svalovú a dokonca seróznu membránu výstelku steny hrubého čreva. Hlboký nekrotický proces vedie k vzniku zrastov pobrušnice a môže spôsobiť perforovanú peritonitídu. Amébové vredy sa najčastejšie lokalizujú v oblasti slepého čreva. Podľa klesajúcej frekvencie poškodenia nasledujú konečník a sigmoidálny hrubý črevo, slepé črevo a terminálne ileum. Vo všeobecnosti, vzhľadom na to, že črevná lézia je segmentálna a zvyčajne sa šíri pomaly, je syndróm intoxikácie slabo výrazný. Typické amébové vredy sú ostro ohraničené od okolitých tkanív a majú nerovné okraje. Na dne vredu sa nachádzajú nekrotické masy pozostávajúce z fibrínu a obsahujúce trofozoity améb. Zápalová reakcia je slabo výrazná. Najtypickejšími znakmi ulcerácií pri črevnej amébe sú nekrotický proces v strede, podkopané a zdvihnuté okraje vredu, reaktívna hyperémia a hemoragické zmeny okolo neho. V dôsledku regeneračného procesu vedúceho k obnove defektu proliferáciou fibrózneho tkaniva môže dôjsť k striktúram a stenóze čreva. Pri chronickej amebiáze sa v črevnej stene niekedy tvorí amébóm - nádorovitý výrast lokalizovaný prevažne vo vzostupnom, slepom alebo konečníku. Amébóm pozostáva z fibroblastov, kolagénu a bunkových prvkov a obsahuje relatívne malý počet améb.

V dôsledku prenikania améb do ciev črevnej steny sú krvným obehom prenášané do iných orgánov, kde vznikajú lézie vo forme abscesov. Najčastejšie sa abscesy tvoria v pečeni, menej často v pľúcach, mozgu, obličkách a pankrease. Ich obsah je želatínový, žltkastej farby; pri veľkých abscesoch je hnis červenohnedý. Jednotlivé abscesy sa často nachádzajú v pravom laloku pečene, bližšie k bránici alebo spodnému povrchu orgánu. Pri veľkých abscesoch pozostáva vonkajšia zóna z relatívne zdravého tkaniva obsahujúceho amébové trofozoity a fibrín. Pri chronických abscesoch je zvyčajne hrubá kapsula, obsah je žltkastej farby s hnilobným zápachom. V dôsledku pretrhnutia pečeňového abscesu pod bránicou po jeho roztavení sa vyvíja hnisavý zápal pohrudnice. V pľúcach sú abscesy vo väčšine prípadov lokalizované v dolnom alebo strednom laloku pravej pľúcnej pľúcy.