Ultrazvukové príznaky patológie pečene

Zväčšenie pečene/hepatomegália: s homogénnou echotextúrou

Ak je pečeň zväčšená, ale má normálnu homogénnu echostruktúru, môže to byť z nasledujúcich dôvodov:

1. Srdcové zlyhanie. Pečeňové žily budú rozšírené. Priemer dolnej dutej žily sa nemení s fázou respiračného cyklu. Hľadajte pleurálny výpotok nad bránicou.
2. Akútna hepatitída. Neexistujú žiadne špecifické echografické príznaky akútnej hepatitídy, ale pečeň môže byť zväčšená a bolestivá. Ultrazvukové vyšetrenie môže byť užitočné na vylúčenie iných ochorení pečene a ak má pacient žltačku, na rozlíšenie medzi obštrukčnou a neobštrukčnou formou. Ultrazvuk spravidla neposkytne viac informácií, ak existuje podozrenie na hepatitídu.
3. Tropická hepatomegália. Jediným významným nálezom je zväčšená pečeň, zvyčajne v kombinácii so zväčšenou slezinou.
4. Schistosomiáza. Pečeň môže byť sonograficky normálna alebo zväčšená so zhrubnutím portálnej žily a jej hlavných vetiev, ktorých steny a tkanivo okolo nich sa stávajú echogénnejšími, najmä okolo portálnej žily. Slezinová žila môže byť tiež zväčšená a ak je prítomná portálna hypertenzia, bude prítomná splenomegália. V oblasti slezinového hilu a pozdĺž mediálneho okraja pečene sa vyvíjajú kolaterály. Tieto sa javia ako kľukaté, anechoické, cievne štruktúry, ktoré je potrebné odlíšiť od čreva naplneného tekutinou. (Pozorovanie počas určitého obdobia odhalí črevnú peristaltiku.) Periportálna fibróza sa vyvíja pri Schistosoma mansoni a S. japonicum.

Zväčšená pečeň: s heterogénnou echotextúrou

1. Bez fokálnych lézií. Ak dôjde k zvýšeniu echogenicity pečeňového parenchýmu s vyčerpaním cievneho vzoru periférnych vetiev portálnej žily, môže sa vyskytnúť cirhóza pečene, chronická hepatitída, tuková hepatóza. Na stanovenie presnej diagnózy môže byť potrebná biopsia pečene. V niektorých prípadoch nie sú hlboké časti pečene prakticky viditeľné, takže pečeňové žily nie je možné identifikovať. Pri normálnom echografickom obraze pečene nemožno vylúčiť prítomnosť cirhózy.
2. S viacerými fokálnymi léziami. Viaceré fokálne lézie rôznej veľkosti, tvaru a echostruktúry, ktoré vytvárajú heterogenitu celej pečene, sa pozorujú v:
   • Makronodúlárna cirhóza. Pečeň je zväčšená s echogénnymi léziami rôznej veľkosti, ale s normálnou strómou. Cievny vzor je zmenený. Existuje vysoké riziko malignity, ale to sa dá zistiť iba biopsiou.
   • Viaceré abscesy. Abscesy majú zvyčajne zle definované okraje, zvýraznenie zadnej steny a vnútornú echotextúru.
   • Viacnásobné metastázy. Môžu mať zvýšenú echogenicitu, môžu byť hypoechogenické s jasnými alebo nejasnými kontúrami, môžu mať súčasne metastázy s rôznymi echostruktúrami. Metastázy sú zvyčajne početnejšie a rozmanitejšie ako abscesy; metastázovať môže aj multinodulárny hepatokarcinóm.
   • Lymfóm. Podozrenie naň možno mať v prítomnosti viacerých hypoechoických ložísk v pečeni, zvyčajne s nejasnými kontúrami, bez distálneho akustického zosilnenia. Ultrazvukové vyšetrenie nedokáže rozlíšiť lymfóm od metastáz.
   • Hematómy. Zvyčajne majú nejasné okraje a distálne akustické zvýraznenie, ale keď sú krvné zrazeniny organizované, hematómy sa môžu stať hyperechoickými. Je dôležité objasniť prítomnosť anamnézy traumy alebo antikoagulačnej liečby.

Nie je jednoduché rozlíšiť pečeňové abscesy, metastázy, lymfóm a hematóm len na základe ultrazvukových údajov.

