Bolesť dolnej časti chrbta

V domácej literatúre sa termín „lumbago“ niekedy používa pre bolesť v dolnej časti chrbta, „lumboschialgia“ pre bolesť lokalizovanú v bedrovej oblasti a nohe a „lumbosakrálna radikulitída“ (radikulopatia) v prítomnosti príznakov poškodenia bedrových koreňov.

Okrem toho, keď je bolesť lokalizovaná v akejkoľvek oblasti chrbta, s výnimkou krčno-ramennej oblasti alebo kombinácie niekoľkých bolestivých oblastí chrbta, možno sa stretnúť s termínom „dorsalgia“ alebo „dorzopatia“. V tomto prípade termín „dorzopatia“ definuje syndróm bolesti v trupe a končatinách neviscerálnej etiológie spojený s degeneratívnymi ochoreniami chrbtice.

Termín „bolesť v dolnej časti chrbta“ označuje bolesť, svalové napätie alebo stuhnutosť lokalizované v oblasti chrbta medzi 12. párom rebier a sedacími záhybmi, s vyžarovaním alebo bez vyžarovania do dolných končatín.

Čo spôsobuje bolesti dolnej časti chrbta?

Bolesť v dolnej časti chrbta ako klinický prejav sa vyskytuje pri takmer stovke ochorení a možno z tohto dôvodu neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia pocitov bolesti v tejto lokalizácii. Zdrojom bolestivých impulzov v tejto oblasti môžu byť takmer všetky anatomické štruktúry lumbosakrálnej oblasti, brušnej dutiny a panvových orgánov.

Na základe patofyziologických mechanizmov sa rozlišujú nasledujúce typy bolesti dolnej časti chrbta.

• Nociceptívna bolesť v dolnej časti chrbta vzniká, keď sú receptory bolesti - nociceptory - podráždené v dôsledku poškodenia tkanív, v ktorých sa nachádzajú. Intenzita nociceptívnych pocitov bolesti teda spravidla závisí od stupňa poškodenia tkaniva a trvania vystavenia škodlivému faktoru a jej trvanie od charakteristík hojivých procesov. Bolesť v dolnej časti chrbta sa môže vyskytnúť aj pri poškodení alebo dysfunkcii štruktúr centrálneho nervového systému a/alebo periférneho nervového systému zapojených do vedenia a analýzy signálov bolesti, t. j. pri poškodení nervových vlákien v ktoromkoľvek bode od primárneho aferentného vodivého systému až po kortikálne štruktúry centrálneho nervového systému. Pretrváva alebo sa vyskytuje aj po zahojení poškodených tkanivových štruktúr, takže je takmer vždy chronická a nemá ochranné funkcie.
• Neuropatická bolesť je bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa vyskytuje pri poškodení periférnych štruktúr nervového systému. Centrálna bolesť sa vyskytuje pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému. Niekedy sa neuropatická bolesť chrbta delí na radikulárnu (radikulopatia) a neradikulárnu (neuropatia sedacieho nervu, lumbosakrálna plexopatia).
• Psychogénna a somatoformná bolesť dolnej časti chrbta sa vyskytuje bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurologické poškodenie a je určená predovšetkým psychologickými faktormi.

V našej krajine je najrozšírenejšou schémou, ktorá rozdeľuje bolesti dolnej časti chrbta do dvoch kategórií: primárne a sekundárne.

Primárna bolesť dolnej časti chrbta je syndróm bolesti v chrbte spôsobený degeneratívnymi a funkčnými zmenami v tkanivách pohybového aparátu (fazetové kĺby, medzistavcové platničky, fascie, svaly, šľachy, väzy) s možným postihnutím susedných štruktúr (korene, nervy). Hlavnými príčinami syndrómu primárnej bolesti dolnej časti chrbta sú mechanické faktory, ktoré sa zisťujú u 90 – 95 % pacientov: dysfunkcia svalovo-väzivového aparátu; spondylóza (v zahraničnej literatúre je to synonymum pre osteochondrózu chrbtice); hernia medzistavcovej platničky.

