Pooperačná bolesť

Stredne traumatické operácie môžu po operácii spôsobiť značnú bolesť. Tradičné opioidy (morfín, promedol atď.) nie sú pre pacientov po takýchto operáciách veľmi vhodné, pretože ich užívanie, najmä v skorom období po celkovej anestézii, je nebezpečné kvôli rozvoju centrálnej respiračnej depresie a vyžaduje si monitorovanie pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti. Zároveň pacienti po takýchto operáciách vzhľadom na svoj stav nemusia byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti, ale potrebujú dobrú a bezpečnú úľavu od bolesti.

Takmer každý po operácii pociťuje nejakú bolesť. Vo svete medicíny sa to považuje skôr za normu ako za patológiu. Koniec koncov, akýkoľvek chirurgický zákrok je zásahom do celého systému ľudského tela, takže na zotavenie a hojenie rán pre ďalšie plné fungovanie je potrebný určitý čas. Pocity bolesti sú prísne individuálne a závisia od pooperačného stavu osoby aj od všeobecných kritérií jej zdravia. Bolesť po operácii môže byť konštantná alebo môže byť periodická, zvyšujúca sa s napätím tela - chôdzou, smiechom, kýchaním alebo kašľaním, alebo dokonca hlbokým dýchaním.

[ 1 ]

Príčiny bolesti po operácii

Bolesť po operácii môže mať rôzny pôvod. Môže to naznačovať proces hojenia rán a spájania tkanív, pretože počas chirurgického rezu mäkkých tkanív sa poškodzujú niektoré malé nervové vlákna. To zvyšuje citlivosť poranenej oblasti. Ďalšími príčinami bolesti po operácii sú opuch tkaniva. Okrem toho veľa závisí od toho, ako starostlivo lekár vykoná samotný chirurgický zákrok a manipulácie s tkanivami, pretože to môže tiež spôsobiť ďalšie poranenie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky bolesti po operácii

Človek si nemusí spájať bolesť, ktorá sa objavuje, s predchádzajúcou operáciou. Existuje však množstvo znakov, ktoré pomôžu identifikovať bolesť po operácii. V prvom rade by ste mali venovať pozornosť celkovému stavu: bolesť po operácii je často sprevádzaná poruchami spánku a chuti do jedla, celkovou slabosťou, letargiou, ospalosťou, zníženou aktivitou. Tieto bolesti môžu tiež spôsobiť zníženú koncentráciu, ťažkosti s dýchaním alebo kašeľ. Toto sú najzreteľnejšie a ľahko rozpoznateľné príznaky bolesti po operácii, ak sa objavia, mali by ste sa určite poradiť s lekárom.

Bolesť po operácii varikokély

Varikokéla je v dnešnej dobe pomerne časté ochorenie. Samotné ochorenie neohrozuje život, ale mužom spôsobuje veľa problémov, fyziologických aj psychologických. Bolesť po operácii varikokély môže byť spôsobená rôznymi faktormi. Najnebezpečnejším z nich je poškodenie genitofemorálneho nervu, ktorý sa nachádza v trieslovom kanáli, počas operácie. Bolesť sa prejavuje v oblasti operačnej rany a môže byť sprevádzaná zníženou citlivosťou vnútornej strany stehna. Ďalším dôvodom bolesti po operácii varikokély môže byť infekčný proces v pooperačnej rane. Aby sa predišlo tejto komplikácii, obväzy by mal vykonávať iba špecialista a pokiaľ je to možné, mal by sa vyhnúť kontaktu operovanej oblasti so všetkými druhmi zdrojov infekcie. Bolesť po operácii varikokély môže tiež naznačovať hypertrofiu alebo atrofiu semenníka. Vďaka moderným lekárskym technológiám vo väčšine prípadov, a to je asi 96 % operovaných, po chirurgických zákrokoch nevznikajú žiadne komplikácie, takže bolesť by mala byť signálom, že musíte určite navštíviť lekára, pretože vždy existuje šanca, že budete medzi 4 % ostatných pacientov.

Bolesť po operácii zápalu slepého čreva

Odstránenie slepého čreva je v našej dobe pomerne bežnou a jednoduchou operáciou. Väčšina operácií je relatívne jednoduchá a bez komplikácií. Väčšina pacientov sa zotaví do troch až štyroch dní. Bolesť po apendektómii môže naznačovať, že sa vyskytli komplikácie. Ak je bolesť rezná, môže to byť znakom mierneho rozchodu vnútorných stehov v dôsledku preťaženia. Trápiaca bolesť po apendektómii môže naznačovať, že sa vyskytujú zrasty, ktoré môžu následne ovplyvniť fungovanie iných panvových orgánov. Ak sú tieto bolesti príliš ostré, existuje možnosť, že dochádza k stláčaniu čriev, čo môže mať bez lekárskeho zásahu nepriaznivý výsledok. Zaťaženie čriev môže tiež spôsobiť bolesť po apendektómii, preto sa oplatí v prvom období po operácii starostlivo sledovať stravu. Okrem toho sa oplatí zaobchádzať s pooperačným stehom čo najopatrnejšie, aby sa predišlo infekcii a hnisaniu v pooperačnej oblasti.

