Atopické a alergické stavy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Reakcie z precitlivenosti typu I zahŕňajú atonické a mnohé alergické poruchy. Pojmy atopia a alergia sa často používajú ako synonymá, ale v skutočnosti ide o rôzne pojmy. Atopia je nadmernú IgE sprostredkovanú imunitnú odpoveď; všetky atónové poruchy sa týkajú reakcií z precitlivenosti typu I. Alergia je akákoľvek, bez ohľadu na mechanizmus, nadmernú imunitnú odpoveď na vonkajší antigén. Všetky atópie sú teda založené na alergickej reakcii, ale mnohé alergické reakcie (napr. Hypersenzitívna pneumonitída) nie sú atopickými poruchami. Alergické ochorenia sú najčastejšími chorobami človeka.

Atopia najčastejšie postihuje nosnej dutiny, oči, kožu a pľúca. Tieto poruchy zahŕňajú atopickú dermatitídu, kontaktnú dermatitídu, žihľavku a angioedém (ktorý spočiatku môže prejaviť kožné lézie alebo príznaky systémovej choroby), alergia na latex, alergické pľúcne choroby (napr. Astma, alergická bronchopulmonálna aspergilóza, pneumónia z precitlivenosti), a alergie na bodnutie hmyzom bodavý hmyz.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Príčiny atopických štátov

Komplex genetických faktorov, environmentálnych faktorov a lokálnych faktorov vedie k vývoju alergií. Úloha genetických faktorov je dostupnosť genetickou predispozíciou k ochorení spojených s atopiou a špecifické HLA-lokusov a polymorfizmy génov zodpovedných za vysokú afinitu, TNF-LGE-receptora reťazca, IL-4nCD14.

Faktory prostredia interagujú s genetickými faktormi na úrovni zachovania imunitnej odpovede Th2, ktoré aktivujú eozinofily a produkciu IgE a sú pro-alergické. Za normálnych okolností je primárny stretnutie s bakteriálnymi a vírusovými infekciami a endotoxíny (lipopolysacharidy) posúva v ranom detstve s prírodným Th2 odozvy na TM, ktoré inhibujú Th2 a indukuje toleranciu voči cudzím antigénom; tento mechanizmus môže byť sprostredkovaný Toll-like receptorom-4 a je realizovaný vyvinutím populácie regulačných T-lymfocytov (CD4 +, CD25 +), ktoré potlačujú Th2 odpoveď. V súčasnej dobe je vo vyspelých krajinách existuje tendencia k tvorbe mladých rodín s malými deťmi, čisté domáce prostredie, predčasného užívania očkovanie a antibiotickej liečby, ktorá zbavuje deti podobného stretnutí s antigénom a inhibuje potlačenie Th2; takéto zmeny správania môžu vysvetľovať rozšírený výskyt určitých alergických stavov. Ďalšími faktormi, ktoré prispievajú k šíreniu alergických stavov, sú chronický kontakt s alergénom a senzibilizácia, strava, fyzická aktivita.

Lokálne faktory zahŕňajú adhézne molekuly epitelu priedušiek, kože, GIT, ktoré smerujú Th2 do cieľových tkanív.

Alergén teda indukuje IgE sprostredkovanú a Th2 bunkovú imunitnú odpoveď. Alergény takmer vždy predstavujú proteíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, z ktorých mnohé sa nachádzajú medzi časticami vzduchu. Alergény, medzi ktorými stojí za zmienku, domové prach, dom roztočov výkaly, pet odpadkov, pele rastlín (stromy, tráva, burina) a plesne sú často zodpovedné za vývoj akútnych aj chronických alergických reakcií.

[7], [8], [9]

Patologická fyziológia atopických a alergických stavov

Keď sa alergén skombinuje s IgE, uvoľňuje sa histamín z granúl intracelulárnych žírnych buniek; tieto bunky sa nachádzajú všade v tele, ale ich najväčšia koncentrácia je zaznamenaná v koži, pľúcach, sliznici GIT; histamín zvyšuje aktiváciu imunitných buniek a je primárnym mediátorom klinického prejavu atopie. Zhoršená integrita tkanív a rôzne chemické činidlá (napr. Dráždivé látky, opioidy, povrchovo aktívne látky) môžu spôsobiť uvoľňovanie histamínu priamo bez zapojenia IgE.