Sekundárna bolesť dolnej časti chrbta je spôsobená nasledujúcimi dôvodmi:

• vrodené anomálie (lumbalizácia, rázštep chrbtice atď.);
• zranenia (zlomeniny stavcov, výčnelky medzistavcových platničiek atď.);
• artritída (Bechterevova choroba, reaktívna artritída, reumatoidná artritída atď.);
• iné ochorenia chrbtice (nádory, infekcie, metabolické poruchy atď.);
• projekčná bolesť pri ochoreniach vnútorných orgánov (žalúdok, pankreas, črevá, brušná aorta atď.);
• choroby urogenitálnych orgánov.

Na druhej strane, AM Wayne rozdelil príčiny do dvoch veľkých skupín: vertebrogénne a nevertebrogénne.

Vertebrogénne príčiny bolesti dolnej časti chrbta, zoradené podľa zostupnej frekvencie, zahŕňajú:

• prolaps alebo výhrez medzistavcovej platničky;
• spondylóza;
• osteofyty;
• sakralizácia, lumbalizácia;
• syndróm fazety;
• ankylozujúca spondylitída;
• spinálna stenóza;
• nestabilita segmentu pohybu stavcov;
• zlomeniny stavcov;
• osteoporóza (v dôsledku zlomenín);
• nádory;
• funkčné poruchy.

Medzi nevertebrogénne príčiny patria:

• syndróm myofasciálnej bolesti:
• psychogénna bolesť;
• odrazená bolesť v dolnej časti chrbta v dôsledku ochorení vnútorných orgánov (srdce, pľúca, gastrointestinálny trakt, urogenitálne orgány);
• epidurálny absces;
• metastatické nádory;
• syringomyélia;
• retroperitoneálne nádory.

Podľa trvania sa bolesti dolnej časti chrbta delia na:

• akútny (do 12 týždňov);
• chronické (viac ako 12 týždňov).

Samostatne vyniká nasledovné:

• opakujúca sa bolesť v dolnej časti chrbta vyskytujúca sa v intervaloch najmenej 6 mesiacov po ukončení predchádzajúcej exacerbácie;
• exacerbácia chronickej bolesti dolnej časti chrbta, ak je uvedený interval kratší ako 6 mesiacov.

Na základe špecifickosti sa bolesť dolnej časti chrbta delí na:

• špecifické;
• nešpecifické.

V tomto prípade je nešpecifická bolesť v dolnej časti chrbta zvyčajne taká akútna bolesť, že nie je možné stanoviť presnú diagnózu a nie je potrebné sa o ňu usilovať. Špecifická bolesť v dolnej časti chrbta je zase definovaná v prípadoch, keď sú bolestivé pocity príznakom určitej nozologickej formy, často ohrozujúcej budúce zdravie a/alebo dokonca život pacienta.

Epidemiológia

Bolesť v dolnej časti chrbta je jednou z najčastejších sťažností pacientov vo všeobecnej lekárskej praxi. Podľa mnohých výskumníkov je 24,9 % aktívnych žiadostí o ambulantnú starostlivosť u ľudí v produktívnom veku spojených s týmto ochorením. Mimoriadny záujem o problém bolesti v dolnej časti chrbta je spôsobený predovšetkým jej rozsiahlou prevalenciou: najmenej 80 % dospelej populácie sveta zažije túto bolesť aspoň raz za život; približne 1 % populácie je chronicky postihnutých a dvakrát toľko je dočasne postihnutých v dôsledku tohto syndrómu. Zároveň viac ako 50 % pacientov zaznamenáva zníženie pracovnej kapacity v prítomnosti bolesti. Celková invalidita pacientov – najmä ľudí v produktívnom veku – následne vedie k významným materiálnym stratám a nákladom na diagnostiku, liečbu a rehabilitáciu a v dôsledku toho k významným nákladom na zdravotnú starostlivosť a negatívnemu vplyvu na národné hospodárstvo.

V súčasnosti sa uskutočnilo len niekoľko epidemiologických štúdií o bolestiach dolnej časti chrbta, ktoré sa väčšinou týkali organizovaných skupín. Štúdia pracovníkov a zamestnancov stredne veľkého strojárskeho závodu v rokoch 1994 – 1995 tak ukázala, že 48 % respondentov sa sťažovalo na bolesti dolnej časti chrbta počas svojho života, 31,5 % v poslednom roku a 11,5 % v čase prieskumu, bez významných rozdielov medzi mužmi a ženami. Vysoká prevalencia bolesti dolnej časti chrbta sa zistila u pracovníkov v automobilovej doprave (2001) a hutníckom závode (2004): 43,8 % a 64,8 %. Problém bolesti dolnej časti chrbta sa netýka len dospelej populácie, vyskytuje sa u 7 – 39 % adolescentov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ako sa prejavuje bolesť v dolnej časti chrbta?

