^

Zdravie

A
A
A

Ankylóza temporomandibulárneho kĺbu: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

 
, Lekársky editor
Posledná kontrola: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.

Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.

Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.

Ankylóza temporomandibulárneho kĺbu je vláknité alebo kostné zrastenie kĺbových plôch, ktoré spôsobuje čiastočný alebo úplný zánik kĺbovej štrbiny.

Ak má pacient extraartikulárne (kontraktúrne) kostné útvary spolu s intraartikulárnymi (ankylozujúcimi) adhéziami, mali by sme hovoriť o kombinácii ankylózy temporomandibulárneho kĺbu s kontraktúrou dolnej čeľuste. Takáto diagnóza si vyžaduje aj vhodný chirurgický intervenčný plán.

Na základe klasifikácie ochorení kostí a kĺbov u detí (M. V. Volkov) nazýva N. N. Kasparovová stav fibróznej adhézie kĺbových plôch (t. j. fibróznu ankylózu temporomandibulárneho kĺbového kĺbu) v kombinácii s hrubou deformáciou kondylárneho výbežku (jeho skrátením a rastom konglomerátu) sekundárnou deformujúcou osteoartrózou (SDAO). Na základe tejto okolnosti delíme fibróznu ankylózu na dve podskupiny, ktoré majú nárok na nezávislé nozologické formy:

  1. nekomplikovaná fibrózna ankylóza a
  2. komplikovaná (deformáciou) fibrózna ankylóza, ktorá sa môže nazývať aj sekundárna deformujúca osteoartróza alebo ankylozujúca kontraktúra.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje ankylózu temporomandibulárneho kĺbu?

Príčinou intraartikulárnych adhézií môže byť infekčná osteoartróza a trauma, vrátane pôrodnej traumy; v ojedinelých prípadoch sa pozoruje stuhnutosť kĺbov, ktorá sa vyskytuje ešte pred narodením dieťaťa. Ankylózu je zvyčajne rozdelená na získanú a vrodenú, zápalovú a traumatickú.

U detí sa ankylóza najčastejšie vyvíja v dôsledku hnisavého zápalu stredného ucha, ktorý sa vyskytuje v súvislosti s niektorým infekčným ochorením (šarlach, mumps atď.).

Ankylóza sa môže vyvinúť (u detí aj dospelých) aj v súvislosti s artritídou akejkoľvek inej etiológie. Podľa dostupných údajov sa v čase mieru približne 30 % ankylóz vyskytuje v dôsledku poškodenia kondylárneho výbežku dolnej čeľuste a glenoidálnej jamky spánkovej kosti pri pádoch, úderoch do oblasti brady a úrazoch pri pôrode; 22 % - v dôsledku sekundárneho septického poškodenia kĺbu pri hnisavom zápale stredného ucha; 13 % - v dôsledku poškodenia hlavy dolnej čeľuste osteomyelitídou; gonoreálna, reumatická, deformujúca artritída sú príčinou ankylózy u 13 % pacientov. Podľa našej kliniky je u 13 % pacientov príčinou ankylózy pôrodná trauma, u 25 % - domáca trauma (údery, pády), u 47 % - osteomyelitída kondylárnych výbežkov, hematogénna, otogénna a iná etiológia, u 7 % - polyartritída; u 7 – 8 % pacientov nie je príčina stanovená.

Traumatická ankylóza sa zvyčajne vyvíja po uzavretých zlomeninách kondylárneho výbežku mandibuly. Po otvorených, najmä strelných, poraneniach sa ankylóza vyskytuje menej často.

Niekedy sa ankylóza vyvinie v dôsledku nevyriešenej dislokácie dolnej čeľuste. U dojčiat sa traumatická ankylóza môže vyskytnúť v dôsledku poškodenia kĺbu pri aplikácii klieští počas pôrodu.

Mechanizmus vzniku ankylózy a sekundárnej deformujúcej osteoartrózy je znázornený na diagrame nižšie.

Mechanizmus vzniku kostnej ankylózy po zlomenine krčka dolnej čeľuste u detí si možno predstaviť nasledovne: posunutá hlava dolnej čeľuste si zachováva epifyzeálne rastové zóny, ktoré naďalej fungujú - produkujú nové kostné tkanivo, ktoré postupne vypĺňa mandibulárnu jamku, s ňou sa srastá a vedie k ankylóze.

Poškodenie rastových zón vysvetľuje následné nedostatočné rozvinutie zodpovedajúcej čeľustnej vetvy; ak nie je poškodená, mikrogénia sa vyvíja v dôsledku toho, že „energia“ rastovej zóny sa vynakladá na tvorbu kostného konglomerátu: čím je väčšia a masívnejšia, tým je čeľustná vetva menej rozvinutá vo svojej výške. Preto sa na prevenciu posttraumatickej ankylózy u detí odporúča starostlivo porovnať a bezpečne fixovať fragmenty čeľustnej vetvy.

Patologická anatómia ankylózy temporomandibulárneho kĺbu

Pri ankylóze, ktorá sa vyvíja v detstve a dospievaní, najčastejšie dochádza k kostnému zrastu kĺbových plôch a v zrelšom veku k vláknitému zrastu. Je to spôsobené tým, že u detí je hlava dolnej čeľuste pokrytá relatívne tenkou hyalínovou chrupavkou a kĺbový disk ešte nepozostáva z chrupavky, ale z kolagénového spojivového tkaniva. Okrem toho sú mandibulárna jamka a kĺbový tuberkul v nich vystlané iba periostom a nemajú chrupavkový obal. To určuje rýchle dokončenie deštruktívneho procesu v kĺbových chrupavkách, odkrytie kĺbových kostí a vytvorenie kostnej adhézie medzi nimi.

V dospelosti sú periosteum a perichondrium temporomandibulárnych kĺbov nahradené vláknitou chrupavkou a platnička sa transformuje na hustú vláknitú chrupavku. V dôsledku ich pomalého rozkladu sa tvorí hojné jazvové vláknité tkanivo. Tieto anatomické a histologické zmeny súvisiace s vekom určujú častejšie vláknité (skôr než kostné) zrasty v kĺboch dospelých pacientov.

Akútny zápalový proces v kĺbe sa často šíri do susedných kostí a mäkkých tkanív, čo následne vedie k prudkému proliferatívnemu procesu s rozvojom hrubých jazvových a kostných adhézií, ktoré siahajú ďaleko za kĺbové puzdro. Takto sa vyvíja rozsiahla synostóza spánkovej kosti, jej zygomatického výbežku a celej hornej časti vetvy dolnej čeľuste.

Kombinácia jazvovej alebo kostnej kontraktúry dolnej čeľuste s ankylózou kĺbu, ktorú zvyčajne nazývame „komplikovaná kostná ankylóza“ alebo ankylózna kontraktúra, sa v literatúre nachádza pod názvom rozšírená ankylóza. V tomto konglomeráte je niekedy nemožné ani približne určiť skutočné kontúry hlavy a zárezu dolnej čeľuste, ktorý je niekedy tak vyhladený, že medzi ňu a spodný okraj zygomatického oblúka nie je možné vložiť injekčnú ihlu alebo sondu.

Čím skôr sa u pacienta vyvinie patologický proces v kĺbe, tým výraznejšia je sekundárna deformácia celej dolnej čeľuste, najmä na postihnutej strane. Je to spôsobené poškodením rastových zón v oblasti čeľustnej vetvy a adynámiou (absenciou žuvacej funkcie) dolnej čeľuste, ako aj ťahovou činnosťou skupiny svalov pripojených k jej bradovej časti. V dôsledku toho dochádza k jednostrannému nedostatočnému vývoju dolnej čeľustnej vetvy, skráteniu tela a posunutiu jej bradovej časti; v oblasti uhla čeľuste sa objavuje patologické zakrivenie jej dolného okraja vo forme ostrohy.

Nedostatočný vývoj dolnej čeľuste spôsobuje oneskorenie vo vývoji zostávajúcich tvárových kostí a ich deformáciu, najmä deformáciu hornej čeľuste a horného chrupu.

Príznaky ankylózy temporomandibulárneho kĺbu

Vrodená ankylóza je extrémne zriedkavá. Podľa dostupných údajov sa až 80 % ankylóz temporomandibulárneho kĺbu vyvíja u detí mladších ako 10 – 15 rokov. Mnoho pacientov je však hospitalizovaných oveľa neskôr.

Ankylóza môže byť úplná a čiastočná, kostná a fibrózna, jednostranná (asi 93 %) a obojstranná (asi 7 %).

Základným príznakom ankylózy je pretrvávajúce, úplné alebo čiastočné obmedzenie otvárania úst, t. j. obmedzenie spúšťania dolnej čeľuste a úplná absencia horizontálnych posuvných pohybov v postihnutom kĺbe. Podľa niektorých autorov sa úplná nehybnosť dolnej čeľuste s bilaterálnou kostnou ankylózou pozoruje u 50 % pacientov a s jednostrannou u 19 %. Niektorí autori vysvetľujú schopnosť otvoriť ústa u pacientov s kostnou ankylózou elasticitou samotnej dolnej čeľuste, zatiaľ čo iní - prítomnosťou viac či menej významnej vrstvy vláknitého tkaniva v kostnom konglomeráte, ktorý uzatvára kĺb.

Podľa nášho názoru je možnosť určitého únosu čelnej časti dolnej čeľuste spôsobená predovšetkým elasticitou jej uhlových častí, ako aj neúplným vyplnením kĺbovej dutiny kostnými adhéziami.

Stupeň pohyblivosti hlavy dolnej čeľuste sa určuje palpáciou pred tragusom ucha a cez prednú stenu vonkajšieho zvukovodu. Pri fibróznej ankylóze lekár cíti sotva badateľnú pohyblivosť hlavy dolnej čeľuste, čo nie je prípad synostózy. Napriek úplnej synostóze v postihnutom kĺbe je však stále prítomná určitá pohyblivosť hlavy dolnej čeľuste na zdravej strane, aj keď je nevýznamná. Je to možné vďaka elasticite celej mandibulárnej kosti.

Niekedy sa v prípadoch recidivujúcej ankylózy pozoruje pretrvávajúci fixovaný otvorený zhryz. Zvyčajne je to dôsledok relapsu po operácii, pri ktorej je resekovaný významný fragment čeľustnej vetvy, alebo dôsledok nesprávnej fixácie dolnej čeľuste po operácii, ako aj nesprávne vykonanej mechanoterapie, keď pacient venuje pozornosť iba otváraniu úst.

Pri vyšetrení dospelého pacienta, u ktorého sa v detstve vyvinula ankylóza, sa zistí výrazné spomalenie rastu postihnutej polovice dolnej čeľuste a celej zodpovedajúcej polovice tváre. Avšak aj u detí s ankylózou je badateľná asymetria tváre v dôsledku posunutia brady a špičky nosa na postihnutú stranu, zmenšenia všetkých veľkostí postihnutej polovice tela a vetvy dolnej čeľuste (jednostranná mikrognátia alebo mandibulárna retrognátia). Okrem toho môže byť ušnica na postihnutej strane umiestnená nižšie ako na zdravej strane. V dôsledku toho zdravá polovica tváre vyzerá prepadnutá a sploštená. Brada je posunutá na postihnutú stranu, ktorá sa vďaka umiestneniu normálneho objemu mäkkého tkaniva v oblasti redukovaného tela a vetvy dolnej čeľuste javí ako zaoblenejšia a vytvára dojem zdravého stavu. Preto existujú prípady, keď neskúsený lekár berie zdravú stranu za chorú a dokonca vykonáva operáciu na zdravom kĺbe. V tejto súvislosti je potrebné starostlivo určiť hlavné rozmery dolnej čeľuste na oboch stranách.

