Bolesť na hrudníku

Bolesť na hrudníku môžu spôsobiť rôzne zdravotné stavy vrátane gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych ochorení. Bolesť z ochorení pažeráka môže simulovať angínu pectoris.

Približne u 50 % pacientov, ktorí podstupujú vyšetrenie pažeráka na bolesť na hrudníku, je diagnostikovaná gastroezofageálna refluxná choroba (GERD). Medzi ďalšie poruchy pažeráka spojené s bolesťou na hrudníku patria infekcie (bakteriálne, vírusové alebo plesňové), nádory a poruchy motility (napr. hyperkinetické poruchy motility pažeráka, achalázia, difúzny pažerákový spazmus).

Bolesť na hrudníku v oblasti pažeráka môže byť spôsobená zvýšenou citlivosťou neuroreceptorov pažeráka (viscerálna precitlivenosť) alebo zvýšenými normálnymi aferentnými impulzmi (alodýnia) miechy alebo CNS.

Posúdenie bolesti na hrudníku

Keďže príznaky sú podobné, mnohí pacienti s ochorením pažeráka podstupujú kardiologické vyšetrenie (vrátane koronárnej arteriografie) na vylúčenie srdcového ochorenia; niektorí pacienti s ochorením koronárnych artérií podstupujú gastrointestinálne vyšetrenie na vylúčenie ochorenia pažeráka.

Anamnéza

Bolesť na hrudníku pažerákového alebo srdcového pôvodu môže byť veľmi podobná. V oboch prípadoch môže byť bolesť na hrudníku dosť silná a spojená s fyzickou námahou. Epizódy bolesti môžu trvať od niekoľkých minút do niekoľkých hodín a opakovať sa počas niekoľkých dní.

Pálivá bolesť v oblasti srdca sa považuje za retrosternálnu pálivú vzostupnú bolesť, ktorá môže vyžarovať do krku, hrdla alebo tváre. Zvyčajne sa vyskytuje po jedle alebo pri predkláňaní. Pálenie v oblasti srdca sa môže kombinovať s regurgitáciou obsahu žalúdka do úst a následným pálením záhy. Pálenie záhy sa vyskytuje, ak je dolná časť pažeráka podráždená kyselinou. Typické pálenie v oblasti srdca naznačuje gastroezofageálny reflux; niektorí pacienti však považujú „pálivú bolesť v srdci“ za nepodstatný diskomfort za hrudnou kosťou a môžu pochybovať o význame tohto príznaku.

Bolesť pri prehĺtaní je bolestivý príznak, ktorý sa vyskytuje pri prechode horúceho alebo studeného jedla alebo nápojov pažerákom a naznačuje predovšetkým ochorenie pažeráka. Vyskytuje sa s dysfágiou alebo bez nej. Bolesť sa opisuje ako pocit pálenia alebo tlak na hrudníku.

Dysfágia je pocit ťažkostí pri prechode potravy pažerákom a zvyčajne je spojená s jeho patológiou. Pacienti s poruchami motility pažeráka sa často sťažujú na dysfágiu aj bolesť pri prehĺtaní.

Fyzikálne vyšetrenie

Bolesť na hrudníku ako dôsledok ochorení pažeráka charakterizuje množstvo príznakov.

Prieskum

Pocit nepohodlia v oblasti hrudníka vyžaduje núdzové EKG, röntgen hrudníka a v závislosti od veku pacienta, symptómov a rizikových faktorov EKG so záťažou alebo inštrumentálne štúdie so záťažovými testami. Ak sa vylúči srdcové ochorenie, predpíše sa symptomatická liečba a následne ďalšie vyšetrenie.

Gastrointestinálne vyšetrenie by sa malo začať endoskopickým alebo rádiografickým vyšetrením. Ambulantné monitorovanie pH (na vylúčenie GERD) a ezofageálna manometria môžu pomôcť identifikovať poruchy motility pažeráka. Test prahovej citlivosti balónikovým barostatom, ktorý sa používa v niektorých centrách, môže pomôcť identifikovať viscerálnu precitlivenosť. Ak sa zistí precitlivenosť, môže byť užitočné zistenie psychosociálneho stavu a prognózy psychiatrických porúch (napr. panickej poruchy, depresie).