Bolesť v dolnej časti chrbta sa prakticky nelíši od iných typov bolesti, s výnimkou jej lokalizácie. Povaha bolesti je spravidla určená orgánmi alebo tkanivami, ktorých patológia alebo poškodenie viedlo k jej vzniku, neurologickými poruchami, ako aj psychoemocionálnym stavom pacienta.

Klinicky by sa mali rozlišovať tri typy bolesti chrbta:

• miestne:
• premietané;
• odráža sa.

Lokálna bolesť sa vyskytuje v mieste poškodenia tkaniva (koža, svaly, fascia, šľachy a kosti). Zvyčajne sa charakterizuje ako difúzna a je konštantná. Najčastejšie zahŕňa syndrómy muskuloskeletálnej bolesti, medzi ktoré patria:

• svalovo-tonický syndróm;
• syndróm myofasciálnej bolesti;
• syndróm artropatie:
• syndróm segmentálnej instability chrbtice.

Svalotonický syndróm

Zvyčajne sa vyskytuje po dlhodobom a izometrickom svalovom napätí v dôsledku určitého motorického stereotypu, vystavenia chladu alebo patológie vnútorných orgánov. Dlhodobý svalový kŕč zase vedie k vzniku a zosilneniu bolesti, čo zosilňuje spastickú reakciu, ktorá ešte viac zosilňuje bolesť atď., teda spúšťa sa tzv. „začarovaný kruh“. Najčastejšie sa svalovo-tonický syndróm vyskytuje vo svaloch, ktoré narovnávajú chrbticu, v svaloch piriformis a gluteus medius.

Syndróm myofasciálnej bolesti

Je charakterizovaná lokálnou nešpecifickou bolesťou svalov spôsobenou výskytom ložísk zvýšenej dráždivosti (spúšťacích bodov) vo svale a nie je spojená s poškodením samotnej chrbtice. Jej príčinami môžu byť okrem vrodených kostrových abnormalít a dlhodobého svalového napätia v antifyziologických polohách aj trauma alebo priama kompresia svalov, ich preťaženie a natiahnutie, ako aj patológia vnútorných orgánov alebo psychické faktory. Klinickým znakom syndrómu, ako už bolo spomenuté, je prítomnosť spúšťacích bodov zodpovedajúcich zónam lokálneho svalového zhutnenia - oblastí vo svale, ktorých palpácia vyvoláva bolesť v oblasti vzdialenej od tlaku. Spúšťacie body môžu byť aktivované „nepripraveným“ pohybom, menším poranením tejto oblasti alebo inými vonkajšími a vnútornými účinkami. Existuje predpoklad, že vznik týchto bodov je spôsobený sekundárnou hyperalgéziou na pozadí centrálnej senzibilizácie. Pri vzniku spúšťacích bodov nie je vylúčené poškodenie periférnych nervových kmeňov, pretože bola zaznamenaná anatomická blízkosť medzi týmito myofasciálnymi bodmi a periférnymi nervovými kmeňmi.

Na diagnostiku syndrómu sa používajú nasledujúce kritériá.

Hlavné kritériá (všetkých päť musí byť prítomných):

• sťažnosti na regionálnu bolesť v dolnej časti chrbta;
• hmatateľný „tesný“ pás vo svale;
• oblasť so zvýšenou citlivosťou v rámci „tesného“ povrazca;
• charakteristický vzorec odrazenej bolesti alebo senzorických porúch (parestézia);
• obmedzenie rozsahu pohybu.

Vedľajšie kritériá (stačí jedno z troch):

• reprodukovateľnosť pocitov bolesti alebo senzorických porúch počas stimulácie (palpácie) spúšťacích bodov;
• lokálna kontrakcia pri palpácii spúšťacieho bodu nimi počas injekcie do sledovaného svalu;
• zmiernenie bolesti spôsobenej svalovým natiahnutím, terapeutickou blokádou alebo suchým ihličkovaním.