Ak sú v detstve postihnuté oba kĺby, vyvíja sa bilaterálna mikrogénia, charakterizovaná takzvanou vtáčou tvárou, teda prudkým nedostatočným vývojom celej spodnej časti tváre.

V prípade vývoja ankylózy u dospelého, ktorého tvorba kostry už skončila, je oneskorenie vývoja dolnej čeľuste nevýznamné alebo úplne chýba.

V dôsledku dlhotrvajúcej ankylózy sú funkcie výživy a reči výrazne narušené, najmä pri bilaterálnej fibróznej a kostnej ankylóze. V týchto prípadoch je kvôli nedostatočnému otváraniu úst úplne alebo takmer úplne vylúčený príjem potravy normálnej konzistencie. Pacienti jedia tekutú alebo kašovitú potravu cez úzku medzeru medzi zubnými oblúkmi, cez medzeru v mieste chýbajúceho zuba alebo retromolárnu medzeru; chlieb si musia utierať prstom cez medzery medzi zubami.

Podľa štúdií žuvania sa ankylóza vyznačuje drvivým typom žuvania, znížením frekvencie žuvacích pohybov (až na 0,4-0,6 za 1 sekundu) a stratou žuvacej účinnosti, ktorá sa pohybuje od 17 do 98 %.

Bioelektrická aktivita žuvacích svalov (BAM) na chorej a zdravej strane je veľmi odlišná a závisí od rozsahu jazvových zmien v kĺbe a okolitých tkanivách; v prípadoch, keď sú kostné alebo vláknité zrasty lokalizované v samotnom kĺbe, je BAM na chorej strane vždy vyššia ako na zdravej strane a keď sa jazvy rozšírili do svalov a mäkkých tkanív obklopujúcich kĺb, je BAM na chorej strane nižšia ako na zdravej strane. Pri bilaterálnej ankylóze je BAM na oboch stranách takmer rovnaká.

Neschopnosť normálne jesť a žuť jedlo vedie k vzniku zápalu ďasien, patologickým vreckám na ďasnách, ukladaniu veľkého množstva zubného kameňa, viacnásobnému zubnému kazu a vejárovitému posunutiu zubov.

Takíto pacienti sú zvyčajne oslabení, vychudnutí a majú nezdravú pleť; väčšina z nich má nízku alebo nulovú kyslosť žalúdočnej šťavy v dôsledku zhoršenej žalúdočnej sekrécie. V niektorých prípadoch sa však pacienti dobre prispôsobia takýmto podmienkam príjmu potravy a ich výživa takmer nie je ovplyvnená. Reč pacientov s ankylózou je narušená a ťažká.

Ošetrenie a odstránenie zubov pri úplnom zatvorení čeľustí je buď veľmi ťažké, alebo úplne nemožné.

V prípade vracania (v dôsledku intoxikácie, intoxikácie) sú takíto pacienti vystavení riziku aspirácie a zadusenia.

Nedostatočný vývoj čeľuste vedie k tomu, že jazyk počas spánku na chrbte klesá, v dôsledku čoho je úplne nemožné spať v tejto polohe alebo spánok sprevádza najsilnejšie chrápanie. Neustály nedostatok spánku vedie k vyčerpaniu nervového systému, pacient sa stáva podráždeným, stráca váhu a stráca pracovnú kapacitu.

Štruktúra dolnej čeľuste sa vyznačuje chaotickým kostným vzorom a absenciou funkčnej orientácie kostných lúčov v rôznej miere.

Povinnými rádiografickými znakmi u pacientov s ankylózou kostí sú úplná alebo čiastočná absencia kĺbovej štrbiny, prechod štruktúry jednej kosti do druhej a absencia obrazu kontúr tých častí kostí, ktoré tvoria kĺb.

Ak sa ankylóza vyvinula už dávno (v ranom detstve), röntgenový snímok ukáže skrátenie a zhrubnutie svalového výbežku, „ostrohu“ v oblasti uhla dolnej čeľuste a prítomnosť neprerezaného dolného 7. alebo 8. zuba v oblasti jeho vetvy.

Zárez dolnej čeľuste je zmenšený, spája sa s výbežkami vetvy dolnej čeľuste alebo má tvar ostrého uhla.

Pri fibróznej nekomplikovanej alebo komplikovanej ankylóze je kĺbová dutina zúžená, ale po väčšine alebo dokonca po celej svojej dĺžke je celkom jasne kontúrovaná; hlava a krčok dolnej čeľuste pri nekomplikovanej fibróznej ankylóze sa môžu mierne zhrubnúť alebo si zachovať normálny tvar, zatiaľ čo pri komplikovanej ankylóze (t. j. sekundárnej deformujúcej artróze) je hlava dolnej čeľuste buď už zničená, alebo predstavuje beztvarý konglomerát zarasteného kostného tkaniva, oddeleného od spánkovej kosti úzkym pásom kĺbovej dutiny.

Komplikácie ankylózy temporomandibulárneho kĺbu

Komplikácie sa delia na tie, ktoré vznikajú počas operácie, krátko po operácii a neskôr. Najčastejšou komplikáciou počas operácie je poškodenie vetiev tvárového nervu a veľkých ciev. Poškodenie vetiev tvárového nervu je obzvlášť časté pri prístupe k temporomandibulárnemu kĺbu cez subzygomatický rez (podľa A. E. Rauera) a pri typickom submandibulárnom prístupe. Preto odporúčame použiť vyššie opísaný prístup podľa G. P. Ioannidisa.

Počas skeletovania mandibulárnej vetvy, osteotómie a separácie kostných fragmentov je možné výrazné krvácanie v dôsledku poranenia žíl a tepien. Sú známe prípady závažného arteriálneho krvácania, ktoré si vyžadovalo ligáciu vonkajšej krčnej tepny alebo tesnú tamponádu povrchu rany a dokonca aj prerušenie operácie.

V literatúre sú popísané prípady poranenia mozgových ciev spôsobené dlátom, ktoré sa vyšmyklo (počas osteotómie vetvy) a preniklo do lebečnej dutiny.

V skorom pooperačnom období je najčastejšou komplikáciou zápal, hnisanie v oblasti operácie (flegmóna, absces, osteomyelitída), ktoré je zvyčajne spojené s ruptúrou ústnej sliznice a infekciou rany. Možné sú aj parézy alebo paralýzy okrajovej vetvy dolnej čeľuste tvárového nervu a pod.

Po operáciách zahŕňajúcich redukciu a extenziu posunutej čeľuste pomocou extramedulárnej svorky (podľa A. A. Limberga) sa môže vyskytnúť marginálna osteomyelitída dolnej čeľuste; po operácii zahŕňajúcej interpozíciu tkaniva stopkového laloku (podľa A. A. Limberga) môže dôjsť k ruptúre ústnej sliznice, výraznému venóznemu krvácaniu, hnisaniu rany v blízkosti extramedulárnej svorky a poškodeniu kmeňa tvárového nervu; po operáciách zahŕňajúcich zavedenie bioplastu (podľa L. M. Medvedeva) sa môže vyskytnúť alergická reakcia na cudzí proteín; možná je aj dočasná paréza marginálnej vetvy dolnej čeľuste tvárového nervu.

Ani cielená pooperačná prevencia zápalu u pacientov pomocou antibiotík nie je vždy úspešná. Preto je prísne dodržiavanie aseptických a antiseptických požiadaviek počas operácie (vrátane a predovšetkým - prevencie perforácie ústnej sliznice) kľúčom k hojeniu rán primárnym zámerom po odstránení ankylózy temporomandibulárneho kĺbu.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciálna diagnostika ankylózy temporomandibulárneho kĺbu

Nekomplikovanú kostnú ankylózu je potrebné odlišovať od kostnej kontraktúry dolnej čeľuste (pozri vyššie), ako aj od mechanických prekážok otvárania úst. Prekážky môžu byť spôsobené nádorom (osteóm, odontóm, sarkóm atď.) v oblasti čeľustnej vetvy, tuberkulu hornej čeľuste alebo zygomatickej kosti. Preto na stanovenie konečnej diagnózy by sa malo vykonať dôkladné digitálne vyšetrenie (s ukazovákom vloženým medzi tuberkul hornej čeľuste a vetvu dolnej čeľuste pacienta a palpáciou laterálnej steny hltana) a rádiografia.

Pri fibróznej, kostnej alebo kostno-fibróznej kontraktúre dolnej čeľuste, ktorá nie je spojená s ankylózou, je obmedzenie jej pohyblivosti spôsobené extraartikulárnymi fibróznymi alebo kostnými kontrakciami alebo výrastkami.

Diagnóza ankylózy by mala byť založená na anamnéze (identifikácia etiologického faktora a dynamiky ochorenia), klinickom a rádiologickom vyšetrení, a to:

  1. pretrvávajúce úplné alebo čiastočné obmedzenie pohybu v temporomandibulárnom kĺbe;
  2. deformácia kondylárneho výbežku;
  3. zmeny veľkosti a tvaru dolnej čeľuste na postihnutej strane;
  4. prítomnosť rádiografických znakov ankylózy.

Pri vyšetrení oblasti kĺbu je potrebné venovať pozornosť prítomnosti jaziev na koži (stopy poranenia alebo zápalu), pooperačným jazvám za ušnicou (v dôsledku mastoiditídy, zápalu stredného ucha) a hnisavému výtoku z vonkajšieho zvukovodu, ako aj polohe ušníc, bradovej časti dolnej čeľuste a úrovni jej spodného okraja na chorej a zdravej strane. Tieto a ďalšie údaje sa analyzujú pri opise klinických príznakov ankylózy.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba ankylózy temporomandibulárneho kĺbu

Liečba ankylózy by sa mala začať čo najskôr, najlepšie vo fáze fibróznych intraartikulárnych adhézií. Tým sa zabráni vzniku závažných sekundárnych deformácií celej tvárovej časti lebky.

Úlohou chirurga je obnoviť pohyblivosť dolnej čeľuste a v prípade kombinácie ankylózy a mikrogénie (retrognácie) upraviť tvar tváre.

Ankylóza sa lieči iba chirurgicky, pričom sa predpisujú ďalšie ortodontické a ortopedické opatrenia.

Lokálne a celkové zmeny v tele pacienta s ankylózou temporomandibulárneho kĺbu (zmeny v štruktúre kostry, zhryze, polohe zubov; poruchy krčnej chrbtice; prítomnosť zápalových zmien v sliznici ústnej dutiny atď.) do istej miery komplikujú podmienky pre endotracheálnu intubáciu, ovplyvňujú výber indukčnej anestézie a určujú charakteristiky priebehu bezprostredného pooperačného obdobia.

Podľa dostupných údajov sa ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania u pacientov s ankylózou menia už v období pred anesteziológiou: respiračný objem sa znižuje o 18 – 20 %, minútový objem dýchania sa zvyšuje na 180 ± 15,2, vitálna kapacita pľúc sa znižuje na 62 % a koeficient využitia kyslíka na 95 %. Preto anestetickú podporu pri operácii ankylózy temporomandibulárneho kĺbu možno zveriť iba veľmi dobre vyškolenému anestéziológovi s dostatočnými skúsenosťami s anestéziológiou u detí a dospelých s ochoreniami maxilofaciálnej oblasti. Musí byť tiež dobre vyškolený ako resuscitátor, aby mohol prijať núdzové opatrenia v prípade zástavy dýchania, zástavy srdca, šoku a kolapsu v ťažkých lokálnych podmienkach (ústa sa neotvárajú, hlava pacienta sa nezakláňa, nosové priechody sú upchaté atď.) a pri predoperačných dysfunkciách životne dôležitých orgánov u pacienta.