Histamín vyvoláva miestnu vazodilatáciu (erythema), ktorý zvyšuje priepustnosť kapilár a spôsobuje edém (pľuzgiere) obklopujúce arteriol vazodilatáciu je sprostredkovaný neurónové reflexné mechanizmus (hyperémia) a stimulácia zmyslových zakončenie (svrbenie). Histamín vyvoláva kontrakciu hladkých svalových bunkách dýchacích ciest (bronchokonstrikcie) a gastrointestinálne (GI motility zisk) zvyšuje sekréciu slín a bronchiálna žľazy. Pri uvoľňovaní histamínu dochádza systematicky, to je účinné arteriol dilatátory a môže spôsobiť rozsiahle periférnej krvi stázy a hypotenzia; Cerebrálna vazodilatácia môže byť faktorom v rozvoji bolesti hlavy pri vzniku ciev. Histamín zvyšuje priepustnosť kapilár; v dôsledku toho môže strata plazmatických a plazmových proteínov z cievneho lôžka spôsobiť obehový šok. To spôsobuje kompenzačný nárast hladiny katecholamínov, ktorých zdrojom sú chroma fi nové bunky.

Symptómy atopických a alergických stavov

Medzi najčastejšie príznaky patrí výtok z nosa, kýchanie, upchatý nos (porážka horných ciest dýchacích), dýchavičnosť a dýchavičnosť (ochorenie dolných dýchacích ciest) a svrbenie (oči, koža). Medzi príznakmi je edém nosovej končatiny, bolesť v oblasti ďalších nosových dutín počas palpácie, dýchavičnosť, hyperemia pri zápche a edém, lichenifikácia kože. Stridor, dýchavičnosť a niekedy aj hypotenzia sú život ohrozujúce známky anafylaxie. Niektoré deti hovoria o chronických alergických léziách s úzkym a vysoko klenutým podnebím, úzkym bradlom, predĺženou hornou čeľusťou s hlbokým zhryzom (alergická tvár).

Diagnóza atopických a alergických stavov

Starostlivá zbierka anamnézy je zvyčajne spoľahlivejšou metódou než vykonávanie testov a skríningu. Anamnéza obsahuje informácie o frekvencii a dĺžke trvania útokov, zmeny, ktoré sa konajú v priebehu času, spúšte, pokiaľ sú známe, vzhľadom na sezónne alebo konkrétnej situácii (napr predvídateľné záchvatov počas obdobia kvitnutia a po styku so zvieratami, seno, prach, vo čas tréningu na určitých miestach), rodinná anamnéza takýchto príznakov alebo atopických porúch; reakcie na liečbu. Vek, v ktorom začína choroba, môže to byť dôležité pri diagnostike astmy ako detské astma je atopický charakter a astma, ktoré sa začína po 30 rokoch - no.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Nešpecifické testy

Niektoré testy môžu potvrdiť alebo vyvrátiť alergickú povahu symptómov.

Všeobecný krvný test sa vykonáva na zistenie eozinofílie u všetkých pacientov s výnimkou tých, ktorí dostávajú glukokortikoidy; tieto lieky znižujú hladinu eozinofilov. Pri detekcii 5-15% eozinofilov vo vzorci leukocytov sa predpokladá atopia, ale jeho špecificita nie je odhalená; 16-40% eozinofilov môže odrážať atopiu aj iné stavy (napr. Precitlivenosť na liek, rakovina, autoimunitné stavy, parazitárne infekcie); 50-90% eozinofilov je znakom neatopických porúch, ale skôr hypereozinofilného syndrómu alebo prítomnosti migrujúcich lariev hlíst vnútorných orgánov. Celkový počet bielych krviniek je zvyčajne normálny.

Môže sa skúmať konjunktiválna, nazálna sekrécia alebo sliny, pokiaľ ide o počet leukocytov; detekcia akéhokoľvek počtu eozinofilov predpokladá alergický zápal sprostredkovaný Th2.

Hladiny séra IgE zvýšil u atopických podmienkach, ale to nie je vážne diagnostické funkcie, pretože to môže byť zvýšená v parazitárne infekcie, infekčná mononukleóza, autoimunitné stavy, alergie na liečivá, imunodeficienciou (nadprodukciu IgE syndróm, Wiskott-Aldrichov syndróm), a niektoré formy mnohopočetný myelóm. Určenie hladiny IgE je užitočné pri určovaní následnej liečby v prípade alergickej bronchopulmonálnej aspergilózy.

