Autoimunitná hemolytická anémia

Autoimunitné hemolytická anémia spôsobené protilátkami, ktoré interagujú s červených krviniek pri teplote 37 ° C (hemolytická anémia s tepelnými protilátkami) alebo teplota <37 ° C (hemolytická anémia so studenou aglutiníny).

Hemolýza je spravidla extravaskulárna. Priamy antiglobulinový test (Coombs) určuje diagnózu a môže naznačovať príčinu hemolýzy. Terapeutické opatrenia závisia na príčine, vyvolať vývoj hemolýzy, a zahŕňajú použitie glukokortikoidov, intravenóznej imunoglobulín, imunosupresíva, splenektómia, zamedzenie transfúzia krvi a / alebo vysadení lieku.

[1], [2], [3]

Príčiny autoimunitnej hemolytickej anémie

Hemolytická anémia s tepelnými protilátkami je najčastejšou formou autoimunitnej hemolytickej anémie (AIGA), ktorá postihuje častejšie ženy s týmto typom anémie. Autoprotilátky obvykle reagujú pri teplote 37 ° C. Môžu sa vyskytnúť spontánne alebo v kombinácii s niektorými inými ochoreniami (SLE, lymfóm, chronická lymfocytová leukémia). Určité lieky (napr. Metyldopa, levodopa) stimulujú produkciu autoprotilátok proti Rh antigénom (typ AIDA typu methyldopa). Niektoré lieky stimulujú produkciu autoprotilátok proti komplexu erytrocytových antibiotických membrán ako súčasti prechodného hapténového mechanizmu; Hapten môže byť stabilný (napr. Vysoké dávky penicilínu, cefalosporíny) alebo nestabilné (napr. Chinidín, sulfónamidy). Pri hemolytickej anémii s termickými protilátkami sa hemolýza vyskytuje prevažne v slezine, proces je často intenzívny a môže byť smrteľný. Väčšina autoprotilátok pre tento typ hemolýzy je IgG, významnou časťou sú panaglutiníny a má obmedzenú špecifickosť.

Lieky, ktoré môžu spôsobiť hemolytickú anémiu s termickými protilátkami

Autoprotilátky	Stabilný	Nestabilný alebo neznámy mechanizmus
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferón Levodopa Kyselina mefenámová Metildopa Prokaínamid Tenipozid Tioridazín Tolmetin	Tsefalosporinы Penicilíny Tetracyklín Tolbutamid	Amfotericín B Antazolín Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorotiazid Izoniazid Kyselina beta-aminosalicylová Probenecid Chinidín Chinóny Rifampicín Sulfónamidy Tiopental Tolmetin

Choroba z chladných aglutinínov (ochorenie za studenou protilátkou) je spôsobená autoprotilátkami, ktoré reagujú pri teplote nižšej ako 37 ° C. Niekedy sa vyskytuje u infekcií (najmä mykoplazmatickej pneumónie alebo infekčnej mononukleózy) a lymfoproliferatívnych ochorení; približne 1/3 všetkých prípadov je idiopatická. Choroba z chladných aglutinínov je hlavnou formou hemolytickej anémie u starších pacientov. Infekcie zvyčajne spôsobujú akútnu formu ochorenia, zatiaľ čo idiopatické formy majú tendenciu byť chronické. Hemolýza sa vyskytuje hlavne v extravaskulárnom mononukleárnom fagocytárnom systéme pečene. Anémia zvyčajne mierne exprimovaná (hemoglobín> 75 g / l). Protilátky pre túto formu anémie sú IgM. Stupeň hemolýzy je výraznejší, tým vyššia je teplota (bližšia k normálnej telesnej teplote), pri ktorej tieto protilátky reagujú s erytrocytmi.

Paroxysmálna studená hemoglobinúria (UGS, Donat-Landsteinerov syndróm) je zriedkavým typom ochorenia za studena aglutinínu. Hemolýza je vyvolaná chladením, ktoré môže byť dokonca lokálne (napríklad so studenou vodou, umývaním studenou vodou). Autohaemolyzínové IgG sa viažu na erytrocyty pri nízkej teplote a po zahriatí spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu. To sa vyskytuje najčastejšie po nešpecifickej vírusovej infekcii alebo u zdravých ľudí, vyskytuje sa u pacientov s vrodeným alebo získaným syfilisom. Závažnosť a rýchlosť vývinu anémie sa môže meniť a môže mať hlboký priebeh.

