Angiogénna infekcia

Angiogénna infekcia je primárna infekcia krvného obehu, ktorá vzniká v cievach alebo srdcových dutinách. Bakterémia sa považuje za laboratórny indikátor angiogénnej infekcie a klinický indikátor je symptomatologický komplex sepsy. Medzi angiogénne infekcie patrí infekčná endokarditída, septická tromboflebitída a sepsa spôsobená infekciou cievnych protéz, stentov, shuntov a iných intravaskulárnych zariadení. V praxi jednotiek intenzívnej starostlivosti je prevažná väčšina prípadov angiogénnej infekcie spojená s použitím cievnych katétrov - arteriálnych, periférnych venóznych a predovšetkým CBC. Preto sa ďalší opis bude zaoberať konkrétne katétrovo asociovanými infekciami krvného obehu (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia

Neexistujú žiadne domáce údaje o výskyte angiogénnej infekcie vrátane CAI na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb v USA je priemerná miera CAI spojenej s CBC na JIS 5,3 na 1000 dní s katétrom (súčet dní používania katétra). Každý rok je v USA súčet dní s katétrom všetkých pacientov na JIS 15 miliónov, respektíve sa ročne vyskytne približne 80 000 prípadov CAI spojených s CBC. Miera úmrtnosti v dôsledku prípadov intravaskulárnej systémovej infekcie zostáva neistá.

Ak vyhodnotíme počet prípadov CAIC nielen na JIS, ale vo všetkých nemocniciach, ročne sa zaregistruje 250 000 takýchto epizód. V týchto prípadoch sa úmrtnosť na túto komplikáciu odhaduje na 12 – 25 %, minimálne náklady na zdravotnú starostlivosť sú 25 000 USD na prípad.

Väčšina prípadov intravaskulárnej systémovej infekcie je spojená s používaním krvných katétrov (CBC). U pacientov s CBC je podiel infekcií krvného obehu výrazne vyšší ako u pacientov bez katétrov. Výskyt infekcií krvného obehu súvisiacich s CBC sa líši v závislosti od veľkosti a profilu jednotiek a pohybuje sa od 2,9 (na jednotkách intenzívnej starostlivosti v kardiochirurgii) do 11,3 (u predčasne narodených detí) prípadov na 1000 katétrových dní.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Čo spôsobuje angiogénne infekcie?

Najčastejšími patogénmi spôsobujúcimi nozokomiálne BSI na JIS sú koaguláza-negatívne stafylokoky a Staphylococcus aureus. Predstavujú 27 %, respektíve 13 – 16 % všetkých prípadov BSI. Viac ako 50 % izolátov Staphylococcus aureus získaných od pacientov na JIS je rezistentných na oxacilín. V posledných rokoch sa zvýšil podiel enterokokov (z 8 % na 12,5 %) a objavili sa kmene rezistentné na vankomycín. Huby Candida tvoria 8 % nozokomiálnych BSI. Podiel kmeňov Candida rezistentných na bežne používané antimykotiká rastie. Až 10 % izolátov C. albicans získaných z krvi hospitalizovaných pacientov je rezistentných na flukonazol. V 48 % prípadov kandidóznej infekcie krvného obehu sú pôvodcami C. glabrata a C. krusei, ktoré sú ešte častejšie rezistentné na flukonazol a itrakonazol ako C. albicans.

Počet prípadov CAI spôsobených gramnegatívnymi baktériami predstavuje 14 – 19 % z celkového počtu CAI. Zároveň sa medzi gramnegatívnymi patogénmi zvýšilo percento izolátov získaných od pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Tento nárast bol spôsobený baktériami rodu Enterobactenaceae produkujúcimi beta-laktamázy so širokým spektrom účinku, najmä Klebsiella pneumoniae. Tieto mikroorganizmy sú rezistentné nielen na cefalosporíny so širokým spektrom účinku, ale aj na antibiotiká so širokým spektrom účinku.

Patogenéza

K infekcii katétra môže dôjsť tromi spôsobmi. Prvým je migrácia mikroorganizmov z kože cez miesto výstupu katétra pozdĺž jeho vonkajšieho povrchu smerom k distálnemu segmentu. Tento mechanizmus je najrelevantnejší v prvých 10 dňoch po zavedení katétra. V neskorších štádiách je prioritou vstup mikroorganizmov do krvného obehu cez lúmen katétra, pričom hlavnými zdrojmi infekcie sú kontaminované kanyly katétra, infúzne systémy a roztoky. Tretí spôsob je endogénny, keď sa mikroorganizmy vstupujúce do krvného obehu z iných zdrojov usadia na intravaskulárnom segmente katétra. V tejto situácii sa katéter môže stať sekundárnym zdrojom bakteriémie.

