Laterálna cysta na krku

Vrodená laterálna cysta krku sa považuje za benígny nádor, ktorý sa diagnostikuje veľmi zriedkavo - iba 2-3 prípady na 100 diagnóz súvisiacich s nádormi krku. Etiológia vzniku cysty krku ešte nebola objasnená, hoci jej patogenéza sa študuje už dve storočia. Doteraz sa všetky existujúce verzie vzťahujú na porušenie procesu embryogenézy, teda na vrodené chyby, anomálie vývoja plodu. Tvorba nádoru začína v ranom štádiu tehotenstva, vývoj cysty je v 90 % asymptomatický, čo výrazne komplikuje včasnú diagnostiku a diferenciáciu laterálneho benígneho nádoru od podobných ochorení krku.

Vo väčšine prípadov nie je laterálna cysta nebezpečná, ale predpokladá sa, že v latentnej, skrytej forme, zápale a hnisavosti sa novotvar môže vyvinúť do malígneho nádoru.

V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10) patria cysty a fistuly branchiálnej štrbiny do bloku Q10-Q18 – vrodené anomálie (malformácie) tváre a krku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny laterálnej krčnej cysty

Nie je náhoda, že laterálna cysta krku dostala presnejší názov - branchiogenetický, úzko spojený s najspoľahlivejšou verziou vysvetľujúcou výskyt takýchto novotvarov. Branchia sú žiabre, pretože od štvrtého týždňa tehotenstva sa u embrya vytvára takzvaný branchiálny aparát. Zahŕňa päť párov špecifických dutín (branchiálne vrecká), žiabrové štrbiny a spojovacie oblúky (arcus branchialis). Pohybujúc sa pozdĺž ventrolaterálnej roviny, bunky tkanív branchiálneho aparátu tvoria základ pre formovanie maxilofaciálnej oblasti dieťaťa. Ak v tomto procese dôjde k poruchám, branchiálne oblúky nie sú úplne obliterované a zanechávajú dutiny a otvory, v týchto oblastiach sa môže vyvinúť cysta a sprievodná fistula. Cysta pozostáva z ektodermálneho tkaniva a fistula je tvorená endodermom, zodpovedajúcim tkanivom hltanového vrecka.

Typy embryonálnych branchiogenetických porúch:

• Cysta.
• Kompletná fistula, otvorená na oboch stranách.
• Neúplná fistula s jedným vývodom.
• Kombinácia laterálnej cysty a fistuly.

Najčastejšie sú príčiny laterálnej cysty krku spojené s rudimentárnymi zvyškami druhého vrecka, ktoré by mali tvoriť mandle. Takáto cysta je v 60-65% sprevádzaná fistulou, ktorej vonkajší otvor môže vychádzať v akejkoľvek zóne pozdĺž okraja sternocleidomastoideálneho svalu a samotná fistula sa nachádza pozdĺž krčnej tepny, niekedy ju križuje. Branchiogenná cysta je vďaka svojmu pôvodu lokalizovaná pomerne hlboko, na rozdiel od aterómu alebo hygrómu, a vo väčšine prípadov sa zistí u detí starších ako 10 rokov a dospelých pacientov. Laterálna fistula sa zisťuje skôr - u novorodencov a detí do 5-7 rokov, najmä ak je charakterizovaná ako úplná, s dvoma otvormi, z ktorých jeden vychádza do boku hltana a druhý - v zóne Musculus sternocleidomastoideus - sternum cleidomastoideus svalu. Okrem toho príčiny laterálnej cysty určujú aj jej štruktúru; Zvnútra sa novotvar skladá z viacvrstvového dlaždicového epitelu alebo valcovitých buniek, ako aj z lymfatického tkaniva, ktoré je primárnym zdrojom pre tvorbu žiabrových oblúkov a vreciek.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Príznaky laterálnej krčnej cysty

Klinické príznaky branchiogennej cysty nie sú špecifické a sú podobné prejavom stredného benígneho nádoru na krku. Na rozdiel od tyreoglosálnej cysty sú však príznaky laterálnej cysty krku intenzívnejšie a branchiálny nádor je vždy lokalizovaný na boku, medzi 2. a 3. fasciou, susediaci s prednou zónou sternocleidomastoidného svalu.