Pri úplnom uzavretí čeľuste je najprijateľnejšia, najbezpečnejšia pre pacienta a najpohodlnejšia pre chirurga nazotracheálna intubácia pacientov „naslepo“ s lokálnou anestéziou sliznice horných dýchacích ciest (so spontánnym dýchaním pacientov). Pri nazálnej intubácii nie je potrebné používať trubice s menším priemerom ako pri orálnej intubácii, nafukovať manžety a tamponádovať hltan.

Ak je otvorenie úst možné do 2-2,5 cm, najracionálnejšou metódou je metóda nazotracheálnej intubácie s použitím priamej laryngoskopie a plochej špachtľovitej čepele.

Najčastejšími komplikáciami počas indukcie anestézie a intubácie u pacientov s ankylózou a kontraktúrou dolnej čeľuste sú hypoxia, krvácanie, trauma sliznice hltana, prudký pokles saturácie hemoglobínu a pokles krvného tlaku.

Aby sa zabránilo krvácaniu a poraneniu počas intubácie u pacientov s významnými kontraktúrami sternomentálnej oblasti a ankylózou temporomandibulárneho kĺbu, je potrebné použiť špeciálne techniky a nástroje (napr. špachtľovité čepele laryngoskopu, tracheálne signalizátory a indikátory, auskultácia hrudníka, nasadenie endotracheálnych rúrok, vhodné umiestnenie hlavy, oxygenografické a EEG monitorovanie). Určitú úlohu zohráva zariadenie na určenie hĺbky anestézie.

V prípade ťažkej intubácie priedušnice nosom v dôsledku obmedzeného otvárania a deformácie úst sa môže použiť metóda nazotracheálnej intubácie pomocou vodiacej šnúry, ktorú navrhli P. Yu. Stolyarenko, V.K. Filatov a V.V. Berezhnov (1992): na pozadí indukčnej anestézie barbiturátmi so svalovými relaxantmi a umelej ventilácie pľúc sa v oblasti prstencovito-štítnej membrány hemotransfúznou ihlou prepichne priedušnica; v tomto prípade sa ihla nasmeruje do nosohltana a cez jej lúmen sa zavedie vodiaci drôt vyrobený z polyamidovej nite (vlasec) s priemerom 0,7 mm a dĺžkou 40 – 50 cm. Po prechode hlasivkovou štrbinou sa v ústach zvinie do gule. Potom sa cez nosový priechod zavedie gumený katéter s tupým kovovým háčikom na konci. Vlasec sa zachytí rotačnými pohybmi katétra a vytiahne sa nosom. Potom sa cez ňu do priedušnice zavedie intubačná trubica. Vodiaca hadička sa odstráni.

Intubácia cez tracheostómiu je indikovaná u pacientov s výrazným zakrivením nosovej priehradky, jazvovým zrastom a atréziou nosových priechodov s prudkým posunom hrtana, horných častí priedušnice atď.

U pacientov s ankylózou a kontraktúrou dolnej čeľuste sa po operácii mení jej poloha, pohybuje sa, v dôsledku čoho sa pohybujú horné dýchacie cesty. Toto všetko v kombinácii s edémom, neschopnosťou otvoriť ústa (terapeutická imobilizácia) výrazne zhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania v blízkej budúcnosti po operácii. V takýchto prípadoch sa otázka načasovania uzavretia tracheostómie môže rozhodnúť 36-48 hodín po operácii.

Výber metódy chirurgického zákroku je zložitá úloha, pretože je diktovaná viacerými okolnosťami uvedenými vyššie.

Všetky moderné chirurgické metódy používané na liečbu ankylózy možno rozdeliť do nasledujúcich hlavných skupín:

  1. exartikulácia hlavice mandibuly, celého kondylárneho výbežku alebo kondylárnych a koronoidných výbežkov spolu s podkladovou časťou čeľustnej vetvy a ich následná náhrada auto-, alo- alebo xenogénnym kostným alebo osteochondrálnym transplantátom, kovovým, kovovo-keramickým alebo iným explantátom;
  2. osteotómia pozdĺž línie bývalej kĺbovej dutiny alebo v oblasti hornej tretiny vetvy dolnej čeľuste, po ktorej nasleduje modelovanie hlavy dolnej čeľuste a jej zakrytie nejakým druhom tesnenia;
  3. disekcia alebo pretrhnutie jaziev vytvorených vo vnútri kĺbového puzdra, čím sa kondylárny výbežok zníži smerom nadol.

Liečba nekomplikovanej fibróznej ankylózy

Oprava dolnej čeľuste

Pretrhnutie vláknitých zrastí vytvorených v kĺbe (tzv. redressal) je „bezkrvná“ operácia. Chirurgovia majú na túto metódu liečby rôzne názory.

Niektorí autori sa celkom oprávnene domnievajú, že pokusy o dosiahnutie otvorenia úst a pohyblivosti dolnej čeľuste násilným roztiahnutím čeľustí pomocou expandéra úst v celkovej anestézii alebo subbazálnej anestézii sú zbytočné a škodlivé. Po objavení ložísk chronického zápalu v hrúbke postihnutého kondylárneho výbežku sa domnievajú, že redresácia, ktorá spôsobuje zvýšené zaťaženie chorého kĺbu, podporuje zvýšené procesy tvorby kosti v hrúbke a na povrchu hlavy dolnej čeľuste a tým podporuje rozvoj kostnej ankylózy. Tento názor zdieľame aj my. Existujú však autori, ktorí sa domnievajú, že v niektorých prípadoch fibróznej ankylózy takýto zákrok poskytuje stabilný dobrý výsledok. Preto tu uvádzame techniku redresácie.

V celkovej anestézii alebo po opatrne podanej potenciovanej lokálnej anestézii sa do oblasti oválneho otvoru medzi premolármi zavedie kovová špachtľa alebo plochý osteotóm. Postupne sa pri snahe umiestniť nástroj na jeho hranu rozširuje medzera medzi zubnými oblúkmi do rozsahu potrebného na zavedenie rozširovača úst Geister.

Po nainštalovaní rozširovača úst medzi rezáky pomaly oddialte jeho líca od seba, čím dosiahnete také otvorenie úst, ktoré umožní upevniť druhý rozširovač úst vedľa prvého medzi hornými a dolnými premolármi. V tomto prípade je potrebné súčasne zaviesť rozširovač úst na chorú aj zdravú stranu. Po roztiahnutí čeľustí medzi antagonistickými rezákmi o 2 cm sa však ďalšie otvorenie úst vykoná pomocou rozširovača úst iba na chorej strane, aby sa predišlo vykĺbeniu v zdravom kĺbe.

Po roztiahnutí čeľustí o 3-3,5 cm (medzi antagonistickými rezákmi) sa medzi stoličky na 48 hodín vloží dištančná vložka z rýchlotvrdnúceho plastu. Dištančná vložka sa zhotoví priamo počas operácie (ak je prítomný roubík). V nasledujúcich 1-2 dňoch po previazaní sa pacient zvyčajne sťažuje na bolesť v postihnutých aj zdravých kĺboch. V tejto súvislosti je potrebné predpísať analgetiká.

Aby sa zabránilo prepuknutiu spiacej infekcie, musí sa pred a po nútenom otvorení úst podať antibiotická liečba. Aktívna a pasívna funkčná terapia (terapeutické cvičenia) sa predpisuje 2-3 dni po operácii, ktorá zahŕňa nasledujúce opatrenia:

  1. zrušenie pooperačnej šetrnej diéty a vymenovanie všeobecnej diéty;
  2. 1-1,5 týždňa po použití bežného stola - zvýšené žuvacie zaťaženie (odporúča sa jesť surovú mrkvu, orechy, čerstvé uhorky, jablká atď. - v súlade s možnosťami sezóny);
  3. aktívne, prísne dávkované gymnastické cvičenia pod vedením špeciálne vyškoleného špecialistu na cvičebnú terapiu na pozadí používania funkčných ortodontických pomôcok, gumených dištančných vložiek, plastových klinových dištančných vložiek na stoličkách atď. Treba mať na pamäti, že predávkovanie svalovou záťažou môže spôsobiť bolesť s následnou reflexnou pretrvávajúcou stuhnutosťou dolnej čeľuste, spôsobenou ochrannou kontrakciou žuvacích svalov; nadmerné zaťaženie mladého jazvového tkaniva môže stimulovať procesy tvorby kostného tkaniva v zóne osteotómie a následne viesť k relapsu ankylózy.

Disekcia vláknitých adhézií vo vnútri kĺbu

V prípadoch jednostrannej fibróznej ankylózy a po neúspešných pokusoch o „bezkrvné“ otvorenie úst je indikovaná disekcia vláknitých adhézií vo vnútri kĺbu a zníženie hlavy dolnej čeľuste.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii alebo v potenciovanej regionálnej subbazálnej anestézii vetiev trojklanného nervu, ktoré inervujú kĺb a mäkké tkanivá okolo neho.

Rezom podľa A. E. Rauera alebo G. P. Ioannidisa sa kĺbové puzdro otvorí skalpelom, odstráni sa jazvový disk a okolité jazvy.

Ak sa týmto zákrokom nedosiahne dostatočný stupeň otvorenia úst (2,5 – 3 cm), je možné do kĺbovej dutiny umiestniť koniec kovovej špachtle alebo osteotómu a operáciu doplniť prerušením zrastov, ktoré sa vytvorili na vnútornom povrchu kĺbu.

Po operácii sa medzi veľké stoličky na operovanej strane nainštaluje dištančná vložka a aplikuje sa medzičeľustná elastická trakcia počas 5-6 dní, aby sa hlava dolnej čeľuste odsunula od dna mandibulárnej jamky. Po 6 dňoch sa trakcia a dištančná vložka odstránia a predpíše sa aktívna a pasívna funkčná terapia.

Liečba kostnej ankylózy a sekundárnej deformujúcej osteoartrózy

Pri každej operácii kostnej ankylózy treba dodržiavať nasledujúce zásady: vykonanie osteotómie vyššie, teda bližšie k úrovni prirodzenej kĺbovej dutiny; zachovanie výšky čeľustnej vetvy a ak sa skracuje, uvedenie jej výšky do normálnych rozmerov.

Úroveň osteotómie a povaha artroplastiky sa určujú rádiografickými údajmi, ktoré sa kontrolujú počas operácie vyšetrením kosti v oblasti rany.

V prípade výraznej asymetrie dolnej čeľuste (v dôsledku jednostrannej mikrogénie) je potrebné nastaviť jej časť brady do normálnej strednej polohy a odstrániť výslednú submandibulárnu dutinu.

V prípade bilaterálnej ankylózy, ktorá spôsobila ťažkú bilaterálnu mikrogéniu, by sa mala celá mobilizovaná dolná čeľusť posunúť dopredu, aby sa eliminovalo znetvorenie profilu tváre („vtáčia tvár“), zlepšili sa podmienky pre hryzenie a žuvanie potravy, zabezpečili sa normálne dýchacie podmienky a uľavilo sa pacientovi od zatiahnutia jazyka počas spánku.

Kostné zrasty sú viditeľné iba v kĺbovom puzdre, hlave mandibuly a mandibulárnej jamke. Kĺbový tuberkul spánkovej kosti je definovaný. Mikrogénia nie je vyjadrená.

Kostné zrasty v kĺbe a zadnej časti mandibulárneho zárezu. Kĺbový tuberkul spánkovej kosti nie je určený. Mikrogénia nie je vyjadrená.

Kostné zrasty v oblasti kĺbu a celého zárezu dolnej čeľuste. Mikrogénia chýba.

