Autoimunitná hepatitída - diagnostika

Laboratórna diagnostika autoimunitnej hepatitídy

1. Kompletný krvný obraz: normocytová, normochrómna anémia, mierna leukopénia, trombocytopénia, zvýšená ESR. V dôsledku ťažkej autoimunitnej hemolýzy je možný vysoký stupeň anémie.
2. Všeobecná analýza moču: môže sa objaviť proteinúria a mikrohematúria (s rozvojom glomerulonefritídy); s rozvojom žltačky sa v moči objavuje bilirubín.
3. Biochemický rozbor krvi: odhaľuje známky veľmi aktívneho ochorenia; hyperbilirubinémia so zvýšenými konjugovanými a nekonjugovanými frakciami bilirubínu; zvýšené hladiny špecifických pečeňových enzýmov v krvi (fruktóza-1-fosfát aldoláza, argináza); znížený obsah albumínu a významné zvýšenie γ-globulínov; zvýšené tymolové a znížené sublimátové testy. Okrem hyperbilirubinémie rádovo 2-10 mg% (35-170 mmol/l) sa zaznamenáva veľmi vysoká hladina γ-globulínu v sére, ktorá je viac ako 2-krát vyššia ako horná hranica normálu. Elektroforéza odhaľuje polyklonálnu, občas monoklonálnu gamapatiu. Aktivita sérových transamináz je veľmi vysoká a zvyčajne prekračuje normu viac ako 10-krát. Hladina sérového albumínu zostáva v normálnych medziach až do neskorých štádií zlyhania pečene. Aktivita transamináz a hladina γ-globulínu spontánne klesajú v priebehu ochorenia.
4. Imunologický krvný test: znížené množstvo a funkčná kapacita supresorov T-lymfocytov; výskyt cirkulujúcich imunitných komplexov a pomerne často lupusových buniek, antinukleárneho faktora; zvýšený obsah imunoglobulínov. Môže sa vyskytnúť pozitívna Coombsova reakcia, ktorá odhalí protilátky proti erytrocytom. Najtypickejšie typy HLA sú B8, DR3, DR4.
5. Sérologické markery autoimunitnej hepatitídy.

V súčasnosti je známe, že autoimunitná hepatitída je heterogénne ochorenie, čo sa týka sérologických prejavov.

Morfologické vyšetrenie pečene pri autoimunitnej hepatitíde

Autoimunitná hepatitída sa vyznačuje výraznou infiltráciou portálnej a periportálnej zóny lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi, ako aj stupňovitou a mostíkovou nekrózou v pečeňových lalokoch.

Diagnostické kritériá pre autoimunitnú hepatitídu

1. Chronická aktívna hepatitída s výraznou lymfocytovou a plazmatickou infiltráciou portálnej a periportálnej zóny, stupňovitou a premosťujúcou nekrózou pečeňových lalokov (morfologické vyšetrenie biopsií).
2. Neustály progresívny priebeh ochorenia s vysokou aktivitou hepatitídy.
3. Absencia markerov vírusov hepatitídy B, C, D.
4. Detekcia autoprotilátok proti hladkému svalstvu a antinukleárnych protilátok v krvi pri autoimunitnej hepatitíde typu 1; protilátok proti pečeňovo-obličkovým mikrozómom pri autoimunitnej hepatitíde typu 2; protilátok proti rozpustnému pečeňovému antigénu pri autoimunitnej hepatitíde typu 3, ako aj buniek lupusu.
5. Závažné systémové extrahepatické prejavy ochorenia.
6. Účinnosť liečby glukokortikosteroidmi.
7. Postihnuté sú prevažne dievčatá, mladé ženy a ženy do 30 rokov a menej často staršie ženy po menopauze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikácia autoimunitnej chronickej hepatitídy na základe spektra cirkulujúcich autoprotilátok

Niektoré typy autoimunitnej hepatitídy nemajú jasne identifikovanú príčinu, zatiaľ čo iné sú spojené so známymi látkami, ako je kyselina tienová (diuretikum), alebo s ochoreniami, ako je hepatitída C a D. Vo všeobecnosti má autoimunitná hepatitída neznámej etiológie dramatickejší klinický obraz s vyššou aktivitou sérových transamináz a hladinami γ-globulínu, histológia pečene naznačuje vyššiu aktivitu ako v prípadoch so známou etiológiou a lepšou odpoveďou na liečbu kortikosteroidmi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimunitná chronická hepatitída typu I

Autoimunitná chronická hepatitída typu I (predtým nazývaná lupoidná) je spojená s vysokými titrami cirkulujúcich protilátok proti DNA a hladkému svalstvu (aktínu).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimunitná chronická hepatitída typu II

Autoimunitná chronická hepatitída typu II je spojená s autoprotilátkami LKM I. Delí sa na podtypy IIa a IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimunitná chronická hepatitída typu IIa

Protilátky proti LKM I sa nachádzajú vo vysokých titroch. Tento typ je spojený s ťažkou chronickou hepatitídou. Iné autoprotilátky zvyčajne chýbajú. Ochorenie postihuje prevažne dievčatá a môže byť spojené s diabetom 1. typu, vitiligom a tyreoiditídou. U detí môže byť ochorenie fulminantné. Dobrá odpoveď sa dosiahla liečbou kortikosteroidmi.

