Ramenná artroskopia

Komplex ramena je najmobilnejším pohybom ľudského tela. Skladá sa z piatich kĺbov: dve fyziologické (alebo falošné) a tri anatomické.

Fyziologické kĺby sú sub-ramenná a lopatková-hrudná, anatomická - sternoclavikulárna, akromioklavikulárna a ramenná. Pre normálne fungovanie ramenného komplexu je potrebná presná, koordinovaná a synchrónna interakcia týchto kĺbov.

Čo spôsobuje nestabilitu kĺbov?

Lekárska literatúra nazhromaždila veľké množstvo informácií o príčinách a mechanizmoch posttraumatickej, recidivujúcej ramennej dislokácie, avšak mnohí autori sa odlišujú v hodnotení ich úlohy a umiestnenia v komplexnom reťazci od akútnej traumatickej dislokácie ramena po jeho opakovanú nestabilitu. Medzi domácimi autormi je názor Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade a kol. (1992): veria, že hlavným faktorom patogenézy tohto ochorenia je svalová nerovnováha ako výsledok primárnej traumatickej dislokácie, ktorá nie je prístupná konzervatívnym liečebným metódam. Spolu s tým je určitý význam spojený so zmenami v paraartikulárnych tkanivách, s natiahnutými kapsulami s ramenno-lopatkovými väzmi. Toto je prvá formácia na ceste vykĺbenej hlavy ramena, vzhľad dislokácie závisí od jej sily a schopnosti odolávať tlaku hlavy. Chrupavkový ret (pripojený k okraju artikulárneho procesu lopatky) má určitú hodnotu v stabilizačnom systéme ramenného kĺbu, ktorý podľa Bankarta hrá úlohu prísavky, ktorá vytvára "vákuový efekt" medzi humerálnou hlavou a artikulárnym procesom lopatky (tento efekt výrazne uľahčuje rotáciu humerálnej hlavy). V celom rozsahu pohybu v kĺbe). Poškodenie kĺbovej pery vedie k horizontálnej nestabilite ramenného kĺbu. Medzi domácimi ortopédmi bol názor na sekundárnu úlohu tohto poškodenia v patogenéze obvyklej dislokácie ramena. DI Circassian-Zade a kol. (1992) prvý z domácich autorov zaznamenal veľmi dôležitý fakt: hlavnou príčinou vzniku obvyklej dislokácie ramena a pooperačných relapsov je nestabilita ramenného kĺbu v dôsledku nedostatočnosti ramenného väziva v ramennom kĺbe. Nestabilita ramenného kĺbu je spravidla dôsledkom poškodenia niekoľkých rôznych prvkov zariadenia vrcholového väzenia ramenného kĺbu, z ktorých každý má určitú stabilizačnú funkciu. Je zrejmé, že u takýchto pacientov nie je možné obnoviť stratenú stabilitu ramenného kĺbu metódami, ktoré neberú do úvahy úlohu každého poškodeného prvku.

K dnešnému dňu, teória nestability ramenného kĺbu, navrhnutý JPJon, Scott Lephart (1995), je najmodernejšia a vedecky založená teória. Pozrime sa na to podrobnejšie.

Štruktúry kapsulárnych väzov tak môžu významne ovplyvniť stabilitu tým, že poskytujú aferentnú spätnú väzbu - reflexnú kontrakciu svalov rotátorovej manžety a bicepsy ramena v reakcii na nadmerné rotačné a translačné pohyby hlavy ramena. Poškodenie týchto štruktúr vedie k významnému deficitu v mechanizme aferentnej spätnej väzby, a to tak pri akútnom traumatickom poranení, ako aj pri postupnom rozvoji opakovanej nestability ramena v dôsledku kumulatívneho poškodenia štruktúr kapsulárnych väzov. Chirurgická obnova normálnej anatómie nestabilných kĺbov vedie k obnoveniu proprioceptívnej citlivosti.

Mechanizmus poškodenia, frekvencia nestability ramenného kĺbu

Možné rozloženie zdravého ramena, ak je zranenie dosť silné. U niektorých pacientov sa však nestabilita ramenného kĺbu môže vyskytnúť spontánne, bez významného poškodenia spôsobeného nadmernou veľkosťou kapsúl alebo inými vrodenými abnormalitami.

