Antifosfolipidový syndróm a poškodenie obličiek: Príznaky

Symptómy antifosfolipidového syndrómu sa značne líšia. Polymorfizmus symptómov je určený lokalizáciou trombov v žilách, artériách alebo malých intragónnych cievach. Spravidla sa trombózy opakujú buď vo venóznom, alebo v arteriálnom lôžku. Kombinácia trombotickej oklúzie periférnych ciev a ciev mikrocirkulačného lôžka vytvára klinický obraz multiorgánovej ischémie vedúcej k poruche mnohých orgánov u niektorých pacientov.

Spektrum arteriálnych a venóznych trombóz a ich klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu

lokalizácia	príznaky
Mozgové plavidlá	Relapsami akútnych cerebrovaskulárnych príhod, prechodných ischemických atakov, kŕčov, chorey, migrény, demencia, syndróm Guillain-Barre, trombóza, žilová sinus
Očné cievy	Trombóza ciev a žíl sietnice, atrofia optického nervu, slepota
Tepny miechy	Priečna myelitída
Koronárne a intramyokardiálne cievy, valvulárne srdcové chlopne	Infarkt myokardu, trombotická mikroangiopatia intramyokardiálnych ciev s rozvojom ischémie myokardu, srdcové zlyhanie, arytmia; trombóza štepu po transplantácii bypassu koronárnej artérie; endokarditída Liebman-Saks; Valvulárne defekty (zvyčajne nedostatočnosť mitrálnej chlopne)
Plavidlá pľúc	Recidívy pľúcnej embólie (malé vetvy); pľúcna hypertenzia; hemoragická alveolitída
Pečeňové plavidlá	Ischemické infarkty pečene; Badda-Chiariho syndróm
cievy obličiek	Trombóza obličkových žíl, trombóza renálnej artérie, infarkt obličiek, trombotická mikroangiopatia
Plavidlá nadobličiek	Akútna nedostatočnosť nadobličiek, Addisonova choroba
Kožné nádoby	Retikulácia pečene, vredy, hmatateľná purpura, infarkty nechtov, digitálna gangréna
Aorty a periférne artérie	Syndróm oblúka aorty; prerušovaná klaudikácia, gangréna, aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti
Periférne žily	Trombóza, tromboflebitída, postflebitický syndróm
Plavidlá placenty	Syndróm straty plodu (recidivujúce spontánne potraty, predčasná smrť plodu, predčasný pôrod, vysoká frekvencia preeklampsie) v dôsledku trombózy a infarktu placenty

[1], [2], [3]

Poškodenie obličiek

Obličky sú hlavným cieľovým orgánom ako na primárnu a sekundárnu antifosfolipidové syndróm. Trombóza môžu byť lokalizované v akejkoľvek časti cievneho riečiska obličiek z hlavne renálnych tepien a ich konárov k renálnej žily, vrátane malých intrarenální tepny, arteriol a kapilár glomerulov. V závislosti na úrovni lézie, jej rozsah a rýchlosť procesu vývoja trombookklyuzivnogo Klinický obraz sa môže líšiť od akútneho zlyhania obličiek s ťažkou, niekedy malígne hypertenziou alebo bez nej, aby minimálna močového mechúra, mierne až stredne ťažkej hypertenzie a pomaly progresívne dysfunkcia obličiek.

Varianty poškodenia obličiek s antifosfolipidovým syndrómom

Lokalizácia trombózy	Príznaky
Renálna žila Kmeň renálnej artérie (oklúzia alebo stenóza) Vetvy renálnej artérie Intraladiálne tepny, arterioly, glomerulové kapiláry	Akútne zlyhanie obličiek, hematúria Renovaskulárna hypertenzia, akútne zlyhanie obličiek Infarkt obličiek, renovaskulárna hypertenzia Trombotická mikroangiopatia

Trombóza renálnych žíl

Trombóza obličkových žíl nie je častým prejavom antifosfolipidového syndrómu. Možno ako izolovaný vývoj trombózy renálnych žíl in situ, tak šírenie trombotického procesu z dolnej dutej žily. V druhom prípade sú častejšie zaznamenané bilaterálne lézie. Klinický obraz trombózy obličkovej žily závisí na dĺžke a intenzite žilovej oklúzie, a jednostrannú alebo obojstrannú lokalizačného procesu. Náhle úplné zablokovanie jednej renálnej žily pomerne často prebieha asymptomaticky. Klinicky symptomatický trombóza obličkovej žily prítomných s bolesťou rôznou intenzitou v bedrovej oblasti a na strane brucha, čo je vzhľadom k preťažovaniu renálnej kapsule, hrubé hematúria, proteinúria, a vznik mnohých prípadoch náhlej nevysvetliteľné zhoršenie funkcie obličiek. Posledný symptóm je typickejší pre bilaterálny trombotický proces. Doteraz diagnóza trombózy renálnych žíl spôsobuje určité ťažkosti vzhľadom na častý asymptomatický priebeh.

