Antiretrovírusová terapia

Rozhodnutie o začatí antiretrovírusovej liečby by malo byť spoločne prijaté lekárom a pacientom. Pred tým, než je antiretrovírusovej liečby je priradená v každom prípade je nutné vyrobiť klinické laboratórne vyšetrenie pacienta, pre určenie klinickej indikácie a kontraindikácie vyhodnotiť laboratórne parametre a, vzhľadom na to, že prijaté dáta, vyvinúť prijateľný režim. Je mimoriadne dôležité vykonať psychologické školenie s pacientom, aby sa zabezpečil prísny súlad s zvoleným režimom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretrovírusová terapia: indikácie

Antiretrovírusová liečba by mala začať na základe laboratórnych indikácií a jej zmeny by mali byť založené na monitorovacích parametroch, ako je hladina HIV RNA v plazme (vírusová záťaž) a počet CD4 + T-buniek v periférnej krvi. Tieto testy sú najdôležitejšie pri hodnotení vírusovej replikácie, imunitného stavu pacienta a rizika progresie ochorenia. Spočiatku bola vírusová záťaž určená len na účely prognózy choroby, v súčasnosti slúži ako test na vyhodnotenie výsledkov liečby pacientov. Početné pozorovania naznačujú zlepšenie klinických výsledkov (zníženie úmrtnosti a pokroku v súvislosti s AIDS) so znížením vírusovej záťaže.

Medzinárodná komunita AIDS usporiadala v Spojených štátoch osobitnú schôdzu o antiretrovírusovej terapii u dospelých, berúc do úvahy konsenzus z decembra 1999. Toto stretnutie v porovnaní s odporúčaniami prijatými v roku 1995 poskytlo rozsiahlejšie informácie o monitorovaní v procese liečby s prihliadnutím na definíciu rezistencie.

Okrem toho sa bral do úvahy vznik nových antiretrovírusových liekov, najmä efavirenzu, abakaviru a amprenaviru, čo dalo dôvod na prehodnotenie predchádzajúcich odporúčaní. V súlade s revidovanými odporúčaniami je antiretrovírusová terapia indikovaná u pacientov:

• s hladinami HIV RNA nad 30 000 kópií / ml,
• hladina CD4 lymfocytov je 350 / ml,
• Liečba môže byť tiež odporúča pacientov s HIV RNA od 5000 do 30000 kópií / ml a CD4 lymfocytov úrovni medzi 350 a 500 x 10 ⁶ / l,
• terapia môže byť tiež považovaná za preukázanú, ak CD4 lymfocyty sú nad 500 x 10'7l a HIV RNA je od 5000 do 30 000 kópií / ml, berúc do úvahy možnú progresiu ochorenia u pacientov s vysokým vírusovým zaťažením.

Antiretrovírusová liečba by sa mala začať až po liečbe závažných oportúnnych ochorení.

V roku 2002 bola predpísaná antiretrovírusová terapia (APT) pre pacientov s HIV infekciou (Antiretrovírusová terapia, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). V súlade s týmito odporúčaniami sa odporúča nástup APT u predtým neliečených pacientov, ak:

• symptomatická infekcia HIV,
• asymptomatická infekcia HIV v bunkách CD4 nižších ako 200 na ml krvi,
• asymptomatická infekcia HIV s CD4 nad 200 v prípadoch rýchlej redukcie alebo vysokého vírusového zaťaženia vyššia ako 50000 až 100000 RNA kópií / ml.

Toto zohľadňuje riziko individuálnej toxicity, liekových interakcií a ich farmakokinetiky. Veľký význam má pacientov záujem o príťažlivosť a schopnosť liečiť sa.

Indikácia na začiatok APT sú akútne infekcie HIV a fázy III A-B a C, laboratórne indikácie sú: zníženie CD4 lymfocytov zväčšenia 0,3x109 s rastúcou koncentráciou HIV RNA v krvi viac ako 60.000 COP / ml. Ak sa tieto ukazovatele zistené, potom riešiť problém APT nutnosti znovu štúdii s intervalom najmenej 4 týždne, kým v kroku 3A (2B klasifikácia 1999) je priradený k antiretrovírusovej terapie vo forme mono- alebo diterapii. Antiretrovírusová terapia sa odporúča pre CD4 pod 0,2 x 107L (pod 200 v ml). V IV (V stupni podľa klasifikácie z roku 1999) APT nie je priradený.

Kvantitatívne meranie hladiny HIV RNA v plazme sa odporúča vykonať tesne pred podaním antiretrovírusovej terapie a po 4-8 týždňoch liečby, čo umožňuje odhadnúť počiatočnú účinnosť. Vo väčšine pacientov dochádza v tomto čase k rýchlemu zníženiu vírusovej záťaže (0,5-0,7 log, 0 alebo približne 3-5 krát) a po 12-16 týždňoch klesá pod detekčnú hladinu (<500 kópií RNA / ml plazma). Rýchlosť poklesu vírusovej záťaže je individuálna a závisí od mnohých faktorov: počiatočná úroveň vírusovej záťaže a počet buniek CB4GG. Prítomnosť predchádzajúcej liečby počas jej trvania, ako aj prítomnosť oportunistických infekcií a pacientova adherencia k zvolenému režimu.

Následné merania vírusovej záťaže sa majú vykonať každých 3 až 4 mesiace. Ak po 6 mesiacoch liečby dvakrát meraná vírusová záťaž zostáva viac ako 500 kópií RNA / ml plazmy, antiretrovírusová liečba sa má zmeniť.

Boli vyvinuté citlivejšie metódy určovania vírusovej záťaže (až 50 kópií RNA / ml). Klinické údaje potvrdzujú, že pokles hladiny HIV PIU pod 50 kópií / ml je spojený s úplnejšou a dlhšou vírusovou supresiou ako s poklesom HIV RNA na 50-500 kópií / ml plazmy.

Neodporúča sa meranie vírusovej záťaže počas 4 týždňov po ukončení liečby pre akúkoľvek interkurentnú infekciu, symptomatické ochorenie alebo po imunizácii.

S cieľom získať spoľahlivejšie výsledky by sa definícia vírusovej záťaže mala vykonávať za rovnakých podmienok vzhľadom na existujúce rozdiely medzi komerčnými testami.

