Defekty dolnej čeľuste: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

V závislosti od etiológie sa všetky defekty dolnej čeľuste delia na dve hlavné skupiny: strelné a nestrelné. Prvá skupina defektov je charakteristická najmä pre vojnové obdobie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje mandibulárne defekty?

V čase mieru sa zvyčajne pozorujú nestrelné defekty dolnej čeľuste. Vznikajú v dôsledku resekcie alebo exartikulácie čeľuste (v dôsledku benígneho alebo malígneho nádoru), jej predĺženia počas korekcie nedostatočného vývoja, po osteomyelitíde alebo nadmerne rozsiahlej a nehospodárnej sekvestrektómii, po úraze spôsobenom náhodou atď.

Klinický obraz defektu dolnej čeľuste závisí od jeho umiestnenia a rozsahu, prítomnosti jazvových kontrakcií medzi fragmentmi čeľuste, prítomnosti zubov na kostných fragmentoch a antagonistických zubov na hornej čeľusti, integrity kože v priľahlých oblastiach atď. Podľa klasifikácie, ktorú vyvinul V. F. Rudko, sa rozlišujú tieto typy defektov dolnej čeľuste:

1. defekty strednej časti tela;
2. defekty bočných častí tela;
3. kombinované defekty strednej a bočnej časti tela;
4. defekty vetiev a uhlov;
5. medzisúčetné a celkové telesné defekty;
6. absencia vetvy alebo časti tela;
7. viacero defektov.

B. L. Pavlov rozdeľuje defekty dolnej čeľuste do 3 tried a 8 podtried:

• Trieda I - terminálne defekty (s jedným voľným kostným fragmentom);
• Trieda II - defekty pozdĺž čeľuste (s dvoma voľnými fragmentmi kosti);
• Trieda III - dvojité (obojstranné) defekty čeľuste (s tromi voľnými fragmentmi kosti).

V triedach I a II autor identifikuje tri podtriedy: so zachovaním bradovej časti, s čiastočnou (do stredu) stratou a s úplnou stratou; a v triede III dve podtriedy: so zachovaním a bez zachovania bradovej časti.

Vyššie uvedené klasifikácie nezohľadňujú prítomnosť zubov na úlomkoch čeľuste, jazvové zúženie medzi úlomkami atď. Preto nemôžu chirurgovi pomôcť pri výbere spôsobu vytvorenia lôžka pre sadenicu, spôsobu intraorálnej fixácie úlomkov po operácii atď. V tomto ohľade sa klasifikácie navrhnuté ortopedickými zubármi, ktorí prikladajú veľký význam prítomnosti zubov na úlomkoch dolnej čeľuste, priaznivo líšia, pretože to rieši problém fixácie úlomkov čeľuste a zabezpečuje odpočinok pre transplantát v pooperačnom období.

Podľa klasifikácie K. S. Yadrovej sú strelné chyby rozdelené do troch skupín:

1. s nestabilným posunom fragmentov (bez skrátenej jazvy alebo s miernym skrátením);
2. s pretrvávajúcim posunom fragmentov (so skrátenou jazvou);
3. nesprávne zahojené zlomeniny so stratou kostnej hmoty dolnej čeľuste (so skrátením čeľuste).

Každá z týchto skupín je ďalej rozdelená do nasledujúcich podskupín:

1. jediná chyba prednej časti tela dolnej čeľuste;
2. jediná chyba laterálnej časti tela dolnej čeľuste;
3. jednotlivá chyba vetvy alebo vetvy s časťou tela dolnej čeľuste;
4. dvojitá chyba dolnej čeľuste.

Táto klasifikácia, blízka klasifikácii V. F. Rudka, tiež neodráža prítomnosť alebo neprítomnosť zubov na fragmentoch tela čeľuste.