Špecifické vzorky

Pri kožných testoch sa používa štandardizovaná koncentrácia antigénu, ktorá sa injektuje priamo do kože; Špeciálne testy sa vykonávajú v prípade, že starostlivo zhromaždené anamnézy a všeobecné vyšetrenie neodhalili príčinu symptómov. Kožné testy poskytujú viac informácií v diagnostike rinosinusitídou a zápal spojiviek, než v diagnostike alergickej astmy či alergií potravín; Negatívna reakcia na potravinovú alergiu je veľmi vysoká. Najbežnejšie používané antigény, pele (stromy, trávy, buriny), plesne, roztoče domáceho prachu, zvieracie odpad a srvátkové výrobky, jedu bodavého hmyzu, potravín, p-laktámových antibiotík. Voľba podaného antigénu je založená na histórii a geografickej polohe. Môžu sa použiť dve technológie: subkutánna injekcia (injekcia) a intradermálna aplikácia. Prvá metóda umožňuje identifikovať väčší počet alergénov. Intradermálny test je citlivejší, ale menej špecifický; môže sa použiť pri hodnotení citlivosti na alergén s negatívnymi alebo spornými výsledkami subkutánneho testu.

Pri subkutánnom poklesu je extrakt testovaný antigén aplikuje na kožu a potom sa koža natiahnuté, prepichnutie alebo prepichnutá extraktu pokles ihly № hrot 27 v uhle 20 ° alebo cez oprávnený používať zariadenie. Pri intradermálnej technike sa extrakt injektuje intradermálne 0,5 alebo 1 milimetrovou injekčnou striekačkou s ihlou č. 27 s krátkym skosením, až kým sa nevytvorí 1 až 2 mm blister (zvyčajne asi 0,02 ml). A subkutánne a intradermálne testy by mali zahŕňať zavedenie ďalšie riešenia, ako negatívna kontrola a histamínu (10 mg / ml na podkožné test, 0,01 ml riedenia 1: 1000 s intradermálne) ako pozitívna kontrola. U pacientov so zriedkavou generalizovanou reakciou (menej ako 1 krát za rok) na testovaný antigén štúdie začína štandardným činidlom zriedeným 100-násobne, potom 10-násobne a nakoniec štandardnou koncentráciou. Test sa považuje za pozitívny vzhľadom na vzhľad blistra a hyperémie, s priemerom blistra o 3-5 mm väčším ako v negatívnej kontrole po 15-20 minútach. Falošná pozitívna odpoveď sa vyskytuje pri dermografizme (pľuzgiere a hyperemia sú vyvolané hladením alebo skarifikáciou kože). Falošná negatívna odpoveď sa vyskytuje v prípade nesprávneho uchovávania alebo porušenia trvanlivosti alergénového extraktu alebo pri užívaní niektorých (napríklad antihistaminických) liekov, ktoré potláčajú reaktivitu.

Radioalergosorbentový diagnostika (Rasdu, RAST - testovanie Radioalergosorbentový) určuje prítomnosť alergén-špecifických IgE a držal sa kontraindikáciách kožných testov, ako je generalizovaná dermatitída, dermografismus, anamnézou anafylaktickej reakcie na alergén alebo potrebe antihistaminikum. Známy alergén vo forme nerozpustného polymérneho alergénu konjugátu zmiešaný so sérovým a detekované za použitia ¹²⁵ 1-značené anti-1GE protilátok. Každý alergén-špecifických IgE je spojená s konjugátom a je určená meraním množstvo ¹²⁵ 1-značenej protilátky.

Keď provokačné skúšky majú priamy kontakt so sliznicou a alergén sa používa u pacientov, ktorí potrebujú dokumentovať na reakciu (napríklad vytvorenie pracovnej nebezpečenstvo alebo postihnutia) a príležitostne pre diagnostiku potravinovej alergie. Očné vyšetrenie nemá žiadne výhody oproti kožným testom a zriedka sa vykonáva. Nazálna alebo bronchiálna podávanie provokovať činidlo je tiež možný spôsob štúdia, ale testovanie bronchiálna provokácia sa používa iba v prípade, že klinický význam pozitívny kožný test, nie je jasné, či je alebo nie je k dispozícii nejakej extrakty antigén (napr., Astma z povolania).

Liečba atopických a alergických stavov

Kontrola prostredia

Odstránenie alebo zabránenie kontaktu s alergénom je základom liečby alergie.