Patogenéza CABG je založená na komplexnej interakcii viacerých faktorov. Katéter sa správa ako cudzie teleso, na čo hostiteľský organizmus reaguje s produkciou fibrínového filmu, ktorý pokrýva povrch intravaskulárneho segmentu katétra. Tento film je bohatý na fibrín a fibronektín, ku ktorým majú afinitu Staphylococcus aureus a Candida spp. Oba druhy produkujú koagulázu, čím získavajú výhodu v trombogénnom procese prebiehajúcom na povrchu katétra a pevne priľnúcom k filmu. Koaguláza-negatívne stafylokoky môžu adhézovať na fibronektín. Produkujú lepkavú látku, glykokalyx, ktorá uľahčuje prichytenie a chráni pred účinkami komplementu, fagocytov a antibiotík. Táto skutočnosť môže vysvetľovať, prečo v CABG prevládajú koaguláza-negatívne stafylokoky. Iné mikroorganizmy, ako napríklad Pseudomonas aeruginosa a Candida spp., môžu syntetizovať podobné látky, najmä ak rastú na médiu bohatom na glukózu. Prichytené mikroorganizmy sa množia, tvoria mikrokolónie a vylučujú extracelulárnu polysacharidovú matricu, ktorá tvorí architektonickú štruktúru biofilmu. Zvýšenie hmotnosti biofilmu a jeho fragmentácia vedie k vstupu mikroorganizmov do krvného obehu (planktónové formy), čo sa klinicky prejavuje bakterémiou a symptomatologickým komplexom sepsy.

Klasifikácia angiogénnych infekcií

V súčasnosti sa vo svetovej praxi používa klasifikácia infekcií spojených s katétrom, ktorú vypracoval Výbor pre postupy kontroly nemocničných infekcií v USA.

• Kolonizácia katétra rastom >15 CFU semikvantitatívnym mikrobiologickým vyšetrením alebo >102 CFU kvantitatívnym vyšetrením distálneho segmentu odstráneného katétra pri absencii sprievodných klinických príznakov.
• Infekcia miesta výstupu katétra, erytém, bolestivosť, infiltrát, hnisanie do 2 cm okolo vonkajšieho miesta katétra, hnisavý výtok a výskyt horúčky sú často kombinované s bakterémiou.
• Infekcia vrecka, erytém a nekróza kože nad rezervoárom implantovaného portu alebo hnisavý exsudát v podkožnom vrecku obsahujúcom port môžu byť sprevádzané bakteriémiou.
• Infekcia tunela, erytém, bolestivosť a infiltrácia tkanív obklopujúcich katéter, siahajúca viac ako 2 cm od miesta výstupu katétra a šíriaca sa pozdĺž podkožného tunela, môže byť sprevádzaná bakteriémiou.
• Izolácia KAIK toho istého mikroorganizmu (t. j. toho istého druhu a antibiogramu) semikvantitatívnou alebo kvantitatívnou metódou štúdia segmentu odstráneného katétra a periférnej krvi u pacienta so sprievodnými príznakmi infekcie krvného obehu a pri absencii iného zdroja infekcie, pri absencii laboratórneho potvrdenia môže byť nepriamym dôkazom KAIK zníženie teploty po odstránení katétra.
• Infekcia krvného obehu spojená s infúziou (zriedkavý typ infekcie, ku ktorej dochádza pri intravenóznom podaní kontaminovaných infúznych roztokov alebo krvných zložiek cez katéter a ktorá sa zisťuje izoláciou toho istého mikroorganizmu z infúzie a v hemokultúre z periférnej žily bez prítomnosti iného zdroja infekcie).

Medzi komplikácie CAIC patrí infekčná endokarditída, osteomyelitída, septická artritída a metastatické hnisavé výtoky z iných miest.

Vzhľadom na rôzne obdobia používania katétra sa hodnotenie a porovnanie frekvencie rôznych variantov infekcie spojenej s katétrom vykonáva nielen podľa počtu prípadov na 100 funkčných infekcií spojených s katétrom (v %), ale aj podľa počtu prípadov na 1000 katétr-dní (súčet dní používania katétra).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika angiogénnych infekcií

Diagnóza CAIC sa stanovuje na základe klinických a mikrobiologických testov.

