Apendikulárny absces: klinika, pitva

Akútna apendicitída je veľmi častá chirurgická patológia. Toto ochorenie si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, inak sa môžu vyvinúť závažné a život ohrozujúce komplikácie. Jednou z týchto komplikácií je apendikulárny absces - hnisanie v oblasti zapáleného slepého čreva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiológia

Apendikulárny absces sa diagnostikuje pomerne zriedkavo: približne u 0,1 – 2 % pacientov s akútnou apendicitídou.

Spravidla sa apendikulárny absces vyvíja v prvých troch dňoch od začiatku akútneho zápalového procesu v slepom čreve alebo sa vyskytuje ako komplikácia infiltrátu (niekoľko dní alebo týždňov po jeho vzniku).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príčiny apendikulárny absces.

K rozvoju apendikulárneho abscesu dochádza iba vtedy, ak nie je správna alebo včasná liečba akútnej apendicitídy. Bohužiaľ, nie je možné vopred predpovedať akútny zápal v apendikulárnej oblasti. Okrem toho sa táto patológia často zamieňa s inými typmi zápalových procesov v brušnej dutine. Odkladanie času a nesprávna diagnóza vedú k deštrukcii zapálených tkanív apendikulárnej oblasti s rozvojom peritonitídy alebo apendikulárneho abscesu. Existujú určité rizikové faktory, ktorých prítomnosť zvyšuje riziko predčasného odhalenia apendicitídy a v dôsledku toho vzniku apendikulárneho abscesu:

• Atypická lokalizácia slepého čreva môže viesť k pôvodne nesprávnej diagnóze - zápalu obličiek, maternice, vaječníkov, enterokolitíde, cholecystitíde. V dôsledku toho sa pacientovi namiesto urgentného chirurgického zákroku ponúkne liečba iných ochorení. V tomto prípade sa diagnóza apendicitídy stáva jasnou až vtedy, keď sa vytvorí absces.
• Silná antibakteriálna liečba v čase počiatočného zápalu v slepom čreve môže viesť k zníženiu zápalovej reakcie a vzniku tzv. „studeného“ abscesu – pomalého procesu, ktorý môže prebiehať niekoľko rokov bez toho, aby pacienta rušil.
• Oneskorené vyhľadanie lekárskej starostlivosti pri akútnej apendicitíde často vedie k vzniku apendikulárneho abscesu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenézy

Rozlišuje sa primárny absces, ktorý sa vyskytuje priamo v blízkosti slepého čreva, a sekundárny absces, ktorý sa vyvíja v určitej vzdialenosti. Vzniku abscesu predchádza výskyt apendikulárneho infiltrátu - druhu plota zapáleného slepého čreva od brušnej dutiny.

Tvorba infiltrátu je dôsledkom fibrínového výpotku a adhézií medzi postihnutým omentom, črevom, brušnou stenou a slepým črevom.

Po ústupe zápalu v slepom čreve sa infiltrát vstrebe. Keď sa však hnisavý proces rozšíri za hranice červovitého slepého čreva, infiltrát sa hnisavo vyvinie.

Lokalizácia apendikulárneho abscesu závisí od umiestnenia slepého čreva. Pre pacienta je priaznivejšie, ak sa absces vytvorí v iliakálnej zóne na pozadí laterálneho umiestnenia slepého čreva: v tejto polohe sa pozoruje maximálne oddelenie zapálenej oblasti od brušnej dutiny.

Sekundárny apendikulárny absces sa tvorí trochu inak. Hnisavý proces, ktorý sa šíri do zdravých tkanív, postihuje oblasť mezenteria tenkého čreva, oblasť v blízkosti pečene, bránice a pravej obličky. Sekundárne apendikulárne abscesy sa tvoria podobným spôsobom po resekcii slepého čreva pri deštruktívnom zápale.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Príznaky apendikulárny absces.

Začiatok vývoja apendikulárneho abscesu sa svojím klinickým priebehom len málo líši od akútnej apendicitídy.

Prvé príznaky môžu vyzerať takto:

• pacient pociťuje nevoľnosť a môže zvracať;
• objavuje sa silná slabosť;
• bolesť v bruchu pulzuje, zvyšuje sa a stáva sa neznesiteľnou;
• pozoruje sa nadúvanie a zvýšená tvorba plynu;
• telesná teplota stúpa.

