Artroskopia

Artroskopia je v súčasnosti najúčinnejšou metódou diagnostiky poškodenia intraartikulárnych štruktúr. Artroskopia sa používa na diagnostiku poškodenia kĺbov v prípadoch, keď sú neinvazívne výskumné metódy neúčinné.

Dôležitosť artroskopie je určená niekoľkými faktormi:

• diagnostická presnosť metódy;
• možnosť nahradenia artrotómie uzavretou operáciou:
• zdokonalenie artroskopického vybavenia, rozmanitosť nástrojov, schopnosť vykonávať operácie na rôznych kĺboch;
• možnosť vykonania zákroku ambulantne;
• krátke obdobie rehabilitácie.

Medzi výhody artroskopickej metódy patrí minimálne poškodenie kĺbových tkanív, diagnostická presnosť, schopnosť plne vizualizovať všetky kĺbové štruktúry a zlepšené plánovanie ďalších terapeutických a chirurgických liečebných taktík. Okrem toho sú nepochybnými výhodami metódy malý počet pooperačných komplikácií a krátke rehabilitačné obdobie.

Počas diagnostickej artroskopie je možné zaznamenať patologické zmeny v kĺbe na externých médiách, čo umožňuje dynamické monitorovanie subjektu.

Ak sa počas diagnostickej artroskopie zistia intraartikulárne zmeny, ktoré je možné okamžite korigovať počas operácie, diagnostická artroskopia sa stáva terapeutickou.

Pri degeneratívnych ochoreniach kĺbov sa artroskopia najčastejšie vykonáva na intraartikulárnych štruktúrach a kĺbovej chrupavke. Pri zápalových ochoreniach kĺbov je najčastejšie cieľom synoviálna membrána.

Vo všeobecnosti možno operácie degeneratívnych ochorení kĺbov rozdeliť do troch skupín;

• artroskopická laváž a debridement kĺbu;
• operácie zamerané na stimuláciu obnovy chrupavky;
• operácie transplantácie chrupavky.

Terapeutický účinok artroskopickej sanitácie a laváže je založený na odstránení poškodených štruktúr počas operácie, evakuácii voľných intraartikulárnych teliesok, častíc chrupavkového tkaniva a zápalových činidiel prúdom vody.

Druhá skupina operácií je založená na aktivácii reparačných procesov počas nitrácie subchondrálnej kosti, čo umožňuje mezenchymálnym bunkám z kostnej drene preniknúť do oblasti chrupavkového defektu a nahradiť ho vláknitou chrupavkou, pozostávajúcou prevažne z kolagénu typu 1. Medzi operácie v tejto skupine patrí abrazívna chondroplastika, subchondrálna tunelizácia a vytvorenie mikrofraktúr subchondrálnej kosti.

V posledných rokoch sa čoraz častejšie používajú metódy na obnovu pravej hyalínnej chrupavky. Tieto metódy sú založené na transplantácii autogénneho alebo alogénneho chrupavkového tkaniva do poškodenej oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prečo sa vykonáva artroskopia?

Hlavným cieľom je odstrániť patologické tkanivo z kĺbu a zlepšiť mechanickú funkciu zapáleného kĺbu. Aj keď úplné zahojenie nie je možné, synovektómia vracia kĺbu normálnu funkciu vďaka odstráneniu patologických zápalových tkanív a eliminácii synovitídy.

Indikácie pre artroskopiu

Artroskopická synovektómia je indikovaná pri chronickej synovitíde, ktorá je rezistentná na liečbu liekmi 6 mesiacov alebo dlhšie. Množstvo štúdií ukázalo, že elimináciou rozsiahleho ložiska zápalu sa spomaľuje progresia erózie kĺbu a deštrukcie chrupavky. Vzhľadom na potenciálnu schopnosť synovektómie zabrániť zmenám v kĺbe niektorí autori navrhujú, aby sa synovektómia vykonala skôr u mladých pacientov s rádiografickými zmenami.

Kontraindikácie pre artroskopiu

Akékoľvek poškodenie kože v oblasti artroskopického prístupu, infekcia kože. Infekčná artritída sa nepovažuje za kontraindikáciu artroskopie. Naopak, infekcia kĺbu je v súčasnosti indikáciou pre artroskopickú sanitáciu. Medzi relatívne kontraindikácie artroskopie patria konečné štádiá deformujúcej artrózy, keď môže byť operácia technicky náročná. Okrem toho sa preukázalo, že u pacientov s ťažkým poškodením kĺbov (deštrukcia v štádiu IV) prináša synovektómia neprijateľne vysoké percento neúspešných výsledkov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ako sa pripraviť na artroskopiu?

Artroskopia je napriek svojej minimálne invazívnej povahe stále operáciou, preto sa v predoperačnom období pacient vyšetrí na posúdenie celkového somatického stavu a posúdia sa chirurgické a anestetické riziká.

Ako sa vykonáva artroskopia?