Klasickým príkladom myofasciálneho bolestivého syndrómu je syndróm piriformis.

Artropatický syndróm

Zdrojom bolesti pri tomto syndróme sú fazetové kĺby alebo sakroiliakálne kĺby. Táto bolesť je zvyčajne mechanického charakteru (zvyšuje sa pri námahe, v pokoji klesá, jej intenzita sa zvyšuje smerom k večeru), najmä sa zvyšuje pri rotácii a extenzii chrbtice, čo vedie k lokalizovanej bolesti v oblasti postihnutého kĺbu. Bolesť v dolnej časti chrbta môže vyžarovať do oblasti slabín, kostrče a vonkajšieho povrchu stehna. Pozitívny účinok majú blokády s lokálnym anestetikom v projekcii kĺbu. Niekedy (približne do 10 % prípadov) má artropatická bolesť v dolnej časti chrbta zápalový charakter, najmä pri spondyloartritíde. V takýchto prípadoch sa pacienti okrem „rozmazanej“ bolesti v bedrovej oblasti sťažujú aj na obmedzený pohyb a stuhnutosť v bedrovej oblasti, ktorá sa vo väčšej miere prejavuje ráno.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syndróm segmentálnej instability chrbtice

Bolesť v dolnej časti chrbta pri tomto syndróme vzniká v dôsledku posunutia tela stavca vzhľadom na os chrbtice. Vyskytuje sa alebo sa zintenzívňuje pri dlhodobom statickom zaťažení chrbtice, najmä pri státí, a často má emocionálne sfarbenie, ktoré pacient definuje ako „únavu v dolnej časti chrbta“. Táto bolesť v dolnej časti chrbta sa často vyskytuje u ľudí so syndrómom hypermobility a u žien stredného veku so známkami miernej obezity. Pri segmentálnej instabilite chrbtice spravidla nie je flexia obmedzená, ale extenzia je ťažkou, pričom pacienti sa často uchyľujú k pomoci rúk a „lezú hore“.

Odrazená bolesť je bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá sa vyskytuje pri poškodení (patológii) vnútorných orgánov (viscerálna somatogénna) a je lokalizovaná v brušnej dutine, malej panve a niekedy aj v hrudníku. Pacienti pociťujú túto bolesť v dolnej časti chrbta v oblastiach, ktoré inervujú rovnaký segment miechy ako postihnutý orgán, napríklad v bedrovej oblasti s vredom zadnej steny žalúdka, disekujúcou aneuryzmou brušnej aorty, pankreatitídou atď.

Projektované bolesti majú rozsiahly alebo presne lokalizovaný charakter a mechanizmom ich výskytu sa klasifikujú ako neuropatické. Vznikajú pri poškodení nervových štruktúr, ktoré vedú impulzy do centier bolesti v mozgu (napríklad fantomové bolesti, bolesti v oblastiach tela inervovaných stlačeným nervom). Radikulárna alebo radikulárna bolesť v dolnej časti chrbta je typ projektovanej bolesti, zvyčajne streleckej povahy. Môžu byť tupé a bolestivé, ale pohyby, ktoré zvyšujú podráždenie koreňov, bolesť výrazne zvyšujú: stáva sa ostrou, reznou. Radikulárna bolesť v dolnej časti chrbta takmer vždy vyžaruje z chrbtice do niektorej časti dolnej končatiny, najčastejšie pod kolenný kĺb. Predklon tela alebo zdvíhanie rovných nôh, iné provokujúce faktory (kašeľ, kýchanie), ktoré vedú k zvýšeniu intravertebrálneho tlaku a posunutiu koreňov, zvyšujú radikulárnu bolesť v dolnej časti chrbta.

Medzi projektovanými bolesťami má osobitný význam kompresná radikulopatia - syndróm bolesti v lumbosakrálnej oblasti s ožiarením do nohy (dôsledok kompresie nervových koreňov herniou disku alebo úzkym miechovým kanálom). Takáto bolesť v dolnej časti chrbta, spôsobená kompresiou lumbosakrálnych koreňov, má množstvo znakov. Okrem výrazného emocionálneho sfarbenia charakteristického pre neuropatickú bolesť (pálenie, piercing, streľba, lezenie mravcov atď.) je vždy kombinovaná s neurologickými príznakmi v oblastiach prevažne inervovaných postihnutým koreňom: poruchy citlivosti (hypalgézia), zníženie (strata) zodpovedajúcich reflexov a rozvoj slabosti „indikačných“ svalov. Zároveň, ak ku kompresii koreňa dôjde na úrovni zodpovedajúceho medzistavcového otvoru, bolesť sa vyskytuje nielen pri chôdzi alebo pohybe, ale pretrváva aj v pokoji, nezosilňuje sa kašľom alebo kýchaním a je monotónna.

