Príčiny bolesti na hrudníku

Hlavné príčiny bolesti na hrudníku sú:

• ochorenia pohybového aparátu: kostná chondritída, zlomenina rebier;
• Kardiovaskulárne ochorenia: srdcová ischémia spôsobená aterosklerózou srdcových ciev; nestabilná/stabilná angína pectoris; srdcová ischémia spôsobená koronárnym vazospazmom (angina pectoris); syndróm prolapsu mitrálnej chlopne; srdcová arytmia; perikarditída.
• gastrointestinálne ochorenia: gastroezofageálny reflux, pažerákový kŕč, žalúdočný vred a vred dvanástnika, ochorenie žlčníka;
• úzkostné stavy: neurčitá úzkosť alebo „stres“, panické poruchy;
• pľúcne ochorenia: pleurodynia (pleuralgia), akútna bronchitída, zápal pľúc;
• neurologické ochorenia;
• necharakteristická, špecifická alebo atypická bolesť na hrudníku.

Bolesť na hrudníku nie je obmedzená na konkrétnu vekovú skupinu, ale je častejšia u dospelých ako u detí. Najvyššie percento sa pozoruje u dospelých nad 65 rokov, nasledujú mužskí pacienti vo veku 45 až 65 rokov.

Frekvencia diagnózy podľa veku a pohlavia

Poschodie	Veková skupina (roky)	Najčastejšie diagnózy
Muži	18 – 24 rokov	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Bolesť svalov v hrudnej stene
	2 a 44	1. Gastroezofageálny reflux
		2. Bolesť svalov v hrudnej stene
		3. Costochondritída
	45-64	1. Angína pectoris, nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolesť svalov v hrudnej stene
		3. „Atypická“ bolesť na hrudníku
	65 a viac	1. Bolesť svalov hrudnej steny
		2. „Atypická“ bolesť na hrudníku alebo ochorenie koronárnych artérií
Ženy	18 – 24 rokov	1. Costochondritída
		2. Úzkosť/stres
	25-44	1. Bolesť svalov hrudnej steny
		2. Costochondritída
		3. „Atypická“ bolesť na hrudníku
		4. Gastroezofageálny reflux
	45-64	1. Angína pectoris, nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu
		2. „Atypická“ bolesť na hrudníku
		3. Bolesť svalov hrudnej steny
	65 a viac	1. Angína pectoris, nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolesť svalov v hrudnej stene
		3. „Atypická“ bolesť na hrudníku alebo regresná chondritída

Postavenie lekára pri počiatočnej interpretácii bolesti nie je o nič menej zložité, keď sa ju snaží spojiť s patológiou toho či onoho orgánu. Pozorovania klinických lekárov minulého storočia im pomohli formulovať predpoklady o patogenéze bolesti - ak sa záchvat bolesti objaví bez dôvodu a sám od seba ustane, potom má bolesť pravdepodobne funkčný charakter. Prác venovaných podrobnej analýze bolesti na hrudníku je málo; zoskupenia bolesti, ktoré sú v nich navrhnuté, nie sú ani zďaleka dokonalé. Tieto nedostatky sú spôsobené objektívnymi ťažkosťami pri analýze pocitov pacienta.

Ťažkosti s interpretáciou bolesti na hrudníku sú spôsobené aj tým, že zistená patológia konkrétneho hrudného orgánu alebo muskuloskeletálnej štruktúry neznamená, že je zdrojom bolesti; inými slovami, zistenie ochorenia neznamená, že príčina bolesti bola presne určená.

Pri hodnotení pacientov s bolesťou na hrudníku musí lekár zvážiť všetky relevantné možnosti potenciálnych príčin bolesti, určiť, kedy je potrebný zásah, a vybrať si z prakticky neobmedzeného počtu diagnostických a terapeutických stratégií. Toto všetko sa musí robiť súčasne s reakciou na úzkosť, ktorú prežívajú pacienti, ktorí sú znepokojení prítomnosťou život ohrozujúceho ochorenia. Diagnostickú výzvu ďalej komplikuje skutočnosť, že bolesť na hrudníku často predstavuje komplexnú interakciu psychologických, patologických a psychosociálnych faktorov. Vďaka tomu je bežným problémom v primárnej starostlivosti.

Pri posudzovaní bolesti na hrudníku je potrebné zvážiť (minimálne) nasledujúcich päť prvkov: predispozičné faktory; charakteristika záchvatu bolesti; trvanie bolestivých epizód; charakteristika samotnej bolesti; faktory, ktoré zmierňujú bolesť.