Príčiny bolesti na hrudníku

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogénna bolesť na hrudníku

V mnohých ohľadoch sú podobné princípy klinickej diagnostiky aplikovateľné aj na takzvané neurogénne torakalgie (a kardialgie). Tieto, rovnako ako abdominoalgie, možno rozdeliť do troch hlavných kategórií.

1. Vertebrálne, vertebrogénne a myofasciálne syndrómy: skoliotické, kyfotické a iné deformity chrbtice (Pagetova choroba, ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída a iné); spondylóza; hernia disku; spinálna stenóza; fazetový syndróm; osteoporóza; osteomalácia; svalovo-tonické a myofasciálne syndrómy v oblasti skalénneho svalu, veľkého a malého prsného svalu; diskopatia; patológia sternochrupavčitého kĺbu (Tietzeho syndróm); poranenia svalov a väzov hrudníka (vrátane pooperačných); reumatická polymyalgia.
2. Neurologické príčiny: hernia hrudného disku, radikulopatia; extradurálne (metastatické a primárne) a intradurálne nádory, cievne malformácie, epidermoidné a dermoidné cysty, lipómy, ependymómy; herpetická ganglionitída; syringomyélia; skleróza multiplex; transverzálna myelitída; subakútna kombinovaná degenerácia miechy; radiačná myelopatia; paraneoplastická myelopatia; interkostálna neuropatia.
3. Psychogénna bolesť hrudníka: na obrázku hyperventilačného syndrómu (kardiofóbny syndróm), panického záchvatu, maskovanej depresie, konverzných porúch.
4. Torakalgia spôsobená ochoreniami viscerálnych orgánov (patológia srdca a veľkých ciev; ochorenia orgánov hrudníka a mediastina). Tento typ torakalgie sa vyskytuje 9-krát menej často ako prvé tri.

Rovnako ako v prípade neurogénnej abdominoalgie, aj neurogénna bolesť hrudníka si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s viscerálnymi zdrojmi bolesti na hrudníku. Medzi ne patria: bolesť v oblasti srdca; bolesť v oblasti žalúdka; bolesť dvanástnika; bolesť pri pankreatitíde, bolesť v oblasti močového mechúra, pri apendicitíde, v oblasti genitálií, pri disekcii aorty.

Nakoniec, bolesť na hrudníku môže byť spojená so zneužívaním drog.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba bolesti na hrudníku

Ak etiológia bolesti na hrudníku nie je známa, symptomatická liečba zahŕňa blokátory kalciových kanálov v prípade ezofageálnej dysmotility, _blokátory H2 receptorov alebo inhibítory protónovej pumpy v prípade možnej GERD. Psychoterapeutická liečba (napr. relaxačné techniky, hypnóza, kognitívno-behaviorálna terapia) môže byť účinná v prípadoch, keď je úzkosť etiologickým faktorom. Nakoniec, ak sa príznaky stanú častejšími alebo invalidizujúcimi, nízke dávky antidepresív môžu byť účinné, aj keď mechanizmus príznakov bolesti na hrudníku nie je jasný.

Taktika lekára, keď k nemu príde pacient s bolesťou na hrudníku:

• základná anamnéza;
• fyzikálne vyšetrenie;
• dodatočný výskum;
• elektrokardiogram;
• záťažové testy (ergometria na bicykli, krokový test);
• nitroglycerínový test, anaprilínový test;
• krvné testy (enzýmy, CPK, ALT, AST, cholesterol, protrombínový index).

Ďalšie vyšetrenia: echokardiografia; transezofageálna elektrokardiografia (TEC); vyšetrenia gastrointestinálneho traktu; fibrogastroduodenoskopia (FGDS); psychologické testy.