Bolesť brucha po operácii

Po operácii brucha (rovnako ako po akomkoľvek inom chirurgickom zákroku) potrebujú tkanivá tela čas na zotavenie a hojenie. Tento proces je sprevádzaný miernymi bolestivými pocitmi, ktoré časom ustupujú. Ak sa však bolesť brucha po operácii stane veľmi intenzívnou, môže to naznačovať určitý zápal v mieste operácie. Bolesť brucha po operácii môže tiež spôsobiť tvorbu zrastov. Ľudia so zvýšenou citlivosťou na poveternostné podmienky môžu v mieste operácie pociťovať boľavú bolesť v závislosti od zmien poveternostných podmienok. Bolesť brucha po operácii môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, závratmi, pálením v pooperačnej oblasti, začervenaním. Ak sa takéto príznaky vyskytnú, mali by ste sa poradiť s odborníkom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bolesť po operácii trieslovej hernie

Po operácii trieslovej hernie sa určitý čas po operácii vyskytuje mierny syndróm bolesti, ktorý mizne s hojením stehov a tkanív. Po krátkom čase po operácii sa pacient už môže pohybovať samostatne, ale pri chôdzi stále pociťuje bolesť v oblasti brucha. Bolesť po operácii trieslovej hernie nemusí vždy naznačovať problémy s jazvou. Môže ísť o bolesť neurologického aj svalového charakteru. Pri ťažkej záťaži v pooperačnom období sa však môžu vyskytnúť recidívy, ktoré sú sprevádzané ostrou bolesťou a vyžadujú si opakovaný chirurgický zákrok. Bolestivé pocity v mieste stehu môžu byť znakom vonkajšej aj vnútornej divergencie stehov.

Bolesť po operácii chrbtice

Po určitom čase po operácii chrbtice sa môže v oblasti operovanej oblasti objaviť charakteristická bolesť. Najčastejšie bolesť po operácii chrbtice naznačuje nekvalitne vykonanú operáciu, ktorá následne vedie k vzniku pooperačnej jazvy - fibrózy. Táto komplikácia sa vyznačuje špecifickou bolesťou, ktorá sa objavuje po niekoľkých týždňoch dobrého zdravotného stavu. Bolesť po operácii chrbtice má vo väčšine prípadov neurologické príčiny. Môže ísť aj o recidívu ochorenia spôsobenú nesprávnym dodržiavaním pooperačného režimu. Väčšina pacientov po operácii chrbtice pociťuje bolesť, ale s rekonvalescenciou by sa jej intenzita mala znižovať. Rekonvalescencia zvyčajne trvá tri až šesť mesiacov. V prípade príliš intenzívnej bolesti existuje množstvo metód na riešenie tohto problému, od liečby liekmi až po konzultáciu s neurochirurgom a opakované operácie. Operácie chrbtice patria medzi najzložitejšie a najnebezpečnejšie operácie a často so sebou prinášajú komplikácie, preto nemožno ignorovať žiadnu bolesť po operácii chrbtice.

Bolesť chrbta po operácii

Bolesti chrbta často pretrvávajú aj po operácii. Môže to byť spôsobené celým radom dôvodov, ako je tvorba jaziev, neurologické príznaky, rôzne zovreté alebo posunuté oblasti chrbtice. Aby ste sa vyhli komplikáciám po operácii, musíte starostlivo dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa rehabilitačného programu. Bolesti chrbta sa môžu vyskytnúť aj po cisárskom reze. Ide o pomerne častý problém, ktorý by sa nemal ignorovať, pretože počas tehotenstva a operácie je chrbtica ženy silne zaťažená, čo môže viesť k rôznym zraneniam. Často sa po operácii objavuje bolesť v dolnej časti chrbta, v bedrovej oblasti. Je to spôsobené tvorbou zrastov a negatívnym vplyvom jazvových zmien. Po operácii prsníka sa často objavuje bolesť medzi lopatkami s napätím v kosoštvorcovom svale. Počas operácie sa často používa spinálna anestézia, ktorá môže následne spôsobiť bolesti chrbta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bolesť hlavy po operácii

Bolesť hlavy po operácii je spojená so špecifikami chirurgických manipulácií alebo signalizuje zvýšenie vnútroočného tlaku v dôsledku operácie. Bolesť hlavy po operácii môže byť tiež dôsledkom anestézie, najmä ak je bolesť sprevádzaná nevoľnosťou a závratmi. Ide o pomerne nebezpečný príznak, ktorý si v každom prípade vyžaduje urgentnú konzultáciu s neurológom alebo lekárom, ktorý operáciu vykonal. Po spinálnej anestézii sú sťažnosti na bolesti hlavy častejšie ako po bežnej celkovej anestézii. Takáto komplikácia nastáva, ak bol v miechovej membráne vytvorený príliš veľký otvor, čo má za následok výrazné zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Ak je v tomto prípade bolesť veľmi silná, otvor je utesnený krvou. Bolesť hlavy po operácii môže byť tiež vedľajším účinkom liekov, ktoré sú predpísané v pooperačnom období.

