Analýza klinických prejavov bedrovej spinálnej stenózy

Lumbálna spinálna stenóza (LSS), hoci je z morfologického hľadiska dobre definovaná, má heterogénne klinické prejavy. Polymorfizmus klinických syndrómov u pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou naznačuje difúziu morfologických zmien v štruktúrach miechového kanála a ich nejednoznačnosť.

Steny miechového kanála sú vystlané vonkajšou platničkou dura mater miechy a tvorené sú kostnými (zadná časť tela stavca, korene oblúkov, fazetové kĺby) a väzivovými (zadný pozdĺžny väz, žlté väzy) útvarmi, ako aj medzistavcovou platničkou. Každá štruktúra môže zohrávať úlohu v klinických syndrómoch lumbálnej spinálnej stenózy.

Klinické jadro lumbálnej spinálnej stenózy predstavujú rôzne bolesti, neurodystrofické a vegetatívno-cievne poruchy, ktoré sú spravidla subkompenzované a majú malý vplyv na kvalitu života pacienta. Podľa L. A. Kadyrovej je z klinického a anatomického hľadiska lumbálna spinálna stenóza naďalej Popoluškou modernej neuroortopédie.

Podľa nami analyzovaných údajov z magnetickej rezonancie sú základom mechanizmov vzniku lumbálnej spinálnej stenózy hyperplastické a dislokačné procesy v chrbtici: zníženie výšky disku, antelistéza, retrolistéza a lateralistéza stavcov, dislokácia fazetových kĺbov, osteofyty stavcových tiel, hyperplastická deformácia oblúkov a kĺbových výbežkov, osteofyty kĺbových fazet, hypertrofia a osifikácia zadných pozdĺžnych a žltých väzov, čo vedie k zmenšeniu veľkosti centrálnej časti miechového kanála a jeho laterálnych vreciek.

Je zrejmé, že na odhalenie mechanizmu vzniku klinických prejavov lumbálnej spinálnej stenózy je potrebné porovnať maximálny počet klinických syndrómov s údajmi z radiačných a magnetických rezonančných štúdií bedrovej chrbtice.

Cieľom našej práce bolo analyzovať charakteristiky klinických prejavov lumbálnej spinálnej stenózy u pacientov.

Celkovo bolo vyšetrených 317 pacientov vo veku 48 až 79 rokov. Boli liečení v štátnej inštitúcii „Inštitút postkorekčnej chirurgie M. I. Sitenka Národnej akadémie lekárskych vied Ukrajiny“ v rokoch 2008 až 2011 a na základe klinického, rádiologického a MRI vyšetrenia im bola diagnostikovaná lumbálna spinálna stenóza. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: Skupina I (n = 137) zahŕňala pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou a pretrvávajúcim neurologickým deficitom, Skupina II (n = 180) zahŕňala pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou a príznakmi objektívnych prechodných neurologických porúch.

Všetci účastníci podstúpili komplexné klinické a neurologické vyšetrenie, štúdiu s použitím škály pre kvantitatívne hodnotenie závažnosti neurologických porúch (Z), škály celkovej závažnosti postihnutia pred a po liečbe (Oswestri), škály JOA (škály Japonskej ortopedickej asociácie), škály ASIA a bol stanovený Barthelov ADL index.

Štatistické spracovanie výsledkov bolo vykonané pomocou programu Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., USA). Stupeň vzájomného prepojenia jednotlivých ukazovateľov bol vypočítaný pomocou metód párovej a viacnásobnej korelačnej analýzy. Spoľahlivosť rozdielov bola stanovená pomocou Studentovho t-testu.

Najčastejším prvým príznakom bola algická bolesť rôznej závažnosti v bedrovej oblasti (u 94,95 % pacientov) s ožarovaním do dolnej končatiny (u 78,86 % pacientov). Trvanie lumbagového obdobia sa líšilo - od niekoľkých dní do niekoľkých rokov, potom sa pridala radikulárna bolesť v jednej alebo oboch nohách. Podrobný zber anamnézy nám umožnil rozlíšiť dve skupiny pacientov: s progresívne-remitujúcim priebehom a s relapsujúcim priebehom ochorenia. V prvom prípade sa pozoroval stály nárast bolesti a každá ďalšia exacerbácia bola sprevádzaná poklesom prejdenej vzdialenosti, t. j. tvorili sa známky klaudikácie. V skupine s relapsujúcim priebehom sa striedalo zvýšenie a zníženie bolesti, avšak podľa pacientov to neovplyvnilo dĺžku chôdze. Zaujímavým faktom podľa nášho názoru bolo, že väčšinu pacientov s progresívne-remitujúcim priebehom bolesti predstavovali pacienti skupiny I.