Zrasty kostí v oblasti kĺbu a celého zárezu dolnej čeľuste sú doplnené rastom kostí pred predným okrajom vetvy čeľuste. Mikrogénia je mierne vyjadrená; je potrebné posunúť vetvu čeľuste dopredu maximálne o 10-12 mm. To isté, ale mikrogénia je výrazne vyjadrená; je potrebné posunúť dolnú čeľusť o 13-20 mm a vyplniť vzniknutú postmandibulárnu priehlbinu (po posunutí čeľuste dopredu).

Šikmá osteotómia na úrovni krčka mandibuly s interpozíciou deepidermizovanej kože alebo tunica albuginea alebo sklerokorneálnej membrány.

To isté na úrovni základne kondylárneho výbežku.

Horizontálna osteotómia a formovanie hlavy dolnej čeľuste s interpozíciou sklerokorneálnej membrány.

Artroplastika s použitím autokoronoidného procesu alebo artroplastika s autojointom z chodidla metódou V. A. Malanchuka, endoprotézou Yu. E. Bragina alebo M. a E. Sonnenburga, I. Hertela alebo poréznym implantátom F. T. Temerchanova.

  1. Artroplastika s použitím auto-, alo- alebo xenoplastického rigidného predĺženia vetvy a tela mandibuly.
  2. Závesná „artroplastika“ podľa metódy V. S. Yovčeva.
  3. Explantácia kovovej alebo kovovo-keramickej protézy temporomandibulárneho kĺbu alebo artroplastika autojointom podľa metódy V. A. Malančuka, s endoprotézou podľa Yu. E. Bragina, alebo M. a E. Sonnenburga, I. Hertela alebo poréznym implantátom podľa F. T. Temerchanova.

Artroplastika metódou P. P. Ľvova

Rez pre prístup k ankylovanému kĺbu začína 1,5-2 cm pod ušným lalôčikom, ohraničuje uhol čeľuste, prebieha rovnobežne s okrajom dolnej čeľuste (ustupuje od nej o 2 cm) a končí približne na úrovni stredu tela čeľuste. Prostredníctvom tohto rezu sa odkryjú úpony žuvacieho a mediálneho pterygoidného svalu.

Šľachy týchto svalov sa odstupujú 0,5 cm od uhla dolnej čeľuste a skalpelom sa skrížia. Spolu s periostom sa svaly oddelia od zygomatického oblúka, najprv zvonku a potom zvnútra.

V tomto prípade je dolná alveolárna artéria poškodená pri vstupe do foramen mandibulae. Výsledné krvácanie sa rýchlo zastaví po tesnej tamponáde trvajúcej 3-5 minút alebo po aplikácii katgutovej ligatúry. Tým sa odhalí vonkajší a vnútorný povrch mandibulárnej vetvy.

Na osteotómiu sa používajú kotúčové píly, kopijovité a fisúrne frézy, upevnené v rovnom hrote vrtáka alebo v svorke zariadenia na spracovanie kostného tkaniva. V prípade nadmerne masívneho zhrubnutia kosti je ťažké alebo nemožné vykonať osteotómiu iba pomocou kotúčovej píly alebo kopijovitých a fisúrnych fréz; v takýchto prípadoch sa používa osteotóm.

Aby sa predišlo poraneniu oddeleného žuvacieho svalu kotúčovou pílou, asistent pomocou napríklad Farabeufovho háku alebo Buyalského lopatky tlačí sval smerom von spolu s príušnou slinnou žľazou. Aby sa zabránilo roztrhnutiu mäkkých tkanív na vnútornej strane čeľustnej vetvy pílou, druhý asistent drží Buyalského lopatku medzi kosťou a mäkkými tkanivami.

Ďalšou úlohou je znížiť nedostatočne vyvinutú vetvu dolnej čeľuste a do kostnej medzery vložiť materiál, ktorý by napodobňoval kĺbovú chrupavku a meniskus (disk). Na tento účel sa uchopí uhol čeľuste držiakom na kosti a potiahne sa nadol, alebo sa do kostnej medzery vloží Heisterov rozťahovač úst alebo široká špachtľa a okraje kostí rany sa od seba odtiahnu na požadovanú vzdialenosť (1,5 – 2,5 cm).

Čím väčší je stupeň nedostatočného vývoja čeľustnej vetvy na chorej strane pred operáciou, tým viac je potrebné rozšíriť medzeru v oblasti kostnej rany. Len za tejto podmienky je možné dosiahnuť dobré kozmetické a funkčné výsledky. Okrem toho zvýšenie oddelenia kostných fragmentov znižuje riziko recidívy ankylózy.

Pri spúšťaní čeľuste a jej posúvaní dopredu (ak je prítomná mikrogénia) niekedy hrozí riziko pretrhnutia ústnej sliznice a infekcie rany. Aby ste tomu zabránili, použite zakrivenú rašplňu na opatrné oddelenie mäkkých tkanív od predného okraja čeľustnej vetvy a retromolárneho trojuholníka až po dolný zub múdrosti.

Pri veľmi výraznej mikrogénii, ak je potrebné výrazne posunúť dolnú čeľusť dopredu, je potrebné resekovať úsek kosti z oblasti predného úseku vetvy čeľuste a v niektorých prípadoch dokonca odstrániť horný 8. zub na strane ankylózy. Tým sa eliminuje riziko pretrhnutia sliznice v oblasti pterygomaxilárneho záhybu alebo vzniku preležaniny medzi týmto zubom a predným okrajom vetvy dolnej čeľuste po operácii.

Ak napriek všetkým prijatým opatreniam dôjde k pretrhnutiu sliznice, miesto pretrhnutia sa zašije aspoň dvojradovým katgutovým stehom.

V prípade výrazného skrátenia dolnej čeľustnej vetvy a vynúteného rozsiahleho roztiahnutia kostných úlomkov v oblasti osteotómie, ako aj v prípade nutnosti výrazného posunu brady dopredu (aby sa obnovila jej normálna poloha), je niekedy nemožné úplne eliminovať perforačné spojenie vonkajšej rany s ústnou dutinou. V takýchto prípadoch je potrebná tamponáda rany sliznice zo strany ústnej dutiny jodoformnou gázou, ktorá sa postupne odstraňuje 8. – 10. deň po operácii.

V prípade bilaterálnej kostnej ankylózy sa artroplastika vykonáva na oboch stranách.

Ak je v jednom kĺbe kostná ankylóza a v druhom fibrózna ankylóza, vykoná sa artroplastika na strane kosti a na druhej strane sa vykoná ruptúra alebo disekcia fibróznych adhézií.

Opatrenia na prevenciu relapsu ankylózy počas operácie pomocou metódy P. P. Lvova

Kostné výbežky a výčnelky zostávajúce v reznej medzere, najmä v zadnej a vnútornej časti rany, podporujú tvorbu kostného tkaniva a recidívu ankylózy. Preto po dokončení zníženia čeľuste musí chirurg vyhladiť okraje kostnej rany na dolných (znížených) a horných fragmentoch čeľustnej vetvy a modelovať jej hlavu pomocou rovných fréz poháňaných zariadením na spracovanie kostí. Potom sa musí rana dôkladne umyť, aby sa z nej odstránili kostné úlomky, ktoré môžu stimulovať tvorbu kostného tkaniva.

Periosteum dolnej čeľuste, pokrývajúce kosť v mieste osteotómie, tiež prispieva k recidíve ankylózy. Preto je na potlačenie schopnosti osteopoézy žiaduce ho v tejto oblasti vyrezať alebo koagulovať.

Starostlivá hemostáza, ktorú je pri štrbinovej rane veľmi ťažké dosiahnuť, tiež výrazne pomáha predchádzať recidíve ankylózy. Napriek tomu je potrebné zastaviť krvácanie z veľkých aj malých ciev. Na tento účel sa používa dočasná tamponáda rany gázou namočenou v roztoku peroxidu vodíka alebo v horúcom izotonickom roztoku chloridu sodného. Je tiež možné použiť hemostatickú špongiu, prášok alebo roztok kyseliny aminokaprónovej (na tampóne), ktoré majú pri kapilárnom krvácaní dobre definovaný hemostatický účinok.

Kĺbové plochy normálneho temporomandibulárneho kĺbu sú pokryté chrupavkou a oddelené kĺbovou chrupavkovou platničkou. V oblasti, kde bola vykonaná osteotómia, tieto štruktúry chýbajú. Preto chirurgovia dlho hľadali materiál, ktorý by sa dal vložiť medzi úlomky kosti, aby napodobnil chýbajúce tkanivá a zabránil zrasteniu pílenej kosti. Už v roku 1860 Vernenil a v roku 1894 Helferich a ďalší autori navrhli umelé vloženie mäkkých tkanív. Helferich preto použil lalok (na pedikle) z temporálneho svalu.

Ako intermediárny materiál bolo navrhnuté použitie lalokov zo žuvacieho a sedacieho svalu, fasciálneho alebo fasciálno-tukového laloku z oblasti temporálneho svalu, laloku zo širokej fascie a priľahlého podkožného tkaniva stehna, voľne transplantovaného podkožného tkaniva alebo samotnej kože, kožno-tukového laloku, kúska rebrovej chrupavky, akrylu a iných plastov, najmä silikónového silasticu (Rast, Waldrep, Irby, 1969) atď. Uvádzame niektoré z metód, ktoré sa v súčasnosti používajú.

Artroplastika podľa A. A. Limberga

Autor používa interoseálny štep vyrobený zo spojivového tkanivového základu stopkového laloku V. P. Filatova, ktorý má vyššie uvedené vlastnosti a navyše eliminuje recesiu mäkkých tkanív za čeľustnou vetvou (po jej posune dopredu).

Na tento účel sa používa Filatovova stopka dostatočnej dĺžky (najmenej 25-30 cm). Po vhodnom tréningu sa jeden koniec presadí do ruky a druhý, postupom času, do oblasti uhla dolnej čeľuste. Po 3-4 týždňoch sa noha stonky odreže z ruky a prenesie sa do symetrickej oblasti v oblasti druhého uhla dolnej čeľuste. V dôsledku toho stonka visí v tvare jemného oblúka pod dolnou čeľusťou.

Po pevnom zakorenení oboch ramienok drieku (asi 3-4 týždne) sa vykoná bilaterálna osteotómia vetiev dolnej čeľuste, kostné povrchy v mieste osteotómie sa vyhladia frézou a rana sa vyčistí (umyje) od kostných hoblín.

Driek sa rozreže priečnym stredovým rezom na 2 rovnaké časti, tie sa depidermizujú a každý koniec sa vloží do zodpovedajúcej medzery v mieste osteotómie.

Každá polovica stonky je úplne ponorená pod kožu, takže deepidermizácia sa musí vykonať po celej dĺžke stonky.

Medzi protiľahlé stoličky na oboch stranách sa umiestňujú gumené podložky (vložky); kontakt medzi protiľahlými rezákmi sa dosahuje pomocou medzičeľustnej elastickej trakcie alebo závesu na bradu.

Artroplastika podľa Yu. I. Vernadského

Vložený materiál je voľne transplantovaný deepidermizovaný kožný lalok, úplne zbavený podkožného tkaniva (pretože sa rýchlo vstrebe).

Ak je potrebné výrazne oddeliť fragmenty čeľuste, možno z laloku vyrobiť dostatočne hrubú (dvoj- alebo trojvrstvovú) podložku a umiestniť ju medzi ne; zadný koniec tejto podložky sa použije na vyplnenie vzniknutej priehlbiny za vetvou dolnej čeľuste.

Deepidermizovaná lalok sa spevní jej fixáciou hrubými katgutovými stehmi k zvyškom (okrajom) žuvacieho a mediálneho pterygoidného svalu, ktoré sú na tento účel ponechané na okraji čeľustného uhla. Táto metóda sa priaznivo líši od vyššie opísanej metódy A. A. Limberga, pretože nevyžaduje viacstupňový chirurgický zákrok spojený s odberom, migráciou a prihojením drieku.