Príznaky laterálnej cysty krku sa najčastejšie objavujú v dôsledku všeobecného infekčného zápalového procesu alebo po zranení a môžu byť nasledovné:

• Cysta sa môže javiť ako malý, takmer nepostrehnuteľný opuch v oblasti krčnej tepny („karotický trojuholník“).
• Pri palpácii sa laterálna cysta cíti ako elastický, pohyblivý a bezbolestný novotvar.
• Bočná cysta krku sa najčastejšie zväčšuje počas akútneho alebo dlhotrvajúceho, chronického zápalového procesu v tele (ARI, ARI, chrípka).
• Nádor rastie a stáva sa viditeľným voľným okom, vyčnieva a niekedy dosahuje priemer 10 centimetrov.
• Keď sa laterálna cysta zapáli, môže sa zväčšiť blízka lymfatická uzlina na krku.
• Zväčšená cysta spôsobuje posun hrtana.
• Cysta môže vyvíjať tlak na neurovaskulárny zväzok a spôsobovať prerušovanú bolesť.
• Infekcia cysty je sprevádzaná hnisavosťou a tvorbou abscesu.
• Akútna forma zápalu branchiogennej cysty môže byť sprevádzaná flegmónom a zodpovedajúcimi príznakmi - všeobecnou intoxikáciou, zvýšenou telesnou teplotou, poškodením sternocleidomastoidného svalu a nehybnosťou krku.
• Hnisavý zápal cysty môže vyvolať spontánne prasknutie stien a uvoľnenie exsudátu cez fistulu.
• Bočná cysta môže narušiť proces prehĺtania potravy a spôsobiť pocit ťažkosti v pažeráku (dysfágia).
• Veľká cysta spôsobuje poruchu reči a sťažuje dýchanie.
• Žiabrová cysta umiestnená v oblasti hrtana môže pri dýchaní spôsobiť charakteristický pískavý zvuk – stridor.

Treba poznamenať, že klinické prejavy branchiogennej cysty závisia od jej umiestnenia a veľkosti a často sa dlho nezistia až do nástupu provokujúceho faktora - zápalu alebo traumy. Slabé príznaky a pomalý vývoj cysty vytvárajú určité ťažkosti pri jej diagnostike, najmä pri diferenciácii.

Laterálna cysta krku u dieťaťa

Branchiálna cysta krku sa najčastejšie diagnostikuje u detí starších ako 7 rokov, vo všeobecnosti sú vrodené anomálie v tejto anatomickej zóne extrémne zriedkavé a prejavujú sa bližšie k puberte. Laterálna cysta krku u malého dieťaťa, najmä u novorodencov, má zvyčajne latentnú formu a klinické príznaky sa neprejavujú až po pôsobení provokujúceho faktora - traumy, respiračnej infekcie alebo celkového zápalového procesu v tele. Niektorí odborníci spájajú nástup príznakov branchiálnych cýst s typickými vekovými obdobiami, keď v tele dochádza k hormonálnym zmenám. Štatistické údaje o tomto ochorení sú mimoriadne vzácne a nemožno tvrdiť, že sú objektívne, klinicky potvrdené informácie, avšak praktizujúci chirurgovia poznamenávajú prevahu chlapcov medzi pacientmi s branchiogénnymi cystami.

Vývoju cervikálnej cysty u dieťaťa takmer vždy predchádzajú akútne respiračné ochorenia, menej často chrípka. Úzke spojenie novotvaru s lymfatickým traktom uľahčuje nerušený prenikanie patogénnych mikróbov do dutiny cysty, ktorej zápal je v 75 % prípadov sprevádzaný hnisavosťou.