Klinické príznaky infekcie spojenej s katétrom sa delia na lokálne a všeobecné. Medzi lokálne príznaky patrí bolesť, hyperémia, infiltrácia, nekróza kože, hnisavý výtok v oblasti výstupu katétra, podkožného tunela alebo implantovaného „portu“, ako aj bolesť a indurácia pozdĺž žily (flebitída). Všeobecné prejavy CAI sú charakterizované komplexom symptómov sepsy, ktoré sa klasifikujú podľa závažnosti. Klinický obraz CAI závisí od stupňa kolonizácie katétra a povahy mikroflóry a pohybuje sa od subfebrilnej horúčky a miernej zimnice po zavedení roztokov cez katéter (s kolonizáciou koaguláza-negatívnymi stafylokokmi, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) až po ťažkú sepsu a septický šok (s kolonizáciou Staphylococcus aureus a gramnegatívnymi baktériami). Plesňová CAIC sa vyznačuje dlhotrvajúcim priebehom s vysokou horúčkou. Lokálna infekcia, najmä hnisavá, sa často kombinuje s CAIC, ale jej absencia nevylučuje infekciu distálnej intravaskulárnej časti katétra.

Samotné klinické údaje nie sú dostatočné na diagnostiku CAI kvôli nízkej špecifickosti najcitlivejších symptómov (ako je horúčka, zimnica) alebo nízkej citlivosti špecifických symptómov (ako je zápal alebo hnisanie v mieste zavedenia katétra). Preto by sa výskyt symptómov systémovej infekcie u pacienta s cievnym katétrom trvajúcim 72 hodín alebo dlhšie a bez iných ložísk infekcie mal považovať za pravdepodobnú CAI. Izolácia koaguláza-negatívnych stafylokokov, Staphylococcus aureus alebo Candida spp. z hemokultúr získaných punkciou periférnej žily zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy CAI. Pre ďalšiu a presnejšiu diagnostiku by sa mali vykonať kvantitatívne mikrobiologické štúdie.

Pri odstraňovaní katétra sa vykoná semikvantitatívna alebo kvantitatívna mikrobiologická štúdia distálneho (intravaskulárneho) segmentu katétra. Za aseptických podmienok sa po ošetrení kože v oblasti katétra postupne antiseptickým roztokom a 70 % roztokom etylalkoholu katéter odstráni, jeho distálny koniec dlhý 5 – 6 cm sa odreže sterilnými nožnicami a umiestni do sterilnej Petriho misky. Pre semikvantitatívnu analýzu sa segment katétra prevalí po povrchu krvného agaru. Rast > 15 CFU indikuje kolonizáciu katétra a vysokú pravdepodobnosť CAI. Rast < 15 CFU by sa mal hodnotiť ako kontaminácia katétra s nízkou pravdepodobnosťou, že slúžil ako zdroj systémovej infekcie (citlivosť metódy je približne 60 %). Táto metóda umožňuje identifikovať vonkajšiu kolonizáciu katétra a je informatívnejšia pri trvaní katetrizácie do dvoch týždňov, keď je vonkajšia cesta infekcie pravdepodobnejšia. Pri kvantitatívnej analýze sa segment odstráneného katétra spracováva rôznymi spôsobmi (preplachovanie lúmenu prúdom prúdu, trasenie alebo vystavenie ultrazvuku), čo umožňuje vymytie mikroorganizmov do tekutého živného média nielen z vonkajšieho povrchu, ale aj z lúmenu katétra. Po zriedení sa výsledný výplach vysiate na krvný agar a inkubuje sa. Rast > 102 CFU sa považuje za diagnosticky významný.

V kombinácii so súčasne vykonanou hemokultúrou z periférnej žily sa výsledky bakteriologickej štúdie interpretujú nasledovne. V prítomnosti klinických príznakov systémovej infekcie, mikroorganizmov izolovaných z hemokultúry získanej punkciou periférnej žily a kolonizáciou katétra (>15 CFU pri semikvantitatívnej metóde a >102 CFU pri kvantitatívnej metóde), sa druhá považovala za zdroj bakteriémie. Ak sú mikroorganizmy izolované z hemokultúry získanej punkciou periférnej žily a katéter je kontaminovaný (<15 CFU pri semikvantitatívnej alebo <102 CFU pri kvantitatívnej metóde kultivácie), katéter je s najväčšou pravdepodobnosťou kontaminovaný z krvného obehu a neslúži ako zdroj bakteriémie. Pri absencii rastu v hemokultúre a preukázanej kolonizácii katétra (>15 CFU pri semikvantitatívnej a >102 CFU pri kvantitatívnej metóde) je katétrom sprostredkovaná bakteriémia intermitentná.