Niekedy v dôsledku degeneratívnych zmien v kostných štruktúrach a mäkkých tkanivách koreňových kanálikov dochádza k zúženiu miechového kanála (laterálna stenóza). Najčastejšími príčinami tohto procesu sú hypertrofia žltého väzu, fazetových kĺbov, zadných osteofytov a spondylolistéza. Keďže koreň L5 je postihnutý najčastejšie, za charakteristickú patológiu sa považuje neurogénna (kaudogénna) intermitentná klaudikácia s klinickými prejavmi vo forme bolesti v jednej alebo oboch nohách počas chôdze, lokalizovanej nad alebo pod kolenným kĺbom alebo v celej dolnej končatine a niekedy pocit slabosti alebo tiaže v nohách. Takmer vždy je možné zistiť zníženie šľachových reflexov a zvýšenie parézy. Charakteristickým znakom je zníženie bolesti, ktorá vzniká pri predklone, a diagnosticky dôležité je obmedzenie extenzie v bedrovej chrbtici s normálnym rozsahom flexie.

Ako sa diagnostikuje bolesť dolnej časti chrbta?

Niekedy je potrebné kompresnú radikulopatiu odlišovať od Bechterevovej choroby, ktorá sa môže prejaviť aj bolesťou v zadku, šíriac sa do zadnej časti stehien a obmedzujúc pohyb v dolnej časti chrbta. Ako už bolo uvedené, bolesti v dolnej časti chrbta sa delia na špecifické a nešpecifické.

Nešpecifická bolesť v dolnej časti chrbta má zvyčajne lokálny charakter, t. j. pacient ju dokáže jasne definovať sám. Pokiaľ ide o trvanie, je zvyčajne (až v 90 %) akútna alebo subakútna. Celkový stav pacientov môže trpieť iba pri výraznej intenzite bolesti, najmä v dôsledku zhoršenia psychoemocionálneho stavu.

Vo veľkej väčšine prípadov je akútna bolesť v dolnej časti chrbta spôsobená poruchami pohybového aparátu a ide o benígny, samovoľne odznejúci stav, ktorý nevyžaduje špeciálne laboratórne a inštrumentálne diagnostické opatrenia. Takíto pacienti majú spravidla dobrú prognózu: úplné zotavenie do 6 týždňov sa pozoruje vo viac ako 90 % prípadov. Treba však osobitne zdôrazniť, že syndróm bolesti v dolnej časti chrbta, ako je uvedené vyššie, je spôsobený mnohými dôvodmi - závažnými, ohrozujúcimi zdravie pacienta, a prechodnými, funkčnými, po ktorých vymiznutí (eliminácii) sa človek opäť stáva prakticky zdravým. Preto je už pri prvej návšteve pacienta potrebné identifikovať príznaky, ktoré naznačujú prítomnosť nevertebrogénnej (t. j. patogeneticky nesúvisiacej s poškodením chrbtice) aj vertebrogénnej „závažnej“ patológie, ktorá spôsobila akútnu bolesť chrbta. Medzi vertebrogénne „závažné“ príčiny bolesti chrbta patria zhubné nádory (vrátane metastáz) chrbtice, zápalové (spondyloartropatie vrátane AS) a infekčné lézie (osteomyelitída, epidurálny absces, tuberkulóza), ako aj kompresné zlomeniny stavcov v dôsledku osteoporózy. Nevertebrogénne syndrómy bolesti môžu byť spôsobené ochoreniami vnútorných orgánov (gynekologická, renálna a iná retroperitoneálna patológia), herpes zoster, sarkoidóza, vaskulitída atď. Hoci výskyt „závažných“ príčin akútnej bolesti chrbta pri prvej návšteve lekára je menší ako 1 %, všetci pacienti by mali podstúpiť vyšetrenie zamerané na identifikáciu možnej závažnej, život ohrozujúcej patológie. V súčasnosti táto skupina ochorení zahŕňa:

• onkologické ochorenia (vrátane anamnézy);
• zlomeniny stavcov;
• infekcie (vrátane tuberkulózy);
• aneuryzma brušnej aorty;
• syndróm cauda equina.