Zostaviť komplexnú klasifikáciu defektov mandibuly, ktorá by bola kompaktná a vhodná na praktické použitie, je jednoducho nemožné. Preto by diagnóza mala uvádzať iba hlavné charakteristické znaky defektu: jeho pôvod, lokalizáciu a rozsah (v centimetroch alebo s orientáciou na zuby). Pokiaľ ide o ďalšie znaky defektu mandibuly, ktoré sa objavujú v rôznych klasifikáciách a majú nepochybne veľký význam, mali by byť uvedené, ale nie v diagnóze, ale pri opise lokálneho stavu: jazvové zúženie fragmentov k sebe, jazvová kontraktúra krátkeho fragmentu (vetvy čeľuste), prítomnosť neúplného osteomyelitického procesu, počet a stabilita zubov na každom fragmente a na hornej čeľusti (zubný vzorec, podrobne uvedený v texte), prítomnosť kožného defektu v oblasti tela a vetvy čeľuste, jazvové deformácie jazyka, predsiene a dna ústnej dutiny. Defekty čeľuste spôsobené strelnými poraneniami sú často kombinované s jazvovými kontrakciami jazyka a dna ústnej dutiny, čo veľmi sťažuje reč. Chirurg musí dôkladne preskúmať stav mäkkých tkanív v oblasti defektu dolnej čeľuste, aby vopred zistil, či sú postačujúce na vytvorenie plnohodnotného transplantačného lôžka.

Konce úlomkov čeľuste môžu byť ostré alebo pílovité sklerotické tŕne (s mostíkom medzi nimi). Tieto tŕne sú pokryté drsnými jazvami, ktoré sa ťažko oddeľujú od kosti bez poškodenia ústnej sliznice. Existujú dôkazy o tom, že pri pseudoartróze dolnej čeľuste s kostným defektom sa histologicky určuje zóna novovytvorených kostných trámov, ktoré sú pokračovaním starých trámov špongióznej vrstvy. Neoformácia týchto trámov prebieha metaplasticky a čiastočne osteoblasticky. Tento proces je často nedostatočne vyjadrený, takže kostný kalus medzi aj relatívne blízko umiestnenými úlomkami sa prestáva vyvíjať, čo v konečnom dôsledku vedie k nezrasteniu úlomkov a vzniku tzv. „falošného“ kĺbu.

Porucha dolnej čeľuste spôsobuje vážne poruchy žuvania, prehĺtania a reči. Pri poruche bradovej časti dolnej čeľuste trpí pacient neustálym zasúvaním jazyka a neschopnosťou spať na chrbte.

Ak je kostná chyba kombinovaná s chybou v okolitých tkanivách, pozoruje sa neustále slinenie.

Ak je defekt v časti brady, oba fragmenty sú posunuté dovnútra a nahor; ak je defekt v laterálnej časti tela čeľuste, krátky (bezzubý) fragment je ťahaný nahor-dopredu a dovnútra a dlhý fragment je ťahaný nadol a dovnútra. V tomto prípade je brada posunutá na postihnutú stranu a uhol dolnej čeľuste na tejto strane klesá dovnútra.

Liečba defektov dolnej čeľuste

Liečba defektov dolnej čeľuste je spravidla zložitá chirurgická úloha, ktorej riešením sa už viac ako 100 rokov zaoberajú vynikajúci chirurgovia a ortopédi z rôznych krajín.

Ortopedická náhrada defektov

Ortopedickú náhradu defektov dolnej čeľuste prvýkrát použil Larrey v roku 1838, ktorý vyrobil striebornú protézu do oblasti brady. Dodnes v prípadoch, keď sa chirurgická liečba odkladá alebo sa zdá byť nemožná, ortopédi používajú rôzne typy protéz a dlah fixovaných na zuby alebo ďasná.