Samotná zväčšená cysta aj jej komplikácie – absces, flegmón krku – sú potenciálne nebezpečné. Treba poznamenať, že u štvrtiny chorých detí bola primárna detekcia branchiálnej cysty spojená s návštevou lekára ohľadom abscesu krku. Existuje tiež riziko malignity branchiogénnej cysty, hoci sa branchiogénna rakovina v detstve nevyskytuje, u mužských pacientov je diagnostikovaná po 55. roku života. Napriek tomu, vzhľadom na schopnosť laterálnej cysty vyvíjať sa asymptomaticky po celé desaťročia, je dôležitosť včasnej detekcie nádoru nespochybniteľná.

V klinickom zmysle sa laterálna cysta krku u dieťaťa neprejavuje špecifickými príznakmi a nemusí ho dlho obťažovať. Iba zápal a rast novotvaru spôsobuje problémy s jedením, bolestivé pocity v oblasti nádoru, ťažkosti s dýchaním. Veľká cysta, absces alebo flegmón vyvolávajú príznaky celkovej intoxikácie tela, telesná teplota dieťaťa stúpa, objavuje sa pískavý zvuk (stridorové dýchanie), zväčšujú sa lymfatické uzliny, je možná nevoľnosť a vracanie.

Laterálne cysty u detí a dospelých sa liečia mimo akútneho štádia iba chirurgicky. Hnisavá cysta sa podrobí punkcii a protizápalovej liečbe a po ústupe príznakov akútneho zápalu sa odstráni. Operácie sa vykonávajú u detí starších ako 3 roky, ale odstránenie cysty môže byť indikované aj v skoršom veku v prípade závažných komplikácií a ohrozenia života dieťaťa.

Laterálna cysta krku sa považuje za náročnejšiu na operáciu ako stredná cysta, pretože steny nádoru sú v tesnom kontakte s cievno-nervovým zväzkom a sú anatomicky spojené s karotickou tepnou. Odstránenie laterálneho nádoru pomocou vysoko presného chirurgického vybavenia a nástrojov však nepredstavuje nebezpečenstvo pre zdravie dieťaťa. Operácia sa vykonáva v celkovej aj lokálnej anestézii v závislosti od veku pacienta, veľkosti cysty a prítomnosti fistuly. Doba rekonvalescencie a hojenie rán netrvá dlhšie ako 2 týždne. Keďže rez je malý a kozmetický, po niekoľkých mesiacoch je steh na krku takmer neviditeľný a ako dieťa rastie, úplne mizne.

Diagnóza laterálnej cysty krku

Pred vykonaním diferenciálnej diagnostiky cysty krku sa určí jej lokalizácia. Branchiogénny nádor sa vždy nachádza na boku, odtiaľ pochádza aj jeho názov - laterálna cysta. Diagnostika laterálnej cysty krku sa najčastejšie vykonáva v čase komplikácií, keď sa cysta zväčšila a je sprevádzaná abscesom alebo flegmónom. Na jednej strane sú klinické prejavy zrejmé, na druhej strane sú podobné príznakom iných ochorení krku, čo môže komplikovať proces diagnostiky. Okrem toho je branchiogénna cysta anatomicky úzko spojená s okrajom Musculus sternocleidomastoideus - sternocleidomastoidného svalu, krčnej tepny a ďalších veľkých ciev, s časťou jazylky, čo vyvoláva súčasné zväčšenie cysty aj lymfatických uzlín počas zápalu. Preto sa laterálna cysta často mylne považuje za lymfadenitídu, jej hnisanie sa často definuje ako absces, a preto liečba nie je úplne adekvátna.

Treba poznamenať, že diferenciálna diagnostika laterálnych cýst krku od iných typov vrodených cýst nie je nevyhnutná, pretože všetky z nich, tak či onak, podliehajú chirurgickému odstráneniu. Oveľa dôležitejšie je včasné konštatovanie prítomnosti cysty ako benígneho nádoru, špecifikácia jej veľkosti, tvaru a prítomnosti fistuly.

Ako sa zistí laterálna cysta krku?

• Zber anamnézy vrátane dedičnej, pretože anomálie žiabrov sa môžu prenášať geneticky recesívnym spôsobom.
• Vyšetrenie a palpácia krku a lymfatických uzlín.
• Ultrazvuk krku.
• Počítačová tomografia krku v kontrastnom režime podľa indikácie – objasnenie lokalizácie nádoru, veľkosti, konzistencie obsahu dutiny, typu fistuly (úplná alebo neúplná).
• Punkcia cysty podľa indikácií.
• Fistulogram (farbenie fistulového traktu).