Aby sa dalo podozriť na tieto patologické stavy, je potrebné počas klinického vyšetrenia venovať pozornosť prítomnosti horúčky, lokálnej bolesti a zvýšenej lokálnej teploty v paravertebrálnej oblasti, ktoré sú charakteristické pre infekčnú léziu chrbtice. Jej riziko je zvýšené u pacientov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu, intravenózne infúzie, trpia HIV infekciou a drogovou závislosťou. Prítomnosť primárneho alebo metastatického nádoru môže byť indikovaná nevysvetliteľným úbytkom hmotnosti, anamnézou malígneho nádoru akejkoľvek lokalizácie, pretrvávajúcou bolesťou v pokoji a v noci, ako aj vekom pacienta nad 50 rokov. Kompresná zlomenina chrbtice sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku traumy, pri použití glukokortikosteroidov a u pacientov nad 50 rokov. V prítomnosti pulzujúceho útvaru v bruchu, príznakov aterosklerotických cievnych lézií a neutíchajúcej bolesti v dolnej časti chrbta v noci a v pokoji existuje vysoká pravdepodobnosť, že sa u pacienta vyvinula aneuryzma brušnej aorty. Ak sa pacient sťažuje na slabosť svalov nôh a má zníženú citlivosť v anogenitálnej oblasti („sedlová anestézia“) a poruchy panvy, malo by sa predpokladať kompresia štruktúr konského chvosta.

Dôsledkom novotvarov je menej ako 1 % (0,2 – 0,3 %) všetkých akútnych pocitov bolesti, pričom približne 80 % pacientov so zhubnými nádormi sú ľudia starší ako 50 rokov. Prítomnosť nádoru v anamnéze je vysoko špecifickým faktorom neoplastickej etiológie pocitov bolesti, ktorý je potrebné v prvom rade vylúčiť. Ďalšie dôležité znaky, ktoré umožňujú podozrenie na nádorovú povahu bolesti v dolnej časti chrbta:

• nevysvetliteľný úbytok hmotnosti (viac ako 5 kg za 6 mesiacov):
• žiadne zlepšenie do mesiaca od konzervatívnej liečby;
• trvanie syndrómu silnej bolesti dlhšie ako jeden mesiac.

U pacientov mladších ako 50 rokov bez anamnézy rakoviny a s nevysvetliteľným úbytkom hmotnosti, ktorým pomohla konzervatívna liečba počas 4 – 6 týždňov, možno rakovinu ako príčinu bolesti chrbta vylúčiť s takmer 100 % istotou.

Horúčka s akútnymi pocitmi bolesti sa zisťuje s frekvenciou menej ako 2%. Pravdepodobnosť infekčnej povahy syndrómu bolesti sa zvyšuje, ak:

• nedávna anamnéza intravenóznej manipulácie (vrátane drogovej závislosti);
• máte infekcie močových ciest, pľúc alebo kože.

Citlivosť testu horúčkovitého syndrómu na infekcie v chrbte sa pohybuje od 27 % pri tuberkulóznej osteomyelitíde do 83 % pri epidurálnom abscese. Zvýšená citlivosť a napätie v bedrovej oblasti počas perkusie sa preukázali u 86 % pri bakteriálnych infekciách, hoci špecificita tohto testu nepresahuje 60 %.

Syndróm cauda equina je veľmi zriedkavý patologický stav, ktorého frekvencia je menej ako 4 na 10 000 pacientov s bolesťami dolnej časti chrbta. Najčastejšie klinické syndrómy sú:

• porucha močenia; slabosť svalov nôh;
• znížená citlivosť v anogenitálnej oblasti („sedlová anestézia“).

Ak nie sú prítomné, pravdepodobnosť tohto syndrómu sa znižuje na menej ako 1 z 10 000 pacientov s bolesťami dolnej časti chrbta.