V prípadoch, keď je odstránenie katétra alebo jeho nahradenie pomocou vodiaceho drôtu nemožné alebo nežiaduce, boli navrhnuté kvantitatívne metódy, ktoré nevyžadujú odstránenie katétra. Z katétra a periférnej žily sa súčasne odoberú rovnaké objemy krvi, potom sa nanesú na roztavený krvný agar a inkubujú sa 24 – 48 hodín, po ktorých sa spočíta počet kolónií. Ak počet kolónií v katétrovej kultúre päťkrát alebo viac presiahne počet kolónií nasiatych z periférnej žily, ischemická choroba srdca sa považuje za preukázanú. Moderné automatické diagnostické systémy umožňujú vykonať podobný kvantitatívny test porovnaním času pozitívnej odpovede v hemokultúrach získaných súčasne z krvného obrazu a periférnej žily. Výskyt rastu toho istého mikroorganizmu vo vzorke krvného obrazu skôr ako v periférnej krvi s rozdielom viac ako 120 minút naznačuje ischemickú chorobu srdca (citlivosť metódy je 91 %, špecificita je 94 %).

Ak existuje podozrenie na infekciu spojenú s prítomnosťou katétra v pľúcnej tepne, je potrebné vykonať bakteriologické vyšetrenie intravaskulárneho segmentu zavádzača, pretože je oveľa častejšie náchylný na infekciu ako segment katétra umiestnený v pľúcnej tepne.

Infikovaný periférny venózny katéter sa odstráni s povinným následným semikvantitatívnym mikrobiologickým testovaním. Zároveň je potrebné pred začatím antibiotickej liečby vykonať hemokultúru z intaktnej periférnej žily.

V prípade lokálnej infekcie je potrebné kultivovať exsudát z miesta výstupu katétra na vyšetrenie Gramovým sterom a kultivovať na živných médiách.

Hemokultúry z katétra alebo zo segmentu odstráneného katétra by sa mali vykonávať iba v prípade podozrenia na CAI. Kvantitatívne alebo semikvantitatívne štúdie sú vhodné, zatiaľ čo kvalitatívne kultúry sa neodporúčajú kvôli ich nízkej informačnej schopnosti. Na zistenie bakteriémie by sa mali vykonať dve hemokultúry, jedna z kompletného krvného obrazu a jedna z periférnej žily. Ak je kultúra izolovaná z krvi odobratej iba z katétra, je ťažké určiť, či ide o očkovanie katétra, kolonizáciu katétra alebo bakteriémiu. Negatívna hemokultúra z katétra však silne naznačuje neprítomnosť infekcie spojenej s katétrom. Ak je kultúra zo segmentu odstráneného katétra alebo hemokultúra odobratá z katétra negatívna, mal by sa hľadať ďalší zdroj infekcie.

U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s inými ložiskami infekcie (pneumónia, peritonitída, hnisavé rany) má CAI svoje vlastné charakteristiky. Systémová antibiotická liečba zabraňuje rozvoju CAI alebo odďaľuje jej rozvoj, ale podporuje selekciu rezistentných bakteriálnych kmeňov (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) a zvyšuje pravdepodobnosť plesňovej infekcie. Infekcia pozadia maskuje klinické prejavy CAI, preto je potrebné mať určitú ostražitosť, pokiaľ ide o možnosť vzniku CAI, a pri najmenšom podozrení vykonať mikrobiologické vyšetrenie. Pri každej novej epizóde zvyšujúcej sa horúčky, leukocytózy a iných príznakov systémového zápalu je okrem posúdenia stavu hlavných ložísk infekcie potrebné opakovať kvantitatívne mikrobiologické vyšetrenia krvi z katétra a periférnej žily.