Pri palpácii brucha pacient pociťuje silnú bolesť, ale nie sú žiadne príznaky peritonitídy. Telesná teplota je vysoká (až do 40°C), sprevádzaná zimnicou.

Uvedené príznaky môžu pretrvávať 2-3 dni.

[ 29 ], [ 30 ]

Apendikulárny absces u detí

V priebehu apendikulárneho abscesu u detí lekári rozlišujú niekoľko štádií, podobných peritonitíde:

1. Reaktívne štádium – trvá približne deň od začiatku zápalu. Toto štádium je charakterizované výskytom všeobecných príznakov zápalovej reakcie u dieťaťa. Môže ísť o zmenu nálady, vracanie, zrýchlený srdcový tep, horúčkovitú teplotu. Bolesť v bruchu sa stupňuje, brušné svaly sú pri palpácii napäté.
2. Toxické štádium – trvá 1-3 dni. Prejavujú sa príznaky ťažkej intoxikácie a dehydratácie: pokožka dieťaťa je bledá, oči sa lesknú a záchvaty vracania sa stávajú neustálymi.
3. Terminálne štádium sa zistí na 3. deň a je charakterizované poškodením celého tela. Najprv trpia vnútorné orgány, objavujú sa príznaky respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania.

Po reaktívnom štádiu sa stav dieťaťa môže mylne zlepšiť - bolesť sa stane menej výraznou. Po čase sa však zdravotný stav dieťaťa prudko zhorší. Zároveň existuje tendencia: čím je dieťa staršie, tým dlhšie môže byť obdobie falošného zlepšenia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikácie a následky

Pri vzniku apendikulárneho abscesu je rýchlosť lekárskej starostlivosti veľmi dôležitá - závažnosť následkov závisí predovšetkým od tejto skutočnosti.

Ak sa lekárska pomoc neposkytne vôbec alebo sa poskytne príliš neskoro, pacient môže zomrieť.

Včasný a kvalifikovaný lekársky zásah poskytuje pacientovi všetky šance na úplné uzdravenie.

Medzi najpravdepodobnejšie komplikácie apendikulárneho abscesu patria:

• Sepsa je systémová zápalová reakcia;
• gangrenózna lézia vnútorných orgánov;
• adhezívny proces;
• peritonitída;
• zlyhanie pečene.

Väčšina komplikácií apendikulárneho abscesu predstavuje vážne nebezpečenstvo nielen pre zdravie, ale aj pre život pacienta. Dôvodom je hnisavá infekcia, ktorá sa v krátkom čase šíri po celom tele.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika apendikulárny absces.

Pri prvých príznakoch zápalu slepého čreva musí byť pacient okamžite prevezený do zdravotníckeho zariadenia. Lekár pacienta vyšetrí, prehmatá oblasť brucha a posúdi celkový stav pacienta.

Diagnostické opatrenia pri podozrení na apendikulárny absces vždy zahŕňajú krvné a močové testy.

Krvný test naznačí prítomnosť výrazného zápalového procesu: zistí sa zvýšená leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a zrýchlená ESR.

Inštrumentálna diagnostika môže zahŕňať ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, röntgenové vyšetrenie a v zložitých prípadoch diagnostickú punkciu, laparocentézu (prepichnutie pobrušnice s odstránením tekutiny) a laparoskopiu.

Sonografickým znakom apendikulárneho abscesu je prítomnosť anechoického útvaru s nepravidelnými obrysmi, v jeho lúmene je detekovaný detrit. Ak je absces malý, je ťažké ho odlíšiť od črevných slučiek. Na objasnenie diagnózy sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie v dynamike, aby sa určila presná konfigurácia čreva.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika apendikulárneho abscesu je zložitá a vykonáva sa s nasledujúcimi ochoreniami:

• s otravou jedlom (najmä so stafylokokovou infekciou);
• s predperforovaným stavom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;
• s perforáciou žalúdočného vredu;
• s akútnym záchvatom cholecystitídy;
• s hepatálnou kolikou pri cholelitiáze;
• s akútnym zápalom pankreasu;
• s akútnou enterokolitídou;
• s akútnou ileitídou (nešpecifický zápal čreva);
• s divertikulitídou a jej perforáciou;
• s akútnou črevnou obštrukciou;
• s akútnym zápalovým procesom v maternici a/alebo prídavných látkach, s vnútromaternicovým tehotenstvom;
• s panvovou peritonitídou;
• s pravostrannou renálnou kolikou alebo pravostrannou pyelonefritídou.