Trombóza alebo stenóza renálnych artérií

Poraziť renálnych tepien v antifosfolipidové syndróm prezentované plne oklúzii tvorbou trombov in situ alebo fragmenty trombotických embólia prekryvnej infikovaných ventilov a stenózy v dôsledku trombu organizácie rekanalizácii s alebo bez rozvoja fibrózy a cievnej steny. Hlavným klinickým príznakom vazookluzívnych lézií renálnych tepien je renovaskulárna hypertenzia, závažnosť, ktorá závisí na rýchlosti oklúzie, jeho závažnosti (úplné, neúplné) a lokalizácia (jednostranné, obojstranné). Tieto faktory prispievajú k možnosti rozvoja akútne zlyhanie obličiek, v niektorých prípadoch v kombinácii s renovaskulárnej hypertenzie ťažkých oliguric akútneho zlyhania obličiek je zvlášť charakteristické bilaterálnou trombózy renálnej artérie. V poslednom prípade nepriechodnosti dutiny cievy môžu vyvinúť bilaterálne kortikálnej nekrózu s ireverzibilnou dysfunkcia obličiek. Počas chronického vazookluzívnych procesu a neúplná oklúzia bodu renovaskulárna hypertenzia s rôznou závažnosť chronickým zlyhaním obličiek. V súčasnej dobe je porážka renálnych tepien spojených s antifosfolipidovým syndrómom, bol videný ako ďalší príčina renovaskulárna hypertenzia okrem ateroskleróza, vaskulitída a fibromuskulárním dysplázia. U mladých pacientov s ťažkou hypertenziou antifosfolipidové syndróm s lézie obličkovej tepny by mali byť zahrnuté v rozsahu diagnostického vyhľadávania.

Porážka malých intrakraniálnych ciev (nefropatia spojená s APS)

Napriek dôležitosti trombózy renálnych tepien a žíl, ich vývoj je pozorovaná u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom menej často ako strata malých intrarenální plavidiel, ktorá je založená na trombotickej mikroangiopatie (pozri. "Trombotické mikroangiopatia").

Klinické a morfologické prejavy a rysy patogenézy trombotickej mikroangiopatie v antifosfolipidové syndróm, sú podobné ako u iných mikroangiopatických syndrómov, najmä s HUS a TTP. Trombotickej mikroangiopatie intrarenální cievne systémový lupus erythematosus bola opísaná P. Klemperer et al. V roku 1941, dlho predtým, než tvoril predstavu o antifosfolipidové syndróm, a od začiatku 80-rokov trombózy XX storočia glomerulárnych kapilár a arteriol intrarenální s lupus nefritída stal sa spojený s cirkulujúcej lupus antikoagulans alebo vysoký titer ACL. Renálne trombotickej mikroangiopatie u pacientov s primárnou antifosfolipidovým syndrómom bola prvýkrát popísaná P. Kincaid-Smith et al. V roku 1988. Pozorovaním dynamiku morfologické zmeny v obličkách žien bez známok systémový lupus erythematosus, ale v obehu lupus antikoagulans, tehotenstvo-indukovanej zlyhanie obličiek a opakujúce sa potrat, autori navrhli existenciu novej formy trombotických mikrovaskulárnych lézií spojených s prítomnosťou lupus antikoagulans. 10 rokov neskôr, v roku 1999, D. Noch a kol. Sme zverejnili prvé klinicko-morfologické štúdie ochorenia obličiek u 16 pacientov s primárnou antifosfolipidovým syndrómom, vyznačujúci sa tým, analyzované morfologické znaky charakteristické vaskulárne lézie obličiek vlastné antifosfolipidové syndróm, a tu, ktoré mu, termín "nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom. Skutočný výskyt nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom nie je isté, podľa predbežných údajov, to je 25% v primárnej antifosfolipidové syndróm a 32% v sekundárnom u pacientov so systémovým lupus erythematosus. Vo väčšine prípadov, sekundárne antifosfolipidové syndróm nefropatia spojené s týmto syndrómom, v kombinácii s lupus nefritída, ale môže tiež vytvoriť ako samostatná forma ochorenia obličiek u systémového lupus erythematosus.