Pretrvávanie horúčky a bakteriémie po odstránení katétra a začatí antibiotickej liečby naznačuje vysokú pravdepodobnosť komplikácií. Kombinácia symptómov systémového zápalu a príznakov venóznej insuficiencie alebo bolesti pozdĺž katetrizovanej žily naznačuje rozvoj septickej tromboflebitídy, čo možno potvrdiť ultrazvukom (duplexné skenovanie), flebografiou alebo počítačovou tomografiou s cievnym kontrastom. Ak sa v hemokultúrach izoluje S. aureus alebo Candida spp., mala by sa vykonať transezofageálna alebo transtorakálna echokardiografia na posúdenie stavu cípov mitrálnej chlopne a identifikáciu vegetácií typických pre septickú endokarditídu. Metastatické hnisavé výsevy iných lokalizácií (osteomyelitída, septická artritída) sa diagnostikujú na základe lokálnych klinických príznakov a potvrdzujú sa rádiografickými metódami.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba angiogénnych infekcií

Pri výbere liečby CAI je potrebné zohľadniť viacero okolností: závažnosť klinických prejavov infekcie (subfebrilná horúčka, febrilná horúčka, ťažká sepsa, septický šok), povahu patogénu, prítomnosť lokálneho zápalu v mieste zavedenia katétra (infiltrát, hnisavý výtok, bolesť), potrebu kompletnej krvnej vzorky (CBC) a možnosť alternatívneho venózneho prístupu, typ CBC (odnímateľná netunelovaná, tunelovaná, implantovaná „portová“).

Liečba CAIC zahŕňa niekoľko opatrení:

Odstránenie katétra

Miesto zavedenia katétra sa má starostlivo skontrolovať. Ak sa z miesta zavedenia katétra uvoľňuje hnis alebo sú prítomné iné príznaky zápalu, katéter sa má odstrániť. U pacientov so septickým šokom, ak nie je prítomný iný zdroj infekcie, má sa katéter odstrániť a na inom mieste zaviesť nový katéter. V prípade infekcie tunela alebo vrecka sa odstráni tunelovaný katéter alebo implantovaný „port“. Pri absencii príznakov lokálneho zápalu a nekomplikovanom katétri je možné sa pokúsiť o dezinfekciu tunelovaného katétra alebo implantovaného „portu“ bez jeho odstránenia. Ak povaha izolovaného mikroorganizmu (rezistentné bakteriálne kmene alebo huby) a závažnosť stavu pacienta (septický šok) neumožňujú dezinfekciu katétra a zvládnutie infekcie, katéter sa má odstrániť.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Predpisovanie antibiotík

Pri závažných infekciách (závažná sepsa, septický šok) alebo zníženej imunite (neutropénia, užívanie glukokortikoidov, urémia, diabetes mellitus) by sa mala empirická antibiotická liečba začať okamžite a upraviť po získaní údajov z mikrobiologickej analýzy. Empirická liečba zvyčajne zahŕňa lieky účinné proti Staphylococcus epidermidis alebo S. aureus. Pacientom s imunosupresiou, neutropéniou alebo inými rizikovými faktormi pre rozvoj gramnegatívnej infekcie by sa mali predpísať antibiotiká účinné proti gramnegatívnym mikroorganizmom. Pri stredne závažných až miernych infekciách by sa mala zvážiť antibiotická liečba, ale ak príznaky infekcie po odstránení krvného nálezu vymiznú, antibiotická liečba nie je potrebná.

Výber lieku a spôsob podania antibiotika sú určené vlastnosťami izolovaného mikroorganizmu, závažnosťou klinických prejavov infekcie a dizajnom kompletného krvného obrazu (CBC). Používajú sa tri spôsoby podania antibiotík:

• systémová terapia intravenóznym podaním sa používa v prvom štádiu a pri závažnom klinickom priebehu infekcie,
• Perorálne užívanie antibiotík sa odporúča, keď sa stav pacienta stabilizuje a je potrebné pokračovať v systémovej antibiotickej liečbe,
• „antibakteriálny zámok“ (podobný heparínovému „zámku“) je zavedenie malých objemov antibiotických roztokov vo vysokých koncentráciách do lúmenu CBC s následnou expozíciou počas niekoľkých hodín (napríklad 8 – 12 hodín v noci, keď sa CBC nepoužíva).

Táto metóda sa používa samostatne alebo v kombinácii so systémovou antibiotickou terapiou v prípadoch intraluminálnej infekcie CBC, ktorej odstránenie nie je úplne žiaduce (napríklad tunelová CBC alebo implantovaný „port“). Ako „zámok“ sa môže použiť vankomycín v koncentrácii 1 – 5 mg/ml, gentamicín alebo amikacín v koncentrácii 1 – 2 mg/ml, ciprofloxacín v koncentrácii 1 – 2 mg/ml. Antibiotiká sa rozpustia v 2 – 5 ml izotonického roztoku chloridu sodného s pridaním 50 – 100 U heparínu. Pred následným použitím katétra sa antibiotický „zámok“ odstráni.