Bolesť po operácii hemoroidov

Ak bolesť po operácii hemoroidov pretrváva dlhší čas, ktorý presahuje rehabilitačné obdobie predpovedané lekárom, potom je pooperačná liečba v konkrétnom prípade nedostatočná alebo neúčinná a vyžaduje si okamžitú korekciu. Silná bolesť po operácii hemoroidov môže byť dôsledkom zjazvenia. V prípadoch, keď sú jazvy príliš husté, môže dôjsť k črevným ruptúram, ktoré sa budú opakovať pri každej defekácii. Bolesť po operácii hemoroidov môže tiež naznačovať vniknutie patogénnej mikroflóry do pooperačnej rany a následne hnisanie. Jednou z nepríjemných príčin bolesti môže byť fistula, ktorá si vyžaduje serióznu liečbu. Bolesť po operácii hemoroidov by sa mala znižovať s hojením rany a obnovou tkanív.

Bolesť po operácii brucha

Počas každej operácie preberá celý ľudský orgánový systém obrovskú záťaž. Tento proces je sprevádzaný výrazným stresovým stavom, ktorý zhoršuje prítomnosť bolesti po operácii brucha. Reakcia tela na otvorenú operáciu môže trvať až tri dni a prejavuje sa silnou bolesťou, zvýšenou teplotou alebo tlakom, tachykardiou. Z tohto dôvodu majú pacienti počas rehabilitačného obdobia často depresívnu náladu a zníženú aktivitu, čo výrazne spomaľuje proces zotavenia. Bolesť po operácii brucha sa zmierňuje opiátovými liekmi, sedatívami a protizápalovými liekmi. Počas užívania liekov bolesť po operácii brucha ustupuje, telesná teplota sa vracia do normálu, motorická aktivita sa zvyšuje. Postupom času sa telo takmer úplne obnoví, môžu sa vyskytnúť sťažnosti len na miernu bolesť v bruchu, ktorá tiež časom úplne vymizne. Po troch až štyroch týždňoch, ak sa dodržiava rehabilitačný režim a diéta, sa aktivita tela stabilizuje, opuch ustúpi, bolesť zmizne a vytvorí sa jazva.

Bolesť po operácii pľúc

Ak sa po operácii pľúc objaví silná bolesť na hrudníku, je to alarmujúci signál, že musíte navštíviť lekára. Takáto bolesť môže byť príznakom pľúcneho krvácania, ktoré sa objavilo ako komplikácia po operácii. Bolesť po operácii pľúc môže tiež naznačovať tvorbu zrastí. Samotné zrasty nie sú chorobou a nie vždy vyžadujú lekársky zásah, ale ak je proces zrastí sprevádzaný kašľom, horúčkou a zlým celkovým zdravotným stavom, môže to vyžadovať liečbu. Bolesť po operácii pľúc sa môže objaviť pri náhlej motorickej aktivite, čo môže byť príznakom zápalu alebo hnisania v operovanej oblasti. Operácia pľúc je veľmi vážna operácia, ktorá často vedie ku komplikáciám. V prvom období po operácii je telo oveľa horšie zásobované kyslíkom, čo môže spôsobiť bolesti hlavy, ťažkosti s dýchaním a tachykardiu. Zvyšuje sa aj odolnosť voči chorobám, ako je bronchitída alebo zápal pľúc. Za zmienku tiež stojí, že po operácii sa pľúca zväčšujú a vypĺňajú voľný priestor, čo môže viesť k posunutiu iných orgánov v hrudníku. Toto všetko môže byť príčinou bolesti po operácii pľúc.

Bolesť svalov po operácii

Najčastejšie sa bolesť svalov po operácii vyskytuje u mladých mužov. Syndróm bolesti je zvyčajne spojený s užívaním liekov podobných kurare počas anestézie, ktoré uvoľňujú svaly. Takéto lieky sa používajú v núdzových situáciách alebo v prípadoch, keď bolo jedlo konzumované krátko pred operáciou a žalúdok zostal počas operácie plný. Bolesť svalov po operácii je dôsledkom anestézie. Zvyčajne sú tieto bolesti „putujúce“, sú symetrické a postihujú ramenný pletenec, krk alebo hornú časť brucha. Pri priaznivom priebehu rehabilitačného obdobia bolesť svalov po operácii po niekoľkých dňoch zmizne. Taktiež sa po laparoskopii objavuje nutkavá bolesť svalov, ktorá pretrváva nejaký čas až do úplného zotavenia. Okrem toho môže bolesť svalov v blízkosti pooperačnej jazvy pretrvávať dlho po operácii ako reakcia na zmeny počasia.

Ako zmierniť bolesť po operácii?