Výsledky našich pozorovaní ukázali, že jedným z prvých príznakov lumbálnej spinálnej stenózy sú bolestivé kŕče - zvláštny a málo preskúmaný príznak lumbálnej spinálnej stenózy, súvisiaci s paroxyzmálnymi poruchami periférneho nervového systému. V našej štúdii boli zaznamenané u 39,41 % a 21,11 % pacientov v skupinách I a II, ale častejšie boli u pacientov s laterálnou stenózou a poškodením viacerých koreňov na jednej strane. Kŕče sa vyskytovali spolu s prvými bolestivými pocitmi v jednotlivých svalových skupinách, častejšie v lýtkových svaloch, menej často v sedacích svaloch a adduktoroch stehna.

Skóre JOA bolo vyššie u pacientov v skupine II, čo je podľa nášho názoru absolútne opodstatnené vzhľadom na absenciu známok neurologického deficitu v tejto kategórii pacientov. Škála ADL preukázala pokles úrovne dennej aktivity v skupinách bez štatisticky významných rozdielov. Priemerné hodnoty celkovej závažnosti neurologických porúch boli najnižšie v skupine pacientov s centrálnou stenózou, priemerné hodnoty Z škály u pacientov v skupine I preukázali prítomnosť závažnejších neurologických zmien u pacientov s laterálnou stenózou. Pri štúdiu závislosti ukazovateľov zahrnutých v dotazníku Oswestry Index Questionare od pozorovanej skupiny sa zistilo, že prítomnosť neurologických porúch, ako sa očakávalo, zhoršila pohodu a v dôsledku toho aj kvalitu života pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou.

Priemerný počet bodov senzorickej a motorickej časti škály ASIA lokálne zodpovedal úrovni radikulokaudálneho deficitu prítomného u pacientov a naznačoval závažnejšie poškodenie koreňov cauda equina v podskupinách s laterálnou a kombinovanou lumbálnou stenózou.

Podľa literatúry je klasickým a najčastejším prejavom lumbálnej spinálnej stenózy neurogénna intermitentná klaudikácia (NIC). Túto skutočnosť potvrdila aj naša štúdia. Anamnestické údaje ukazovali, že takmer všetci pacienti mali klinické prekurzory neurogénnej intermitentnej klaudikácie vo forme zvýšenej bolesti alebo prechodných príznakov prolapsu, výskytu bolesti, necitlivosti a slabosti nôh pri chôdzi; príznaky ustúpili, keď sa pacient zastavil a predklonil sa.

Neurogénna intermitentná klaudikácia bola zaznamenaná u 81,02 % pacientov v skupine I a u 76,66 % pacientov v skupine II a v našej štúdii bola podľa klinických a topografických znakov rozdelená na kaudogénnu a radikulogénnu klaudikáciu. Najčastejšou formou klaudikácie bola kaudogénna intermitentná klaudikácia - u 64,86 % pacientov v skupine I a u 70,29 % pacientov v skupine II; unilaterálna radikulogénna klaudikácia bola zaznamenaná u 35,14 %, respektíve 29,71 % pacientov. Kaudogénna klaudikácia sa najčastejšie vyskytovala v skupine pacientov s kombinovanou spinálnou stenózou - u 36,93 %, respektíve 40,58 % pacientov v podskupinách 1C a 2C.

Závažná klaudikácia (< 100 m) bola zaznamenaná u 24,32 % pacientov v skupine I a u 30,43 % pacientov v skupine II. Vzdialenosť 100 až 200 m počas pochodového testu bola hodnotená ako ťažká klaudikácia (28,82 % a 28,98 % pacientov). Stredne ťažká klaudikácia (200 – 500 m) bola zistená u väčšiny (46,85 % a 40,58 % pacientov v sledovaných skupinách). Medzi podskupinami sa nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely.