U pacienta s bolesťou, ktorý nedávno prekonal závažné poranenie chrbtice, alebo u ktorého sa rozvinula osteoporóza, alebo u ktorého je viac ako 70 rokov, možno mať podozrenie na zlomeninu chrbtice v dôsledku kompresie stavcov. Treba poznamenať, že väčšina pacientov s osteoporotickou zlomeninou nemá v anamnéze poranenie chrbtice.

Najčastejšou formou cievnej aneuryzmy je aneuryzma brušnej aorty. Jej výskyt pri pitve je 1 – 3 % a u mužov sa vyskytuje 5-krát častejšie ako u žien. Bolestivý syndróm môže byť znakom rastu aneuryzmy, varujúc pred bezprostrednou ruptúrou aorty. Bolesť v dolnej časti chrbta s aneuryzmou sa často vyskytuje v pokoji a samotná bolesť sa môže šíriť na prednú a bočnú stranu brucha; okrem toho sa tam dá nahmatať pulzujúci útvar.

Ak sa svalová slabosť v končatinách zvyšuje, pacient by sa mal okamžite poradiť s neurochirurgom, pretože tento príznak môže naznačovať závažnú herniu disku, v takom prípade včasná chirurgická liečba vedie k priaznivejšiemu výsledku.

Príznaky závažnej patológie, v anglickej literatúre nazývané „červené vlajky“, ktoré naznačujú možnú sekundárnu povahu bolesti dolnej časti chrbta, sú uvedené nižšie.

Anamnestické údaje:

• zhubné nádory, nevysvetliteľný úbytok hmotnosti:
• imunosupresia vrátane dlhodobého užívania glukokortikoidov;
• závislosť od intravenóznych drog;
• infekcie močových ciest;
• bolesť, ktorá sa zhoršuje alebo neustupuje s odpočinkom;
• horúčka alebo konštitucionálne príznaky:
• koagulopatia-trombocytopénia, užívanie antikoagulancií (možnosť vzniku retroperitoneálneho, epidurálneho hematómu atď.);
• starší pacient s novovzniknutou bolesťou dolnej časti chrbta;
• metabolické poruchy kostí (napr. osteoporóza):
• významná trauma (pád z výšky alebo ťažká pomliaždenie u mladého pacienta, pád z výšky v stoji alebo zdvíhanie niečoho ťažkého u staršieho pacienta s pravdepodobnou osteoporózou).

Aktuálny stav:

• vek mladší ako 20 alebo starší ako 50 rokov;
• prítomnosť bolesti v dolnej časti chrbta, ktorá sa v noci zintenzívňuje pri ležaní na chrbte a neustupuje v žiadnej polohe;
• podozrenie na syndróm cauda equina alebo kompresiu miechy (poruchy močenia a defekácie, zhoršená citlivosť v hrádzi a pohyb v nohách);
• iná progresívna neurologická patológia.

Fyzikálne vyšetrenie a laboratórne nálezy:

• pulzujúca formácia v brušnej dutine;
• horúčka:
• neurologické poruchy, ktoré nezapadajú do obrazu bežnej radikulopatie a pretrvávajú (zhoršujú sa) v priebehu mesiaca:
• napätie, stuhnutosť chrbtice;
• zvýšené hladiny ESR, CRP, nevysvetliteľná anémia.

Obrázok, ktorý nezapadá do predstavy o benígnej mechanickej bolesti v dolnej časti chrbta.

Absencia akéhokoľvek pozitívneho účinku všeobecne akceptovanej konzervatívnej liečby pacienta do jedného mesiaca.

Berúc do úvahy vyššie uvedené, algoritmus pre diagnostické vyhľadávanie a liečbu pacienta s bolesťou možno prezentovať nasledovne.

• Vyšetrenie pacienta s ohľadom na klinické príznaky ochorenia a s osobitným dôrazom na prítomnosť „príznakov nebezpečenstva“.
• Pri absencii „príznakov nebezpečenstva“ je pacientovi predpísaná symptomatická liečba bolesti.
• Identifikácia „príznakov ohrozenia“ si vyžaduje ďalšie laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie a konzultácie so špecialistami.
• Ak dodatočné vyšetrenie neodhalí príznaky ochorení, ktoré ohrozujú stav pacienta, predpíše sa nešpecifická liečba proti bolesti.
• Pri identifikácii potenciálne nebezpečného stavu sa predpíšu špecifické terapeutické, neurologické, reumatologické alebo chirurgické opatrenia.