Väčšina ľudí po operácii pociťuje určitý stupeň bolesti. Takáto bolesť sa môže líšiť v povahe a trvaní a môže sa zvyšovať pri určitých polohách tela alebo pohyboch. Ak sa bolesť stane príliš silnou, zvyčajne sa používajú narkotické analgetiká. Tieto lieky sú najúčinnejšie, keď pacient potrebuje vstať z postele alebo je bolesť neznesiteľná a slabšie lieky proti bolesti nepomáhajú. V niektorých prípadoch sa dávkovanie týchto liekov môže zvýšiť alebo doplniť inými liekmi. Treba si uvedomiť, že takéto lieky môžu spôsobiť závislosť a negatívne reakcie tela, preto by sa mali užívať podľa potreby a pod dohľadom lekára alebo zdravotníckeho personálu. V žiadnom prípade by ste nemali sami užívať silné lieky proti bolesti, ktoré majú narkotický účinok. To môže viesť k vedľajším účinkom, ako je nevoľnosť, nadmerná sedácia a narušenie priaznivého priebehu rehabilitácie. Mali by ste sa obrátiť na svojho lekára, ktorý vám predpíše spôsob úľavy od bolesti po operácii, berúc do úvahy individuálne charakteristiky chirurgických manipulácií a tela. Pri stredne silnej bolesti lekári odporúčajú používať nenarkotické analgetiká. Ide o paracetamol, ktorý pri správnom dávkovaní prakticky nespôsobuje žiadne vedľajšie účinky na telo a má vysokú toleranciu. Existuje mnoho ľudových metód na zmiernenie bolesti po operácii, ale tradiční lekári stále dôrazne neodporúčajú samoliečbu, pretože v pooperačnom období je telo najnáchylnejšie na všetky druhy dráždivých látok a môže na samoliečbu reagovať nedostatočne.

Na ochranu pred bolesťou po operácii s dôrazom na preventívnu (pred zranením a bolesťou) ochranu sa odporúča použiť princíp multimodality a integrovaný prístup. Pri zostavovaní pooperačného analgetického plánu by sa malo dodržiavať niekoľko všeobecných zásad:

• terapia by mala byť etiopatogenetická (ak má bolesť po operácii spastický charakter, postačí predpísať skôr antispazmodikum ako analgetikum);
• predpísané lieky musia byť primerané intenzite bolesti po operácii a musia byť bezpečné pre danú osobu, nespôsobovať významné vedľajšie účinky (respiračná depresia, znížený krvný tlak, poruchy rytmu);
• trvanie užívania omamných látok a ich dávky by sa mali určiť individuálne v závislosti od typu, príčin a povahy syndrómu bolesti;
• monoterapia narkotikami by sa nemala používať; narkotické analgetiká na úľavu od bolesti po operácii by sa mali kombinovať s nenarkotickými liekmi a adjuvantnými symptomatickými liekmi rôznych typov, aby sa zvýšila ich účinnosť;
• Anestézia by sa mala predpisovať iba vtedy, keď sa zistí povaha a príčina bolestivých pocitov a stanoví sa diagnóza. Odstránenie príznaku bolesti po operácii s nešpecifikovanou príčinou je neprijateľné. Pri dodržiavaní týchto všeobecných zásad by mal každý lekár, ako zdôrazňuje profesor NE Burov, poznať farmakodynamiku hlavnej rady liekov proti bolesti a farmakodynamiku hlavných pomocných látok (antispazmodiká, anticholinergiká, antiemetiká, kortikosteroidy, antidepresíva na stavy podozrivé z úzkosti, antikonvulzíva, neuroleptiká, trankvilizéry, antihistaminiká, sedatíva), posúdiť intenzitu bolesti po operácii a v závislosti od toho uplatniť jednotnú taktiku.

Pre zabezpečenie jednotnosti taktiky sa navrhuje použiť stupnicu na hodnotenie intenzity bolesti po operácii. Úlohu takejto stupnice zohráva „analgetický rebrík“ vyvinutý Svetovou federáciou spoločností anestéziológov (WFOA). Použitie tejto stupnice umožňuje dosiahnuť uspokojivú úľavu od bolesti v 90 % prípadov. Stupnica umožňuje odstupňovanie závažnosti bolesti po operácii.

V 3. štádiu - minimálne vyjadrená bolesť po operácii - sa na zmiernenie bolesti vykonáva monoterapia nenarkotickými liekmi.

V druhej fáze sa používa kombinácia nenarkotických analgetík a slabých opioidov, najmä pri ich perorálnom podaní. Najšpecifickejšou a najspoľahlivejšou možnosťou úľavy od bolesti po operácii je účinok na centrálny článok, preto sa na zmiernenie bolesti po operácii používajú hlavne lieky centrálneho účinku. Príkladmi takýchto analgetík môžu byť butorfanol a nalbufín.

Butorfanoltartarát je kappa- a slabý antagonista μ-opiátových receptorov. V dôsledku interakcie s kappa receptormi má butorfanol silné analgetické vlastnosti a sedáciu a v dôsledku antagonizmu s μ receptormi butorfanoltartarát oslabuje hlavné vedľajšie účinky liekov podobných morfínu a má priaznivejší vplyv na dýchanie a krvný obeh. Pri silnejšej bolesti sa predpisuje buprenorfín. Analgetický účinok butorfanoltartarátu pri intravenóznom podaní sa dostaví po 15-20 minútach.

Nalbufín je nová generácia syntetických opioidných analgetík. V čistej forme, v dávke 40 – 60 mg, sa používa na pooperačnú úľavu od bolesti pri extrakavitárnych operáciách. Pri rozsiahlych intrakavitárnych operáciách je monoanalgézia nalbufínom nedostatočná. V takýchto prípadoch by sa mal kombinovať s nenarkotickými analgetikami. Nalbufín by sa nemal používať v kombinácii s narkotickými analgetikami kvôli ich vzájomnému antagonizmu.