Ak sa zistia koaguláza-negatívne stafylokoky, ak je izolovaný kmeň citlivý na meticilín, podáva sa oxacilín intravenózne v dávke 2 g v 4-hodinových intervaloch. Alternatívnymi liekmi sú cefalosporíny prvej generácie (cefazolín v dávke 2 g každých 8 hodín), vankomycín v dávke 1 g v 12-hodinových intervaloch alebo kotrimoxazol v dávke 3-5 mg/kg každých 8 hodín. Vankomycín má výhody oproti oxacilínu a cefalosporínom prvej generácie, ale tie druhé sú výhodnejšie kvôli rastu rezistencie na vankomycín. Ak sa zistia meticilín-rezistentné kmene koaguláza-negatívnych stafylokokov, liekom voľby je vankomycín v dávke 1 g každých 12 hodín intravenózne. Liekom druhej voľby je linezolid (Zyvox) v dávke 600 mg každých 12 hodín intravenózne (u dospelých s hmotnosťou <40 kg je dávka linezolidu 10 mg/kg). Trvanie liečby je 7 dní. Ak sa katéter neodstráni, systémová terapia sa doplní „antibiotickou zámkou“ až na 10 – 14 dní.

Ak sa zistí prítomnosť S. aureus citlivého na meticilín, podáva sa oxacilín intravenózne v dávke 2 g v 4-hodinových intervaloch. Medzi alternatívne lieky patria cefalosporíny prvej generácie (cefazolín 2 g každých 8 hodín). Ak sa izolujú kmene S. aureus rezistentné na meticilín, liekom voľby je vankomycín v dávke 1 g intravenózne každých 12 hodín. Znížená citlivosť S. aureus na vankomycín je možná. V tomto prípade sa do predpisu pridáva gentamicín alebo rifampicín. Liekom druhej voľby je linezolid, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 600 mg každých 12 hodín alebo kotrimoxazol v dávke 3-5 mg/kg každých 8 hodín (v prípade citlivosti). Ak sa izolujú kmene S. aureus rezistentné na vankomycín, liekom voľby je linezolid, podávaný v dávke 600 mg intravenózne v 12-hodinových intervaloch (u dospelých s hmotnosťou < 40 kg je dávka linezolidu 10 mg/kg). Dĺžka liečby je 14 dní. Ak sa tunelový kalcový kanál alebo port neodstráni, vykoná sa „antibiotická uzávera“. V prípade endokarditídy, pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa bakteriémie sa kalcový kanál odstráni a systémová antibiotická liečba pokračuje 4 – 6 týždňov.

Na liečbu CAI spôsobenej enterokokami (E. faecalis alebo E. faecium), ak sú citlivé na ampicilín, sa ampicilín predpisuje v dávke 2 g každé 4-6 hodiny ako monoterapia alebo v kombinácii s gentamicínom v dávke 1 mg/kg každých 8 hodín. Vankomycín sa v tejto situácii nepredpisuje kvôli možnému vzniku rezistencie. Ak sú enterokoky rezistentné na ampicilín, liečba sa vykonáva vankomycínom ako monoterapia alebo v kombinácii s gentamicínom. Liekom druhej voľby je linezolid. Ak sa zistí rezistencia na vankomycín, liekom voľby je linezolid. Dĺžka liečby je 14 dní. Na zachovanie CAI sa vykonáva „antibiotická uzávera“ až na 14 dní.

Na liečbu infekcií spôsobených gramnegatívnymi baktériami sa predpisujú antibiotiká podľa citlivosti izolovaného mikroorganizmu. Ak sa zistí E. coli alebo Klebsiella spp, predpisujú sa cefalosporíny tretej generácie (ceftriaxón 1-2 g denne). Alternatívnymi liekmi sú fluorochinolóny (ciprofloxacín, levofloxacín) alebo aztreonam. Pri CAIC spôsobenej Enterobacter spp alebo S. marcescens sú liekmi prvej voľby karbapenémy (imipenem + cilastatín 500 mg každých 6 hodín alebo meropenem 1 g každých 8 hodín), liekmi druhej voľby sú fluorochinolóny (ciprofloxacín, levofloxacín). Na liečbu infekcie spôsobenej Acinetobacter spp. sa predpisuje ampicilín + sulbaktám v dávke 3 g každých 6 hodín alebo karbapenémy (imipenem + cilastatín v dávke 500 mg každých 6 hodín alebo meropenem v dávke 1 g každých 8 hodín). Ak sa zistí S Maltophilia, predpisuje sa kotrimoxazol v dávke 3-5 mg/kg každých 8 hodín, alternatívnym liekom je tikarcilín + kyselina klavulánová. Na liečbu infekcie spôsobenej P. aeruginosa sa používajú cefalosporíny tretej generácie (ceftazidím 2 g každých 8 hodín) alebo štvrtej generácie (cefepim 2 g každých 12 hodín), karbapenémy (imipenem + cilastatín 500 mg každých 6 hodín alebo meropenem 1 g každých 8 hodín), antipseudomonálne ß-laktámové antibiotiká (tikarcilín + kyselina klavulánová v dávke 3 g každé 4 hodiny) v kombinácii s aminoglykozidmi (amikacín 15 mg/kg každých 24 hodín). Na zachovanie krvného obehu sa vykonáva „antibiotická zámka“ až na 14 dní. Ak nie je účinnosť, krvný obeh sa odstráni a systémové podávanie antibiotík pokračuje 10-14 dní.