Symptómy autoimunitnej hemolytickej anémie

Symptómy hemolytickej anémie s tepelnými protilátkami sú spôsobené prítomnosťou anémie. Ak je ochorenie ťažké, dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, bolesti na hrudníku, synkopy, príznakov srdcového zlyhania. Mierna splenomegália je typický jav.

Choroba Chladný aglutinín sa prejavuje vo forme akútnych alebo chronických foriem. Môžu sa vyskytnúť aj iné kryopatické príznaky (napr. Akrocyanóza, Raynaudov fenomén, okluzívne poruchy spojené s ochorením). Príznaky APG môžu byť silná bolesť chrbta a dolných končatín, bolesť hlavy, nevoľnosť, hnačka, tmavohnedý moč; môže dôjsť k splenomegálii.

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie

AIGA sa očakáva u pacientov s hemolytickou anémiou, najmä so závažnými symptómami a prítomnosťou iných charakteristických prejavov. Rutinné laboratórne testy zvyčajne potvrdiť prítomnosť extravaskulárnu hemolýzy (napríklad nedostatok gemosiderinurii, haptoglobín normálnu úroveň), ak nie zjavné anémia a náhle intenzívne alebo jej príčinou je APG. Typickými znakmi sú sférocytóza a vysoké skóre ICSU.

AIGA je diagnostikovaná pri stanovení autoprotilátok pri použití priameho an-tiglobulínového testu (Coombs). Antiglobulínové sérum sa pridá do premytých erytrocytov pacienta; prítomnosť aglutinácie naznačuje prítomnosť imunolobulínu, zvyčajne IgG alebo komplement C3 komponentu viazaného na povrch erytrocytov. Citlivosť testu pre AIGA je približne 98%. Ak je titer protilátok veľmi nízky alebo ak sú protilátky IgA a IgM, sú možné výsledky falošne negatívnych testov. Všeobecne platí, že intenzita priamy antiglobulínový test koreluje s počtom molekúl IgG alebo C3 zložky komplementu spojených s membránou erytrocytov, a približne so stupňom hemolýzy. Nepriamy antiglobulinový test (Coombs) spočíva v zmiešaní plazmy pacienta s normálnymi červenými krvinkami na stanovenie prítomnosti protilátok v plazme. Nepriamy antiglobulínový test pozitívny a negatívny priamy zvyčajne indikuje prítomnosť aloprotilátek spôsobenú tehotenstvom alebo transfúziu predbežné skrížene reaktívne lektíny, a nie prítomnosti autoimúnne hemolýzy. Treba mať na pamäti, že detekcia tepelných protilátok sama osebe neurčuje prítomnosť hemolýzy, pretože 1/10 000 normálnych darcov krvi má pozitívny test na tieto protilátky.

Pri stanovení podľa skúšobného Coombs diagnóze autoimunitné hemolytickej anémie, je nutné, aby diferenciálnu diagnostiku medzi hemolytickej anémie s tepelnými a chorobných protilátok studenú aglutiníny, rovnako ako na identifikáciu mechanizmus zodpovedný za hemolytická anémia s tepelnými protilátkami. Táto diagnóza sa môže často vykonať priamou antiglobulínovou reakciou. Existujú tri možnosti:

1. Reakcia je pozitívna s anti-IgG a negatívna s anti-C3. Tento model je typický pre idiopatickou autoimunitné hemolytická anémia, rovnako ako lieky alebo metyldopa typu autoimunitná hemolytická anémia, hemolytická anémia typicky s tepelnými protilátkami;
2. reakcia je pozitívna s anti-IgG a anti-C3. Tento model je typický v prípadoch SLE alebo idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémie s termickými protilátkami a menej často v prípadoch súvisiacich s liekmi;
3. reakcia je pozitívna s anti-C3 a negatívna s anti-IgG. To sa prejavuje v idiopatickej autoimunitná hemolytická anémia s tepelnými protilátkami, kde sú s nízkou afinitou IgG, v oddelených prípadoch drogami spojené zastudena choroba aglutinínov v sére, paroxyzmálna studené hemoglobinúria.