Nevýhodou metódy Yu. I. Vernadského je traumatická povaha a trvanie operácie, hoci je to kompenzované jej jednorazovou povahou.

Na skrátenie trvania operácie sa odporúča, aby ju vykonávali dve skupiny chirurgov: zatiaľ čo prvá skupina vykonáva osteotómiu čeľustnej vetvy a vytvorenie nového kĺbu, druhá skupina deepidermizuje oblasť kože, ktorá sa má vyrezať, vyreže ju a zašije ranu na darcovskom mieste (zvyčajne na prednej ploche brucha).

Operácia s použitím tejto metódy sa vykonáva na pozadí postupnej (kvapkovej) kompenzačnej transfúzie krvi.

Ako ukazujú experimentálne výskumné údaje nášho zamestnanca V. F. Kuzmenka (1967), vložená autogénna koža spoľahlivo chráni konce úlomkov čeľustnej kosti pred zrastením.

Už mesiac po operácii je na koncoch kosti (pozdĺž línie rezu) viditeľná hustá kostná platnička (ako uzatváracia), ktorej tvorba končí do konca 3. mesiaca.

Histologicky sa vláknité štruktúry dermy, voľne transplantované a umiestnené medzi úlomkami kostí v experimente, počas prvých 3 mesiacov po operácii menia len málo. Potom sa pod vplyvom záťaže sklerotizujú, zhrubnú a transformujú na husté vláknité tkanivo. Spolu s tým do konca prvého týždňa dochádza k nekroze zvyškov podkožného tkaniva; pozoruje sa aj neustála atrofia a odumieranie bunkových prvkov ich prídavných častí.

Deepidermizovaná lalok sa s kosťou a okolitými svalmi zrastie do konca prvého týždňa, ale prvé malé oblasti zrastu medzi dvoma vrstvami kože sa objavia až mesiac po operácii.

Následne vrstvy kože úplne nezrastú; zostávajú malé štrbinovité priestory, bez výstelky alebo vystlané plochým epitelom, ktoré zrejme slúžia ako kĺbová dutina.

Vyššie uvedené zmeny v interpozícii kože výrazne závisia od jej zaťaženia. Potvrdzuje to aj fakt, že zmeny, ku ktorým dochádza v koži mimo interpozície (v retromaxilárnej oblasti), majú trochu odlišný charakter: vláknité štruktúry kože tu zostávajú dlhší čas málo zmenené a bunkové prvky si tiež zachovávajú svoju životaschopnosť oveľa dlhšie. Okrem toho sa práve v koži nachádzajúcej sa mimo osteotómickej medzery pozorovali malé cysty na jednotlivých preparátoch pripravených po usmrtení zvieraťa, 3 mesiace po operácii.

V medziľahlej koži sa nevytvorili žiadne cysty.

Klinické skúsenosti a histologické údaje potvrdzujú možnosť použitia autodermu ako výstelkového materiálu a na vyrovnanie submandibulárnej depresie, ktorá vzniká po pohybe dolnej čeľuste dopredu.

Artroplastika podľa prvej metódy G. P. Vernadskej a Yu. I. Vernadského

Na základe dostupných údajov o artroplastike veľkých kĺbov s použitím proteínového obalu semenníka (býkov) a našich pozorovaní môžeme konštatovať, že tento typ interpozičného materiálu je celkom použiteľný aj pri artroplastike temporomandibulárneho kĺbu.

Keďže použitie Filatovovho drieku je spojené s opakovanou dodatočnou traumou pacienta a veľkosť býčieho semenníka výrazne prevyšuje veľkosť modelovanej hlavy dolnej čeľuste (a preto sa musia počas operácie zmenšiť a zošiť), navrhli sme použitie xenogénnej sklerokorneálnej membrány na artroplastiku, ktorá má množstvo výhod, a to: je menšia ako proteínová membrána semenníka a má chrupavkovú konzistenciu; ak je potrebné vytvoriť širšie tesnenie, je možné na hlavu dolnej čeľuste umiestniť 2-3 bielka.

Po extraorálnej expozícii mandibulárnej vetvy sa hlavica mandibuly mobilizuje alebo sa vykoná horizontálna osteotómia na hranici hornej a dolnej časti mandibulárnej vetvy. Hlavica mandibuly sa potom modeluje (z dolného fragmentu osteotomizovanej mandibulárnej vetvy) a prekryje sa čiapočkou vyrobenou z bovinnej sklerokorneálnej membrány.

Aby sa zabránilo posunutiu sklerokorneálnej čiapočky počas pohybu hlavy dolnej čeľuste, fixuje sa stehmi (z chrómového katgutu) k okraju žuvacieho svalu, ponechaného v oblasti uhla dolnej čeľuste počas jeho priesečníka. Potom sa rana zošije vrstvu po vrstve; v rohu sa ponechá absolvent na 1-2 dni.

Ak je potrebné určité posunutie brady do symetrickejšie polohy, trakcia čeľuste sa zvyčajne vykonáva pomocou bloku na špeciálnom nosníku alebo je pripevnená k tyči namontovanej v sadrovej alebo penovej gumovej (podľa V. F. Kuzmenka) hlavovej čiapke.

Po operácii sa medzi stoličky operovanej strany vloží dištančná vložka a po odstránení stehov sa okamžite predpíše aktívna a pasívna funkčná kĺbová terapia.

Táto metóda liečby, indikovaná pre nekomplikovanú fibróznu a kostnú ankylózu, ktorá nie je spojená s mikrogéniou, sa výhodne vyznačuje tým, že použitým výstelkovým materiálom nie je autogénny materiál, ktorého transplantácia je spojená s dodatočnou traumou pre pacienta (napríklad široká fascia stehna, deepidermizovaná koža, stredná časť Filatovovho kmeňa), ale xenogénne tkanivo - sklerokorneálna membrána. Na rozdiel od proteínovej membrány býčích semenníkov sa tento materiál môže odobrať z akéhokoľvek hovädzieho dobytka. Konzervácia xenogénnej sklerokorneálnej membrány sa vykonáva obvyklým spôsobom, napríklad pomocou roztoku č. 31-e A. D. Belyakova, ktorý obsahuje: citrát sodný (1,0), glukózu (3,0), furacilín (0,01), etylalkohol 95% (15,0), bromid sodný (0,2) a destilovanú vodu (85,0).

Dobrým doplnkom osteotómie a použitia špeciálnej podložky je chemické alebo tepelné spracovanie rezov kostí. Niektorí autori odporúčajú páliť konce úlomkov kostí dymivou kyselinou dusičnou (1-2 minúty do zhnednutia) a následne ich neutralizovať nasýteným roztokom hydrogénuhličitanu sodného. Na tento účel sa používa bežná drevená tyčinka alebo kovová sonda, ktorej koniec je obalený vatou vystuženou niťou. Okrajové mäkké tkanivá by sa mali chrániť gázovými tampónmi.

Môžete tiež použiť pyocid, ktorý sa aplikuje malými vatovými tampónmi na povrch rezov v kostiach. Pyocid spôsobuje mierne popálenie kostnej hmoty, potláča osteopoézu a tým zabraňuje relapsu ankylózy. Ak nemáte pyocid, môžete kosť ošetriť diatermokoagulátorom alebo uzáverom zahriatym v liehovej lampe, 96 % liehom, koncentrovaným roztokom (1:10) manganistanu draselného atď.

Po chemickom alebo tepelnom ošetrení koncov úlomkov kosti a zavedení a upevnení jedného alebo druhého medziľahlého materiálu do osteotómickej medzery sa všetky oddelené tkanivá vrátia na pôvodné miesto a horný koniec oddeleného žuvacieho svalu sa zošije mierne nad jeho predchádzajúcou polohou.

Pri eliminácii ankylózy a často sprievodnej mikrogenie (retrognácie) treba brať do úvahy, že všetky mäkkotkanivové vankúšiky biologického pôvodu sa nakoniec vstrebávajú a nahradia spojivovým tkanivom, ktorého objem je výrazne menší ako objem vankúšika umiestneného chirurgom. V tomto ohľade sa vetva dolnej čeľuste, postupne „skracujúca“, vracia takmer alebo úplne do svojej predchádzajúcej polohy, čo so sebou prináša recidívu mikrogenie (retrognácie) a s ňou spojenú asymetriu brady.

Dlhodobé vysunutie dolnej čeľuste, ako aj zníženie jej hlavy u detí, alebo osteotómia čeľustnej vetvy a široké oddelenie fragmentov podľa A. A. Limberga (1955) len na krátky čas zabezpečujú strednú polohu brady, čím zachovávajú ilúziu kozmetickej pohody pre lekára aj pacienta. Postupom času začína pacienta alebo jeho rodičov obťažovať opakujúca sa asymetria tváre a niekedy je potrebné vykonať ďalšie operácie (kontúrová plastická chirurgia, osteoplastické predĺženie tela čeľuste), aby sa tvári dodala symetria.

V tejto súvislosti sa chirurgovia v posledných rokoch snažia použiť (pri kombinácii ankylózy a mikrogénie) dištančné vložky vyrobené z odolnejšieho biologického materiálu (kosť, kostno-chrupavkové auto-, alo- alebo xenotransplantáty) alebo kovové, kovovo-keramické protetické explantáty, alebo použiť stupňovitý výčnelok vetvy dolnej čeľuste (na predĺženie jej výšky) atď.

Artroplastika metódou V. S. Yovcheva

Operácia je takzvaná „závesná“ artroplastika temporomandibulárneho kĺbu, ktorá sa používa na odstránenie ankylózy a mikrogénie u dospelých.

Po odkrytí vetvy dolnej čeľuste submandibulárnym prístupom sa v hornej tretine vykoná stupňovitá osteotómia.

Čeľusť sa posunie dopredu a na zdravú stranu, pahýľ koronoidného výbežku a stupňovitý výbežok vetvy sa spoja stehom (polyamidová niť). Na odstránenie výslednej retromandibulárnej priehlbiny sa pozdĺž zadného okraja vetvy dolnej čeľuste zošije kúsok alogénnej chrupavky.

Hoci sa operácia nazýva artroplastická, v skutočnosti sa žiadny kĺb znovu nevytvorí.

Artroplastika podľa metódy V. I. Znamenského

Operácia spočíva v tom, že po oddelení od jaziev a osteotómii sa čeľustná vetva presunie do správnej polohy a potom sa zaistí alogénnym chrupavkovým štepom, ktorý sa zošije pozdĺž zadného okraja vetvy.

Proximálny koniec transplantátu je vytvorený vo forme hlavice a umiestnený s dôrazom na mandibulárnu jamku.

Artroplastika metódou GP Ioannidisa

Operácia sa vykonáva nasledovne. Za uhlom dolnej čeľuste, 0,5 – 1,0 cm pod ušným lalôčikom, sa urobí 6 – 7 cm dlhý kožný rez, ktorý sa rozšíri do oblasti brady, 2,5 cm od dolného okraja čeľuste.

Submandibulárny rez sa robí nižšie ako zvyčajne, takže po znížení vetvy dolnej čeľuste jazva nie je na líci, ako pri použití bežného submandibulárneho rezu, ale pod dolným okrajom čeľuste.

Vďaka nízkemu rezu je možné vyhnúť sa poraneniu okrajovej vetvy tvárového nervu dolnej čeľuste.

Po disekcii mäkkých tkanív sa žuvací sval a vnútorný pterygoidný sval oddelia od miest ich úponu na okraji dolnej čeľuste nožnicami takým spôsobom, aby sa periosteum neoddelilo od kosti.