Početné údaje analyzujúce okolnosti, za ktorých je traumatická nestabilita ramenného kĺbu, ukazujú, že premiestnenie hlavy ramena nastáva v určitej polohe hornej končatiny. Samozrejme, rameno môže byť nasadené pod vplyvom priameho zranenia smerujúceho na proximálne rameno, ale nepriama nepriama sila je najčastejšou príčinou prednej traumatickej subluxácie alebo dislokácie. Predná nestabilita nastáva vtedy, keď je rameno odstránené nad horizontálnu úroveň v čase kombinácie síl abdukcie, extenzie a vonkajšej rotácie a supinácie. Nestabilita môže tiež nastať v dôsledku veľmi silných svalových kontrakcií alebo kŕčovitých záchvatov.

Najčastejšou príčinou akútnej traumatickej nestability ramena je pád s dôrazom na rameno. V okamihu nárazu dlane na zem dochádza ku kontaktu hornej vonkajšej časti hlavy humeru s predným okrajom artikulárneho procesu lopatky. Zvláštna páka s bodom otáčania sa objaví v bode kontaktu medzi vyššie uvedenými zónami, dlhé rameno páky sa nachádza distálne k tomuto bodu a proximálna časť hlavy humeru sa stáva krátkym ramenom. Pomer dĺžok týchto ramien je 1:20, čo vedie k záveru krátkeho ramena sa vyvíja tlak na okolité tkanivá z niekoľkých stoviek kilogramov, a kostného tkaniva je zničená silou 300 kg / cm ². Toto je najtypickejší mechanizmus pre výskyt dislokácií ramena, hoci sú možné rôzne odchýlky. Charakteristickým dôsledkom takéhoto mechanizmu poranenia je veľká deštrukcia okolitých tkanív. S takým pákovým mechanizmom, keď sa hlava ramena pohybuje od stredu kĺbového procesu lopatky, zvyšuje sa závažnosť poškodenia, preto sú nižšie dislokácie častejšie sprevádzané zlomeninami kostí, poškodením krvných ciev a nervov.

Najväčšia frekvencia všetkých nestabilít ramenného kĺbu pripadá na prednú nestabilitu: podľa rôznych autorov je to 75-98%.

Zadná traumatická dislokácia ramena je najvzácnejším typom nestability ramenného kĺbu: vyskytuje sa v 2% prípadov. Je to spravidla dôsledok vážneho priameho zranenia, dopravnej nehody, chirurgického zákroku, liečby elektrošokom. Pri tomto type nestability je hlava ramena posunutá subakromiálne za kĺbovým procesom lopatky a veľmi často dochádza k odtlačku zlomeniny jeho zadnej časti. S takou nestabilitou sú najčastejšie diagnostické chyby. Podľa materiálov Cyto je. NN Priorov, všetky chyby boli spôsobené tým, že nevykonali röntgenové vyšetrenie v axiálnej projekcii.

Vertikálna nestabilita ramenného kĺbu bola prvýkrát opísaná v roku 1859 M. Meddeldorphom vo forme nižšej dislokácie. Vo svojej čistej forme je to veľmi zriedkavý smer nestability. To spôsobuje vážne poškodenie mäkkých tkanív, zlomeniny v proximálnom ramene a spodný okraj artikulárneho procesu lopatky.

Horná dislokácia, podľa M. Wirtha, bola zapísaná v literatúre v roku 1834, uvádza tiež 12 opísaných prípadov. V modernej literatúre sa o tomto type traumatickej dislokácie málo hovorí: existujú správy o izolovaných pozorovaniach. Zvyčajným dôvodom vzniku takéhoto poškodenia je extrémna sila, smerujúca dopredu a hore a pôsobiaca na vytiahnuté rameno. S týmto posunom dochádza k zlomeninám akromiónu, akromioklavikulárnemu kĺbu, veľkej tuberozite. Extrémne poranenia mäkkých tkanív sa vyskytujú pri kĺbovej kapsule, rotátorovej manžete, okolitých svaloch. Zvyčajne sú prítomné neurovaskulárne komplikácie.

Traumatická akútna a opakujúca sa nestabilita ramenného kĺbu medzi pacientmi vo veku od 20 do 30 rokov v 55-78% prípadov sa vyskytuje počas športu.

