Aseptická meningitída

Aseptická meningitída je zápal mozgových blán s lymfocytovou pleocytózou v mozgovomiechovom moku v neprítomnosti patogénu podľa výsledkov biochemickej bakteriologickej štúdie mozgovomiechového moku.

Najčastejšou príčinou aseptickej meningitídy sú vírusy, iné príčiny môžu byť infekčné alebo neinfekčné. Ochorenie sa prejavuje horúčkou, bolesťami hlavy a meningeálnymi príznakmi. Aseptická meningitída vírusovej etiológie zvyčajne sama odznie. Liečba je symptomatická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Čo spôsobuje aseptickú meningitídu?

Aseptická meningitída sa vyvíja pod vplyvom infekčných (napríklad rickettsie, spirochéty, parazity) a neinfekčných príčin (napríklad intrakraniálne nádory a cysty, chemoterapia, systémové ochorenia).

Enterovírusy, predovšetkým vírusy ECHO a Coxsackie, sú prevládajúcimi pôvodcami. Príušnice sú bežným pôvodcom v mnohých krajinách; v Spojených štátoch sa stali zriedkavými vďaka očkovacím programom. Enterovírusy a príušnice sa získavajú cez dýchací alebo gastrointestinálny trakt a šíria sa hematogénne. Mollaretova meningitída je benígna serózna recidivujúca meningitída charakterizovaná prítomnosťou veľkých atypických monocytov (predtým považovaných za endotelové bunky) v mozgovomiechovom moku; za príčinu sa predpokladá vírus herpes simplex typu II alebo iné vírusy. Vírusy, ktoré spôsobujú encefalitídu, zvyčajne spôsobujú aj miernu seróznu meningitídu.

Niektoré baktérie, najmä spirochety (pôvodcovia syfilisu, lymskej boreliózy a leptospirózy) a rickettsie (pôvodcovia týfusu, škvrnitej horúčky Skalnatých hôr a ehrlichiózy), môžu tiež pôsobiť ako pôvodcovia aseptickej meningitídy. Patologické zmeny v mozgovomiechovom moku môžu byť prechodné alebo pretrvávajúce. Pri mnohých bakteriálnych infekčných ochoreniach - mastoiditíde, sinusitíde, mozgovom abscese a infekčnej endokarditíde - sa pozorujú reaktívne zmeny v mozgovomiechovom moku charakteristické pre aseptickú meningitídu. Deje sa to v dôsledku skutočnosti, že generalizovaný zápalový proces vyvoláva rozvoj systémovej vaskulitídy a reaktívnej pleocytózy v mozgovomiechovom moku aj v neprítomnosti baktérií.

Príčiny aseptickej meningitídy

Infekcia	Príklady
Bakteriálne	Brucelóza, choroba mačacieho škrabania, Whippleova choroba mozgu, leptospiróza, lymská borelióza (neuroborelióza), lymfogranuloma venereum, mykoplazmatická infekcia, rickettsiózna infekcia, syfilis, tuberkulóza
Postinfekčné reakcie z precitlivenosti	Možné pri mnohých vírusových infekciách (napr. osýpky, rubeola, kiahne, kravské kiahne, ovčie kiahne)
Vírusové	Ovčie kiahne; vírus Coxsackie, vírus ECHO; detská obrna; západonílska horúčka; východná a západná konská encefalitída; vírus herpes simplex; infekcia HIV, cytomegalovírusová infekcia; infekčná hepatitída; infekčná mononukleóza; lymfocytová choriomeningitída; príušnice; encefalitída St. Louis
Plesňové a parazitárne	Amébiáza, kokcidioidomykóza, kryptokokóza, malária, neurocysticerkóza, toxoplazmóza, trichinóza

Neinfekčné

Lieky	Azatioprín, karbamazepín, ciprofloxacín, cytozín arabinozid (vysoká dávka), imunoglobulín, muromonab CD3, izoniazid, NSAID (ibuprofén, naproxén, sulindak, tolmetín), monoklonálna protilátka 0KT3, penicilín, fenazopyridín, ranitidín, trimetoprim-sulfametoxazol
Lézie mozgových blán	Behcetova choroba s postihnutím nervového systému, únik intrakraniálneho epidermoidného nádoru alebo kraniofaryngiómového výpotku do mozgovomiechového moku, meningeálna leukémia, nádory dura mater, sarkoidóza
Parameningeálne procesy	Nádor na mozgu, chronická sinusitída alebo otitis, skleróza multiplex, mozgová príhoda
Reakcia na endolumbálne podanie lieku	Vzduch, antibiotiká, chemoterapeutiká, spinálne anestetiká, jofendilát, iné farbivá
Reakcia na zavedenie vakcíny	Pre mnohých, najmä pri čiernom kašli, besnote a kiahňach
Iné	Olovená meningitída, Mollaretova meningitída

„Aseptický“ v tomto kontexte označuje prípady, v ktorých sa baktérie nezistia bežnou bakterioskopiou a kultiváciou. Medzi tieto prípady patria niektoré bakteriálne infekcie.