Osteotómia mandibulárnej vetvy sa vykonáva Gigliho pílou alebo bežnou drôtovou pílou. Na tento účel sa Kergerova ihla zavedie 1 cm pred tragus ušnice na spodnom okraji zygomatického oblúka. Ostrý koniec ihly sa najprv posúva pozdĺž zadného okraja mandibulárnej vetvy a potom pozdĺž jej vnútorného povrchu. Týmto spôsobom sa obíde predný okraj vetvy a koniec ihly sa vyvedie na líce pod zygomatickú kosť. Gigliho píla sa priviaže k ihle hrubou hodvábnou niťou. Potom sa Kergerova ihla odstráni a na jej miesto sa natiahne Gigliho píla.

Konár sa odreže čo najvyššie - v oblasti hornej tretiny konára dolnej čeľuste - približne 35 mm pod zárezom dolnej čeľuste.

Počas osteotómie sa kovová špachtľa používa na posunutie mäkkých tkanív za a pod vetvou dolnej čeľuste, čo ich chráni pred poranením a zabraňuje krvácaniu.

Kergerove ihly sa vyberajú počas operácie podľa hrúbky a šírky vetvy dolnej čeľuste.

Táto metóda osteotómie sa vyznačuje jednoduchosťou a rýchlosťou vykonania (30 – 60 sekúnd).

Spodný fragment vetvy sa ťahá čo najviac nadol jednozubým hákom. Na zostávajúcom hornom fragmente sa píli (aby sa oddelili) tenký kostný mostík, ktorý sa vytvoril medzi koronoidným výbežkom a hornou kostnou hmotou.

Horná kostná masa sa odstráni pomocou frézy a dláta. Dláto sa umiestni rovnobežne so základňou lebky alebo dokonca pod miernym uhlom zdola nahor, čo sa vždy dá urobiť submandibulárnym rezom.

V závislosti od rozsahu kostných adhézií sa koronoidný výbežok ponechá alebo odstráni. Ak je odstránenie hornej kostnej hmoty technicky nemožné, v jej strede sa vytvorí hlboká dutina a do nej sa umiestni kúsok alochondrie, čím sa vytvorí akási umelá dutina.

U niektorých pacientov sa po hlbokom reze frézou odstráni horná kostná masa kliešťami, ak je to možné.

Tento zásah umožňuje úplnú deštrukciu rastových zón zostávajúcich v oblasti hornej kostnej hmoty a eliminuje možnosť tvorby novej kosti z jej zvyškov (t. j. recidívy ankylózy).

Preto autor považuje odstránenie hornej kostnej hmoty za povinné u mladých pacientov (do 20 – 25 rokov), najmä v prípadoch traumatickej ankylózy a relapsov ankylózy akejkoľvek etiológie. U starších pacientov môže stačiť samotná osteotómia.

Následne sa vytvorí priehlbina - lôžko v oblasti dolnej kostnej hmoty čeľuste (odstránením špongióznej kosti do hĺbky 1-1,5 cm) a do nej sa umiestni modelovaný kostno-chrupavkový alotransplantát z rebra (d, e; označené šípkou).

Ak je lôžko dostatočne široké, kostná časť štepu s dĺžkou 1 – 1,5 cm sa doň umiestni celá; ak je lôžko úzke, kostná časť štepu sa pozdĺžne rozštiepi, pričom jedna polovica štepu sa umiestni do lôžka a druhá na vonkajší povrch dolnej čeľuste.

Obe metódy poskytujú dobrú fixáciu transplantátu a nevyžadujú dodatočnú osteosyntézu. Počas modelácie sa chrupavčitá časť transplantátu zaoblie.

Pri určovaní veľkosti osteochondrálneho alotransplantátu mandibulárnej vetvy je potrebné zohľadniť veľkosť odstránenej kostnej hmoty a stupeň skrátenia postihnutej čeľustnej vetvy.

V dôsledku operácie teda dĺžka vetvy dolnej čeľuste na postihnutej strane zodpovedá dĺžke vetvy na zdravej strane a pseudoartróza sa nachádza takmer na úrovni prirodzenej.

Vetva sa po transplantácii predĺži a celá čeľusť sa posunú na zdravú stranu a dopredu; v tomto prípade sa brada posunie do stredu a jej zasunutie dozadu sa výrazne zníži.

V dôsledku posunutia dolnej čeľuste dopredu dochádza v retromaxilárnom priestore na postihnutej strane k viditeľnej depresii mäkkých tkanív, na odstránenie ktorej sa transplantuje kúsok alochondrie, ktorý má rovnakú dĺžku ako vetva dolnej čeľuste a široký približne 1,5-2 cm; transplantát sa pripevní k periostu vetvy čeľuste a mäkkým tkanivám na zadnom okraji vetvy dolnej čeľuste.

Po dokončení operácie sa medzi stoličky vložia gumené alebo plastové dištančné vložky a čeľuste sa spoja pomocou zubných drôtených dlah s háčikovými slučkami v stave hyperkorekcie počas 30 – 40 dní.

V dôsledku operácie sa úponové body žuvacích svalov pohybujú vo vzťahu k predsunutej dolnej čeľusti a jej dlhodobá fixácia podporuje silný rast týchto svalov na nových miestach, čo je nevyhnutnou podmienkou pre stabilné udržanie čeľuste v novej polohe.

Podobná technika sa používa pri liečbe bilaterálnej ankylózy temporomandibulárneho kĺbu, s jediným rozdielom, že operácia sa vykonáva na oboch stranách (v ten istý deň).

Pred a po operácii sa používa všeobecná a lokálna cvičebná terapia a fyzioterapia.

Artroplastika podľa metódy A. M. Nikandrova

Po resekcii celého kostného konglomerátu v oblasti zmeneného kĺbu sa do vzniknutého defektu zavedie rebrový autotransplantát pozostávajúci z časti rebra a 2 cm chrupavky s rastovou zónou medzi nimi.

Z chrupavkovej časti sa vytvorí zdanie hlavy dolnej čeľuste (označené šípkou), ktorá sa vkladá do mandibulárnej jamky.

Štep by mal mať takú dĺžku a šírku, aby bolo možné predĺžiť nedostatočne vyvinutú vetvu čeľuste a posunúť ju dopredu, čím sa brada umiestni do symetrickej (stredovej) polohy.

Transplantácia sa fixuje kostným stehom.

Imobilizácia dolnej čeľuste (na 25-30 dní) sa vykonáva pomocou zubných drôtených dlah; po ich odstránení sa používa aktívna mechanoterapia.

Podľa dostupných údajov je možný rast transplantátu pri zachovaní jeho rastových zón, ako aj rast autotransplantátov u detí. Táto okolnosť má veľký význam pre dlhodobé udržanie symetrie tváre po operáciách u detí, keď je v prípade použitia alo- alebo xenobonu potrebné dať brade hyperkorekčnú polohu.

Artroplastika podľa metódy N. A. Plotnikova

Prístup ku kĺbu sa získava polooválnym kožným rezom, ktorý začína 1,5-2 cm pod ušným lalôčikom, obchádza uhol a pokračuje do oblasti brady, kde sa vedie 2-3 cm pod okrajom dolnej čeľuste, pričom sa berie do úvahy skrátenie a zníženie jej vetvy.

Tkanivá sa vrstvu po vrstve oddeľujú až po kosť. Šľachy žuvacieho svalu sa neodrezávajú od kosti, ale oddeľujú sa spolu s vonkajšou platničkou kompaktnej hmoty dolnej čeľuste. Na tento účel sa pozdĺž dolno-vnútorného okraja čeľustného uhla, t. j. na hranici úponu žuvacieho a mediálneho pterygoidného svalu, oddelia šľachovo-svalové vlákna a odrežú sa od dolného okraja kosti.

V oblasti dolného okraja uhla dolnej čeľuste a predného okraja žuvacieho svalu sa pomocou vŕtačky, kotúčovej píly alebo ultrazvuku vykoná rez vo vonkajšej platničke kompaktnej hmoty dolnej čeľuste, ktorá sa spolu so svalom, ktorý je k nej pripevnený, oddelí pomocou tenkého, širokého, ostrého dláta.

Na zostávajúcej časti čeľustnej vetvy (pozdĺž jej vonkajšieho a vnútorného povrchu) pozdĺž celej jej dĺžky až po zygomatický oblúk sú mäkké tkanivá oddelené subperiostálne raspatorom.

Na vytvorenie receptívneho lôžka pre transplantát sa zostávajúca doska kompaktnej hmoty odstráni z vonkajšieho povrchu čeľustnej vetvy v rovnomernej vrstve pomocou frézy, kým sa neobjavia krvácajúce body.

Úroveň priesečníka mandibulárnej vetvy je určená povahou a rozsahom patologických zmien v kosti. Preto v prípade fibrózneho alebo kostného zrastu iba hlavy mandibuly s kĺbovou plochou spánkovej kosti sa vykoná resekcia kondylárneho výbežku (kondylektómia); kosť sa prereže drôtovou pílou šikmo cez zárez mandibuly dozadu a nadol.

Ak po excízii kondylárneho výbežku trakcia temporálneho svalu zabráni spusteniu vetvy čeľuste, potom sa osteotómia vykoná aj na báze koronoidného výbežku.

V prípade masívnych kostných výrastkov, keď kondylárne a koronoidné výbežky tvoria jeden kostný konglomerát, sa v hornej tretine dolnej čeľuste, čo najbližšie ku kĺbu, vykoná priečna osteotómia. Na tento účel sa používa špeciálny ostrý dlhý trepan. Vrtákom sa vytvorí séria priechodných otvorov, ktoré sa spoja trojuholníkovým chirurgickým rezačom. Po prekrížení čeľustnej vetvy sa táto posunie smerom nadol a rezná plocha kosti sa zarovná rezačom.

Odstránená časť dolnej čeľuste (nad osteotómiou) by mala byť čo najväčšia, aby sa za normálnych podmienok priblížila k umiestneniu kĺbu.

V niektorých prípadoch je možné úplne odstrániť zmenenú hlavu dolnej čeľuste. Ak kostný konglomerát zasahuje do lebečnej bázy, hornej čeľuste a mandibulárnej jamky, nie je potrebné ho úplne odstraňovať: v týchto prípadoch sa kostné tkanivo odstraňuje prerezaním rôznymi reznými nástrojmi na úroveň umiestnenú mierne pod kĺbovým tuberkulom spánkovej kosti.

Na úrovni prirodzeného kĺbového povrchu sa pomocou guľového rezáka vytvorí nový kĺbový povrch v tvare polooválu. Jeho povrch musí byť starostlivo „vyleštený“.

Pred kĺbovou plochou sa na zabránenie dislokácie vytvorí kostný tuberkul, ktorý zabraňuje posunutiu hlavy dolnej čeľuste dopredu. (Autor sa domnieva, že vďaka tomu môže hlava dolnej čeľuste vykonávať nielen kĺbové pohyby, ale do istej miery aj translačné pohyby).

Ak je to potrebné, čeľusťová vetva sa spustí a samotná čeľusť sa posunie na zdravú stranu tak, aby brada bola umiestnená v správnej polohe pozdĺž stredovej čiary.

Vzhľadom na následný rast zdravej polovice čeľuste u detí a dospievajúcich sa ich zhryz nastavuje s určitou hyperkorekciou. V tejto polohe je čeľusť fixovaná dlahou.

Na nahradenie výsledného defektu hlavice dolnej čeľuste po odstránení jej horného fragmentu sa používa konzervovaný lyofilizovaný alotransplantát z vetvy dolnej čeľuste spolu s hlavicou (c) a v niektorých prípadoch aj s koronoidným výbežkom. Z vnútorného povrchu transplantátu sa odstráni platnička kompaktnej hmoty, ktorá zodpovedá kostnému lôžku príjemcu.