Traumatická nestabilita ramenného kĺbu

Prvý a podrobný opis traumatickej nestability ramena a ramena sa vzťahuje na 460 pnl. Patrí do Hippocrates. Najprv opísal anatómiu ramenného kĺbu, typy jeho dislokácie a prvú operáciu, ktorú sám vyvinul, aby zmenšil "široký priestor, do ktorého je hlava ramena vykĺbená." V nasledujúcich storočiach boli publikované presnejšie opisy traumatickej patológie dislokácie ramenného kĺbu, ale otázka týkajúca sa „hlavnej lézie“ stále zostáva predmetom kontroverzie.

Traumatický defekt, ktorý sa vyskytuje v zadnej vonkajšej časti hlavy humeru v dôsledku kontaktu s predným okrajom artikulárneho procesu lopatky počas dislokácie, bol dlho identifikovaný.

V roku 1940 Hill a Sachs publikovali veľmi jasný a špecifický prehľad, v ktorom poskytli informácie o patologickej anatómii hlavy humeru s dislokáciami ramena. Podstata ich posolstva je nasledovná.

• Lomová zlomenina hlavy humeru sa vyskytuje s väčšinou dislokácií ramena.
• Čím dlhšia je hlava humeru, tým väčšia je táto chyba.
• Tieto zlomeniny impresie sú zvyčajne väčšie s anteriornou dislokáciou ako s prednými dislokáciami.
• Vada humerálnej hlavy je zvyčajne väčšia a väčšia s opakovanými prednými dislokáciami ramena.

V poslednom desaťročí mnohí autori identifikovali toto poškodenie artroskopicky v 82-96% prípadov na veľkých klinických materiáloch.

Okrem toho možnosti artroskopickej chirurgie umožnili výrazne prehĺbiť morfologické chápanie Bankartovho poškodenia. Vďaka práci R. Minolly, PL Gambrioli, Randelli (1995) bola vytvorená klasifikácia rôznych variantov tohto poškodenia. Poškodenie komplexu pupočníkového väzu ramenného kĺbu s rekurentnou dislokáciou ramena je rozdelené do piatich typov.

• Klasické poškodenie Bankart - chrupavkovitý ret je oddelený od predného okraja artikulárneho procesu lopatky, spolu s kapsulou a ramennými ramennými väzmi.
• Neúplné poškodenie Bankartu - chrupavkovité pery a kapsuly ramenného kĺbu nie sú úplne oddelené od kĺbového procesu lopatky.
• Kapsula je odrezaná od hrdla lopatky, chrupavkovitý ret je odrezaný a izolovaný. V tomto prípade sa kapsula stáva zjavne nadbytočnou, spodný humerálny ramenný väz je príliš natiahnutý a posunutý nadol. Na prednom okraji artikulárneho procesu lopatky, v polohe 2–4 hodiny, sa stanoví lézia kosti a chrupavky spôsobená traumatickým dopadom zadnej vonkajšej časti hlavy humeru počas prvej dislokácie. Toto je typické, najčastejšie poranenie s opakujúcim sa vykĺbením predného ramena.
• Zlomenina predného dolného okraja kosti artikulárneho procesu lopatky, spodného ramena a ramena je posunutá smerom dole, kapsula je napnutá, chrupavkovitý ret môže chýbať v polohe 2-6 hodín.
• Labrálna degenerácia s predným kapsulárnym prebytkom. V týchto prípadoch je obtiažne rozpoznať léziu v dôsledku kaskádovej degenerácie chrupavkovitého pery a komplexu ramenno-ramenných väzov.

Výcvik

Predoperačná príprava je typická pre ortopedického pacienta a nie je odlíšená špecifickosťou. Operácia sa uskutočňuje vo všeobecnej endotracheálnej anestézii. Po komparatívnom vyšetrení, v anestézii, sú obidva ramenné kĺby pacienta umiestnené na operačnom stole na zdravej strane, operovaná končatina je fixovaná v zavesenom stave s elektródou 30 ° a prednou odchýlkou 15 °, pri vnútornej rotácii, s 5 kg zaťažením na osi končatiny Artreks ".