Huby a prvoky môžu spôsobiť hnisavú meningitídu s rozvojom sepsy a zmenami v mozgovomiechovom moku, charakteristickými pre bakteriálnu meningitídu, s tým rozdielom, že patogény nie sú detekované bakterioskopiou zafarbeného náteru, a preto sú zaradené do tejto kategórie.

Medzi neinfekčné príčiny zápalu meningov patrí infiltrácia nádoru, ruptúra obsahu intrakraniálnej cysty do obehu mozgovomiechového moku, endolumbálne podanie liekov, otrava olovom a podráždenie kontrastnými látkami. Reaktívny zápal sa môže vyvinúť ako reakcia z precitlivenosti na systémové podanie liekov. Najčastejšie reakcie z precitlivenosti sú spôsobené NSAID (najmä ibuprofénom), antimikrobiálnymi látkami (najmä sulfónamidmi) a imunomodulátormi (intravenózne imunoglobulíny, monoklonálne protilátky, cyklosporín, vakcíny).

Príznaky aseptickej meningitídy

Aseptická meningitída po premorbidnom syndróme podobnom chrípke (bez nádchy) sa prejavuje horúčkou a bolesťami hlavy. Meningeálne príznaky sú menej výrazné a vyvíjajú sa pomalšie ako pri akútnej bakteriálnej meningitíde. Celkový stav pacienta je uspokojivý, prevládajú systémové alebo nešpecifické príznaky. Lokálne neurologické príznaky chýbajú. U pacientov s neinfekčným zápalom mozgových blán je telesná teplota zvyčajne normálna.

Diagnóza aseptickej meningitídy

Podozrenie na aseptickú meningitídu existuje pri horúčke, bolesti hlavy a meningeálnych príznakoch. Pred vykonaním lumbálnej punkcie je potrebné vykonať CT alebo MRI lebky, najmä ak existuje podozrenie na priestorovo zaberajúci intrakraniálny proces (pri fokálnych neurologických príznakoch alebo edéme optického disku). Zmeny v mozgovomiechovom moku pri aseptickej meningitíde sa prejavujú miernym alebo významným zvýšením intrakraniálneho tlaku a lymfocytovou pleocytózou v rozmedzí od 10 do viac ako 1000 buniek/μl. Na samom začiatku ochorenia je možné zistiť malý počet neutrofilov. Koncentrácia glukózy v mozgovomiechovom moku je v normálnych medziach, bielkoviny sú v normálnych medziach alebo mierne zvýšené. Na identifikáciu vírusu sa vykonáva PCR so vzorkou mozgovomiechového moku, najmä Mollaretova meningitída sa potvrdzuje detekciou DNA vírusu herpes simplex typu II vo vzorke mozgovomiechového moku. Reaktívna aseptická meningitída na podávanie liekov je diagnózou vylúčenia. Diagnostický algoritmus sa vytvára na základe klinických a anamnestických údajov, čo zahŕňa cielené vyhľadávanie medzi viacerými možnými patogénmi (rickettsióza, lymská borelióza, syfilis atď.).

Diferenciálna diagnostika bakteriálnej meningitídy, ktorá si vyžaduje urgentnú špecifickú liečbu, a aseptickej meningitídy, ktorá si ju nevyžaduje, je niekedy problematická. Detekcia aj miernej neutrofílie v mozgovomiechovom moku, ktorá je prijateľná v skorom štádiu vírusovej meningitídy, by sa mala interpretovať v prospech skorého štádia bakteriálnej meningitídy. Parametre mozgovomiechového moku sú podobné aj v prípadoch čiastočne liečenej bakteriálnej meningitídy a aseptickej meningitídy. Zástupcovia Listeria spp. sa na jednej strane prakticky neidentifikujú bakterioskopiou Gramom zafarbeného náteru, ale na druhej strane vyvolávajú monocytovú reakciu v mozgovomiechovom moku, čo by sa malo interpretovať skôr v prospech aseptickej ako bakteriálnej meningitídy. Je dobre známe, že tuberkulózny bacil je veľmi ťažké bakterioskopicky zistiť a že zmeny parametrov mozgovomiechového moku pri tuberkulóze sú takmer identické so zmenami pri aseptickej meningitíde; na overenie diagnózy tuberkulóznej meningitídy sa však opierajú o výsledky klinického vyšetrenia, ako aj o zvýšenú hladinu bielkovín a mierne zníženú koncentráciu glukózy v mozgovomiechovom moku. Niekedy sa idiopatická intrakraniálna hypertenzia prejavuje pod rúškom aseptickej meningitídy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba aseptickej meningitídy

Vo väčšine prípadov je diagnóza aseptickej meningitídy zrejmá, terapeutický algoritmus zahŕňa povinnú rehydratáciu, tlmenie bolesti a antipyretiká. Ak sa vyšetrením úplne nevylúči možnosť listeriózy, čiastočne liečenej alebo včasnej bakteriálnej meningitídy, pacientovi sa predpíšu antibiotiká účinné proti tradičným patogénom bakteriálnej meningitídy, kým sa nezískajú konečné výsledky vyšetrenia mozgovomiechového moku. V prípade reaktívnej aseptickej meningitídy zvyčajne vedie vysadenie lieku, ktorý ju spôsobil, k rýchlej úľave od príznakov. Na liečbu Mollaretovej meningitídy sa predpisuje acyklovir.