Preto by sa mali uprednostňovať vankúše so syntetickými vláknami a hustý povlak na matracoch; často je potrebné umyť posteľnú bielizeň v horúcej vode; Vylúčenie mäkkého čalúnenia nábytku, mäkkých hračiek, kobercov, komunikácie s domácimi zvieratami; bojovať proti švábom; Odporúča sa tiež používať vysúšadlá v toaletných miestnostiach, podláhových podlahách a iných slabo vetraných, vlhkých priestoroch. Ostatné opatrenia môžu zahŕňať spracovanie obytných vysávačov a filtre, s použitím vysoko špecifického vzduchu (HEPA - high-účinnosť častíc vzduchu), vylúčenie potravinových alergénov, nájdete na obmedzenia niektorých domácich zvierat izieb, časté mokré čistenie kobercov a nábytku. Musí byť prísne kontrolovaná, alebo eliminovať dodatočné anallergic vyvoláva alergické reakcie (cigaretový dym, ostré pachy, dráždivé dym, znečistenie ovzdušia, nízka teplota, vysoká vlhkosť).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Antihistaminiká

Antihistaminiká neovplyvňujú produkciu alebo metabolizmus histamínu, ale blokujú jeho receptory. H2-blokátory sú hlavným prvkom terapie alergických ochorení. H2-blokátory sa primárne používajú na potlačenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a majú obmedzený význam pri liečbe alergií; môžu sa použiť na určité atopické poruchy, najmä pri chronickej žihľade.

Orálny blokátory H2 poskytujú symptomatickú liečbu rôznych alergických a atopických ochorení (sezónne sennú nádchu, alergickú nádchu, zápal spojiviek, žihľavky a ďalších dermatóz, drobné reakcia s nekompatibilným transfúzia krvi a zavádzanie radiopakními látok); sú menej účinné pri alergickej bronchokonstrikcii a vazodilatácii. Nástup účinku sa zvyčajne pozoruje po 15 až 30 minútach maxima dosahuje po 1 hodine, trvanie účinku je zvyčajne 3-6 hodín.

Medzi perorálnymi H2-blokátormi sú lieky so sedatívnym účinkom alebo bez nich izolované (uprednostňujú sa lieky s menej sedatívami). Sedatívne antihistaminiká sú široko dostupné, kúpené bez lekárskeho predpisu. Všetky tieto lieky majú významný sedatívny a anticholinergný účinok; ale majú tiež určité obmedzenia pri vymenovaní starších pacientov, pacientov s glaukómom, počínajúc hyperpláziou prostaty, zápchou, demenciou. Nesedatívny (nie anticholinergiká) antihistaminiká výhodné okrem prípadov, keď je potreba sedácia (napr., Nočná liečenie alergických ochorení alebo krátkodobú liečbu nespavosti u dospelých alebo nevoľnosti u mladších pacientov). Anticholinergické účinky môžu tiež čiastočne odôvodňovať použitie sedatívnych antihistaminík na symptomatickú liečbu výtoku nosa v ARI.

Antihistaminiká roztoky môžu byť aplikované intranazálne (azelastín pre nádchy), alebo vo forme kvapiek pre instilácii do oka (azelastín, emedastín, ketotifén, levokabastín, olopatadín pre liečbu zápalu). Difenhydramín je tiež dostupný na topickú aplikáciu, ale neodporúča sa používať; jeho účinnosť nie je dokázaná, môže spôsobiť alergiu na drogy u malých detí, ktoré súčasne užívajú perorálne H2-blokátory; môže vyvinúť anticholinergnú intoxikáciu.

[24], [25], [26], [27]

Stabilizátory žírnych buniek

Príkladmi tejto skupiny liečiv sú kromolyn a nedocromil. Tieto lieky blokujú uvoľňovanie mediátorov zo žírnych buniek; používajú sa v prípade, že iné lieky (antihistaminiká, lokálne glukokortikoidy) sú neúčinné alebo málo tolerantné. Používajú sa aj očné formy (napríklad lodoxamid, olopatadín, pemirolast).

Protizápalové lieky.

Nesteroidné protizápalové lieky sú neúčinné. Glukokortikoidy sa môžu podávať intranazálne alebo perorálne. Orálny glukokortikoidu prípravky sa používajú na systémové ťažké, ale nezávisle zmierňuje alergické poruchy (napr., Blesk sezónne astma, ťažké rozšírený kontaktná dermatitída), a pre liečenie stavov refraktérnych na aplikovanej terapie.

Antileukotriénové lieky sa používajú na liečbu miernych foriem pretrvávajúcej bronchiálnej astmy a sezónnej alergickej rinitídy.