Artroskopická stabilizácia ramenného kĺbu

Z prác Perthesa a Bankarta je známe, že je dôležitý komplex komplexu väzu ramenného ramena a chrupavkového pera v stabilnom fungovaní ramenného kĺbu. Vo veľmi veľkom percente prípadov (viac ako 90%) pri chirurgickej liečbe traumatickej dislokácie ramena mnohí autori zistili, že tieto väzy a chrupavkovité pery boli oddelené od predného nízkeho okraja artikulárneho procesu lopatky. Spodný ramenno-ramenný väz funguje ako primárna statická zarážka, ktorá bráni pohybu humerálnej hlavy pred únosom ramena. Okrem toho, chrupavkovitý ret ako anatomická formácia prispieva k tvorbe 25-50% celej konkávnosti relatívne plochej lopatkovej dutiny. Neporušená chrupavková pera funguje ako okraj šálky s prísavkou, čím vytvára vákuový efekt v naloženom ramene, čo pomáha svalom rotačnej manžety v strede ramennej hlavy v kĺbovej jamke lopatky s aktívnou amplitúdou pohybov. Po traumatickej dislokácii ramena sa stratia funkcie humerálnych väzov a chrupavkovitého pera, predovšetkým v dôsledku straty ich anatomického spojenia s lopatkou.

Zásobovanie chrupavkovitého pera krvou sa na jednej strane uskutočňuje na úkor periosteu na druhej strane na úkor kĺbovej kapsuly. Po traumatickej separácii chrupavkovitého pery môže proces hojenia začať iba na úkor okolitých mäkkých tkanív. V týchto prípadoch je rizikové hojenie fibroblastov. Z týchto dôvodov by sa rekonštrukčné opatrenia spojené s poškodením týchto anatomických štruktúr mali čo najskôr zamerať na ich fixáciu na artikulárny proces lopatky.

Základom chirurgickej techniky artroskopickej liečby nestability ramenného kĺbu je metóda, ktorú opísali Morgan a Bodenstab pri obnove poškodenia Bankart. Na operáciu boli použité artroskopické súbory firiem Storz a Stryker s chirurgickými nástrojmi spoločnosti Artrex.

Po spracovaní operatívneho poľa a aplikovaní markera na kožu orientačných bodov ramenného kĺbu, od zadného prístupu v smere ku strednej časti vrchu kokoidného procesu lopatky, je ramenný kĺb prepichnutý injekčnou striekačkou s ihlou na prepichnutie. Súčasne je ihla, ktorá zasahuje ramenný kĺb, cítiť vo forme svetelného „ponorenia“, po ktorom synoviálna tekutina začína vytiecť z ihly. Potom sa do kĺbovej dutiny vstrekne 50 až 60 ml fyziologického roztoku pre jeho kĺbovú dutinu. Potom sa vykoná 0,5 cm dlhá kožná incízia v projekcii zadného vstupu, cez ktorú sa pomocou tupého trokaru, opakujúc smer ihly prepichnutia, vloží do kĺbu puzdro artroskopu, trokar sa nahradí optickým artroskopom s videokamerou. Prostredníctvom predného prístupu, ktorý sa nachádza medzi horným povrchom koksového procesu a hlavou humeru, sa plastová kanyla vloží do spoja pozdĺž vodiaceho potrubia na odtok tekutiny zo spoja. Prostredníctvom tejto kanyly sa potrebné artroskopické nástroje vložia do kĺbu, po ktorom sa vykoná diagnostická artroskopia ramenného kĺbu s použitím štandardného 30-stupňového artroskopu s priemerom 4 mm.

Prúdenie tekutiny do kĺbu sa vykonáva cez artroskopické puzdro pomocou mechanického čerpadla (na udržanie konštantného tlaku fyziologického roztoku v spoji). Skúsenosti ukazujú, že použitie mechanického čerpadla je bezpečné a pomáha chirurgovi neustále monitorovať možné krvácanie z tkanív. Po Bankardovom poškodení je vizuálne diagnostikované (roztrhnutie prednej dolnej časti chrupavkovitého pera zo stredných a dolných humeroskapulárnych väzov a kapsula ramenného kĺbu z kĺbového procesu lopatky, niekedy s fragmentom kosti) krku.

Keď je odtrhnutie chrupavkovitého pera malé, musí sa zvýšiť pomocou špeciálneho ručného raspatora.