Na strane jeho vonkajšieho povrchu (v oblasti úponu vonkajšej platničky kompaktnej látky so žuvacím svalom) sa tiež vytvára receptívne lôžko.

Štep odobratý z kadaveru musí zahŕňať uhol mandibuly v celej svojej šírke, aby mohol súčasne nielen predĺžiť vetvu, ale aj vytvoriť uhol čeľuste a tiež kompenzovať chýbajúcu časť kosti v oblasti zadného okraja jej vetvy v dôsledku pohybu čeľuste dopredu.

Defekt čeľuste sa nahradí transplantátom tak, aby sa jeho hlava zhodovala s kĺbovou plochou vytvorenou počas operácie.

Zachovaný koronoidný výbežok dolnej čeľuste je spojený s koronoidným výbežkom transplantátu.

Druhý koniec transplantátu sa prekrývajúcim sa spôsobom spojí s koncom čeľuste príjemcu a pevne sa zaistí dvoma drôtenými stehmi. Koronárne výbežky sa fixujú vlascom alebo chrómovým katgutom.

Šľachy mediálneho pterygoidného svalu a žuvacieho svalu s kostnou platničkou nie sú pripojené k uhlu čeľuste, ale za ním k zadnému okraju vetvy čeľuste, teda bez zmeny dĺžky svalov, aby sa reprodukovalo ich fyziologické napätie. Zachovanie integrity a fyziologického napätia týchto svalov má nepochybne pozitívny vplyv na žuvaciu funkciu. Do rany sa vstrekujú antibiotiká a tá sa zošíva vrstvou po vrstve.

V prípade bilaterálnej ankylózy temporomandibulárneho kĺbu sa podobná operácia vykonáva súčasne na druhej strane.

V prípadoch, keď je ankylóza kombinovaná nielen s retrognátiou, ale aj s otvoreným zhryzom, je indikovaný simultánny zákrok na oboch kĺboch. V tomto prípade sa po osteotómii vetiev môže dolná čeľusť posúvať ľubovoľným smerom, aby sa zhryz dostal do správnej polohy. Po fixácii čeľuste zubnými dlahami sa vykoná kostné štepenie najprv na jednej strane a potom na druhej. Počas tohto obdobia sa dolná čeľusť fixuje k hornej čeľusti.

Po operácii sa v oblasti posledných zubov na strane, kde bol odstránený kondylárny výbežok, na 5-7 dní umiestni dištančná vložka. Po jej odstránení pacient na pozadí funkčnej terapie začína postupne rozvíjať aktívne pohyby čeľuste.

Táto metóda je veľmi účinná, ale má jednu významnú nevýhodu - jej použitie vyžaduje prítomnosť lyofilizovanej kadaveróznej vetvy dolnej čeľuste (jednej alebo dvoch), čo robí metódu prakticky nedostupnou pre väčšinu moderných kliník. Po vytvorení kostnej banky zásobujúcej všetky kliniky potrebným plastovým materiálom možno túto metódu považovať za najprijateľnejšiu.

Artroplastika podľa metódy N. N. Kasparovej

Po odkrytí uhla a vetvy čeľuste (cez submandibulárny rez) sa vykoná osteotómia vetvy, chirurgická sanácia ústnej dutiny, zhotovia sa zubné dlahy a čeľusť sa fixuje v správnej polohe.

Na osteoplastickú náhradu defektu mandibulárnej vetvy, ku ktorému dochádza v dôsledku jej zníženia a posunu dopredu s cieľom normalizovať kontúry dolnej časti tváre, sa používa alotransplantát z vonkajšej platničky kompaktnej hmoty holennej kosti. Jeho veľkosť by mala umožniť posunutie dolnej čeľuste do správnej polohy vzhľadom na hornú čeľusť a poskytnúť spoľahlivú oporu dolnej čeľuste v novovytvorenom kĺbe. Ako referenčný bod slúži poloha brady a stav zhryzu.

Aplikácia štepu na vonkajší povrch zníženej vetvy dolnej čeľuste poskytuje dostatočnú plochu kontaktu medzi úlomkami kosti a eliminuje sploštenie tela dolnej čeľuste. Horný okraj štepu má pologuľovitý tvar a je fixovaný stehom z nehrdzavejúcej ocele, čím sa zabezpečí statická kompresia a nehybnosť susedných kostných povrchov.

Nový kĺbový povrch musí mať taký tvar a veľkosť, aby sa zabránilo vykĺbeniu kĺbu pri otváraní úst.

Rana sa zošíva vrstvu po vrstve, ale gumený drén sa ponechá 24 hodín; aplikuje sa aseptický obväz.

Po operácii je predpísaná profylaktická antibakteriálna (protizápalová), dehydratačná a desenzibilizačná liečba.

Dolná čeľusť sa fixuje (jeden deň po operácii, vykonáva sa v anestézii) po dobu jedného mesiaca. Po odstránení fixácie je indikovaná terapeutická sanitácia ústnej dutiny, funkčná terapia, ortodontická korekcia zhryzu.

Artroplastika podľa II. metódy GP a Yu.I. Vernadského

Artroplastika s použitím auto-, alo- alebo xenotransplantátu má niekoľko nevýhod, a to: dodatočnú traumu pacienta v dôsledku odstránenia fragmentu rebra alebo hľadania vhodného ľudského alebo zvieracieho tela na odobratie transplantátu; konzerváciu, skladovanie a prepravu alo- a xenotransplantátov; možnosť alergickej reakcie pacienta na cudzie darcovské tkanivo.

U detí môže byť chirurgický zákrok zahŕňajúci odber autotransplantátu (zvyčajne z rebra) náročnejší ako hlavná operácia a vo všetkých prípadoch predlžuje pobyt pacienta na operačnom stole. K tomu treba pripočítať ďalšie negatívne faktory autotransplantácie, ako je dodatočná strata krvi, možnosť poranenia pleury alebo peritonea (ak sa resekuje rebro alebo bedrový hrebeň), hnisanie ďalšej rany v dôsledku operácie odberu autotransplantátu z pacientovej kosti, zníženie telesnej odolnosti dieťaťa, predĺženie pobytu pacienta v nemocnici, výdavky personálu na lieky a obväzy na ďalšie obväzy v oblasti transplantácie atď.

Zároveň je autotransplantát najvhodnejším materiálom na predĺženie dolnej čeľuste.

Aby sa predišlo ďalšej traume pacienta počas autotransplantácie (fragment rebra alebo iná kosť), odporúčame použiť koronoidný výbežok na postihnutej strane, ktorý býva zvyčajne výrazne hypertrofovaný (2-2,5-krát).

Ako ukázali naše následné štúdie, na postihnutej strane je amplitúda biopotenciálov samotného žuvacieho svalu výrazne znížená a bioelektrická aktivita temporálneho svalu je zvýšená. To môže vysvetľovať nadmerný rozvoj koronoidného výbežku dolnej čeľuste na postihnutej strane pri ankylóze.

Predtým sa tento výbežok odrezal z vetvy čeľuste a zo spánkového svalu a vyhodil sa, ale ako sa ukázalo, dá sa použiť ako autotransplantát.

Operačná technika

Chirurgická technika je nasledovná. Spodná vetva sa odkryje extraorálne; stupňovitá osteotómia dolnej vetve sa vykoná bežným spôsobom alebo pomocou stupňovitých klieští, ktoré sme navrhli, počas ktorej sa resekuje koronoidný výbežok a dočasne sa umiestni do antibiotického roztoku.

Po stupňovitej osteotómii kondylárneho výbežku (na úrovni jeho bázy) sa vetva čeľuste posunie dopredu, až kým brada nie je nastavená v strednej polohe (u dospelého pacienta) alebo s určitou hyperkorekciou (u dieťaťa) a čeľusť sa v tejto polohe fixuje zubnými dlahami alebo inou ortopedickou metódou.

Prerušený koronoidný výbežok sa používa ako štep na vytvorenie kondylárneho výbežku. Na tento účel sa v koronoidnom výbežku vytvorí drážka (žľab) a hornozadná časť okraja čeľustnej vetvy sa ozdobí pomocou vrtáka. Drážka koronoidného výbežku a ozdobená časť čeľustnej vetvy sa zarovnajú, perforujú sa v dvoch častiach vrtákom v tvare kopije a spoja sa dvojitým stehom zo syntetickej nite alebo tantalového drôtu.

Použitím zvyčajne hypertrofovaného koronoidného výbežku sa teda výška nedostatočne vyvinutej vetvy dolnej čeľuste predlžuje a zväčšuje a keďže koronoidný výbežok sa zozadu pripája k vetve dolnej čeľuste, súčasne sa posúva horizontálne dopredu a tvár získava symetriu.

Ak nie je potrebná stupňovitá osteotómia kĺbového výbežku a znižuje sa iba kondylárny výbežok (v prípade nekomplikovanej fibróznej ankylózy), potom sa „dokončí“ (doplní) a tým predĺži spojením s transplantovaným koronoidným výbežkom. Na to sa koronoidný výbežok resekuje kliešťami, ktoré horizontálne prerezávajú jeho základňu, t. j. kliešťami, ktoré majú rovné rezné hrany, a nie stupňovité.

Ak mikrogénia u dospelého nie je veľmi výrazná a vetva dolnej čeľuste je nedostatočne vyvinutá iba vo vertikálnom smere, potom na zvýšenie jej výšky môže byť koronoidný proces spojený s vetvou, ktorá sa neprekrýva vzadu, ale od konca k koncu v hornej časti.

Voľná rovina čeľustnej vetvy v oblasti osteotómie môže byť kauterizovaná elektrokauterizáciou, fenolom, pyocidom alebo pokrytá xenogénnou sklerokorneálnou membránou, ktorá je zaistená katgutom.

Po operácii sú potrebné nasledujúce rehabilitačné opatrenia:

  1. udržiavanie dištančnej vložky medzi stoličkami na strane operácie počas 25-30 dní, aby sa zabezpečil pokoj operovanej vetvy čeľuste pre zrastenie koronoidného výbežku s vetvou dolnej čeľuste;
  2. aktívne funkčné cvičenia dolnej čeľuste (od 25. do 30. dňa) na vytvorenie normálnych myostatických reflexov;
  3. predpísanie všeobecnej diéty doma po prepustení z kliniky;
  4. implementácia, ak je to potrebné, po 4-5 mesiacoch ortodontickej korekcie zhryzu pomocou známych metód.

Opísaná technika stupňovitej osteotómie a autoplastiky pri kombinácii ankylózy temporomandibulárnych kĺbov a mikrogénie sa môže použiť u dospelých aj detí.

Jednou z výhod tejto metódy je prudké zníženie rizika recidívy ankylózy a deformácie dolnej čeľuste z dvoch dôvodov: po prvé, pretože transplantovaný koronoidný výbežok, pokrytý silnou kostnou platničkou, poskytuje možnosť včasnej funkčnej terapie a vytvára podmienky pre dlhodobé udržanie strednej časti dolnej čeľuste v správnej polohe (až do ukončenia úplnej alebo čiastočnej samoregulácie zhryzu); po druhé, pretože osteotómia vetvy sa vykonáva pomocou hryzavého (nie vŕtacieho alebo píliaceho) nástroja, t. j. bez tvorby mnohých kostných triesok a malých úlomkov, ktoré majú schopnosť osteogenetického rastu a stimulácie vývoja nového kostného konglomerátu.

Ak je potrebné výrazne zvýšiť výšku nedostatočne vyvinutej vetvy dolnej čeľuste, navrhujeme použiť nielen koronoidný výbežok, ale aj jeho pokračovanie pod ním - vonkajšiu kortikálnu platničku vetvy (v rámci jej horných 2/3).