Malá pečeň / scvrknutá pečeň

Mikronodulárna cirhóza pečene sa vyznačuje difúzne zvýšenou echogenicitou a deformáciou v dôsledku zjazvenia portálnej a pečeňovej žily. Toto je často spojené s portálnou hypertenziou, splenomegáliou, ascitom a dilatáciou a varikóznou transformáciou slezinovej žily. Portálna žila môže mať normálny alebo zmenšený priemer intrahepatálne, ale môže byť zväčšená v extrahepatálnej oblasti. Ak sú v lúmene prítomné vnútorné echostruktúry, môže sa vyskytnúť trombóza, ktorá sa rozširuje do slezinných a mezenterických žíl. U niektorých pacientov s týmto typom cirhózy sa pečeň v skorých štádiách ochorenia javí ako normálna.

Cystické útvary v normálnej alebo zväčšenej pečeni

1. Solitárna pečeňová cysta s jasnými kontúrami. Anechoický útvar s jasnými kontúrami, zaobleného tvaru, s akustickým zosilnením, zvyčajne s priemerom menším ako 3 cm, zvyčajne asymptomatický. Častejšie sa ukáže ako vrodená solitárna jednoduchá pečeňová cysta. Nie je však možné vylúčiť prítomnosť malej parazitárnej cysty, ktorú nemožno sonograficky rozlíšiť.
2. Solitárna cysta s „podkopaným“, nerovným obrysom.
3. Viaceré cystické lézie. Pri vrodenej polycystickej chorobe sa môžu vyskytnúť viaceré okrúhle lézie rôzneho priemeru, takmer anechoické, s jasnými kontúrami a dorzálnym akustickým zosilnením. Je potrebné hľadať cysty v obličkách, pankrease a slezine; vrodenú polycystickú chorobu je veľmi ťažké odlíšiť od parazitárnych cýst.
4. Komplikovaná cysta. Krvácanie a hnisanie cysty môže viesť k vzniku vnútornej echostruktúry a simulovať absces a nekroticky zmenený nádor.
5. Echinokoková cysta. Parazitárne ochorenie môže spôsobiť širokú škálu echografických zmien.

Pred vykonaním tenkoihlovej aspirácie solitárnej cysty vyšetrite celú brušnú dutinu a urobte röntgen hrudníka. Parazitické cysty sú zvyčajne viacnásobné a pri aspirácii môžu byť nebezpečné.

[ 1 ], [ 2 ]

Diferenciálna diagnostika pečeňových lézií

Rozlíšenie hepatocelulárneho karcinómu od viacerých pečeňových metastáz alebo abscesov je ťažké. Primárny karcinóm sa zvyčajne vyvíja ako jeden veľký nádor, ale môžu byť prítomné aj viaceré nádory rôznych veľkostí a echostruktúry majú zvyčajne hypoechoický okraj. Stred nádoru môže byť nekrotický a pôsobiť takmer cystickým dojmom, s dutinami obsahujúcimi tekutinu a hrubou, nepravidelnou stenou. Niekedy je veľmi ťažké rozlíšiť takéto nádory od abscesov.

[ 3 ], [ 4 ]

Jednotlivý tuhý útvar v pečeni

Rôzne ochorenia môžu spôsobiť výskyt jednotlivých solídnych útvarov v pečeni. Diferenciálna diagnostika je niekedy veľmi náročná a v niektorých prípadoch vyžaduje biopsiu. Jeden, dobre definovaný hyperechogenický útvar umiestnený pod pečeňovou kapsulou môže byť hemangióm: 75 % hemangiómov má dorzálne zvýraznenie bez akustického tieňovania, ale pri veľkých rozmeroch môžu stratiť svoju hyperechogenicitu, v takom prípade je ťažké ich odlíšiť od primárnych malígnych nádorov pečene. Niekedy sa vyskytujú viaceré hemangiómy, ale zvyčajne nedávajú žiadne klinické príznaky.

Rozlíšiť hemangióm od solitárnej metastázy, abscesu alebo parazitárnej cysty môže byť mimoriadne ťažké. Absencia klinických príznakov do značnej miery naznačuje prítomnosť hemangiómu. Na potvrdenie diagnózy môže byť potrebná počítačová tomografia, angiografia, magnetická rezonancia alebo rádioizotopové skenovanie so značenými červenými krvinkami. Absencia iných cýst nám umožňuje vylúčiť parazitárne ochorenie. V prítomnosti vnútorného krvácania môže ultrazvukový obraz simulovať absces.

Jedna lézia s homogénnou echotextúrou a hypoechoickým okrajom na periférii je s najväčšou pravdepodobnosťou hepatóm, hepatóm však môže mať aj centrálnu nekrózu alebo sa môže prejavovať ako difúzna heterogenita, alebo môže byť viacnásobný a infiltrovať portálnu a pečeňovú žilu.