Laterálna cysta sa odlišuje od nasledujúcich ochorení krku:

• Lymfadenitída vrátane nešpecifickej tuberkulóznej formy.
• Dermoid submandibulárnych slinných žliaz.
• Lymfangióm.
• Metastázy pri rakovine štítnej žľazy.
• Chemodektóm (nádor glomusu alebo vagusového nervu).
• Lymfosarkóm.
• Absces.
• Lipóm na krku.
• Teratóm krku.
• Branchiogenný karcinóm.
• Aneuryzma krvných ciev.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba laterálnej cysty krku

Jedinou všeobecne akceptovanou metódou liečby cysty laterálneho krku je chirurgický zákrok. Chirurgická liečba sa vykonáva v nemocnici aj ambulantne v závislosti od nasledujúcich faktorov:

• Obdobie diagnózy, určenie laterálnej cysty. Predpokladá sa, že čím skôr sa zistí, tým úspešnejšia a účinnejšia je jej liečba.
• Vek pacienta. Najťažšie operácie sa vykonávajú u malých detí mladších ako 3 roky. Takéto operácie sú indikované pri veľkých cystách, ktoré ohrozujú dýchací proces a spôsobujú celkovú intoxikáciu tela.
• Veľkosť nádoru. Cysta je indikovaná na operáciu, ak jej veľkosť presiahne 1 centimeter v priemere.
• Lokalizácia laterálnej cysty. Čím bližšie je k veľkým cievam a nervom, tým zložitejší a rozsiahlejší je chirurgický zákrok.
• Cysta je zapálená a hnisavá.
• Komplikácie sprevádzajúce vývoj cysty. Sprievodný absces alebo flegmón vyžaduje dodatočnú protizápalovú liečbu.
• Typ fistuly, ktorá sa najčastejšie zistí počas chirurgického odstránenia cysty. Neúplná alebo úplná fistula sa ťažko lieči, pretože má priechody, ktoré sú v tesnom kontakte s hltanom, hlavnými cievami a jazylkou.

Pri odstraňovaní branchiogennej cysty sa vykonáva radikálna disekcia všetkých fistulových dráh, povrazcov, až po časť jazylky. V niektorých prípadoch sa paralelne vykonáva tonzilektómia. Starostlivé a úplné odstránenie všetkých častí cysty vedie k rýchlemu výsledku, relapsy sú možné iba v prípade neúplnej excízie fistulových dráh alebo proliferácie epitelu cysty do okolitých tkanív.

Zapálené, hnisajúce cysty sa neoperujú, predbežne sa liečia konzervatívnymi metódami vrátane antibakteriálnej terapie. Po ústupe zápalových príznakov a dosiahnutí štádia remisie je možné cystu odstrániť.

Odstránenie laterálnej krčnej cysty

Odstránenie cysty, vrátane laterálnej cysty krku, je najbežnejšou metódou liečby benígnych cystických nádorov. Branchiogenné cysty by sa mali operovať čo najskôr, bez čakania na ich zápal, hnisanie a súvisiace komplikácie. Aj keď hnis spontánne prerazí vo forme otvoreného vonkajšieho abscesu, včasné odstránenie cysty pomáha vyhnúť sa riziku jej malignity. Okrem toho jazvy, ktoré zostanú po otvorení abscesu, výrazne komplikujú nevyhnutný chirurgický zákrok v budúcnosti, pretože technicky bude ťažšie takýto nádor odstrániť.

Odstránenie laterálnej cysty krku zahŕňa jej radikálnu excíziu vrátane fistuly. Čím dôkladnejšie sa odstránia všetky časti epitelového tkaniva nádoru, tým nižšie je riziko recidívy cysty, ktorej frekvencia je 10 prípadov na 100 operácií. Proces odstraňovania žiabrových novotvarov je pomerne zložitý, čo sa vysvetľuje anatomickým spojením cysty s takými dôležitými časťami krku a tela ako celku:

• arteria carotis externa – krčná tepna.
• nervové uzliny.
• venae jugulares – krčné žily.
• jazylku.
• musculus sternocleidomastoideus – sternocleidomastoideálny sval.
• processus styloideus - výbežok štýloidu.