Liečba apendikulárny absces.

Liečba apendikulárneho abscesu by sa nemala odkladať, inak môže absces prasknúť, čo nevyhnutne povedie k rozvoju peritonitídy. Je prísne zakázané piť laxatíva, protizápalové lieky a lieky proti bolesti, ako aj aplikovať teplú vyhrievaciu podložku na brucho s apendikulárnym abscesom. V prednemocničnom štádiu by mal byť pacientovi poskytnutý pokoj s povinným odpočinkom na lôžku. Na brucho je možné aplikovať chlad.

Jedinou správnou a adekvátnou liečbou apendikulárneho abscesu je urgentný chirurgický zákrok, ktorý spočíva v odstránení abscesu s následnou drenážou. Počas operácie chirurg odstráni odumreté tkanivo a vyčistí hnisavú dutinu.

V pooperačnom období je predpísaná antibiotická terapia a oplachovanie rán antiseptickými roztokmi cez nainštalované drenáže.

Lieky na apendikulárny absces

Ornidazol	Podáva sa intravenózne počas 20 minút, s počiatočnou dávkou 500 – 1 000 mg každých 12 – 24 hodín. Po normalizácii stavu pacienta sa prejde na užívanie tabliet v množstve 500 mg každých 12 hodín. Počas podávania lieku sa môže vyskytnúť dyspepsia, ospalosť a bolesti hlavy.
Cefepim	Cefepim sa zvyčajne podáva 1 – 2 g intravenózne každých 12 hodín, niekedy nasleduje metronidazol. Ak sa vyskytnú závažné vedľajšie účinky, ako je kožná vyrážka, dyspepsia a horúčka, dávkovanie lieku sa môže zmeniť.
Ciprofloxacín	Užívajte 0,125 – 0,5 g perorálne dvakrát denne počas 5 – 15 dní. Ciprofloxacín je zvyčajne dobre akceptovaný telom, ale nemala by sa vylúčiť možnosť alergických reakcií.
Ceftriaxón	Predpísané 1-2 g denne. Trvanie liečby sa určuje individuálne. Niekedy sa počas liečby ceftriaxónom vyskytnú žalúdočné ťažkosti, zmeny krvného obrazu. Tieto javy spravidla vymiznú po vysadení lieku.

Vitamíny

Po operácii, počas rehabilitačného obdobia, lekár určite predpíše vitamíny na urýchlenie hojenia a obnovenie črevnej flóry. Na podporu tela odborníci odporúčajú piť kompóty zo sušeného ovocia, nálev zo šípok atď. Okrem toho môžete užívať vitamíny skupiny B, kyselinu askorbovú, vitamín A.

Užívanie vitamínových a minerálnych komplexov pomáha rýchlo sa zotaviť po operácii:

• Vitrum je multivitamínový komplexný produkt, ktorý je najvhodnejší na zlepšenie stavu tela v pooperačnom období, ako aj počas intenzívnej liečby antibiotikami a inými silnými liekmi. Vitrum sa užíva ihneď po jedle, 1 tableta denne počas niekoľkých mesiacov.
• Alphabet je multivitamínový a polyminerálny produkt, ktorý dokonale dopĺňa zvýšenú potrebu minerálov a vitamínov počas kritického obdobia pre telo. Denne sa užívajú tri tablety rôznych farieb, pričom medzi jednotlivými dávkami sa dodržiava 4-hodinový interval. Alphabet sa užíva počas jedla, minimálne jeden mesiac.
• Supradin je liek odporúčaný lekármi počas chorôb a rehabilitácie. Supradin sa vďaka svojej šumivej forme v tele dokonale vstrebáva - stačí užiť 1 šumivú tabletu denne, ktorú predtým rozpustíte v 100 ml vody.
• Perfectil je prípravok s komplexom vitamínov a minerálov, ktorý urýchľuje regeneráciu buniek, normalizuje bunkový metabolizmus a má hojivé, antioxidačné a dermatoprotektívne vlastnosti. Perfectil sa užíva 1 kapsula denne po jedle, najlepšie v prvej polovici dňa.