Ďalej sa cez plastovú kanylu vstrekne do kĺbu elektro-rotačný bór na ošetrenie povrchu kosti (arthroscheuver), s jeho pomocou sa celá predná hrana kĺbového procesu lopatky spracuje na krvácajúcu kostnú ranu.

Táto fáza je veľmi dôležitá, pretože vytvára podmienky pre hojenie fibroblastov medzi poškodením Bankartovho a artikulárneho procesu lopatky. Osobitne chcem venovať pozornosť úhľadnej jednotnej liečbe povrchu kostí, aby nedošlo k poškodeniu kĺbovej chrupavky a aby nedošlo k narušeniu sférického povrchu kĺbového procesu lopatky. Keď sa získa bod krvácania z kosti, hĺbka liečby sa považuje za dostatočnú.

Oddelený komplex ramien a ramien (spodný ramenno-ramenný väz + chrupavkovitý ret) je uchytený špeciálnym zvieračom, posunutý na anatomické miesto pripevnenia kĺbového procesu lopatky a držaný v tejto polohe.

Ďalšou veľmi dôležitou etapou je zavedenie transglenoidných stehov. Injekčná ihla s uchom (30 cm dlhá, s priemerom 2 mm) sa vstrekuje cez upínaciu hlavu, chrupavková pera sa prepichne, celý komplex sa posunie na maximum (kraniálne) o 5-10 mm. Toto je veľmi dôležitý bod vo fyziologickom napätí dolnej lopatky lopatky a jej fixácie v anatomickom mieste pripojenia na prednom okraji artikulárneho procesu lopatky. Súčasne by mala ihla prejsť 2-3 mm pod okraj kĺbového procesu, cez hrdlo lopatky pod uhlom 30 ° a 10-15 ° stredne k rovine glenoidu. Ihly sa vykonávajú pomocou vŕtačky, ostrý koniec ihiel vychádza cez zadný povrch krku lopatky a pod svalom apoštola pod kožou. Skalpelom sa vykoná 1 cm dlhý rez, do ktorého sa zasunie ostrý koniec lúčov. Miesto výstupu lúčov na povrchu lopatky je vopred určené pomocou stereoskopického oblúka, ktorý je upevnený na základni zvierky, čím sa predchádza náhodnému poškodeniu suprakapulárneho nervu (n. Suprascapularis). Do ihly ihly sa vloží „polydioxanón“ č. 1 s monofilným šijacím vláknom, pričom ihla sa odstráni na ostrom konci, pričom šijací niť prechádza komplexom mäkkých tkanív a hrdlom lopatky. Druhá ihla sa vykonáva podobným spôsobom ako 1 cm nad (kraniálnym) prvým, voľný koniec prvého vlákna je zviazaný do ucha, druhý niť je k nej viazaný. S prechodom cez lopatku sa vlákna privedú do kožného rezu 1 cm nad prvou. Konce prvého vlákna sú spojené pod fascia subscapularis pri odstraňovaní ťahu od končatiny a ramena dávajú polohu ducha a vnútornej rotácie.

Celkovo je umiestnených 3-4 takýchto švov, usporiadaných v rade odspodu nahor. Švy spoľahlivo fixujú chrupavkovú peru na kĺbový proces lopatky v anatomickej polohe. V tomto prípade by rekonštruovaný komplex humerálnych ramenných väzov a chrupavkovitého peru mal vyzerať ako natiahnutá štruktúra a pery by mali byť umiestnené nad predným okrajom artikulárneho procesu lopatky, rovnomerne po celom obvode.

Kožné rany sú prešité a aseptické obväzy. Rameno je fixované vo vnútornej rotácii v imobilizačnej pneumatike.

Hlavný operačný princíp artroskopickej šitie bankovej karty v prípade primárnej alebo recidivujúcej posttraumatickej nestability ramenného kĺbu je teda anatomicky uzemnená re-fixácia glenoidného labra ligovým komplexom. Glenohumerale k prednému okraju artikulárneho procesu lopatky. Po artroskopickej re-fixácii môže chrupavkovitý ret opäť fungovať ako miesto pripojenia týchto väzov a ako tesniaci krúžok medzi kĺbovým procesom lopatky a hlavy humeru, čím sa dosiahne sací účinok v dôsledku negatívneho tlaku v tomto priestore v celom rozsahu pohybov v ramennom kĺbe.

[1], [2], [3]