Sľubným sa javí aj smerovanie k vytvoreniu kombinovaných liekov s rôznymi mechanizmami a časovými charakteristikami účinku. To umožňuje dosiahnuť silnejší analgetický účinok v porovnaní s každým z liekov pri nižších dávkach, ako aj znížiť frekvenciu a závažnosť nežiaducich účinkov.

V tomto ohľade sú kombinácie liekov v jednej tablete veľmi sľubné, čo umožňuje výrazne zjednodušiť režim podávania. Nevýhodou takýchto liekov je nemožnosť meniť dávku každej zložky samostatne.

V 1. štádiu - pri silnej bolesti - sa používajú silné analgetiká v kombinácii s regionálnymi blokádami a nenarkotickými analgetikami (NSAID, paracetamol), najmä parenterálne. Napríklad silné opioidy sa môžu podávať subkutánne alebo intramuskulárne. Ak takáto terapia nemá dostatočný účinok, lieky sa podávajú intravenózne. Nevýhodou tejto cesty podania je riziko závažnej respiračnej depresie a rozvoja arteriálnej hypotenzie. Zaznamenávajú sa aj vedľajšie účinky, ako je ospalosť, adynamia, nevoľnosť, vracanie, zhoršená peristaltika tráviaceho traktu a motilita močových ciest.

Lieky na úľavu od bolesti po operácii

Najčastejšie v pooperačnom období je po operácii na úrovni 2. štádia potrebná úľava od bolesti. Pozrime sa podrobnejšie na lieky používané v tomto prípade.

Paracetamol je neselektívny inhibítor COX-1 a COX-2, ktorý pôsobí primárne v CNS. Inhibuje prostaglandínsyntetázu v hypotalame, zabraňuje produkcii spinálneho prostaglandínu E2 a inhibuje syntézu oxidu dusnatého v makrofágoch.

V terapeutických dávkach je inhibičný účinok v periférnych tkanivách nevýznamný, má minimálne protizápalové a antireumatické účinky.

Účinok nastupuje rýchlo (po 0,5 hodine) a dosahuje maximum po 30 – 36 minútach, ale zostáva relatívne krátky (približne 2 hodiny). To obmedzuje možnosti jeho použitia v pooperačnom období.

V liečbe pooperačnej bolesti systematický prehľad vysokokvalitných dôkazov z roku 2001, ktorý zahŕňal 41 vysokokvalitných štúdií, ukázal, že účinnosť dávky 1000 mg po ortopedických a brušných operáciách bola podobná ako u iných NSAID. Okrem toho sa preukázalo, že rektálna forma je účinná pri jednorazovej dávke 40 – 60 mg/kg (1 štúdia) alebo pri viacerých dávkach 14 – 20 mg/kg (3 štúdie), ale nie pri jednorazovej dávke 10 – 20 mg/kg (5 štúdií).

Výhodou je nízka frekvencia vedľajších účinkov pri jeho používaní, považuje sa za jedno z najbezpečnejších analgetík a antipyretikov.

Tramadol zostáva štvrtým najčastejšie predpisovaným analgetikom na svete, používa sa v 70 krajinách, pričom 4 % predpisov sa používa na pooperačnú bolesť.

Tramadol je syntetické opioidné analgetikum, zmes dvoch enantiomérov. Jeden z jeho enantiomérov interaguje s opioidnými receptormi mí, delta a kappa (s väčšou afinitou k receptorom mí). Hlavný metabolit (M1) má tiež analgetický účinok, pričom jeho afinita k opiátovým receptorom je takmer 200-krát vyššia ako afinita pôvodnej látky. Afinita tramadolu a jeho metabolitu M1 k receptorom mí je výrazne slabšia ako afinita morfínu a iných pravých opiátov, takže hoci vykazuje opioidný účinok, je klasifikovaný ako analgetikum strednej sily. Druhý enantiomér inhibuje neuronálne vychytávanie norepinefrínu a serotonínu, čím aktivuje centrálny zostupný inhibičný noradrenergný systém a narúša prenos bolestivých impulzov do želatínovej substancie mozgu. Jeho vysokú účinnosť určuje synergia jeho dvoch mechanizmov účinku.

Treba poznamenať, že má nízku afinitu k opiátovým receptorom, vďaka čomu zriedkavo spôsobuje psychickú a fyzickú závislosť. Výsledky získané počas 3 rokov výskumu lieku po jeho uvedení na trh v USA naznačujú, že stupeň rozvoja drogovej závislosti bol nízky. Prevažná väčšina prípadov rozvoja drogovej závislosti (97 %) bola identifikovaná u jedincov, ktorí mali v anamnéze drogovú závislosť od iných látok.

Liek nemá významný vplyv na hemodynamické parametre, respiračné funkcie a črevnú peristaltiku. U pooperačných pacientov pod vplyvom tramadolu v rozmedzí terapeutických dávok od 0,5 do 2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti, a to ani pri intravenóznom bolusovom podaní, sa nezistila žiadna významná respiračná depresia, zatiaľ čo morfín v terapeutickej dávke 0,14 mg/kg štatisticky významne a signifikantne znížil frekvenciu dýchania a zvýšil tlak CO2 vo vydychovanom vzduchu.