Čo sa týka explantácie cudzích materiálov medzi fragmentmi dolnej čeľuste v historickom aspekte, začína sa gumovými protézami a drôtenými dištančnými vložkami, ktoré sa používajú skôr na imobilizáciu ako na vyplnenie defektu. Následne sa na tento účel používali aj iné aloplastické explantáty: kovové (vrátane zlatých) platničky, akrylové preparáty, ako napríklad AKR-7, polyvinylové a polyetylénové špongie, protézy vyrobené z vitalia, polyakrylátu, zliatiny chróm-kobalt-molybdénu, tantalu a iných kovov.

Takéto explantáty sa môžu umiestniť medzi fragmenty dolnej čeľuste len dočasne, pretože nie sú schopné zrastieť s fragmentmi kosti. Okrem toho často vznikajú komplikácie vo forme perforácií a fistúl na sliznici alebo koži, a preto sa explantáty musia odstrániť. Preto sa aloplastické materiály používajú len na dočasnú náhradu defektov dolnej čeľuste, aby sa zachovalo lôžko pre následné štepenie kosti (ak sa nemôže vykonať súčasne s resekciou dolnej čeľuste) a aby sa zabránilo výraznej pooperačnej deformácii v oblasti resekovanej časti čeľuste.

Vo vývoji kostnej transplantácie defektov mandibuly možno rozlíšiť niekoľko období, počas ktorých chirurgovia hľadali metódy, ktoré by pacienta zbavili kostnej autotransplantácie potrebnej na nahradenie defektu čeľuste, teda od dodatočnej traumy na „darcovskom mieste“ – hrudníku, bedrovom hrebeni atď. Patria sem xeno- a aloplastické metódy, ako aj najšetrnejšie metódy autoosteoplastiky mandibuly. Uvedieme tie hlavné.

Xenoplastická náhrada defektov

Xenoplastická náhrada defektov dolnej čeľuste oslobodzuje pacienta od ďalšej operácie - požičiavania kostného materiálu z rebra atď. Tento typ plastickej chirurgie sa začal používať začiatkom 19. storočia, ale jeho rozsiahle používanie sa muselo z dôvodu biologickej nekompatibility xenoplastického materiálu opustiť.

Na prekonanie tejto prekážky niektorí autori navrhujú predbežnú úpravu xenobonu etyléndiamínom, po ktorej sa všetky organické zložky kosti rozpustia a zvyšná časť pozostáva iba z kryštalických a amorfných anorganických solí.

Aloplastika

Aloplastika dolnej čeľuste sa používa už dlho; napríklad Lexer vykonal v roku 1908 dve takéto operácie. Všetky však spravidla skončili úplným neúspechom nielen kvôli nekompatibilite tkaniva, ale aj kvôli veľkým ťažkostiam s vykonaním okamžitej transplantácie kosti z jednej osoby na druhú. Preto sa chirurgovia začali uchyľovať k rôznym metódam chemického spracovania a konzervácie fragmentov dolnej čeľuste ľudskej mŕtvoly („os purum“ - „čistá kosť“ a „os novum“ - „nová kosť“).

Experimentálne a klinické použitie „čistej kosti“ E. S. Maleviča (1959) s použitím modifikovanej metódy A. A. Kravčenka viedlo autora k záveru, že iba za podmienky subperiostálnej resekcie dolnej čeľuste (v dôsledku benígneho nádoru), bez otvorenia rohovkovej dutiny, môže byť nahradenie výsledného kostného defektu „čistou kosťou“ úspešné. Nevyhnutnosť vyššie uvedených podmienok, ako aj zložitosť (viacstupňovitá povaha) a trvanie prípravy transplantátov „čistej kosti“, predurčili, že táto metóda nenašla široké uplatnenie.

Každá z existujúcich metód konzervácie má svoje výhody a nevýhody. Konzervované kostné fragmenty sa používajú na určité indikácie.