Počas zákroku je často potrebné odstrániť časť os hyoideum - jazylky a mandle, a dokonca resekovať časť jugulárnej žily v kontakte s fistulou. To všetko naznačuje zložitosť a závažnosť chirurgického zákroku, hoci takéto zákroky sú klasifikované ako „malé“ operácie. Treba poznamenať, že moderné vybavenie, nástroje a nové chirurgické techniky umožňujú odstránenie laterálnych cýst aj u malých detí, ak skôr, len pred 15 rokmi, sa cystektomia vykonávala až po 5 rokoch, teraz sa cysty vyrezávajú aj u trojročných detí. Maximálna anestézia - lokálna alebo celková anestézia, minimálna trauma počas operácie umožňuje pacientom zotaviť sa v čo najkratšom čase, kozmetický rez je takmer neviditeľný a jazva sa rýchlo rozpúšťa a nezanecháva prakticky žiadne stopy.

Chirurgický zákrok pri laterálnej cyste krku

Operácia na odstránenie branchiogénnej cysty sa vykonáva u pacientov od 3 rokov. Rozsah chirurgického zákroku a jeho trvanie sú určené klinickým obrazom ochorenia a výsledkami diagnostického vyšetrenia.

Operácia laterálnej cysty krku sa v súčasnosti nepovažuje za komplikovanú, ale vyžaduje si opatrnosť, pretože akákoľvek zaostávajúca časť nádorového epitelu môže následne vyvolať relaps, a preto je potrebná opakovaná chirurgická liečba.

Všeobecná schéma operácie je nasledovná:

• Po príprave pacienta sa podáva anestézia, najčastejšie tracheálna intubácia (endotracheálna anestézia).
• Do fistuly sa zavádza farbivo na objasnenie a vizualizáciu jej priebehu. Menej často sa do fistuly zavádza sonda, čo je indikované pri úplných fistulách so širokými vývodmi.
• Rez sa robí pozdĺž konvenčných línií na koži krku, pričom sa zobrazuje umiestnenie spojovacích zväzkov kolagénu (Langerove línie). Tým sa zabezpečí minimálna trauma kože – ide o kozmetický rez.
• Keď sa zistí fistula, jej vonkajší otvor sa odreže a na samotnú fistulu sa aplikuje upevňovací steh (ligatúra).
• Tkanivá krku sa rozoberajú vrstvu po vrstve, až kým sa nedosiahne fistulový trakt, ktorý sa súčasne určí palpáciou.
• Fistula sa mobilizuje, izoluje v kraniálnom smere (nahor, smerom k lebke, smerom k zvukovodu), pričom proces pokračuje cez bifurkáciu karotickej tepny smerom k fossa tonsillaris – tonzilárnej jamke. V tejto oblasti sa fistula podviaže a odreže.
• Pomerne často sa počas odstraňovania laterálnej cysty vyžadujú dva rezy, ktoré sa po zákroku zošívajú malými subepidermálnymi stehmi.
• Bipolárna elektrokoagulácia sa počas operácie používa extrémne zriedkavo, neodporúča sa jej použitie pri odstraňovaní cýst u malých detí kvôli úzkemu anatomickému spojeniu medzi nádorom a cievnym systémom.
• V komplikovaných prípadoch, s laterálnou cystou a fistulou lokalizovanou blízko podnebných mandlí, je indikovaná paralelná tonzilektómia.

Operácia laterálnej cysty krku trvá od pol hodiny do hodiny, v závislosti od veku pacienta a zložitosti zákroku. Po odstránení cysty sa zvyčajne podáva antibakteriálna protizápalová liečba a predpisujú sa fyzioterapeutické procedúry - mikroprúdy, UHF. Chirurgické stehy sa odstránia po 5-7 dňoch a počas roka sa vykonáva dispenzárne pozorovanie, aby sa zabránilo recidíve procesu.