Fyzioterapeutická liečba

Po operácii apendikulárneho abscesu sa používa množstvo účinných fyzioterapeutických metód, ktoré pomáhajú urýchliť rehabilitáciu pacientov. Zároveň sa fyzikálne procedúry, ktoré majú tepelný účinok, používajú mimoriadne opatrne.

V prvom rade by fyzioterapeutické postupy mali byť zamerané na stimuláciu procesu hojenia v oblasti chirurgického zákroku:

• ošetrenie infračerveným laserom;
• ultrazvuková liečba;
• peloidná terapia;
• nízkofrekvenčná magnetoterapia;
• Liečba UHF.

Ak je cieľom odstrániť bolesť, používa sa nízkofrekvenčná elektroterapia, galvanizácia a liečivá elektroforéza.

Ďalšia liečba v kúpeľoch, balneoterapia a hydroterapia je indikovaná.

Ľudové prostriedky

Ľudové recepty sa vám budú hodiť počas pooperačného obdobia rekonvalescencie. Overené prostriedky pomôžu zlepšiť trávenie, odstrániť zápchu a hnačku, obnoviť chuť do jedla, posilniť imunitný systém a tiež stimulovať rýchle hojenie rán.

• Zázvorový koreň a čerstvé strúčiky cesnaku sú účinnými produktmi na odstránenie účinkov zápalu a normalizáciu tráviacich procesov. Ak pridáte strúhaný zázvor a cesnak v malom množstve do jedla 1-2 krát denne, môžete sa rýchlo zotaviť z vážnych chorôb a operácií.
• Zmes na báze citrónovej šťavy a čerstvého medu prinesie telu veľký úžitok. Táto zmes zlepší trávenie a posilní imunitný systém. Stačí denne vypiť 2-3 poháre teplej prevarenej vody s pridaním 2 čajových lyžičiek liečivej zmesi.
• Ak pijete čaj z lopúcha 3-4 krát denne, môžete zabrániť vzniku zápalového procesu a zlepšiť si celkovú pohodu po chorobe. Lopúch sa môže kombinovať s púpavou, ale iba ak pacient neužíva lieky, ktoré znižujú krvný tlak.

Odporúča sa zaradiť do dennej stravy čerstvo vylisované šťavy, najmä z repy, mrkvy, špenátu alebo uhorky, a tiež vypiť dostatočné množstvo teplej, čistej vody - to pomôže predchádzať zápche, ktorá je počas rehabilitačného obdobia po apendikulárnom abscese mimoriadne nežiaduca.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Bylinná liečba

Na odstránenie účinkov zápalového procesu a zmiernenie bolesti môžete použiť liečbu liečivými rastlinami. Nálevy a odvary na báze bylín sú dobrým a cenovo dostupným liekom, ktorý prinesie telu neoceniteľné výhody.

• Tinktúra z paliny môže pomôcť v akomkoľvek štádiu zápalu: ráno pred raňajkami a večer užite 20 kvapiek tinktúry v 100 ml vody.
• 1 polievkovú lyžicu ďateliny zalejte 300 ml vriacej vody a nechajte lúhovať 20 minút. Pite 100 ml trikrát denne po jedle.
• Pripravte si liečivú zmes z rovnakých častí listov jahody, malíny a rebríčka. 2 polievkové lyžice zmesi zalejte 1 litrom vriacej vody, nechajte lúhovať štvrť hodiny a pite počas celého dňa.

Čaje na báze mäty, tymianu, rasce a harmančeka majú tiež účinok proti bolesti a upokojujúci účinok. Tieto čaje sa zavárajú namiesto bežného čierneho alebo zeleného čaju a pijú sa po troškách počas dňa. Takáto liečba môže pokračovať niekoľko týždňov po sebe.

Homeopatia

Po operácii sa k liečbe môžu pridať homeopatické lieky:

• Lachesis – 6-sto riedenie, 2 granule počas 10 dní;
• Bellis Perrenis - pri silnej pooperačnej bolesti, v nízkych a stredných riedeniach, v závislosti od závažnosti stavu pacienta;
• Hypericum – pri silnej pooperačnej bolesti a parestézii, 6- alebo 30-sto riedenie, v závislosti od závažnosti stavu pacienta;
• Gepar Sulphur – na obmedzenie hnisavého zápalu a zlepšenie odtoku hnisu, 3- alebo 6-sto riedenie, v závislosti od individuálnych charakteristík pacienta.