Náhrada veľkých (viac ako 25 cm) defektov mandibuly pomocou za studena konzervovaných kostných a chrupavkových alotransplantátov sa podľa niektorých autorov ukázala ako neperspektívna. Ako ukázali výsledky experimentálnych a klinických štúdií, za studena konzervované alotransplantáty nemožno použiť na sekundárne kostné štepenie, ak je nahrádzaný defekt 2 cm alebo viac. Zároveň iní autori považujú za vhodné použiť kostné a chrupavkové tkanivo konzervované pri nízkych a ultranízkych teplotách na rekonštrukčné operácie na tvári, pretože to prináša dobré klinické a kozmetické výsledky.

Zvláštne miesto medzi metódami aloplastiky dolnej čeľuste v posledných rokoch zaujíma použitie lyofilizovaných alotransplantátov, najmä tých, ktoré sa odoberajú z dolnej čeľuste mŕtvoly. Tento materiál sa dá dlhodobo skladovať pri izbovej teplote, jeho preprava je jednoduchá, reakcia tela na transplantáciu takéhoto transplantátu je menej výrazná atď.

Podstatou lyofilizácie je sublimácia vody z predtým zmrazeného tkaniva vo vákuových podmienkach. Dehydratácia tkaniva sa vykonáva udržiavaním rovnovážnej koncentrácie vodnej pary v tkanivách a okolitom priestore. Pri takomto sušení tkaniva nedochádza k denaturácii bielkovín, enzýmov a iných nestabilných látok. Zvyšková vlhkosť sušeného materiálu do značnej miery závisí od spôsobu lyofilizácie a zariadenia a významne ovplyvňuje kvalitu transplantátu, a teda aj výsledok transplantácie.

Zároveň sa v poslednom čase hľadajú iné spôsoby riešenia problému „darovania“ tvrdého plastového materiálu pre rekonštrukčné a rekonštrukčné operácie v kraniofaciálnych oblastiach; napríklad VA Belchenko a kol. (1996) preukázali úspešné použitie perforovaných titánových platní ako endoprotéz pri rozsiahlych posttraumatických defektoch kostného tkaniva lebečnej a tvárovej lebky.

AI Nerobeev a kol. (1997) sa domnievajú, že titánové implantáty môžu byť alternatívou ku kostnému štepeniu u starších a senilných pacientov, zatiaľ čo u mladých pacientov by sa mali považovať za dočasný prostriedok na zachovanie funkcie zostávajúcej (po resekcii) časti dolnej čeľuste až do zahojenia rany a ako vytvorenie transplantačného lôžka pre následné kostné štepenie. Titánové sieťované endoprotézy, vyrobené podľa tvaru čeľuste, umožňujú okamžité kostné štepenie umiestnením autogénnej kosti do drážky titánového implantátu.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996) po porovnaní výsledkov nahrádzania defektov dolnej čeľuste auto-, alograftmi a sklokeramickými implantátmi poukazujú na výhodu použitia týchto implantátov.

Spolu s tým v posledných rokoch prebieha aktívny vývoj nových implantačných materiálov na báze hydroxyapatitu (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), ktoré by mohli byť potenciálnou alternatívou k auto- a alogénnej kosti.

Úspešnosť použitia rôznych foriem hydroxyapatitu a materiálov na ich báze bude závisieť od rýchlosti vývoja diferencovaných indikácií pre ich použitie v experimentoch a klinickej praxi; napríklad AS Grigoryan a kol. (1996) preukázali v pokusoch na zvieratách vysoký potenciál použitia nového zloženia so štruktúrovaným kolagénom, práškom a granulátom hydroxyapatitu (KP-2) v maxilofaciálnej chirurgii.

Hydroxylapatit, ktorého priemerné zloženie sa zvyčajne uvádza ako Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, už našiel uplatnenie na nahrádzanie defektov v tvrdých tkanivách, tvrdých orgánoch alebo ich častiach (kĺby, kosti, implantáty), ako zložka kompozitných biologických materiálov alebo stimulátor osteogenézy (VK Leontiev, 1996). Avšak „v posledných rokoch sa nahromadilo množstvo kontroverzných otázok, vrátane tých, ktoré súvisia s niektorými negatívnymi skúsenosťami s používaním tohto materiálu.“