Hlavným antigénom je cytochróm patriaci do podskupiny P450-2D6.

Pri autoimunitnej chronickej hepatitíde typu IIa sa dajú nájsť protilátky proti rozpustnému pečeňovému antigénu, ale to neposkytuje dôvod na identifikáciu špeciálnej skupiny pacientov s autoimunitnou hepatitídou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimunitná chronická hepatitída typu IIb

Protilátky proti LKM I sa nachádzajú aj u niektorých pacientov s chronickou infekciou HCV. Môže to byť spôsobené spoločnými antigénmi (molekulárna mimikry). Podrobnejšia analýza mikrozomálnych proteínov však ukázala, že autoprotilátky proti LKM I u pacientov s hepatitídou C boli namierené proti antigénnym oblastiam proteínov P450-11D6, ktoré sa líšia od oblastí pri autoimunitnej hepatitíde u pacientov s pozitívnym LKM.

Kyselina tienylová. Ďalší variant LKM (II), detegovaný imunofluorescenciou, sa nachádza u pacientov s hepatitídou spôsobenou diuretikom kyselinou tienylovou, ktorej klinické použitie je v súčasnosti zakázané a ktorá spontánne odzneje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Chronická hepatitída D

Niektorí pacienti s chronickou infekciou HDV majú cirkulujúce autoprotilátky proti LKM HI. Mikrozomálnym cieľom je uridíndifosfátglutamyltransferáza, ktorá hrá dôležitú úlohu pri eliminácii toxických látok. Úloha týchto autoprotilátok v progresii ochorenia nie je jasná.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primárna biliárna cirhóza a imunitná cholangiopatia

Tieto cholestatické syndrómy majú svoje vlastné markery, ktoré sú v prípade primárnej biliárnej cirhózy reprezentované sérovými mitochondriálnymi protilátkami a v prípade imunitnej cholangiopatie protilátkami proti DNA a aktínu.

Chronická autoimunitná hepatitída (typ I)

V roku 1950 Waldenström opísal chronickú hepatitídu vyskytujúcu sa prevažne u mladých ľudí, najmä u žien. Odvtedy bol syndróm pomenovaný rôznymi názvami, ktoré sa však ukázali ako neúspešné. Aby sa nespoliehalo na žiadny z faktorov (etiológia, pohlavie, vek, morfologické zmeny), ktoré sa tiež nevyznačujú stálosťou, uprednostnil sa termín „chronická autoimunitná hepatitída“. Frekvencia používania tohto termínu klesá, čo môže byť spôsobené účinnejšou detekciou iných príčin chronickej hepatitídy, ako sú lieky, hepatitída B alebo C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferenciálna diagnostika autoimunitnej hepatitídy

Na zistenie, či je prítomná cirhóza, môže byť potrebná biopsia pečene.

Diferenciácia od chronickej hepatitídy B sa vykonáva stanovením markerov hepatitídy B.

Neliečení pacienti s chronickou hepatitídou a protilátkami proti HCV môžu mať cirkulujúce tkanivové autoprotilátky. Niektoré testy prvej generácie dávajú falošne pozitívne výsledky kvôli vysokým hladinám globulínov v sére, ale niekedy aj testy druhej generácie vykazujú pozitívny výsledok. Pacienti s chronickou infekciou HCV môžu mať cirkulujúce protilátky proti LKM II.

Rozlišovanie od Wilsonovej choroby je nevyhnutné. Rodinná anamnéza ochorenia pečene je nevyhnutná. Hemolýza a ascites sú bežné na začiatku Wilsonovej choroby. Vyšetrenie rohovky štrbinovou lampou na Kayserov-Fleischerov kruh je žiaduce. Toto vyšetrenie by sa malo vykonať u všetkých pacientov mladších ako 30 rokov s chronickou hepatitídou. Znížená hladina medi v sére a ceruloplazmínu a zvýšená hladina medi v moči podporujú diagnózu. Meď v pečeni je zvýšená.

Je potrebné vylúčiť liečivú povahu ochorenia (užívanie nitrofurantoínu, metyldopy alebo izoniazidu).

Chronická hepatitída sa môže kombinovať s nešpecifickou ulceróznou kolitídou. Túto kombináciu treba odlišovať od sklerotizujúcej cholangitídy, ktorá má zvyčajne zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy a žiadne sérové protilátky proti hladkému svalstvu. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia má diagnostickú hodnotu.

Alkoholické ochorenie pečene. Pre diagnózu je dôležitá anamnéza, prítomnosť stigmat chronického alkoholizmu a veľká bolestivá pečeň. Histologické vyšetrenie odhalí stukovatenie pečene (zriedkavo spojené s chronickou hepatitídou), alkoholický hyalín (Malloryho telieska), fokálnu infiltráciu polymorfonukleárnych leukocytov a maximálne poškodenie zóny 3.

Hemochromatóza by sa mala vylúčiť meraním hladiny železa v sére.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]