Antiretrovírusová liečba prvej línie: terapia sa má uskutočňovať kombináciou liekov s vysokou antivírusovou aktivitou a dobrou znášanlivosťou. Prvá schéma by mala zanechať strategické možnosti pre budúcnosť, t. Zahŕňajú lieky, ktoré poskytujú najmenší krížový odpor.

Odporúčané schémy: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson odporúča namiesto AZT + 3TC-DDKD4T.

V súčasnosti dochádza k prechodu na nový koncept APT, založený na rôznych liekoch, s cieľom vytvoriť jednoduchšie režimy liečby vrátane tých, ktoré sa môžu podávať raz denne. Odporúčané schémy: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Použitie jednoduchých a účinných schém na liečbu prvej línie môže predĺžiť obdobie jej účinnosti, t.j. Znížiť potrebu druhej línie HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretrovírusová liečba u pacientov s asymptomatickou infekciou HIV

K dnešnému dňu získať presvedčivý dôkaz, že antiretrovírusová terapia úspechu a poskytuje u všetkých pacientov so symptomatickou infekciu HIV, bez ohľadu na indikátorov vírusovej záťaže a CD4 + T-buniek, ale aj pre jedincov s asymptomatickou HIV infekciou na počet CD4 + -T buniek> 500 / ml, môžeme hovoriť iba o teoreticky očakávanom úspechu použitia antiretrovírusových prostriedkov z dôvodu nedostatku údajov o dostatočne dlhých pozorovaniach.

V súčasnej dobe používané antiretrovirálne prostriedky spojené majú výrazný anti-vírusové účinky, avšak môžu vyvolať vedľajšie účinky, komplikácie, a interakcie s inými liekmi, takže rozhodnutie vymenovať liečby pacientov s chronickou asymptomatickou HIV infekciou by mala byť založená na porovnaní počtu faktorov, ktoré určujú riziko a prínosy liečby.

Závažné argumenty ovplyvňujúce rozhodnutie o začatí liečby sú: skutočná alebo potenciálna príležitosť dosiahnuť maximálne potlačenie vírusovej replikácie; zachovanie imunitných funkcií; zlepšenie kvality a predĺženie života; zníženie rizika rezistencie na liek v dôsledku včasného potlačenia vírusovej replikácie; minimálne toxické účinky a liekové interakcie.

Negatívne faktory pri včasnom podávaní liečby, ako je antiretrovírusová liečba, zahŕňajú: potenciálne nežiaduce účinky lieku; potenciálne riziko rozvoja včasnej rezistencie voči liekom; Možné obmedzenie voľby terapie v budúcnosti atď.

Pri rozhodovaní o vymenovaní liečby asymptomatických pacientov je potrebné brať do úvahy želanie pacienta pre začatie liečby, stupeň existujúce imunodeficiencie, určená počtom CD4 + T buniek, rizika progresie infekcie HIV, ktorá je definovaná na základe úrovne HIV RNA v plazme, potenciálne prínosy a riziká počiatočné terapie, pravdepodobnosti dodržania pacienta predpisovaný režim.

V prípade určenia terapie je potrebné použiť silné kombinácie na zníženie vírusovej záťaže na nezistiteľnú úroveň. Všeobecne antiretrovírusovej terapie u všetkých pacientov s množstvom C04 + T buniek <500 / mm3 alebo vírusová záťaž> 10000 KonHU (bDNA), alebo> 20000 kópií RNA (RT-PCR) v 1 ml plazmy.

Avšak, u pacientov s asymptomatickou HIV infekciou je práve aktívny antiretrovírusovej terapie má dva prístupy k udalosti: prvá - terapeuticky agresívnejší, keď väčšina pacientov by sa malo zaobchádzať v skorých štádiách ochorenia, vzhľadom k tomu, že HIV infekcia je takmer vždy progresívna yavlyaegsya; druhá je terapeuticky opatrnejší prístup, čo umožňuje neskorší nástup antiretrovírusovej terapie vzhľadom na stupeň predpokladaného rizika a prínosu.

Prvý prístup je založený na princípe skorého zahájenia liečby pred vznikom významnej imunosupresie a dosiahnutí nezistiteľnej úrovne vírusovej záťaže. Tak, všetci pacienti s množstvom C04 + T buniek menšie ako 500 / ml, a tiež tie, ktoré s počtom CD4 T-buniek je vyššia ako 500 / ml, ale vírusová záťaž väčšia ako 10.000 kópií (bDNA) alebo 20,000 kópie (RT-PCR) v 1 ml plazmy, má začať antiretrovírusová liečba. Včasná antiretrovírusová terapia môže pomôcť chrániť imunokompetentné bunky a vyvinúť správnu imunitnú odpoveď, preto sa odporúča, aby mali všetci pacienti s primárnou infekciou, ak je to možné, antiretrovírusovú liečbu.

Pri konzervatívnejšom prístupe nie je predpísaná antiretrovírusová liečba, pacienti s nízkou vírusovou záťažou a malým rizikom choroby z povolania HIV s CD4 + T bunkami menej ako 500 / ml. V takýchto prípadoch sa pacienti monitorujú a monitorujú.

Ak sa začne antiretrovírusová liečba u pacientov, ktorí predtým neprijali antiretrovírusové lieky, malo by sa začať režimami, ktoré zahŕňajú zníženie vírusovej záťaže na nedetekovateľnú.

Na základe skúseností s antiretrovirotikami, odporúča antiretrovírusovej terapie s dvoma nukleozidový inhibítor RT a jeden inhibítor proteázy, silný (SP). Iné alternatívne režimy sú možné. Zahŕňajú dve SP, napríklad, ritonavir a sachinavir (s jednou alebo dvoma NRTI) alebo nevirapín miesto SP. Duálny IP-antiretrovirálnej terapie saquinavir a ritonavir bez NRTI potlačiť virózy pod detekčným limitom a je vhodný pre príjem dvakrát denne, ale spoľahlivosť tejto kombinácie nie je celkom preukázaná, odporúča sa pridať aspoň jeden NRTI, ak antiretrovirálnej terapie sa začína dvoma PI.