Iné diagnostické štúdie používané pri autoimunitnej hemolytickej anémii zvyčajne nevytvárajú určitý výsledok. S ochorením Studené aglutiníny erytrocyty aglutinujú v krvných náteroch a automatické analyzátory často určujú zvýšenie indexu MCV a falošne nízke hladiny hemoglobínu. Po zahrievaní rúk a následnom prepočítaní výsledkov sa indikátory menia smerom k ich normalizácii. Diferenciálna diagnóza medzi hemolytickou anémiou a tepelnými protilátkami a ochorením za studena aglutinínu sa môže robiť stanovením teploty, pri ktorej je priamy antiglobulínový test pozitívny. Ak je test pozitívny pri teplote> 37 ° C, znamená to hemolytickú anémiu s tepelnými protilátkami, zatiaľ čo pozitívny test pri nízkej teplote naznačuje ochorenie studených aglutinínov.

Ak existuje podozrenie na UGS, mal by sa vykonať test Donat-Landsteiner, ktorý je špecifický pre UGS. Odporúča sa vykonať laboratórne testy na syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Liečba autoimunitnej hemolytickej anémie

Pri hemolytickej anémii indukovanej liekmi s tepelnými protilátkami znižuje odstránenie preparátov intenzitu hemolýzy. Pri metyldopa typu autoimunitnej hemolytickej anémie sa hemolýza zvyčajne zastaví do 3 týždňov, avšak pozitívny test Coombs môže pretrvávať dlhšie ako 1 rok. Pri hepatitíde hemolytickej anémie súvisiacej s hapténom hemolýza prestáva po purifikácii krvnej plazmy z lieku. Príjem glukokortikoidov vedie k mierne výraznému účinku na hemolýzu indukovanú liekmi, 1g infúzie majú významnejší účinok.

Glukokortikoidy (napr. Prednizolón 1 mg / kg orálne 2-krát denne) sú terapeutickými liekmi pri idiopatickej autoimunitnej hemolytickej anémii s tepelnými protilátkami. Pri veľmi výraznej hemolýze odporúčaná počiatočná dávka je od 100 do 200 mg. Väčšina pacientov má dobrú odpoveď na liečbu, ktorá v 1/3 prípadov pretrváva po 12-20 týždňoch liečby. Keď sa dosiahne stabilizácia hladiny erytrocytov v krvi, je potrebné pomalé zníženie dávky glukokortikoidov. Pacienti s recidívou hemolýzy po vysadení glukokortikoidov alebo s počiatočnou neúčinnosťou tejto metódy liečby sa vykonáva splenektómia. Po splenektómii bola pozorovaná dobrá odpoveď od 1/3 do 1/2 pacientov. V prípade fulminantnej hemolýzy je použitie plazmaferézy účinné. Pri menej výraznej, ale nekontrolovanej hemolýze poskytujú infúzie imunoglobulínu dočasnú kontrolu. Dlhodobá liečba imunosupresívami (vrátane cyklosporínu) môže byť účinná pri opätovnom získaní ochorenia po liečbe glukokortikoidmi a splenektómii.

Prítomnosť panaglutinujúcich protilátok pri hemolytickej anémii s tepelnými protilátkami spôsobuje zložité zladenie darcovskej krvi. Okrem toho transfúzie často vedú k súčtu aktivít alloantibodies a autoprotilátok stimulujúcich hemolýzu. Preto sa treba vyhnúť krvným transfúziám vždy, keď je to možné. Ak je to potrebné, krvné transfúzie by sa mali produkovať v malých množstvách (100-200 ml za 1 až 2 hodiny) pod kontrolou hemolýzy.

Pri akútnych prípadoch studených aglutinínov sa uskutočňuje iba udržiavacia liečba, pretože priebeh anémie je samoregulačný. V chronických prípadoch liečba základnej choroby často kontroluje anémiu. Avšak u chronických idiopatických prípadov môže stredná anémia (hemoglobín od 90 do 100 g / l) pokračovať v priebehu života. Je potrebné vyhnúť sa chladeniu. Splenekómia nemá pozitívny účinok. Účinnosť imunosupresív je obmedzená. Použitie krvnej transfúzie vyžaduje opatrnosť, v prípade potreby krvná transfúzia by mala byť ohrievaná v termostatických ohrievačoch. Účinnosť transfúzií je nízka, pretože životnosť alogénnych erytrocytov je oveľa nižšia ako životnosť autológnych.

Pri liečbe UGS je prísne obmedzenie pobytu v chlade. Splenektómia nie je účinná. Bola preukázaná účinnosť imunosupresív, ale ich použitie by malo byť obmedzené na prípady progresie procesu alebo idiopatických variantov. Liečba dostupného syfilisu môže vyliečiť UGS.