Treba mať na pamäti, že odporúčané režimy antibiotickej liečby, ktoré preukázali vysokú účinnosť vo veľkých štatistických údajoch vo vzťahu k určitému typu mikroorganizmu, môžu byť neúčinné vo vzťahu ku konkrétnemu izolovanému kmeňu, pretože citlivosť gramnegatívnych baktérií na antibiotiká sa môže značne líšiť.

Pri liečbe CAI spôsobenej hubovou mikroflórou (C albicans alebo Candida spp) má vedúcu úlohu amfotericín B (intravenózne v dávke 0,3-1 mg/kg denne). Flukonazol v dávke 400-600 mg každých 24 hodín by sa mal predpisovať iba v prípadoch preukázanej citlivosti izolovaného hubového kmeňa naň. V prípade hubovej infekcie sa CAI akéhokoľvek prevedenia musí odstrániť z dôvodu neúčinnosti sanitácie. Liečba antimykotickými liekmi by mala pokračovať 14 dní po poslednom pozitívnom výsledku hemokultúry.

Liečba kardiovaskulárnej encefalitídy (CBC) spôsobenej zriedkavými mikroorganizmami by sa mala vykonávať s ohľadom na ich citlivosť na antibiotiká. Ak sa izoluje Corynebactenum spp alebo Flavobacterium spp, má sa predpísať vankomycín, ak sa izoluje B. cepacia, kotrimoxazol alebo karbapenémy, O. anthropi - kotrimoxazol alebo fluorochinolóny, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfotericín B. Vo všetkých prípadoch sa má CBC odstrániť. Ak sa zistí M. futfur, má sa zastaviť intravenózne podávanie tukových emulzií.

V prípade dysfunkcie orgánov (zlyhanie obličiek alebo pečene) je potrebná vhodná úprava dávok antibiotík.

Komplikovaná CAIC vyžaduje dlhodobú antibiotickú liečbu endokarditídy - až 4-6 týždňov, osteomyelitídy - až 6-8 týždňov. Ak je antibiotická liečba neúčinná, je indikovaný chirurgický zákrok.

Liečba komplikácií

Patogenetické prepojenie koagulácie a infekčných procesov často vedie k trombóze katetrizovanej centrálnej žily. V tomto prípade by sa mala predpísať antikoagulačná liečba heparínom sodným.

Chirurgická liečba

Liečba septickej tromboflebitídy zahŕňa povinné odstránenie katétra, otvorenie a drenáž alebo excíziu infikovanej periférnej žily. Chirurgický debridement je indikovaný pri subkutánnom flegmóne, hnisavej artritíde, osteomyelitíde a septických léziách iných lokalizácií.

Prevencia angiogénnych infekcií

Prevencia infekcií spojených s katétrom má veľký význam kvôli jej vysokej účinnosti. Systém preventívnych opatrení je založený na identifikácii rizikových faktorov a znižovaní ich vplyvu pomocou rôznych preventívnych metód.

Rizikové faktory pre rozvoj angiogénnej infekcie možno rozdeliť do troch hlavných skupín.