Abscesy pečene

Rozlišovanie medzi bakteriálnym abscesom, amébovým abscesom a infikovanou cystou je ťažké. Každý z nich sa môže prejaviť ako viacnásobné alebo solitárne lézie a typicky sa javí ako hypoechoická štruktúra so zvýraznením zadnej steny, nepravidelným okrajom a vnútorným sedimentom. V dutine môže byť prítomný plyn. Bakteriálna infekcia sa môže prekrývať so studeným amébovým abscesom alebo sa môže vyskytnúť v dutine zahojeného amébového abscesu. Nekrotický nádor alebo hematóm môže tiež simulovať absces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amébový absces

V počiatočných štádiách vývoja môžu byť amébové abscesy echogénne s nejasným obrysom alebo dokonca izoechoické, nezobraziteľné. Následne vyzerajú ako útvary s nerovnými stenami a akustickým zosilnením. Vo vnútri sa často určuje sediment. S postupom infekcie absces nadobúda jasnejšie kontúry: sediment sa stáva echogénnejším. Podobné zmeny sa vyskytujú aj pri úspešnej liečbe, ale dutina abscesu môže pretrvávať niekoľko rokov a simulovať cystu. Jazva po zahojení amébového abscesu existuje neurčito a môže kalcifikovať.

Amébové abscesy v pečeni

• Zvyčajne jeden, ale môže ich byť viac a rôznych veľkostí.
• Najčastejšie sa nachádza v pravom laloku pečene.
• Najčastejšie sa nachádzajú pod bránicou, ale môžu sa vyskytnúť aj inde.
• Jasne reagujú na zavedenie metronidazolu alebo inej adekvátnej terapie.
• Môže byť izoechoický a pri úvodnom vyšetrení nie je viditeľný. Ak existuje klinické podozrenie na absces, ultrazvukové vyšetrenie zopakujte po 24 a 48 hodinách.
• Nedá sa jasne odlíšiť od pyogénnych abscesov

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatický a subhepatický absces

Takmer úplne anechoický, jasne definovaný, trojuholníkový útvar medzi pečeňou a pravou kupolou bránice môže byť pravostranný subfrenický absces. Subfrenické abscesy môžu mať rôzne veľkosti a často sú bilaterálne, preto by sa mal vyšetriť aj ľavý subfrenický priestor. Pri vzniku chronického abscesu sa kontúry abscesu stávajú nejasnými: možno vizualizovať septa a vnútorný sediment.

Pri ultrazvukovom vyšetrení horúčky neznámeho pôvodu alebo horúčky po operácii je potrebné vyšetriť pravý aj ľavý podbránicový priestor.

Mali by sa vyšetriť aj zadné pleurálne dutiny, aby sa vylúčila prítomnosť sprievodného pleurálneho výpotku (ktorý môže byť spôsobený aj hnisavým alebo amébovým abscesom pečene). RTG hrudníka môže byť užitočný. Ak sa zistí subfrenický absces, mala by sa vyšetriť pečeň, aby sa vylúčila prítomnosť sprievodného amébového alebo subfrenického abscesu.

Niekedy môže subdiafragmatický absces dosiahnuť subhepatický priestor, najčastejšie medzi pečeňou a obličkami, kde sa vizualizuje ako rovnaká anechoická alebo zmiešaná echogenetická štruktúra s vnútorným sedimentom.

Hematómy pečene

Ultrazvuk je dobrý na detekciu intrahepatálnych hematómov, ktorých echogenita sa môže líšiť od hyper- po hypoechogénnu. Na rozlíšenie hematómov od abscesov však môže byť potrebná relevantná anamnéza a klinické príznaky.

Subkapsulárne hematómy môžu byť reprezentované anechoickými alebo zmiešanými echogenitickými zónami (v dôsledku prítomnosti krvných zrazenín) nachádzajúcimi sa medzi pečeňovou kapsulou a podkladovým parenchýmom pečene. Obrys pečene sa zvyčajne nemení.

Extrakapsulárne hematómy sú reprezentované anechoickými alebo zmiešanými echogenitickými zónami (v dôsledku prítomnosti krvných zrazenín) nachádzajúcimi sa blízko pečene, ale mimo pečeňovej kapsuly. Echografický obraz sa môže podobať extrahepatálnemu abscesu.

Každý pacient s traumou pečene môže mať viacnásobné intraparenchymálne hematómy, subkapsulárne hematómy alebo extrahepatické hematómy. Mali by sa vyšetriť aj iné orgány, najmä slezina a obličky.

Bilomas

Tekutina v pečeni alebo okolo nej môže byť žlč, ktorá vzniká v dôsledku traumy žlčových ciest. Rozlíšiť bilom od hematómov pomocou ultrazvuku nie je možné.