Striedanie SP nevirapín alebo použiť iba dva NRTIs nie je znižuje vírusovú záťaž pod hranicou detekcie ako kombinácia dvoch NRTI + SP, takže tieto kombinácia by mala byť použitá len v tých prípadoch, keď prísnejšie čistenie nemožné. Niektorí odborníci však diskutujú o voľbe triterapie, ktorá zahŕňa buď PI alebo nevirapín u pacientov, ktorí predtým neprijali aniretravírusové látky.

Ďalšie klinické štúdie, ktoré používajú dva PI alebo PI + NNRTI ako počiatočnú liečbu, teraz prechádzajú klinickými skúškami. Klinické štúdie dvoch schválených NNRTI, potvrdených výsledkami merania vírusovej záťaže, odhalili výhodu nevirapínu s supadavirdínom.

Malo by sa vziať do úvahy, že hoci ZTS je silným NRTI v kombinácii s inými NRTI, môžu nastať situácie, v ktorých sa nedosiahne úplné vírusové potlačenie a potom sa vírusová rezistencia rýchlo rozvíja na ZTS. Preto sa odporúča optimálne použitie tohto lieku v kombinácii troch alebo viacerých antiretrovírusových liekov. V takýchto režimoch by sa mali použiť iné antiretrovírusové látky, ako sú NNRTI - nevirapín a delavirdín - a rýchlo sa vyvinie rezistencia.

V posledných rokoch bola navrhnutá antiretrovírusová terapia v nových variantoch. Zahŕňa efavirenz (SUSTIVA), zidovudín a lamivudín (prípadne Combivir), čo je ďalšia možnosť: indinavir, zidovudín a lamivudín a efavirenz, d4T, ZTS).

Použitie antiretrovírusových liekov ako monoterapie nie je indikované, s výnimkou prípadov, keď neexistuje iná možnosť, alebo u tehotných žien na prevenciu perinatálnej infekcie.

So začiatkom liečby by sa všetky lieky mali užívať synchronne v plnej dávke, ale s použitím ritonaviru, nevirapínu a kombinácie ritonaviru so sachinavirom sa majú dávky liekov meniť. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liekovým interakciám s inými liekmi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretrovírusová liečba u pacientov s pokročilou infekciou HIV

Stupeň infekcie HIV u pacientov s oportúnnymi infekciami, vaskulárnym syndrómom alebo malígnymi nádormi sa považuje za pokročilý. Všetci pacienti s pokročilou infekciou HIV majú dostať antiretrovírusovú liečbu, ale musia sa zvážiť určité charakteristiky. V prípade, že pacient má akútne oportúnne infekcie alebo iné komplikácie infekcie HIV, kedy sa rozhodnutie o začatí terapie je potrebné starostlivo voliť antivírusové režimov na základe toxicity liečivá, prijateľnosti zvolenej terapie, liekové interakcie a laboratórne zmeny. Počiatočná antiretrovírusová liečba by mala zahŕňať najintenzívnejšie režimy (dva NRTI: jeden PI). Iniciovaná antiretrovírusová liečba by sa nemala prerušiť počas akútnej oportúnnej infekcie alebo malígneho procesu, pokiaľ nie je spojená s toxicitou lieku, neznášanlivosťou alebo liekmi.

U pacientov s AIDS s progresiou na HIV, ktorí dostávajú komplikované kombinácie antiretrovírusových liekov, sú možné viaceré interakcie s liekmi, preto by sa mala urobiť voľba s prihliadnutím na všetky potenciálne interakcie a krížovú liečivú toxicitu. Napríklad použitie rifampicínu na liečbu aktívnych foriem tuberkulózy je problematické u pacientov užívajúcich inhibítory proteáz. Ktoré negatívne ovplyvňujú metabolizmus rifampínu, ale sú zároveň potrebné na účinné potlačenie vírusovej replikácie u pacientov s pokročilou infekciou HIV. Naopak, rifampin znižuje koncentráciu PI v krvi, čo môže urobiť zvolený režim suboptimálny. Avšak napriek tomu, že rifampin je kontraindikovaný alebo sa neodporúča na spoločné použitie so všetkými inhibítormi proteázy, je diskutovaná možnosť jeho použitia v znížených dávkach.

Ďalšími faktormi, ktoré komplikujú priebeh pokročilej infekcie HIV, sú vyčerpanie a nervová anorexia, ktorej prítomnosť u pacienta môže zhoršiť absorpciu určitých PI a znížiť účinnosť liečby, ako je antiretrovírusová liečba.

útlm kostnej drene spojený s AZT a neutropénia spôsobené ddC, d4T a ddl, môže zhoršiť priame účinky HIV, čo môže viesť k neznášanlivosti podávané látky.

Hepatotoxicita spojená s určitými PI môže obmedziť použitie týchto liekov, najmä u pacientov s dysfunkciou pečene.

Absorpcie a polčas určitých liekov môže byť zmenená pri použití antiretrovírusových činidiel, najmä PI a NNRTI ktorých metabolizmus zahŕňa cytochrómu P450 enzýmový systém: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir a delavirdínu - ingibiruyutee, nevirapín - indukované. Inhibítory cytochrómu P450 má potenciálny vlastnosť zvýšením koncentrácie niektorých liekov, ktoré majú podobné metabolické dráhy. Pridanie inhibítora cytochrómu P450, niekedy môže byť zlepšená farmakokinetický profil vybraných činidiel (napr., Pridaním ritonaviru sachinavir) a ich antivírusový účinok, však, tieto interakcie môžu viesť k život ohrozujúcemu následky, takže pacienti by mali byť informovaný o všetkých možných dôsledkov, a vymenovať takéto kombinácie by mali byť dohodnuté s pacientom.