• faktory súvisiace s pacientom
  • o - extrémne vekové skupiny (deti do 1 roka, dospelí od 60 rokov),
  • granulocytopénia (<1,5x109 ^/ l so zvyšujúcim sa rizikom pri <0,5x109 ^/ l),
  • imunosupresia súvisiaca s ochorením alebo liečbou,
  • kožné lézie (psoriáza, popáleniny),
  • závažnosť stavu,
  • prítomnosť infekčných chorôb alebo komplikácií,
• faktory spojené s cievnymi katétrami
  • materiál a dizajn katétra,
  • možnosť cievneho prístupu,
  • trvanie katetrizácie (> 72 h),
• faktory spojené s umiestnením a používaním katétrov
  • zabezpečenie asepsy počas inštalácie a používania katétra,
  • rôzne manipulácie

Prvá skupina faktorov sa prakticky nedá opraviť, preto sa odporúčania na prevenciu CAIC vzťahujú na faktory druhej a tretej skupiny.

Vedúcu úlohu v prevencii zohráva odborné školenie personálu a prísne dodržiavanie pravidiel antisepsy a asepsy pri inštalácii a práci s cievnymi katétrami. Na tento účel by mala každá nemocnica vypracovať pokyny, ktoré umožňujú štandardizáciu práce personálu a poskytujú materiálnu základňu pre prácu. Je potrebné vykonávať školenia s personálom a kontrolovať vedomosti a zručnosti v prevencii nozokomiálnych infekcií na JIS. Vytvorenie špecializovaných skupín zaoberajúcich sa iba intravenóznymi podávaniami umožňuje znížiť frekvenciu KAIK 5-8-krát. Splnenie aseptických požiadaviek pri inštalácii CBC, podobných ako pri chirurgických zákrokoch (ošetrenie pokožky pacienta v oblasti vpichu, výstelka operačného poľa, ošetrenie rúk lekára, použitie sterilných rukavíc, plášťa, masky a čiapky), znižuje riziko infekcie 4-6-krát. Na ošetrenie pokožky pacienta pred katetrizáciou a počas starostlivosti o katéter je potrebné použiť 10% roztok jódpyrónu, 70% roztok etanolu a 2% vodný alebo alkoholový roztok chlórhexidínu. Druhá možnosť je pravdepodobne najúčinnejšia na prevenciu CAI.

Katetrizácia podkľúčnej žily je spojená s nižším výskytom CABG ako katetrizácia vnútornej jugulárnej alebo femorálnej žily, čo je spojené s nižším počtom mikroorganizmov na povrchu kože v oblasti umiestnenia CBC. Polyuretánové alebo teflónové katétre sú menej náchylné na infekciu ako polyetylénové alebo polyvinylchloridové katétre. Použitie katétrov s antimikrobiálnym povlakom zo sulfadiazínu striebra a chlórhexidínu znižuje riziko CABG do 14 dní po katetrizácii u skupiny pacientov so zvýšeným rizikom vzniku CABG. Tunelované katétre s dakronovým alebo strieborným návlekom, ktorý zabraňuje infekcii vonkajšieho povrchu katétra, môžu znížiť výskyt CABG v prvých 10 – 14 dňoch.

Systémové alebo lokálne („antibiotická zámka“ alebo denná liečba oblasti výstupu katétra) profylaktické používanie antibiotík alebo antiseptík znižuje výskyt a predlžuje vývoj CAI, ale zvyšuje riziko vzniku baktérií rezistentných na antibiotiká a kolonizácie katétrov hubovou flórou.

Pri použití jedno- alebo viac- alebo troj- alebo dvoj- alebo troj-lumenových katétrov sa nezistili žiadne rozdiely vo výskyte CAIC. Na katetrizáciu by sa však mal použiť katéter s minimálnym počtom lúmenov, ktorý zabezpečí realizáciu liečebného programu.

Je potrebné prísne dodržiavať lehoty výmeny infúznych systémov, konektorov, uzatváracích kohútikov a iných častí pripojených ku katétrom. Systém sa zvyčajne vymieňa po 72 hodinách. Pri infúzii tukových emulzií by sa mala lehota výmeny skrátiť na 12 – 24 hodín. Pri transfúzii krvných zložiek sa musí systém vymieňať každých 12 hodín.

Plánovaná výmena CVC pomocou vodiaceho drôtu alebo so zmenou prístupu neznižuje riziko CVC.

Účinným opatrením na prevenciu CAI je pravidelná kontrola a hodnotenie stavu katétra, včasné ošetrenie pokožky a výmena obväzu v súlade s pokynmi zdravotníckeho zariadenia a pri jeho kontaminácii.

Aktuálna a etapová analýza infekčných komplikácií spojených s CVC je mimoriadne dôležitá. Umožňuje nám zistiť zdroje infekcie a povahu nozokomiálnej mikroflóry na konkrétnom oddelení, identifikovať a odstrániť chyby v práci personálu a zlepšiť preventívne opatrenia.