Treba ešte raz zdôrazniť, že podľa medzinárodne uznávaných noriem, ak pacient nevykazuje žiadne „známky nebezpečenstva“, nie je potrebné vykonávať laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia, vrátane röntgenového vyšetrenia chrbtice.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Ak sa u pacienta s bolesťami v dolnej časti chrbta zistia „príznaky ohrozenia“, musí sa podrobiť ďalšiemu vyšetreniu v závislosti od povahy podozrivej patológie a byť pozorovaný špecialistami.

Ako liečiť bolesti dolnej časti chrbta?

Liečbu bolesti dolnej časti chrbta možno rozdeliť do dvoch kategórií.

• Prvý sa používa v prítomnosti potenciálne nebezpečnej patológie a mali by ho vykonávať iba špecialisti.
• Druhý, keď sa v dolnej časti chrbta vyskytuje nešpecifická bolesť bez „známok nebezpečenstva“, môžu vykonávať terapeuti a všeobecní lekári; jeho cieľom by malo byť čo najrýchlejšie zmiernenie syndrómu bolesti.

NSAID sú hlavné lieky predpisované na zmiernenie bolesti dolnej časti chrbta. Treba však zdôrazniť, že neexistuje žiadny dôkaz o tom, že by niektorý NSAID bol jednoznačne účinnejší ako iné, a neexistuje dostatok dôkazov o tom, že sú účinné pri liečbe chronickej bolesti dolnej časti chrbta.

Ďalším aspektom je použitie svalových relaxancií. Tieto lieky sú klasifikované ako pomocné analgetiká (koanalgetiká). Ich použitie je opodstatnené pri bolestivých myofasciálnych syndrómoch a spasticite rôzneho pôvodu, najmä pri akútnej bolesti. Okrem toho pri myofasciálnych syndrómoch umožňujú znížiť dávku NSAID a dosiahnuť požadovaný terapeutický účinok v kratšom čase. Ak sa bolesť v dolnej časti chrbta stala chronickou, účinnosť predpisovania svalových relaxancií nebola preukázaná. Do tejto skupiny liekov patria predovšetkým centrálne pôsobiace lieky - tizanidín, tolperizón a baklofén.

Treba tiež poznamenať, že takmer všetky typy fyzikálnych intervencií vrátane elektroterapie sa považujú za otázne a ich klinická účinnosť pri znižovaní intenzity bolesti nebola preukázaná. Jedinou výnimkou je terapeutické cvičenie, ktoré skutočne pomáha urýchliť zotavenie a predchádzať relapsom u pacientov s chronickou bolesťou dolnej časti chrbta.

Predpisovanie pokoja na lôžku pri akútnej bolesti dolnej časti chrbta je škodlivé. Je potrebné presvedčiť pacienta, že udržiavanie dennej fyzickej aktivity nie je nebezpečné a odporučiť mu, aby sa čo najskôr vrátil do práce. Jedinou výnimkou sú pacienti s kompresnou radikulopatiou, u ktorých je potrebné dosiahnuť maximálne odľahčenie lumbosakrálnej chrbtice v akútnom období, čo sa ľahšie dosiahne pokojom na lôžku (počas 1-2 dní) so súčasným predpisovaním, okrem analgetickej liečby, aj diuretík s vazoaktívnymi liekmi na zníženie opuchu a zlepšenie mikrocirkulácie.

Ďalšie riadenie

Nekomplikovaná bolesť v dolnej časti chrbta je zvyčajne relatívne benígny patologický proces, ktorý sa dá ľahko zmierniť bežnými liekmi proti bolesti a nevyžaduje si ďalšie laboratórne ani inštrumentálne vyšetrovacie metódy. Títo pacienti by mali byť sledovaní terapeutmi alebo všeobecnými lekármi.

Kód MKCH-10

Bolesť dolnej časti chrbta je symptóm, nie diagnóza, ktorá bola do ICD-10 zahrnutá ako registračná kategória M54.5 „Bolesť dolnej časti chrbta“ kvôli jej vysokej prevalencii a častej neschopnosti stanoviť konkrétnu nozologickú príčinu bolesti.