Silná antiretrovírusová liečba je často spojená s určitým stupňom obnovenia imunitných funkcií. V tejto súvislosti, u pacientov s HIV infekciou a subklinických oportúnne infekcie (atypická mykobakterióz alebo CMV) môže vyvíjať nové imunitnej odpovede v reakcii na patogén, a preto môžu byť nové symptómy, spojené so zmenami v imunitnej a / alebo zápalovej reakcie. Tieto javy by sa nemali považovať za zlyhanie antiretrovírusovej liečby. V takýchto prípadoch je potrebné liečiť oportúnne infekcie paralelne s antiretrovírusovej terapie a súčasne monitorovať vírusovú záťaž.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretrovírusová liečba akútnej infekcie HIV

Podľa dostupných informácií najmenej 50% a možno až 90% ľudí s akútnou infekciou HIV má aspoň niektoré príznaky takzvaného "akútneho retrovírusového syndrómu", preto sú kandidátmi na skorú terapiu. Boli získané údaje o okamžitom účinku liečby na veľkosť vírusovej záťaže a počte C04 + T buniek, ale klinické výsledky antiretrovírusovej terapie na primárnu infekciu HIV nie sú známe. Klinické štúdie, ktoré boli doteraz dokončené, boli obmedzené na malú veľkosť vzorky, na krátke obdobie sledovania a často také liečebné režimy, ktoré podľa moderných myšlienok nemajú dostatočne optimálnu antivírusovú aktivitu. Napriek tomu tieto štúdie všeobecne podporujú názor na potrebu antiretrovírusovej terapie vo fáze akútnej infekcie HIV. Súčasné klinické štúdie skúmajú dlhodobú klinickú účinnosť účinnejších terapeutických režimov.

Teoretické odôvodnenie včasného zásahu je argumentované takto:

• je potrebné potlačiť počiatočnú "explóziu" vírusovej replikácie a znížiť stupeň šírenia vírusu v tele;
• je potrebné znížiť závažnosť akútnej fázy choroby;
• antiretrovírusová terapia môže mať vplyv na počiatočnú lokalizáciu vírusu, čo môže v konečnom dôsledku znížiť rýchlosť progresie ochorenia;
• je možné, že liečba zníži rýchlosť mutácie vírusov v dôsledku potlačenia ich replikácie.

Mnoho odborníkov súhlasí s liečbou akútnej infekcie HIV, založenej na teoretických odôvodneniach a obmedzených údajoch z klinických štúdií, ktoré o ňom hovoria, ako aj o skúsenostiach získaných lekármi, ktorí sa podieľajú na infekcii HIV. Lekár a pacient by však mali jasne pochopiť, že liečba primárnej infekcie HIV je založená na teoretických úvahách a potenciálne prínosy opísané vyššie musia korelovať s možným rizikom, ktorý zahŕňa:

• vedľajšie účinky vo vzťahu k kvalite života spojené s toxickými účinkami liekov a charakteristikami ich podávania;
• pravdepodobnosť vývoja rezistencie voči lieku, ak počiatočná antiretrovírusová terapia nevedie k účinnému potlačeniu vírusovej replikácie, čo obmedzí voľbu terapie v budúcnosti;
• potrebu liečby na dobu neurčitú.

Antiretrovírusová terapia sa odporúča u všetkých pacientov s laboratórneho dôkazu akútnej HIV infekcie, ktoré zahŕňajú prítomnosť HIV RNA v plazme stanovenej citlivú PCR alebo bDNA, v kombinácii s výsledkami sérologickú diagnostiku infekcie HIV (protilátky proti HIV). Hoci stanovenie HIV RNA v plazme je preferovaným spôsobom diagnostiky, ak to nie je možné, môže byť vhodné testovať antigén p24.

Keď sa lekár a pacient rozhodnú vykonať antiretrovírusovú terapiu na primárnu infekciu HIV, mali by zamerať na potlačenie koncentrácie HIV RNA v plazme pod prah detekcie. Z kumulovaných skúseností vyplýva, že antiretrovírusová terapia pre akútnu HIV infekciu by mala zahŕňať kombináciu dvoch NRTI a jedného silného IP. Je možné použiť tie isté lieky, ktoré sa používajú na liečbu už vyvinutej infekcie HIV.

Vzhľadom na to:

• konečným cieľom terapie je potlačenie vírusovej replikácie pod detekčnou prahovou hodnotou,
• Výhody terapie sú založené predovšetkým na teoretických úvahách a
• dlhodobý klinický účinok ešte nie je preukázaný, žiadna schéma, pri ktorej sa neočakáva, že povedie k maximálnemu potlačeniu vírusovej replikácie, nie je prijateľná pre ľudí s akútnou HIV infekciou. Na ďalšiu štúdiu úlohy antiretrovírusovej terapie pri primárnej infekcii sú potrebné ďalšie klinické štúdie.

Stanovenie plazmatickej HIV RNA a počet CD4 + buniek, ako aj monitorovanie toxických účinkov v akútnej fáze infekcie HIV by malo byť vykonané pomocou bežných pravidiel, teda na začiatku liečby, počas 4 týždňov, a potom každé 3-4 mesiace. Niektorí odborníci sa domnievajú, že nie je potrebné určiť HIV RNA vo štvrtom týždni na vyhodnotenie účinnosti liečby akútnej infekcie, pretože vírusová záťaž sa môže znížiť (v porovnaní s vrcholom) aj bez liečby.

Mnohí odborníci sa tiež domnievajú, že okrem pacientov s akútnou HIV infekciou. Liečba je tiež potrebná pre osoby s potvrdenou sérokonverzii v predchádzajúcich 6 mesiacoch. Hoci počiatočné "výbuch" virémie u infikovaných dospelých zvyčajne vymiznú počas dvoch mesiacov liečby, v súčasnosti na základe skutočnosti, že replikácie vírusu v lymfoidné tkanive v prvých 6 mesiacov po infekcii je stále najviac potlačený imunitný systém.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretrovírusová terapia a prerušenia

Niekedy sa z nejakého dôvodu (neprijateľné nežiaduce účinky, liekové interakcie, nedostatok liekov atď.) Preruší antiretrovírusová liečba. Spoľahlivé informácie o tom, koľko dní, týždňov alebo mesiacov môžete bezpečne zrušiť jednu drogu alebo celú kombináciu, nie. Ak existuje potreba prerušenia antiretrovírusovej liečby už dlhší čas, je teoreticky lepšie zrušiť všetky lieky ako pokračovať v liečbe jedným alebo dvoma antiretrovírusovými liekmi. Tento prístup umožňuje minimalizovať riziko výskytu rezistentných kmeňov vírusu.

Prerušenie antivírusovej liečby odporúčajú aj domáci autori. Prerušenie je však možné len pri monitorovaní hladiny buniek CD4 a vírusovej záťaže.