Homeopatia samozrejme nemôže a nemala by nahradiť tradičnú medicínu, ale účinne ju dopĺňa a podporuje rýchle zotavenie tela bez zbytočného stresu a vedľajších účinkov.

Chirurgická liečba

Špecifiká chirurgickej liečby apendikulárneho abscesu sa určujú v závislosti od jeho lokalizácie.

Najčastejšie sa urobí kožný rez dlhý približne 10 cm nad pravým trieslovým väzom v blízkosti bedrového hrebeňa a hornej prednej bedrovej kosti. Preparuje sa koža, podkožné tkanivo, fascia a vonkajší šikmý brušný sval. Vnútorný šikmý a priečny sval sa oddelia pozdĺž vlákien.

Objem a umiestnenie abscesu sa vyšetrujú prstom. Slepé črevo sa odstraňuje iba vtedy, ak je úplne prístupné, pretože existuje riziko vniknutia hnisu do brušnej dutiny.

Hnisavá dutina sa vyčistí a odvodní zavedením hadičky zabalenej v gázovom tampóne, aby sa zabránilo vzniku dekubitu na stene zapáleného slepého čreva. Hadička sa fixuje na kožu, najmä v bedrovej oblasti.

Po operácii je liečba zameraná na prevenciu možných komplikácií a aktiváciu obranyschopnosti tela.

Otvorenie apendikulárneho abscesu podľa Pirogova

Apendikulárny absces sa spravidla otvára extraperitoneálnym prístupom podľa Pirogova alebo Volkovicha-Dyakonova.

Pirogovova disekcia sa používa pri abscesoch lokalizovaných hlboko v pravej bedrovej oblasti. Chirurg preparuje prednú brušnú stenu až po vrstvu parietálneho peritonea, zhora nadol a sprava doľava, približne 10 mm mediálne od hornej horizontálnej bedrovej chrbtice alebo 20 mm laterálne od Volkovičovho-Djakonovovho rezu. Parietálne peritoneum sa potom oddelí od vnútornej oblasti bedrovej kosti, čím sa odhalí vonkajšia strana abscesu.

Pitva podľa Volkovicha-Dyakonova sa vykonáva, keď je apendikulárny absces priľahlý k prednej brušnej stene.

Po otvorení a dezinfekcii abscesu, ak sa v ňom nájde slepé črevo, sa odstráni. Do hnisavej dutiny sa inštaluje tampón a drenáž. Brušná stena sa prišije k drenážnej trubici.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prevencia

Aby sa predišlo vzniku abscesu slepého čreva, je dôležité vyhľadať lekársku pomoc pri akejkoľvek akútnej bolesti brucha.

Zápalový proces nie je vždy zjavný, preto je potrebné venovať pozornosť aj iným podozrivým príznakom: zvýšenej tvorbe plynov, zvýšenej teplote, nevoľnosti alebo hnačke.

Svoje zdravie nemôžete nechať na náhodu. Niekedy môžu jednoduché preventívne opatrenia zachrániť život človeka. Ak včas kontaktujete lekárov, môžete liečiť akúkoľvek chorobu v ranom štádiu a predísť tak množstvu možných nepriaznivých komplikácií.

[ 53 ], [ 54 ]

Predpoveď

Počas zápalového hnisavého procesu môže dôjsť k spontánnemu otvoreniu (prasknutiu) apendikulárneho abscesu do črevného lúmenu, do brušnej dutiny alebo za pobrušnicu, menej často do dutiny močového mechúra alebo vagíny a ešte menej často smerom von. Preto sa priebeh akútneho ochorenia môže skomplikovať a takéto komplikácie sú mimoriadne nepriaznivé pre zdravie a život pacienta.

Na základe toho sa prognóza takejto patológie, ako je apendikulárny absces, považuje za veľmi vážnu. Jeho dôsledky úplne závisia od toho, aká včasná a kompetentná bola lekárska starostlivosť, aká kvalitná a včasná bola operácia.

[ 55 ], [ 56 ]