Tramadol tiež nemá tlmivý účinok na krvný obeh. Naopak, pri intravenóznom podaní v dávke 0,75 – 1,5 mg/kg môže zvýšiť systolický a diastolický krvný tlak o 10 – 15 mm Hg a mierne zvýšiť srdcovú frekvenciu s rýchlym návratom k východiskovým hodnotám, čo sa vysvetľuje sympatomimetickou zložkou jeho účinku. Nebol zaznamenaný žiadny vplyv lieku na hladinu histamínu v krvi ani na mentálne funkcie.

Pooperačná analgézia na báze tramadolu sa pozitívne osvedčila u starších a senilných pacientov kvôli absencii negatívneho vplyvu na funkcie starnúceho organizmu. Ukázalo sa, že pri epidurálnej blokáde, použitie v pooperačnom období po rozsiahlych brušných zákrokoch a po cisárskom reze poskytuje dostatočnú úľavu od bolesti po operácii.

Maximálna aktivita tramadolu sa rozvíja po 2-3 hodinách, polčas rozpadu a trvanie analgézie je približne 6 hodín. Preto sa jeho použitie v kombinácii s inými, rýchlejšie pôsobiacimi liekmi proti bolesti javí ako výhodnejšie.

Kombinácia liekov na úľavu od bolesti po operácii

Kombinácie paracetamolu s opioidmi odporúča WHO a v zahraničí sú najpredávanejšími kombinovanými analgetikami na úľavu od pooperačnej bolesti. V Spojenom kráľovstve v roku 1995 predstavovali predpisy na paracetamol s kodeínom (paracetamol 300 mg a kodeín 30 mg) 20 % všetkých predpisovaných analgetík.

Z tejto skupiny sa odporúčajú nasledujúce lieky: Solpadeín (paracetamol 500 mg, kodeín 8 mg, kofeín 30 mg); Sedalgin-Neo (kyselina acetylsalicylová 200 mg, fenacetín 200 mg, kofeín 50 mg, kodeín 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproxén 100 mg, kofeín 50 mg, kodeín 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofén 200 mg, kodeín 10 mg).

Účinnosť týchto liekov však nie je dostatočná na ich široké použitie pri úľave od pooperačnej bolesti.

Zaldiar je kombinovaný liek paracetamolu a tramadolu. Zaldiar bol v Rusku registrovaný v roku 2004 a odporúča sa na použitie pri zubnej a pooperačnej bolesti, bolesti chrbta, osteoartritickej bolesti a fibromyalgii, na úľavu od bolesti po menších a stredne traumatických operáciách (artroskopia, herniotómia, sektorová resekcia prsnej žľazy, resekcia štítnej žľazy, safenektómia).

Jedna tableta Zaldiaru obsahuje 37,5 mg tramadoliumchloridu a 325 mg paracetamolu. Pomer dávok (1:8,67) bol zvolený na základe analýzy farmakologických vlastností a bol preukázaný v mnohých štúdiách in vitro. Okrem toho bola analgetická účinnosť tejto kombinácie skúmaná vo farmakokinetickom/farmakodynamickom modeli u 1 652 subjektov. Ukázalo sa, že analgetický účinok Zaldiaru sa dostaví za menej ako 20 minút a trvá až 6 hodín; účinok Zaldiaru sa teda rozvíja dvakrát rýchlejšie ako účinok tramadolu, trvá o 66 % dlhšie ako účinok tramadolu a o 15 % dlhšie ako účinok paracetamolu. Zároveň sa farmakokinetické parametre Zaldiaru nelíšia od farmakokinetických parametrov jeho účinných látok a medzi nimi nedochádza k žiadnym nežiaducim liekovým interakciám.

Klinická účinnosť kombinácie tramadolu a paracetamolu bola vysoká a presiahla účinnosť monoterapie tramadolom v dávke 75 mg.

Na porovnanie analgetického účinku dvoch viaczložkových analgetík - tramadolu 37,5 mg / paracetamolu 325 mg a kodeínu 30 mg / paracetamolu 300 mg sa uskutočnila dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia so 153 osobami počas 6 dní po artroskopii kolenného a ramenného kĺbu. V priemere bola denná dávka tramadolu / paracetamolu v jednotlivých skupinách porovnateľná s dávkou kodeínu / paracetamolu, ktorá predstavovala 4,3 a 4,6 tablety denne. Účinnosť kombinácie tramadolu a paracetamolu bola vyššia ako v skupine s placebom. Podľa konečného hodnotenia výsledku úľavy od bolesti bola intenzita bolesti počas dňa vyššia v skupine pacientov, ktorým bola bolesť úľavená kombináciou kodeínu a paracetamolu. V skupine, ktorá dostávala kombináciu tramadolu a paracetamolu, sa dosiahol výraznejší pokles intenzity bolesti. Okrem toho sa nežiaduce účinky (nevoľnosť, zápcha) vyskytovali pri tramadole a paracetamole menej často ako pri kodeíne a paracetamole. Kombinácia tramadolu 37,5 mg a paracetamolu 325 mg preto umožňuje zníženie priemernej dennej dávky tramadolu, ktorá v tejto štúdii bola 161 mg.