Pri príležitosti prerušenia liečby prebieha veľká diskusia. Niektorí autori navrhujú prerušovanú liečbu, iní považujú za vhodné prerušiť liečbu. Prerušovaná antiretrovírusová terapia sa odporúča u pacientov, ktorých HIV RNA klesne pod 500 kópií na 1 ml, prerušenia sa považujú za možné od 3 do 6 mesiacov. Najsľubnejší je udržať túto prestávku u tých pacientov, ktorí majú vírusovú záťaž nižšiu ako 50 kópií na ml a CD4 je vyššia ako 300 v mm3. Dybul M a spol., 2001 odporúčajú nasledovný vzor intermitentnej liečby: zerit a lamivudín, indinavir počas 7 dní, 7 dní pre prestávku a toto liečenie pokračuje počas celého roka. Autori hlásili pozitívny výsledok používania tejto schémy. Podľa Faussiho v roku 2001 mali pacienti s prerušovanou liečbou menej syndróm lipodystrofie a pozoroval sa pokles celkového triglyceridov a cholesterolu.

Následne Dybul a kol. Analyzovali výsledky liečby 70 pacientov, ktorí dostávali liečbu počas 8 týždňov a 4 týždne bez liečby (intermitentná antiretrovírusová terapia). Počas každého stiahnutia lieku sa hladina vírusového zaťaženia zvýšila približne o 20%. Neúspešne, ale počet CD4 buniek klesol. Hladina lipidov v krvi tiež klesala. Podľa nedávnych odporúčaní s vírusovou záťažou nad 30-50 kópií RNA na ml a CD4 buniek nižší ako 400 dlhodobej antiretrovírusovej liečby Odporúča sa však, možné prestávky, avšak len v prípadoch, keď existuje trvalá potlačenie vírusovej replikácie a významné zlepšenie imunologických parametrov. Pacienti, ktorí mali v anamnéze CD4 pod 200 a ktorí mali zaznamenané oportúnne infekcie, by mali byť systematicky liečené liekom bez prerušenia.

Swiss-Španielske špeciálne štúdie ukázali, že občasné antiretrovírusovú terapiu u pacientov s hladiny HIV RNA pod 400 kópií na ml a CD4 nad 300 mm, ³ liečených vysoko aktívnou antiretrovírusovej terapie štyri cykly 8 týždňoch liečby a 2 týždne intervaloch bolo úspešné. Liečba bola zastavená po 40 týždňoch a pacienti nedostala terapie 52 týždňov, vrátane, avšak antiretrovírusová terapia podávané, ak vzrástla viac ako 5000 kópií na ml plazmatické hladiny HIV RNA.

V multicentrických štúdiách, ktoré uskutočnil C. Fagard (2000), Lori a kol. (2000-2002) v mestách Taliansko a Spojené štáty, bola preukázaná možnosť a prísľub prerušenia antiretrovírusovej liečby. Použitie komplexu 3-4 antivírusových látok môže mať HAART u chronických pacientov s infekciou HIV dočasný účinok, ale môže byť sprevádzané ricochetovým zvýšením vírusovej záťaže a poklesom lymfocytov CD4. Vzhľadom na to sa navrhuje používať počas obdobia prerušenia liečby lieky, ktoré zvyšujú bunkovú imúnnu HIV špecifickej Th1 T bunky a hladinu gama-interferónu.

V dôsledku toho je antiretrovírusová terapia s prerušením odôvodnená, účelná. Vyžadujú však kontrolné definície CD4 a vírusovej záťaže, najmenej raz mesačne alebo lepšie 2 týždne po zrušení HAART.

[33], [34], [35],

Zmena neúčinných režimov antiretrovírusovej liečby

Antiretrovírusová liečba nemusí byť účinná. Vyskytuje sa z mnohých okolností, ako je počiatočná vírusová rezistencia voči jednému alebo viacerým činidlám, zmenená absorpcia alebo metabolizmus liekov, nežiaduce účinky farmakokinetiky na úrovni terapeutických látok a iné.

Hlavným parametrom pri hodnotení terapeutického výsledku je vírusová záťaž. Klinické komplikácie a zmeny počtu CD4 + T buniek môžu dopĺňať test vírusovej záťaže pri hodnotení reakcie na liečbu.

V prípade terapeutickej poruchy sú kritériami na zmenu antiretrovírusovej liečby:

• pokles HIV RNA v plazme po 4-8 týždňoch od začiatku liečby je menší ako 0,5-0,7 log n;
• neschopnosť znížiť vírusovú záťaž na nezistiteľnú úroveň v priebehu 4-6 mesiacov od začiatku liečby;
• Obnovenie definície vírusu v plazme po počiatočnej supresii na nezistiteľnú úroveň, ktorá potvrdzuje vývoj rezistencie;
• trojnásobný alebo väčší nárast HIV RNA v plazme;
• nezistiteľné virémie u pacientov užívajúcich kombinovanú terapiu s dvoma NRTI (pacienti užívajú dva NRTI, dosiahnutie cieľa nezistiteľné VN, majú na výber. - pokračovať v tomto režime alebo ho zmeniť na vyššiu prioritu režimu Doterajšie skúsenosti ukázali, že väčšina pacientov zostávajúcich na duálny NRTI terapia nakoniec trpí virologickým zlyhaním v porovnaní s pacientmi používajúcimi prioritné režimy);
• pretrvávajúci pokles počtu C04 + T buniek potvrdený aspoň dvoma samostatnými štúdiami;
• klinické zhoršenie.

Antiretrovírusová liečba sa má zmeniť v troch kategóriách pacientov:

• osoby, ktoré užívajú jeden alebo dva NRTI s detegovateľným alebo nedetekovateľným vírusovým zaťažením:
• osoby, ktoré sú na silnej kombinovanej terapii, vrátane IP. S obnovenou némiou, poznámka o počiatočnom potlačení na nezistiteľné hladiny;
• osoby, ktoré sú na silnej kombinovanej terapii, vrátane AI. U koho sa vírusová záťaž nikdy neznížila na nezistiteľnú úroveň.

Zmenený režim u všetkých pacientov by mal čo najviac potlačiť vírusovú aktivitu, avšak pre prvú kategóriu jedincov je výber nových kombinácií oveľa širší, pretože sa neuskutočnili.