U osôb mladších ako 54 rokov bol zaznamenaný najväčší počet prípadov ťažkej klaudikácie - 15,67 % pacientov. Vo vekovej skupine od 55 do 71 rokov sa všetky stupne klaudikácie vyskytovali približne s rovnakou frekvenciou. V skupine pacientov nad 72 rokov bola klaudikácia častejšie mierne vyjadrená (16,06 %).

Pozorovali sme priamu koreláciu medzi NPH a nadváhou a chronickou venóznou insuficienciou krvného obehu v dolných končatinách (p < 0,0005, r = 0,77). Zistila sa aj slabšia, ale štatisticky významná korelácia medzi NPH a hypertenziou (p < 0,0021, r = 0,64). Medzi podskupinami sa však nezistil žiadny štatisticky významný rozdiel.

Naše údaje ukazujú, že radikulárny syndróm sa u sledovaných pacientov pozoroval častejšie ako ostatní - u 125 (91,24 %) pacientov v skupine I. Monoradikulárny syndróm bol častejšie diagnostikovaný v podskupine IB (30 %), biradikulopatia bola rovnako častá v podskupinách IA a 1C (24,14 % a 24,49 %), kompresia bola častejšie polyradikulárna u pacientov v podskupine 1C (18,97 %); polyradikulopatia sa v podskupine IB nepozorovala.

Citlivé zmeny neboli špecifické v závislosti od pozorovanej skupiny. Poruchy pohybu boli diagnostikované u 86,13 % pacientov v skupine I. Najčastejšie sa vyskytovali znížená svalová sila v extenzoroch (25,55 %) a flexoroch chodidiel (18,98 %), slabosť dlhého extenzora palca na nohe a štvorhlavého stehenného svalu u 14,59 % pacientov a trojhlavého svalu stehenného u 10,94 %, čo zodpovedalo úrovni lumbálnej spinálnej stenózy. U pacientov v skupine I s centrálnou stenózou bola závažnosť parézy často obmedzená na 3 – 4 body (84,44 %). Zároveň sa u pacientov so zmiešanou stenózou paréza vyskytovala s rovnakým pomerom stredne ťažkých a významných porúch pohybu (42,25 % a 40,84 %). U pacientov s laterálnou stenózou sa paréza vyskytla v 72,41 % prípadov, zatiaľ čo pomer stredne ťažkej a ťažkej parézy sa štatisticky nelíšil (35,71 % a 38,09 %).

Vegetatívne poruchy sa pozorovali u 30,61 %, 63,33 % a 55,17 % pacientov vo forme pocitu chladu a hyperhidrózy v postihnutej končatine. Hypotrofia lýtkových a sedacích svalov bola mierna a vždy zodpovedala inervačnej zóne postihnutého koreňa a bez ohľadu na skupinu sa častejšie pozorovala u pacientov s laterálnou stenózou (66,67 % pacientov).

Poruchy zvierača chýbali u pacientov s laterálnou stenózou a častejšie sa pozorovali v skupine pacientov s kombinovanou lumbálnou spinálnou stenózou - 37,93 %.

Zistili sme pozitívnu koreláciu (p < 0,05, r = 0,884) medzi hypertrofiou fazetových kĺbov a zvýšenou bolesťou počas záťažových testov. Okrem toho sme u pacientov so spondyloartrózou zaznamenali štatisticky významne (p < 0,05) nižšie (5,9+1,13) skóre na škále JOA, t. j. títo pacienti mali horší funkčný stav bedrovej chrbtice v porovnaní s pacientmi bez spondyloartróznych zmien (6,8±1,23).

Naša štúdia teda potvrdila polymorfizmus klinických syndrómov u pacientov s lumbálnou spinálnou stenózou. Výsledky komplexnej diagnostiky lumbálnej spinálnej stenózy nám umožňujú konštatovať, že iba komplexné vyšetrenie pacientov s využitím nielen vizualizačných metód výskumu, ale aj podrobnej klinickej analýzy umožní vyvinúť racionálnu liečebnú taktiku a predpovedať výsledky ochorenia. Na odhalenie mechanizmu vzniku klinických prejavov lumbálnej spinálnej stenózy je potrebné porovnať klinické a vizualizačné údaje, ako aj zohľadniť identifikované korelácie.

PhD I. F. Fedotova. Analýza klinických prejavov lumbálnej spinálnej stenózy // Medzinárodný lekársky časopis č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]