V zubnej chirurgii sa uskutočnilo množstvo klinických štúdií so Zaldiarom. Dvojito zaslepená, randomizovaná, porovnávacia štúdia vykonaná na 200 dospelých pacientoch po extrakcii molárov ukázala, že kombinácia tramadolu (75 mg) s paracetamolom nebola horšia v účinnosti ako kombinácia paracetamolu s hydrokodónom (10 mg), ale spôsobila menej vedľajších účinkov. Bola tiež vykonaná dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná, multicentrická štúdia zahŕňajúca 1 200 pacientov, ktorí podstúpili extrakciu molárov, ktorá porovnávala analgetickú účinnosť a znášanlivosť tramadolu 75 mg, paracetamolu 650 mg, ibuprofénu 400 mg a kombinácie tramadolu 75 mg s paracetamolom 650 mg po jednorazovej dávke lieku. Celkový analgetický účinok kombinácie tramadolu a paracetamolu bol 12,1 bodu a bol vyšší ako účinok placeba, tramadolu a paracetamolu používaných v monoterapii. U pacientov v týchto skupinách bol celkový analgetický účinok 3,3, 6,7 a 8,6 bodu. Nástup analgetického účinku kombinácie tramadolu a paracetamolu sa v skupine pozoroval v priemere v 17. minúte (s 95 % intervalom spoľahlivosti 15 až 20 minút), zatiaľ čo po užití tramadolu a ibuprofénu sa rozvoj analgézie zaznamenal v 51. minúte (s 95 % intervalom spoľahlivosti 40 až 70 minút) a 34. minúte.

Použitie kombinácie tramadolu a paracetamolu bolo teda sprevádzané zvýšením a predĺžením analgetického účinku, čo predstavuje rýchlejší rozvoj účinku v porovnaní s pozorovaným po užití tramadolu a ibuprofénu. Trvanie analgetického účinku bolo tiež dlhšie pri kombinovanom lieku tramadol a paracetamol (5 hodín) v porovnaní s týmito látkami samostatne (2 a 3 hodiny).

Cochrane Collaboration vykonala metaanalýzu (prehľad) 7 randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdií, v ktorých 1 763 pacientov so stredne silnou alebo silnou pooperačnou bolesťou dostávalo tramadol v kombinácii s paracetamolom alebo monoterapiu paracetamolom alebo ibuprofénom. Bol stanovený ukazovateľ počtu pacientov, ktorí potrebujú liečbu bolesti na zníženie intenzity bolesti aspoň o 50 % u jedného pacienta. Zistilo sa, že u pacientov so stredne silnou alebo silnou bolesťou po zubných operáciách bol tento ukazovateľ počas 6 hodín pozorovania pre kombinovaný liek tramadol s paracetamolom 2,6 bodu, pre tramadol (75 mg) - 9,9 bodu, pre paracetamol (650 mg) - 3,6 bodu.

Metaanalýza teda preukázala vyššiu účinnosť Zaldiaru v porovnaní s použitím jednotlivých zložiek (tramadol a paracetamol).

V jednoduchej, otvorenej, nerandomizovanej štúdii vykonanej v Ruskom vedeckom centre chirurgie Ruskej akadémie lekárskych vied u 27 pacientov (19 žien a 8 mužov, priemerný vek 47 ± 13 rokov, telesná hmotnosť 81 ± 13 kg) so stredne silnou alebo silnou bolesťou v pooperačnom období sa podávanie Zaldiaru začalo po úplnom obnovení vedomia a gastrointestinálnych funkcií. Štúdia zahŕňala pacientov s akútnou bolesťou po operácii v dôsledku brušných (laparoskopická cholecystektómia, herniotómia), hrudných (lobektómia, pleurálna punkcia) a extrakavitárnych (mikrodiscektómia, safenektómia) chirurgických zákrokov.

Kontraindikácie pre podávanie lieku boli: nemožnosť perorálneho užívania, precitlivenosť na tramadol a paracetamol, užívanie centrálne pôsobiacich liekov (hypnotiká, hypnotiká, psychotropné lieky atď.), renálna (klírens kreatinínu menej ako 10 ml/min) a hepatálna insuficiencia, chronické obštrukčné ochorenia pľúc so známkami respiračného zlyhania, epilepsia, užívanie antikonvulzív, užívanie inhibítorov MAO, tehotenstvo, dojčenie.

Zaldiar bol predpísaný v štandardných dávkach: 2 tablety proti bolesti, pričom maximálna denná dávka nepresiahla 8 tabliet. Trvanie liečby bolesti sa pohybovalo od 1 do 4 dní. V prípade nedostatočnej úľavy od bolesti alebo absencie účinku boli dodatočne predpísané iné analgetiká (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Intenzita bolesti bola stanovená pomocou verbálnej škály (VS). Zaznamenala sa počiatočná intenzita bolesti, ako aj jej dynamika počas 6 hodín po prvej dávke Zaldiaru; analgetický účinok bol hodnotený pomocou 4-bodovej škály: 0 bodov - žiadny účinok, 1 - nevýznamný (neuspokojivý), 2 - uspokojivý, 3 - dobrý, 4 - úplná úľava od bolesti; trvanie analgetického účinku; trvanie kúry; potreba ďalších analgetík; registrácia nežiaducich udalostí.