Diskusia o alternatívnych režimoch by mala zohľadňovať sily substitučného režimu, znášanlivosť liekov a dodržiavanie tohto režimu pacientom.

Odporúčania na úpravu terapie ("Pokyny na liečbu infekcie HIV u dospelých a dospievajúcich", Ministerstvo zdravotníctva USA, máj 1999).

Odporúčania týkajúce sa zmien v liečbe sa líšia podľa indikácií na zmenu. Ak bolo dosiahnuté požadované zníženie vírusovej záťaže, ale pacient vytvoril neznášanlivosť alebo toxicitu, je potrebné vymeniť liečivo, ktorá spôsobila nepriaznivé účinky na strane druhej o rovnakej triedy činidiel s vynikajúcou znášanlivosť a profil toxicity. Na siedmom Európske sympózium o liečbe HIV "na celý život", Budapešti, 1-3 februára 2002, boli tieto príslušné otázky týkajúce sa liečby HIV infekcie: čo robiť po prvom neúspechu, ako si vybrať druhú líniu liečby je, pokúsiť sa nájsť schéma , do maximálneho rozsahu schopného potlačiť HIV RNA až do <50 kópií. Odporúča sa:

• Analýza zdravotnej anamnézy - výber antiretrovírusového lieku na základe znaleckých posudkov a úvah týkajúcich sa liečby
• Analýza rezistencie: genotypová a / alebo fenotypová krížová rezistencia.
• Dôkladné posúdenie znášanlivosti / toxicity.
• Malo by sa vziať do úvahy určovanie koncentrácií liekov v tele:
  • dodržiavanie liečby;
  • liekové interakcie - IP v kombinácii s ich posilneným ritonavirom, berúc do úvahy toxicitu a najmä mitochondriálnu hypertoxicitu;
  • monitorovanie koncentrácií liekov;
  • farmakokinetiky liekov.

Ak bolo dosiahnuté požadované zníženie vírusovej záťaže, ale pacient bol Režim príjmu nie je prioritou kategórie (dva NRTIs alebo monoterapiu), je možné pokračovať v tejto terapii za starostlivej kontrole vírusovej záťaže, alebo pridať ďalší liek na aktuálny režim v intenzívnych terapeutických režimov. Väčšina expertov je presvedčená, že použitie neintenzívnych schém skončí v prípade zlyhania a odporúča režim priorít. Existujú dôkazy, ktoré potvrdzuje silné druhy porúch terapeuticky vrátane SP, takže vytvorenie priečneho odolné kmene HIV, a to najmä v prípade, vírusová replikácia nie je úplne potlačená. Takéto javy sú typické pre triedu IP. Je zrejmé, že vírusové kmene, ktoré sa stali rezistentnými voči jednému z PI, sú menej citlivé na väčšinu alebo všetky PI. Úspech kombinácie PI + dvoch NNRTI môže byť preto obmedzený, aj keď sa všetky zložky líšia od predchádzajúceho režimu, v takom prípade je možná náhrada dvoch PI. V súčasnosti sa aktívne skúmajú možné kombinácie týchto dvoch IP.

Modifikácia režimu v dôsledku terapeutického zlyhania by mala viesť k úplnej výmene všetkých zložiek liekov, ktoré pacient predtým nepoužil. Zvyčajne sa používajú dva nové NRTI a jeden nový PI, dva PI s jedným alebo dvoma novými NRTI alebo PI v kombinácii s NNRTI. Pri použití inhibítorov proteáz alebo PI + NNRTI sa môžu vyžadovať zmeny dávkovania v dôsledku liekových interakcií.

Rôzne schémy antivírusovej liečby sú odôvodnené. Antiretrovírusová terapia - Monoterapia domáce pripravenosti - Times timazidom 0,2x3 Phosphazide krát 0,4x3 denne sa odporúča v počiatočnej fáze infekcie HIV, keď množstvo CD4 pod 500 a / alebo vírusovej záťaže od 20000 do 100000 kópií HIV RNA. Bi- antiretrovírusová terapia s inhibítormi reverznej transkriptázy ukazuje prítomnosť klinickej proyaleny a neúčinnosť monoterapie s ohľadom na počet buniek CD4 a vírusovej náloži. Autori sa však domnievajú, že je možné predpísať kombinovanú liečbu len na základe klinických indikácií bez laboratórnych údajov.

Vedúci vedec o tomto probléme, B. Gaszard (1999), čerpá pesimistický obraz budúcej terapie infekcie HIV. Štandardná vysokoaktívna antiretrovírusová liečba, vrátane 2 NRTI v kombinácii s inhibítormi proteáz alebo NNRTI, znižuje vírusovú záťaž na nedetegovateľnú úroveň pomocou najcitlivejších metód. Takáto antiretrovírusová terapia je štandardom pre liečbu pacientov, ktorí predtým nedostali antiretrovírusovú terapiu.

Po prvé, dlhodobé klinické štúdie na tri roky nám umožňujú pochybovať o účinnosti liečby. Po druhé, náklady na kombinovanú liečbu počas roka sú pomerne drahé. Po tretie, štúdie vrátane pohodlia, toxicity, farmakologických interakcií, odolnosti a nedostatočného účinku vyžadujú nové myšlienky na antiretrovírusovú liečbu.

[36], [37], [38]

Súlad s liečebným režimom pre infekciu HIV

Vysoko aktívna antiretrovírusová terapia spôsobila potrebu dodržiavania liečebného režimu s dobrými výsledkami. Dôsledkom nedodržania predpísaného liečebného režimu je riziko, že liek nebude mať účinok. Hlavné riziko, že nedostatočná dávka antiretrovirálnych liekov v dôsledku nesúladu s liečením môže viesť k zvýšeniu množstva DNA v plazme, vývoji rezistencie na liečivá a negatívnymi dôsledkami z hľadiska progresie ochorenia a úmrtia. Faktory ovplyvňujúce presnosť liečby pacienta sú:

• v štádiu ochorenia by mal byť pacient vedomý nebezpečenstva, že choroba prináša a verí, že dodržiavanie liečebného režimu zníži toto nebezpečenstvo;
• Režim liečby musí naznačovať, že pacient rozumie zložitosti. Trvanie, bezpečnosť a náklady na liečebný režim, ktorý sa mu ponúka;
• vzťah medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom, lekár by mal monitorovať potrebu dôsledného dodržiavania predpísaného priebehu liečby z dôvodu prínosu pre pacienta a priebehu ochorenia.