Prevencia laterálnej cysty krku

Je takmer nemožné zabrániť vzniku cysty žiabrov, je to kvôli dôvodom jej vzniku, teda anomáliám vnútromaternicového vývoja. Preto je prevencia laterálnej cysty samozrejme úlohou genetikov a špecialistov, ktorí sa zaoberajú otázkami etiológie a patogenézy vrodených malformácií embrya. Ak je cysta zistená u malého dieťaťa a nemá tendenciu k zápalu, zväčšovaniu, lekári odporúčajú dynamické pozorovanie (vyšetrenie každé tri mesiace) až do dosiahnutia veku 3 rokov. Pravidelné návštevy ORL lekára, otorinolaryngológa sú jediným spôsobom, ako kontrolovať vývoj nádoru, ktorý by sa mal odstrániť pri prvej príležitosti, čím sa eliminuje riziko hnisania a rôznych komplikácií vo forme abscesu alebo flegmónu. Dospelí pacienti by si mali pamätať, že prevencia laterálnej cysty krku spočíva aj v jej včasnej diagnostike a radikálnej excízii, pretože cysty žiabrov majú tendenciu sa vyvinúť do branchiogenného karcinómu.

Hlavnou metódou, ktorá pomáha včas zastaviť zväčšenie a zápal laterálnej cysty, môže byť pravidelné lekárske vyšetrenie detí a ich dôkladné vyšetrenie otorinolaryngológom. Včas zistený benígny nádor sa úspešne operuje, čo takmer na 100 % zaručuje neutralizáciu rizika malígneho procesu v oblasti krku.

Prognóza laterálnej krčnej cysty

Vo všeobecnosti možno prognózu laterálnej cysty krku klasifikovať ako priaznivú, riziko vzniku branchiogenného karcinómu existuje, ale v percentuálnom vyjadrení je veľmi malé. Okrem toho doteraz neexistujú jasné štatistické údaje, ktoré by mohli potvrdiť pravdu o transformácii cysty na malígny nádor, skôr sa jej predpokladaná malignita spája s predčasne diagnostikovaným primárnym karcinómom štítnej žľazy a inými onkopatológiami krku.

Prognóza liečby laterálnej cysty krku je špecifickejšia, táto branchiálna anomália sa považuje za recidivujúcu a úspešnosť radikálnej operácie je 90 %, zvyšných 10 % je spôsobených opakovaným odstránením častí cysty alebo fistuly. Treba poznamenať, že práve fistulové trakty sa najťažšie vyrezávajú aj pri predbežnom farbení, čo je spôsobené zložitou anatomickou štruktúrou krku a úzkym spojením nádoru s veľkými cievami, lymfatickými uzlinami, jazylkou, cievno-nervovým zväzkom, mandľami a tvárovým nervom.

Prognóza laterálnej cysty krku môže závisieť od nasledujúcich faktorov:

• Vek pacienta.
• Trvanie vývoja cysty.
• Veľkosť cysty, jej umiestnenie, blízkosť dôležitých orgánov, nervové spojenia a veľké cievy.
• Prítomnosť fistuly a jej typ (úplná alebo neúplná fistula).
• Forma laterálnej cysty je zápal a hnisanie.
• Obsahom dutiny cysty je exsudát alebo hnis.
• Prítomnosť alebo neprítomnosť všeobecného zápalového procesu, chronické ochorenia tela.
• Celkový zdravotný stav pacienta.

Laterálna cysta krku alebo branchiogenný benígny nádor je zriedkavá vrodená anomália, ktorá si vyžaduje ďalšie štúdium z hľadiska etiológie, patogenézy a nových metód jej liečby. V súčasnosti je jedinou dostupnou a všeobecne akceptovanou metódou liečby laterálnej cysty radikálna chirurgia. Možno sa v blízkej budúcnosti objavia nové metódy neutralizácie nádoru, vrátane tých, ktoré patria do kategórie konzervatívnej liečby.