V prípade súčasného odstránenia ankylózy a mikrogénie (retrognácie) je možné použiť metódu navrhnutú Yu. D. Gershunim, ktorá spočíva v tom, že po osteotómii vetvy dolnej čeľuste v blízkosti ankylózneho kĺbu sa mobilizácia, trakcia a fixácia dolnej čeľuste v pooperačnom období vykonávajú pomocou jeho zariadení na liečbu zlomenín dolnej čeľuste. V porovnaní s existujúcimi má táto metóda nasledujúce výhody: zaisťuje spoľahlivú fixáciu dolnej čeľuste po jej presunutí do správnej polohy a umožňuje začať funkčnú liečbu v skorom pooperačnom období; umožňuje vytvoriť spoľahlivé oddelenie medzi koncami kostí v oblasti tvoriacej sa pseudoartrózy počas celej doby trakcie; eliminuje potrebu použitia intermediárneho materiálu, použitia intraorálnych dlah alebo objemných (u chorých detí) hlavových krytov.

Artroplastika podľa metódy V. A. Malanchuka a spoluautorov

Vykonáva sa v prípadoch kostnej a fibróznej ankylózy, kombinovanej alebo nekombinovanej s mikrogéniou. V súlade s ďalším rozvojom experimentálnych štúdií ON Stutevelle a PP Lanfranchiho (1955) VA Malanchuk úspešne používa II, III alebo IV metatarzálnu kosť s metatarzofalangeálnym kĺbom ako autotransplantát v našej klinike od roku 1986. U 11 pacientov (z 28) bolo potrebné dodatočné predĺženie tela čeľuste (druhá fáza).

V prípade fibróznej ankylózy bolo prvou fázou liečby predĺženie tela čeľuste.

Pooperačná starostlivosť o pacienta

Pacientovi musí byť zabezpečená pestrá, energeticky bohatá a na vitamíny bohatá strava, počas prvých 2 týždňov po operácii je pacient kŕmený tekutou stravou cez hadičku umiestnenú na výlevke pitného pohára.

Po každom jedle by sa mala ústna dutina vyplachovať roztokom manganistanu draselného (1:1000) z Esmarchovho hrnčeka alebo striekačky. Zároveň je potrebné dbať na to, aby obväz nezmokol alebo nebol kontaminovaný zvyškami jedla. Preto sa pacientovi pred vyplachovaním podá špeciálna ľahká plastová zástera, ktorá by mala pevne priliehať k spodnej pere. Ak obväz zmokne, okamžite sa odstráni a línia stehu sa namastí alkoholom a prekryje sterilným obväzom.

V prípade extraorálnej trakcie dolnej čeľuste pomocou kostnej svorky alebo polyamidovej nite prevlečenej cez oblasť brady kosti je potrebné denne starostlivo sledovať stehy na báze tejto svorky alebo miesto, kde niť vychádza, aby sa zabránilo preniknutiu infekcie do mäkkých tkanív a kosti. Na tento účel sa samotná tyč (niť) aj koža okolo nej denne ošetrujú alkoholom, po čom sa základňa tyče a stehy okolo nej prekryjú prúžkom jodoformovej gázy, ktorý sa zaistí lepiacou páskou.

Na prevenciu osteomyelitídy v oblasti osteotomizovaných koncov vetvy dolnej čeľuste sa počas prvých 6-7 dní po operácii predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Stehy sa odstraňujú 7. deň po operácii.

Po jednoduchej jednostrannej osteotómii s vložením mäkkej podložky sa od 5. dňa vykonáva aktívna mechanoterapia, po bilaterálnej od 10. do 12. dňa a 20 dní po operácii sa používa aktívna aj pasívna (hardvérová) mechanoterapia. Používa sa na dosiahnutie nielen maximálneho otvorenia úst u pacientov, ale aj zatvorenia zubov a pier. Ak sa v prvých 2-3 týždňoch po operácii už pozoruje otvorený zhryz, je potrebné systematicky inštalovať v noci medzičeľustnú alebo podbradnú trakciu (podľa metódy A. A. Limberga), pripevnenú k hlavovej čiapočke, ako aj rozperu medzi antagonistické moláry (na strane operácie) na 30-40 dní. V dôsledku pôsobenia medzičeľustnej rozpery a podbradnej trakcie (alebo medzičeľustnej trakcie) sa vytvorí dvojramenná páka: uhol a vetva dolnej čeľuste sa znížia nadol a jej časť brady sa posunie nahor.

Na zabezpečenie stáleho roztiahnutia čeľuste sa dá úspešne použiť aj metóda N. N. Ježkina, ktorá spočíva v nasledovnom: medzi stoličky sa umiestni gumená platnička preložená na polovicu, dlhá 5 cm a široká 2 cm. Hrúbka platničky by sa mala rovnať polovici vzdialenosti medzi hornými a dolnými stoličkami, pričom dolná čeľusť je čo najviac spustená. Aby sa zabránilo zošmyknutiu platničky zo zubov, zabalí sa do gázy a potom sa vloží medzi stoličky zakrivenou stranou dozadu. Pacienti nosia takúto platničku nepretržite a vyberajú ju iba počas jedla a ústnej hygieny. V niektorých prípadoch sa na zvýšenie stupňa roztiahnutia čeľuste platničky vkladajú na obe strany. Ako sa ústa viac otvárajú, platničky sa nahrádzajú hrubšími.

V prípadoch, keď aktívna mechanoterapia neprináša badateľný účinok, mala by sa doplniť tzv. pasívnymi cvičeniami. Na to sa používajú gumené zátky, gumené trubice preložené na polovicu alebo trikrát, gumené alebo drevené kliny, plastové skrutky a špeciálne rozťahovače úst.

AV Smirnov navrhol zariadenie pozostávajúce z dvoch dlah alebo ortopedických (odtlačkových) misiek naplnených odtlačkovou hmotou. K bočným plochám dlah alebo misiek sú pripevnené dve klenuté pružiny vyrobené z oceľového drôtu (s priemerom približne 2 – 3 mm), vďaka čomu zariadenie rovnomerne tlačí na horný a dolný zubný oblúk a odďaľuje čeľuste od seba. Misky zariadenia sú predplnené stenmi, aby sa zabezpečila dostatočná tuhosť jeho upevnenia na zuboch.

Dynamika nárastu stupňa otvárania úst musí byť zdokumentovaná v milimetroch, určená pomocou špeciálneho trojuholníkového meracieho zariadenia, ktoré musí byť zakaždým nainštalované pred rovnakými antagonistickými zubami; získané údaje sa zaznamenávajú do anamnézy a doma do zošita.

Funkčné a kozmetické výsledky liečby ankylózy

Výsledky liečby by sa mali brať do úvahy až po dostatočne dlhom období, pretože približne 50 % relapsov ankylózy sa vyskytuje počas prvého roka po operácii; zvyšok sa vyvíja oveľa neskôr - po 2 a 3 rokoch. V niektorých prípadoch sa relapsy ankylózy vyskytujú 3 roky po operácii a dokonca aj po 5-6 alebo viacerých rokoch.

Podľa dostupných údajov sa relaps ankylózy pozoruje v priemere u 28 – 33 % pacientov. Skutočný počet relapsov ankylózy je však oveľa vyšší, pretože je potrebné zohľadniť aj tie prípady, ktoré autori z technických dôvodov nemohli zaznamenať, ako aj nezistené prípady neúplnej repozície čeľustí po operácii (v ktorých je pacient viac-menej spokojný so stupňom otvorenia úst).

Ako ukázali klinické štúdie, frekvencia relapsov ankylózy závisí od operačnej techniky (úroveň osteotómie, povaha vloženého materiálu, mobilita dolnej čeľuste dosiahnutá počas operácie), komplikácií počas a po operácii (ruptúry ústnej sliznice, preležaniny na nej, krvácanie, hnisanie, hematómy atď.), správnej liečby pooperačného obdobia s použitím antibiotík, trakcie, mechanoterapie atď.

Ankylóza sa zvyčajne opakuje v prípadoch, keď počas operácie nebola dolná čeľusť dostatočne mobilizovaná, teda ústa sa otvorili len o 1-2 cm.

Vysoké percento relapsov bolo zaznamenané po použití plastu ako interosseálneho spaceru (73 %), všetky vrstvy kože alebo placentárnej membrány boli zachované podľa metódy N. S. Charčenka (66,6 %), ako aj v prípadoch, keď sa interpozícia vôbec nevykonala (50 %).

Po interpozícii deepidermizovaného kožného laloku podľa metódy Ju. I. Vernadského sa neprejavili žiadne bezprostredné neuspokojivé výsledky. Rozsah otvorenia úst dosiahnutý počas operácie a krátko po nej (počas 5 rokov) sa udržal alebo, čo sa pozorovalo častejšie, postupne sa zvyšoval o 0,3 – 0,5 cm. Z kozmetického hľadiska sa táto metóda operácie tiež ukázala ako účinnejšia. Po operácii pacient spravidla dokázal otvoriť ústa o 3 – 4 cm.

Štúdia ešte vzdialenejších výsledkov liečby (po 8-15 rokoch) ukázala, že u niektorých pacientov (5 z 21) došlo k relapsu ankylózy, za ktorého znak sa však konvenčne považovalo otvorenie úst menej ako 1,8 cm. Príčinou relapsu v týchto prípadoch mohli byť chyby v technike artroplastiky, náhodné pretrhnutie ústnej sliznice, infekcia rany (počas spúšťania čeľustnej vetvy) a s tým spojený zápal, ktorý obmedzoval pooperačnú mechanoterapiu, ako aj pretrhnutie tkaniva a nevyhnutné krvácanie počas úpravy stuhnutého kĺbu na strane opačnej k operácii.

Po použití xenogénnej membrány býčích semenníkov ako výstelky môže byť relaps ankylózy v neskorom pooperačnom období spôsobený nemožnosťou stanovenia dištančnej vložky medzi čeľusťami v dôsledku výrazného uvoľnenia mliečnych zubov alebo vzniku flegmonózneho procesu v oblasti zápalu.

Po artroplastike s použitím sklerokorneálnej membránovej vložky a autogénnej vložky do koronoidného výbežku sa v nasledujúcich 5 rokoch po operácii nepozorovala recidíva ankylózy (pacienti sú monitorovaní).

Kozmetický účinok operácie je určený rozsahom, v akom bolo možné dať brade správnu (strednú) polohu, ako aj eliminovať asymetriu tváre v príušných oblastiach.

Ako je uvedené vyššie, priehlbina za dolnou čeľusťou, ktorá vzniká po posunutí jej vetvy dopredu, môže byť vyplnená deepidermizovanou Filatovovou stonkou alebo voľne transplantovanou deepidermizovanou kožnou lalokovou chlopňou, úplne bez podkožného tkaniva; alogénnej alebo xenogénnej chrupavky atď.

Niekedy sa na odstránenie asymetrie tváre uchyľujú k plastickej implantácii, voľnej transplantácii podkožného tkaniva alebo chrupavky na zdravej strane (aby sa eliminovala plochosť jej spodnej časti).

Výsledky artroplastiky temporomandibulárneho kĺbu

Výsledky artroplastiky závisia od komplikácií, ktoré vzniknú počas operácie a krátko po nej. Použitie mäkkotkanivových vankúšikov neodstraňuje asymetriu tváre, najmä pri otvorených ústach. V tomto ohľade je potrebné použiť rôzne typy protéz a dlah (ako napríklad Vankevich, Weber atď.), ako aj kontúrovú plastickú chirurgiu, vrátane tej založenej na rekonštrukcii vetiev a tela dolnej čeľuste.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.