Počiatočná antiretrovírusová liečba sa musí starostlivo vybrať v súlade s prianím pacienta a jeho životného štýlu. V tomto prípade je mimoriadne dôležitá účasť farmakologa, ktorý má podrobné farmakologické charakteristiky lieku. Farmaceut by mal s pacientom prediskutovať počet užívaných tabliet denne, výber vhodných možností liečby, nutkanie na dodržanie intervalov medzi dávkami, požiadavky na obmedzenie výživy a výživy. Zvlášť dôležité je zohľadniť vedľajšie reakcie, ako aj možnosť interakcií s liekmi (pozri prílohy). Je tiež potrebné vziať do úvahy obmedzenia pri skladovaní liekov. Niektoré lieky sú uskladnené za osobitných podmienok, ktoré je potrebné vziať do úvahy pre tých, ktorí užívajú lieky mimo domova. Niektorí pacienti majú ťažkosti s prehĺtaním, preto je potrebné vybrať prípravky, ktoré sa vyrábajú v tekutej forme.

Jedným z hlavných bodov je spojenie medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom, založené na rešpektovaní strán a čestnej výmene informácií (porozumenie - "súlad"). Na zlepšenie dodržiavania liečebného režimu je potrebné brať do úvahy individuálne potreby každého jednotlivého pacienta, vysvetliť predpísané pokyny a poskytnúť pripomienku pre súlad s plánom a plánom liečby. Odporúča sa skontrolovať, čo pacient pamätal po každom poradenstve. V nasledujúcich pozorovaniach sa odporúča mať úzky kontakt s pacientom, možnosť navštíviť pacienta alebo zavolať pacienta, aby zistil ťažkosti pri užívaní liekov a dodržiavanie liečebného režimu. Je potrebné dodržiavať pravidlo: poskytnúť pacientovi to najlepšie lieky, berúc do úvahy jeho vlastný spôsob života. Farmaceutický lekár, ktorý diskutuje s pacientom všetky otázky súvisiace s týmto liekom, môže hrať dôležitú úlohu a pomôcť osobe infikovanej vírusom HIV dosiahnuť čo najlepšie výsledky liečby.

Dôvody nízkej adherence k APT:

• problém psychickej adekvátnosti pacienta (depresia, drogová závislosť, psychotropné vedľajšie účinky liekov),
• značný počet tabliet pre každodenný príjem (niekedy okolo 40),
• viacnásobný príjem liekov denne,
• komplexné podmienky na užívanie liekov spojených s:
  • čas dňa,
  • prítomnosť, povaha a čas príjmu potravy,
  • príjem iných drog,
  • charakteristiky príjmu (napríklad indinavir by mal vypiť aspoň 1,5 litra tekutiny, ktorá má 3-násobný vstup 4,5 litra každý deň),
  • veľká veľkosť tabliet a kapsúl,
  • nepríjemná chuť liekov (ritonavir má napríklad chuť zmesi alkoholu a ricínového oleja),
  • výrazné nežiaduce reakcie (najmä zo strany centrálneho nervového systému, lygdystrofia, hyperglykémia, laktátová acidóza, hyperlipidémia, krvácanie, osteoporóza, vyrážka atď.),
  • ďalšie užívanie drog.

Nízka adhézia vedie k:

• rast vírusovej záťaže, zhoršenie stavu a zvýšenie úmrtnosti,
• vývoj rezistencie,
• prudký pokles jeho účinnosti.

Nedostatočné dodržiavanie liečby je hlavným dôvodom poklesu účinnosti APT. Najčastejšou príčinou zlej priľnavosti: veľký čase alebo zábudlivosť pacientov (52%), zistenie, (46%), zmeny životného štýlu (45%), depresia (27%), nedostatok prípravku (20%), atď To znamená, že prevalencia porušenia predpísaného liečebného režimu sa pohybuje od 23% do 50%. Skutočný spôsob zlepšenie priľnavosti - pomocou jednoduchších prípravky obvodov, výhodne s príjmom raz za deň, napr., DDL (didanozín), 400 mg, lamivudín (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudínu) 1,0 hodiny a ďalšie.

Dávkovanie liekov raz denne, ako dokázal N. Nelson (2002), je účinné a dobre znášané. Zníženie počtu tabliet uľahčuje príjem, zlepšuje priľnavosť a preto má potenciálny terapeutický úspech.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretrovírusová terapia: vedľajšie účinky

Podľa klasifikácie (antiretrovírusové príručky, 2002) existujú triede špecifické vedľajšie účinky (charakteristické pre triedy liekov) a špecifické pre špecifické lieky v triede.

Špecifické vedľajšie účinky NRTI na úrovni triedy: hyperlaktatémia s možnou steatózou pečene, v zriedkavých prípadoch lipodystrofia (Lenzon, 1997).

Špecifické vedľajšie účinky IP-GI porúch, hyperlipidémia, lipodystrofia, znížená citlivosť periférnych tkanív na inzulín. Metabolické poruchy spôsobené PI korelujú s trvaním ich prijatia. Poruchy metabolizmu lipidov môžu byť rizikovým faktorom pri rozvoji kardiovaskulárnych ochorení.

Prístupy k zníženiu nepriaznivých APT účinky: voľba kombinácia liekov s minimálnymi vedľajšími účinkami, optimalizácia dávok liekov (slúži na sledovanie), možnosť prerušenia liečby, neskorší dátum nachapaterapii alebo striedavo priradenie rôznych schém, využitie nových, menej toxických liečiv alebo menej toxické prípravky.

Použitie inhibítorov proteázy viedlo lipodystrofia syndróm, ktorý sa vyznačuje tým, redistribúciou telesného tuku: úbytok tuku v tvári a ukladanie tuku v oblasti brucha a krku (hrb "Buffalo") so zvýšenou hrudi a rizikom diabetu a kardiovaskulárnych chorôb. Inhibítory reverznej transkriptázy sú menej zapojené do tohto syndrómu. Autor charakterizuje tento syndróm, berúc do úvahy ďalšie informácie z literatúry. Fyzikálne a metabolické poruchy v systéme lipodystrofie

A. Pri užívaní inhibítorov proteáz jeden alebo viac z nasledujúcich príznakov.

1. Zníženie alebo strata tuku na tvári, pažích, nohách.
2. Akumulácia tuku na bruchu, zadnej oblasti krku ("Buffalo hrb"), prsia u žien.
3. Suchá koža a pery.