Protilátky anti-1gE (omalizumab) sa používajú na liečbu stredne závažnej až závažnej alebo pretrvávajúcej alebo závažnej bronchiálnej astmy refraktérnej na štandardnú liečbu; tento liek sa môže použiť na liečbu refraktérnej alergickej rinitídy.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Imunoterapia

Kontakt s alergénom v postupne sa zvyšujúcej dávky (hypo- alebo desenzibilizácia) injekciou alebo sublingválne vo veľkých dávkach môže indukovať toleranciu a používa sa v prípade kontaktu s alergénom nedá vyhnúť a liekovú terapiu nedáva požadované výsledky. Tento mechanizmus je neznámy, ale môže byť spojená s indukciou IgG, ktorá súťaží s IgE o alergén, a blokuje väzbu IgE na jeho receptory na žírnych buniek; a môže byť spojené s indukciou interferónu y, IL-12 a cytokínov secernovaných lymfocytov alebo indukčnými TM regulyatornyhT lymfocytov.

Ak chcete dosiahnuť plný účinok, injekcie by sa mali vykonávať mesačne. Zvyčajne sa začína s dávkou 0,1 až 1,0 aktívnych jednotiek (Lae, BAU - biologicky aktívnych jednotiek), v závislosti na počiatočnej citlivosti a potom raz týždenne zvýšené alebo raz za dva týždne v minútach 2 x za injekcie do maximálnej prípustnej koncentrácie , Pacienti majú byť sledovaní počas 30 minút pri každom zvýšení dávky z dôvodu rizika anafylaxie po podaní injekcie. Maximálna dávka sa má podávať každé štyri až šesť týždňov počas celého roka. Táto liečba je lepšia ako sezónna alebo sezónna liečba, a to aj pri sezónnych alergiách. Pri tejto liečbe sa používajú alergény, ktorých kontakt sa zvyčajne nedá vylúčiť: peľ, roztoče domáceho prachu, plesne, jed z bodavého hmyzu. Hmyzový jed je štandardizovaný podľa hmotnosti, obvyklá úvodná dávka je 0,01 ug a obvyklá udržiavacia dávka je 100 až 200 ug. Desenzibilizácia na výrobky domáceho živočíšneho odpadu sa obvykle používa u pacientov, ktorí nemôžu vyhnúť kontaktu s alergénom (veterinári, laboratórne pracovníci), ale údaje o výhodách tejto liečby nestačí. Nedensibilizácia potravín nie je indikovaná.

Inhalačné nosné glukokortikoidy a stabilizátory membrán mastocytov

Liečivo	Dávkovanie s jednou injekciou	Počiatočná dávka	Počet dávok v plechovke (jedna nosová dierka)
Inhalačné nazálne glukokortikoidy
Beklometazóndipropionát	42mkg	> 12 rokov: 1 injekcia 2 až 4 krát denne. 6-12 rokov: 1 injekcia 2 krát denne	200
Budezonid	32mkg	6 rokov: 2 injekcie 2 alebo 4 krát denne
Flyunizolid	50mkg	6-14 rokov: 1 injekcia do každej nosovej dierky 3 krát denne alebo 2 injekcie do každej nosnej dierky 2 až 3 krát denne	125
Flutikazón	50mkg	4-12 rokov: 1 injekciu do každej nosnej dierky 1 denne. > 12 rokov: 2 injekcie do každej nosnej dierky 1 denne	120
Triamcinolón acetonid	55mkg	> 6 rokov: 2 injekcie 1 denne	100
Systémové glukokortikoidy
Dexametazón	84mkg	6-12 rokov: 1-2 injekcie 2 krát denne. > 12 rokov: 2 injekcie 2 alebo 4 krát denne	170
Stabilizátory žírnych buniek
Cromolyn	5,2 mg	6 rokov: 1 injekcia 3 alebo 4 krát denne
Zlyhal	1,3 mg	6 rokov: 1 injekcia do každej nosnej dierky 2 krát denne

Môže sa vykonať desenzibilizácia na penicilín a cudzie (xenogénne) sérum.

Nežiaduce účinky sa zvyčajne spojená s predávkovaním, niekedy s nedbalým zavedení lieku intramuskulárne alebo intravenózne, a prejavovať rad symptómov z mierneho kašľa alebo kýchanie do svrbivé vyrážky, ťažké astma, anafylaktický šok a niekedy aj smrť. Môžu byť zabránené veľmi malé zvýšenie dávky, zníženie dávky alebo opakovaní v prípade, že lokálna reakcia na predchádzajúcu injekcií nadmerné (2,5 cm v priemere), zníženie dávky pri použití čerstvých extraktov. Odporúča sa znížiť dávku peľových prípravkov počas obdobia kvitnutia.