Diagnostický algoritmus: posúdiť závažnosť a akútnosť bolesti; zamerať sa na najzreteľnejšie diagnózy; vykonať cielené posúdenie anamnézy, vyšetrenia, štúdií s následným objasnením diagnózy; zvážiť možnosť empirickej terapie.

Liečba bolesti na hrudníku sa vykonáva po potrebnom súbore klinických štúdií: pri bolestiach spôsobených angínou pectoris je potrebné predpísať antianginózne lieky (nitráty) na liečbu ischémie, prevenciu vzniku akútnej poruchy koronárneho obehu (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálov atď.); pri bolestiach neurogénneho a vertebrogénneho pôvodu - NSAID, nefarmakologické metódy liečby; pri ochoreniach pľúc, mediastinálnych orgánov, brušnej dutiny - vhodná liečba zistenej patológie.

Chyby

Nesprávna diagnóza: Jednou z najčastejších a najzávažnejších chýb, ktorých sa lekári dopúšťajú pri liečbe pacientov s bolesťou na hrudníku, je nesprávna diagnóza akútnej angíny pectoris.

Keď dôjde k nesprávnej diagnóze, môžu nastať tri hlavné scenáre.

V prvom prípade lekár rozpozná, že bolesť na hrudníku pacienta je spôsobená ischemickou chorobou srdca, ale napriek tomu nepredpíše vhodnú liečbu. Napríklad pacientovi s novými alebo zhoršujúcimi sa príznakmi angíny pectoris môžu byť predpísané lieky proti angíne pectoris, pričom správnym postupom by malo byť odoslanie do nemocnice.

V druhom prípade, u pacienta s typickými príznakmi angíny pectoris, lekár vylúči ochorenie koronárnych artérií na základe výsledkov pokojového elektrokardiogramu. Ako už bolo spomenuté, elektrokardiogram často nepreukazuje diagnostikovateľné abnormality ani u pacientov so zjavnou ischémiou alebo rozvíjajúcim sa infarktom.

Tretí typ zahŕňa pacientov s atypickou bolesťou na hrudníku, u ktorých lekár nepovažuje koronárnu ischémiu za možnú príčinu bolesti na hrudníku. Takíto pacienti sa zvyčajne prezentujú s ťažkosťami, ktoré sú viac podobné príznakom dyspepsie alebo pľúcneho ochorenia, a lekár sa zameriava na tieto diagnózy bez toho, aby zvážil možnosť srdcového ochorenia.

Nedostatočná liečba. Lekári často nepredpisujú vhodné lieky pacientom s rizikom ischemickej choroby srdca. Tento problém sa týka najmä pacientov s pretrvávajúcou ischemickou chorobou srdca, infarktom myokardu v anamnéze, ktorým sa odporúča užívať betablokátory a aspirín na prevenciu ďalších koronárnych infarktov. Niekoľko štúdií ukázalo, že lekári primárnej starostlivosti (internisti a rodinní lekári) tieto lieky mnohým z týchto pacientov nepredpisujú.

Štúdie ukázali, že ženy s ischemickou chorobou srdca sú liečené menej intenzívne ako muži s rovnakými klinickými ťažkosťami. Táto tendencia k nedostatočnej liečbe môže byť jedným z dôvodov, prečo sú výsledky akútnych koronárnych príhod u žien horšie ako u mužov.

Neschopnosť zvládnuť emocionálnu reakciu pacienta. Mnoho pacientov a lekárov reaguje na bolesť na hrudníku zo strachu a neistoty. Neschopnosť rozpoznať a liečiť bolesť na hrudníku môže mať nezamýšľané následky. Pacienti s bolesťou na hrudníku sa obávajú, že majú život ohrozujúce ochorenie, a keď lekári diagnostikujú ochorenie, ktoré neohrozuje život, musia vysvetliť príčinu príznakov a uistiť pacienta, že diagnóza je správna. Lekári, ktorí tak neurobia, nechávajú pacientov s nevyriešenými otázkami, ktoré môžu spôsobiť emocionálne utrpenie a viesť k zbytočnému využívaniu zdravotníckych zdrojov, pretože pacienti často naďalej hľadajú odpovede u iných špecialistov.