B. Metabolické poruchy

Hyperlipidémia je PI-špecifický účinok. Trvanie liečby IP je dôležitým rizikovým faktorom pre vývoj metabolických porúch. Hypercholesterolémia sa vyvíja u 26% pacientov, ktorí dosiahli IP do 1 roka, 51% po 2 rokoch a 83% po 3 rokoch. Lipodystrofia sa vyvíja u viac ako 60% pacientov s IP (Saag M .. 2002). U takýchto pacientov sa zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Symptómy nie sú dôvodom na zrušenie inhibítorov proteázy. Je potrebné riešiť otázku prevodu alebo priradiť naefavirents proteázy inhibítor atazanavir, ktorý nespôsobuje lipopolidistrofii a je dokonca schopný opraviť syndróm.

Lieky na liečbu dyslipidémie:

• Statíny - potláčajú syntézu cholesterolu.

Fibráty - stimulujú aktivitu LP-lipázy. Živice, ktoré adsorbujú žlč - zvyšujú vylučovanie cholesterolu a lipidov z tela.

Lipostat (sodná soľ pravastatínu). Každá tableta obsahuje 10 alebo 20 mg sodnej soli pravastatínu. Pomocné látky: laktóza, povidón, mikrokryštalická celulóza, sodná soľ karboxymetylcelulózy a stearát horečnatý.

Lipostat patrí do skupiny inhibítorov HMG-CoA reduktázy, nových hypolipidemík, ktoré znižujú biosyntézu cholesterolu. Tieto činidlá sú kompetitívnymi inhibítormi W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktázy - enzým, ktorý katalyzuje prvý krok biosyntézy cholesterolu, a to konverzie HMG na mevalonát Khoa, ktorá určuje rýchlosť celého procesu.

Liečba Lipostatom sa má považovať za jednu zo zložiek vplyvu na viaceré rizikové faktory u ľudí so zvýšeným rizikom aterosklerotického vaskulárneho ochorenia spôsobeného hypercholesterolémiou.

Lipostat sa má používať okrem diéty s obmedzením nasýtených tukov a cholesterolu v prípadoch, keď odpoveď na diétu a iné nefarmakologické liečby je nedostatočná.

Spôsob podávania a dávka. Pred začatím liečby lipostatom by mal byť pacientovi predpísaná štandardná strava na zníženie hladiny cholesterolu. Počas liečby liekom musí pacient pokračovať v sledovaní tejto diéty. Odporúčaná dávka lipostatu lieku je 10 až 40 mg raz denne pred spaním. Zvyčajne je počiatočná dávka 10-20 mg. Ak je koncentrácia sérového cholesterolu významne zvýšená (napr. Celkový cholesterol je vyšší ako 300 mg / dl), počiatočná dávka sa môže zvýšiť na 40 mg denne. Lipostat sa môže užívať bez ohľadu na čas príjmu potravy a dennú dávku je možné rozdeliť na niekoľko príjmov. Vzhľadom k tomu, maximálny účinok predpísanej dávky sa objaví do štyroch týždňov, toto obdobie by malo byť pravidelne na stanovenie obsahu lipidov, a teda vykonať úpravu dávky na základe odpovede pacienta na liek a stanovených pravidiel liečby.

Závažnou komplikáciou je osteopénia, osteoporóza a osteoneuróza. Pacientom, ktorí majú bolesť v kostiach alebo kĺboch, sa zobrazujú rádiografické vyšetrenia. Liečba sa uskutočňuje s použitím vápnik-fosforu a vitamínových prípravkov. Pri osteonekróze a patologických fraktúrach je indikovaná chirurgická liečba.

Usmernenia pre integrované užívanie drog

1. Očakávajte odchýlky od liečebného režimu. Vždy postupujte z toho, že režim liečby nebude dodržaný.
2. Zvážte liečbu z pohľadu pacienta. Zdravotnícky personál by mal porozumieť situácii každého jednotlivého pacienta. Lekár by si mal byť vedomý očakávania, cieľov, pocitov a názorov pacienta týkajúce sa ochorenia a liečby.
3. Rozvíjať partnerstvo medzi pacientom a lekárom. Zodpovednosť za prijaté rozhodnutia by mala byť rovnako rozdelená medzi pacienta a lekára. Znamená to, že pacient musí získať prístupné, zrozumiteľné informácie, aby mohol robiť primerané rozhodnutia týkajúce sa liečby.
4. Zoberte pozíciu orientovanú na pacienta. Spokojnosť pacienta je hlavným kritériom. Otázky, priania a pocity pacienta by mali byť východiskovým bodom liečby. Všetky odchýlky musia byť dohodnuté.
5. Individualizujte liečbu. Všetky momenty terapie, všetky pre terapiu, potrebné pomôcky musia byť dohodnuté individuálne. Treba sa vyhnúť univerzálnym riešeniam.
6. Prineste rodinu do práce. Rodina a okruh blízkych priateľov by sa mali zapojiť do procesu liečby na podporu. Pacient potrebuje pomoc v boji proti nemoci, aby sa nevzdal sociálneho prostredia.
7. Zabezpečte trvanie a dostupnosť. Pacient si musí byť absolútne istý trvaním a dostupnosťou liečby.
8. Zohľadnite služby iných odborníkov v oblasti sociálnej a zdravotnej starostlivosti. Lekár môže poskytnúť iba jednu časť odbornej pomoci v boji proti tejto chorobe. Je potrebné zapojiť ďalších odborníkov.
9. Opakujte všetky. Úsilie o dosiahnutie spolupráce v rámci terapeutických vzťahov by malo byť aplikované nepretržite počas liečby.
10. Nevzdávajte sa. Problém komplexu je extrémne zložitý a mnohostranný. Vzťah k chorobe a smrti je základnou témou života, najmä vo vzťahu medzi lekárom a pacientom. Iba v úzkej a neustálej spolupráci môže doktor a pacient uspieť.

[45], [46], [47], [48], [49],