Artroskopická operácia sa vykonáva v lokálnej, regionálnej alebo celkovej anestézii. Výber metódy anestézie závisí od somatického a psychického stavu pacienta, od rozsahu chirurgického zákroku. Počas operácií kĺbov dolných končatín sa často používa spinálna anestézia, ktorá poskytuje dobrú svalovú relaxáciu a eliminuje nepohodlie pri použití škrtidla; tento účinok sa nedá dosiahnuť lokálnou anestéziou.

Artroskopia sa vykonáva pomocou pneumatického škrtidla v polohe pacienta na zemi. Operovanú končatinu je možné umiestniť do špeciálneho fixátora a ohnúť ju pod uhlom 90°. Diagnostická artroskopia sa najčastejšie vykonáva zo štandardných anterolaterálnych a prednožkových prístupov umiestnených 1 cm nad kĺbovou štrbinou a 1 cm laterálne od mediálneho okraja patelárneho väzu. Pri vykonávaní terapeutickej artroskopie sa v závislosti od lokalizácie patologických zmien môžu použiť ďalšie artroskopické portály, ako napríklad posteromediálny, posterolaterálny, superomediálny, superolaterálny a ďalšie.

Artroskopická synovektómia umožňuje vyriešiť niektoré problémy, ktorým chirurgovia čelia pri otvorenej synovektómii, radikalitu resekcie a pooperačné komplikácie. Pomocou ďalších portálov a optiky s rôznymi uhlami pohľadu je možné pracovať v ktorejkoľvek časti kĺbu pod priamou vizuálnou kontrolou. Rovnako ako pri otvorenej metóde je odstránenie synovie uľahčené oddelením vnútornej synoviálnej vrstvy od podkladovej. To je možné vykonať pomocou motorizovaného vrtáka.

Izometrické cvičenia a aktívne pohyby v operovanom kĺbe sú povolené ihneď po artroskopii. Keďže artroskopické prístupy nenarúšajú normálnu funkciu svalov, končatina sa rýchlo vráti do pôvodného stavu. Plná aktivita je povolená po zahojení rany, pri absencii bolesti, opuchu a obnovení plného rozsahu pohybu a sily končatiny. V niektorých prípadoch sa predpisuje fyzioterapia. Väčšina autorov poznamenáva, že odmietnutie barlí a obnovenie predoperačného rozsahu pohybu sa dosiahne do 7. až 10. dňa po artroskopickej synovektómii kolenného kĺbu.

Prevádzkové charakteristiky

Účinnosť artroskopickej synovektómie bola doteraz preukázaná v mnohých štúdiách. Štúdia zahŕňajúca 84 pacientov s reumatoidnou artritídou ukázala, že do konca 5. roka pozorovania viedla artroskopická synovektómia k významnému zníženiu bolesti, zlepšeniu funkcie kĺbu a absencii známok lokálneho zápalu. Ďalšia štúdia zistila 90 % dobrých výsledkov po 3 rokoch pozorovania, ale do konca 5. roka percento pozitívnych výsledkov kleslo na 75 %. Napriek variabilite klinických údajov vo všeobecnosti väčšina štúdií uvádza klinickú remisiu 2 roky po operácii. Vzhľadom na nízku traumu a nízke percento komplikácií možno artroskopickú synovektómiu považovať za metódu voľby pri liečbe pretrvávajúcej recidivujúcej synovitídy kolenného kĺbu, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu.

Alternatívne metódy

Artrotómia, otvorená synovektómia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aké sú komplikácie artroskopie?

Pooperačné komplikácie otvorenej synovektómie sú jedným z hlavných faktorov obmedzujúcich jej použitie v skorých štádiách ochorenia. Pri vykonávaní artroskopie je chirurgická trauma výrazne menšia, a preto sa znižuje intenzita syndrómu bolesti, skracuje sa trvanie liečby liekmi, rehabilitácie a hospitalizácie. Vďaka zníženiu intenzity pooperačného syndrómu bolesti sa znižuje riziko vzniku kontraktúr a potreba fyzioterapie a cvičebnej terapie.

Podľa rôznych štúdií vykonaných v rôznych krajinách sa však výskyt komplikácií po artroskopii pohybuje od 1 do 2 %. V jednej štúdii bolo riziko komplikácií menšie ako 1 % a v štúdii, ktorá hodnotila výsledky 8791 operácií, bol výskyt komplikácií 1,85 %. Najčastejšou komplikáciou je hemartróza, druhou najčastejšou komplikáciou je infekcia. Jedna multicentrická prospektívna štúdia ukázala, že výskyt infekčných komplikácií dosiahol 0,2 % (jedna z 500 operácií). Tromboembólia a problémy s anesteziou sú tiež relatívne častými komplikáciami. Ich výskyt je v priemere 0,1 % (jedna z 1000 operácií). Medzi ďalšie komplikácie patrí poškodenie ciev a nervov, tromboflebitída, stuhnutosť a strata rozsahu pohybu v kĺbe a poškodenie kompresiou škrtidlom. Pacient musí byť pred operáciou informovaný o možných komplikáciách.

Je dôležité pochopiť, že iba so správnym prístupom môže byť artroskopia bezpečnou a účinnou operáciou.