Symptómy poškodenia obličiek s antifosfolipidovým syndrómom

Symptómy poškodenie obličiek spojené s antifosfolipidovým syndrómom sú mierne a často sú odsunuté do pozadia v porovnaní s ťažkými vazookluzívnych lézií v iných orgánoch (centrálny nervový systém, srdce, pľúca), ktoré boli popísané u pacientov s primárnou antifosfolipidovým syndrómom, čo vedie k neskorej diagnóze nefropatia. Na druhej strane, v systémovými príznakmi lupus erythematosus nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom môžu byť maskované jasnejšie známky lupus nefritída, ktorý je už dlho považovaný za jediný dominantnou formou patológie obličiek. V tomto ohľade, nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom, často neberú do úvahy pri voľbe liečebnej taktiky a vyhodnotenie prognózou v primárnej a sekundárnej antifosfolipidové syndróm.

• Najčastejším príznakom poškodenia obličiek s APS-AG, ktorý sa zaznamenal u 70-90% pacientov s primárnym antifosfolipidovým syndrómom. Väčšina z nich sú registrované miernou hypertenziou, v niektorých prípadoch prechodnej, aj keď je možné, že vývoj a malígny hypertenzia s poškodením mozgu a vývoj oka nevratné akútnym zlyhaním obličiek. Tento typ prúdenia je opísaný hlavne v katastrofickom antifosfolipidovom syndróme. Hlavné patogénne mechanizmus hypertenzie nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom, v závislosti na aktivácii RAAS v reakcii na renálnej ischémie, a v neskorších fázach aj v znížení ich funkcií. Dôkaz obličkovej ischémia dominantnú úlohu v patogenéze hypertenzie je zariadenie na zisťovanie reninsoderzhaschih hyperplázia juxtaglomerulárnych buniek v obličkách polo-otvorené biopsiu alebo pri pitve. U niektorých pacientov môže byť arteriálna hypertenzia jediným príznakom poškodenia obličiek, ale vo väčšine prípadov je identifikovaná kombináciou príznakov poškodenia funkcie obličiek.
• Funkciou nefropatie spojenej s antifosfolipidovým syndrómom je včasné izolované zníženie GFR, čo niekedy vedie k dlhodobému narušeniu renálnej funkcie vylučovania dusíka. Renálna insuficiencia je spravidla vyjadrená mierne a má pomaly postupujúci priebeh. Progresia chronického zlyhania obličiek je častejšie spojená s arteriálnou hypertenziou. Nevratné akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja u pacientov s katastrofickým antifosfolipidovým syndrómom, je opísané iba v kombinácii s malígnou arteriálnou hypertenziou.
• Močový syndróm je prítomný u väčšiny pacientov so strednou izolovanou proteinúriou. Vývoj nefrotického syndrómu je možný a nevylučuje diagnostiku nefropatie spojenej s antifosfolipidovým syndrómom. Zvyčajne sa pozoruje rastúca proteinúria s ťažkou, zle korigovanou arteriálnou hypertenziou. Hematúria nie je bežným príznakom nefropatie spojenej s antifosfolipidovým syndrómom: vyvíja sa u menej ako 50% pacientov v kombinácii s proteinúriou. Nie sú opísané izolované mikrohematúry alebo makrohematúria.

Možno akútny a chronický priebeh nefropatie spojený s antifosfolipidovým syndrómom s primárnym antifosfolipidovým syndrómom.

• V akútnom priebehu je zaznamenaná tvorba syndrómu akútnej chladu charakterizovanej výraznou mikrohematúriou a proteinúriou v kombinácii s arteriálnou hypertenziou a zvýšením koncentrácie kreatinínu v krvi.
• Chronický priebeh je pre väčšinu pacientov charakterizovaný takzvaným syndrómom vaskulárnej nefropatie, ktorý je kombináciou arteriálnej hypertenzie a miernej renálnej dysfunkcie, najmä filtrácie s minimálnym močovým syndrómom. Malý počet pacientov s chronickým priebehom AFS-nefropatie má nefrotický syndróm.

U pacientov so sekundárnou antifosfolipidovým syndrómom v systémového lupus erythematosus, a môže vyvinúť nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom, čo je vo väčšine prípadov v kombinácii s lupus nefritída. Preto nie je pozorovaný vzťah medzi prítomnosťou nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom a morfologickú typu lupus nefritída. U pacientov s kombináciou lupus nefritída a nefropatia spojené s antifosfolipidovým syndrómom, často na vedomie, ťažkú hypertenziu a obličiek, ako u pacientov s izolovanou lupus nefritída, a morfologické vyšetrenie často odhalí intersticiálna fibrózu. Malé percento pacientov so systémovým lupus erythematosus nefropatia spojená s antifosfolipidovým syndrómom môže byť jediná forma poškodenie obličiek, vyvíja v neprítomnosti príznakov lupus nefritída. V tomto prípade je jej klinické príznaky v podobe rastúcej zlyhanie obličiek, ťažká hypertenzia, proteinúria a hematúria virtuálne simulovať obraz rýchlo progresívne lupus nefritída.