U 7 (26 %) pacientov bolo potrebných ďalších analgetík. Počas celého obdobia pozorovania sa intenzita bolesti pozdĺž VS pohybovala od 1 ± 0,9 do 0,7 ± 0,7 cm, čo zodpovedá bolesti nízkej intenzity. Iba u dvoch pacientov bol Zaldiar neúčinný, čo bolo dôvodom na vysadenie lieku. Zvyšní pacienti hodnotili úľavu od bolesti ako dobrú alebo uspokojivú.

Stredná intenzita bolesti po operácii podľa VS bola pozorovaná u 17 (63 %) pacientov, silná bolesť u 10 (37 %) pacientov. Priemerná intenzita bolesti podľa VS v skupine bola 2,4 ± 0,5 bodu. Po prvej dávke Zaldiaru sa dosiahla adekvátna úľava od bolesti u 25 (93 %) pacientov, vrátane uspokojivej a dobrej/úplnej úľavy od bolesti u 4 (15 %) a 21 (78 %) pacientov. Pokles intenzity bolesti po počiatočnej dávke Zaldiaru z 2,4 ± 0,5 na 1,4 ± 0,7 bodu bol zaznamenaný do 30. minúty (prvé hodnotenie intenzity bolesti) štúdie a maximálny účinok sa pozoroval po 2 – 4 hodinách, 24 (89 %) pacientov uviedlo zreteľný pokles intenzity bolesti aspoň o polovicu a trvanie analgetického účinku v skupine bolo v priemere 5 ± 2 hodiny. Priemerná denná dávka v skupine so Zaldiarom bola 4,4 ± 1,6 tablety.

Preto sa odporúča predpísať Zaldiar v prípade silnej bolesti po operácii alebo miernej intenzity od 2. do 3. dňa pooperačného obdobia, 2 tablety. V tomto prípade by maximálna denná dávka nemala prekročiť 8 tabliet.

Profil znášanlivosti lieku Zaldiar je podľa rôznych štúdií relatívne priaznivý. Vedľajšie účinky sa vyskytujú v 25 – 56 % prípadov. V štúdii [20] sa počas liečby osteoartrózy zaznamenala nevoľnosť (17,3 %), závraty (11,7 %) a vracanie (9,1 %). Zároveň 12,7 % pacientov muselo prestať užívať liek kvôli vedľajším účinkom. Neboli zaznamenané žiadne závažné vedľajšie účinky.

V štúdii s pacientmi po operácii bola znášanlivosť lieku a frekvencia nežiaducich reakcií počas analgézie kombináciou tramadolu 75 mg/paracetamolu 650 mg porovnateľná s pacientmi užívajúcimi tramadol 75 mg ako jediné analgetikum. Najčastejšími nežiaducimi účinkami v týchto skupinách boli nevoľnosť (23 %), vracanie (21 %) a ospalosť (5 % prípadov). Ukončenie liečby Zaldiarom z dôvodu nežiaducich účinkov bolo potrebné u 2 (7 %) pacientov. U žiadneho z pacientov sa nevyskytla klinicky významná respiračná depresia ani alergická reakcia.

V štvortýždňovej multicentrickej porovnávacej štúdii kombinácií tramadol/paracetamol (Zaldiar) a kodeín/paracetamol u pacientov s chronickou pooperačnou bolesťou chrbta a bolesťou pri osteoartritíde preukázal Zaldiar priaznivejší profil znášanlivosti (menej časté vedľajšie účinky, ako je zápcha a ospalosť) v porovnaní s kombináciou kodeín/paracetamol.

V metaanalýze Cochrane Collaboration bol výskyt nežiaducich udalostí pri použití kombinovaného lieku tramadolu (75 mg) s paracetamolom (650 mg) vyšší ako pri paracetamole (650 mg) a ibuproféne (400 mg): index potenciálneho poškodenia (ukazovateľ počtu pacientov, počas ktorých sa vyvinul jeden prípad nežiaduceho účinku) bol 5,4 (s 95 % intervalom spoľahlivosti od 4,0 do 8,2). Zároveň monoterapia paracetamolom a ibuprofénom nezvýšila riziko v porovnaní s placebom: ukazovateľ relatívneho rizika pre ne bol 0,9 (s 95 % intervalom spoľahlivosti od 0,7 do 1,3) a 0,7 (s 95 % intervalom spoľahlivosti od 0,5 do 1,01).

Pri hodnotení nežiaducich reakcií sa zistilo, že kombinácia tramadolu/paracetamolu nevedie k zvýšenej toxicite opioidného analgetika.

Pri zmierňovaní bolesti po operácii sa teda javí ako najvhodnejšie plánované použitie jedného z NSAID v odporúčanej dennej dávke v kombinácii s tramadolom, čo umožňuje dosiahnuť dobrú analgéziu v aktívnom stave operovaných pacientov bez závažných vedľajších účinkov charakteristických pre morfín a promedol (ospalosť, letargia, hypoventilácia pľúc). Metóda pooperačnej tlmenia bolesti založená na tramadole v kombinácii s jedným z periférnych analgetík je účinná, bezpečná a umožňuje úľavu od bolesti pacientovi na všeobecnom oddelení bez špeciálneho intenzívneho monitorovania.

[ 16 ], [ 17 ]