Vzhľadom na rozmanitosť dôvodov spôsobujúcich bolesť na hrudníku možno syndrómy bolesti zoskupiť.

Prístupy k zoskupovaniu sa môžu líšiť, ale sú založené najmä na nozologických alebo orgánových princípoch.

Obvykle možno rozlíšiť nasledujúcich 6 skupín:

1. Bolesť spôsobená srdcovým ochorením (tzv. srdcová bolesť). Tieto bolestivé pocity môžu byť dôsledkom poškodenia alebo dysfunkcie koronárnych artérií – koronárna bolesť. „Koronárna zložka“ sa nepodieľa na vzniku nekoronárnej bolesti. V budúcnosti budeme používať pojmy „syndróm srdcovej bolesti“, „srdcová bolesť“, pričom budeme chápať ich súvislosť s jednou alebo druhou srdcovou patológiou.
2. Bolesť spôsobená patológiou veľkých ciev (aorta, pľúcna tepna a jej vetvy).
3. Bolesť spôsobená patológiou bronchopulmonálneho systému a pleury.
4. Bolesť spojená s patológiou chrbtice, prednej hrudnej steny a svalov ramenného pletenca.
5. Bolesť spôsobená patológiou mediastinálnych orgánov.
6. Bolesť spojená s ochoreniami brušných orgánov a patológiou bránice.

Bolesť sa tiež delí na akútnu a dlhotrvajúcu, so zjavnou príčinou a bez zjavnej príčiny, „nenebezpečnú“ a bolesť, ktorá je prejavom život ohrozujúcich stavov. Prirodzene, je potrebné najprv zistiť, či je bolesť nebezpečná alebo nie. „Nebezpečná“ bolesť zahŕňa všetky typy anginóznej (koronárnej) bolesti, bolesť spojenú s pľúcnou embóliou (PE), disekujúcou aneuryzmou aorty, spontánnym pneumotoraxom. „Nenebezpečná“ bolesť zahŕňa bolesť spojenú s patológiou medzirebrových svalov, nervov a kostno-chrupavkových útvarov hrudníka. „Nebezpečná“ bolesť je sprevádzaná náhle vzniknutým závažným stavom alebo závažnými poruchami srdcovej alebo dýchacej funkcie, čo nám okamžite umožňuje zúžiť rozsah možných ochorení (akútny infarkt myokardu, PE, disekujúca aneuryzma aorty, spontánny pneumotorax).

Hlavné príčiny akútnej bolesti na hrudníku, ktoré ohrozujú život, sú:

• kardiologické: akútna alebo nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu, disekujúca aneuryzma aorty;
• pľúcne: pľúcna embólia; napäťový pneumotorax.

Treba poznamenať, že správna interpretácia bolesti na hrudníku je celkom možná už počas bežného fyzikálneho vyšetrenia pacienta s použitím minimálneho počtu inštrumentálnych metód (bežné elektrokardiografické a röntgenové vyšetrenie). Chybná počiatočná predstava o zdroji bolesti okrem predĺženia času vyšetrenia pacienta často vedie k vážnym následkom.

Anamnéza a nálezy z fyzikálneho vyšetrenia na určenie príčiny bolesti na hrudníku

Anamnéza údajov	Diagnostická kategória
	Srdce	Gastrointestinálne	Muskuloskeletálny systém
Predisponujúce faktory	Muž. Fajčenie. Vysoký krvný tlak. Hyperlipidémia. Infarkt myokardu v rodinnej anamnéze.	Fajčenie. Pitie alkoholu.	Fyzická aktivita. Nová aktivita. Zneužívanie. Opakujúce sa činnosti.
Charakteristiky záchvatu bolesti	Keď je vysoká úroveň napätia alebo emocionálneho stresu	Po jedle a/alebo na lačný žalúdok	Počas alebo po aktivite
Trvanie bolesti	Minúty	Od minút do hodín	Z hodín na dni
Charakteristika bolesti	Tlak alebo „pálenie“	Tlaková alebo nudná bolesť	Akútne, lokálne, vyvolané pohybom
Faktory, Streľba Bolesť	Odpočinok. Sublingválne nitro prípravky	Jedenie. Antacidá. Antihistaminiká.	Odpočinok. Analgetiká. Nesteroidné protizápalové lieky
Podporné údaje	Počas záchvatov angíny pectoris sú možné poruchy rytmu alebo zvuky	Bolesť v epigastrickej oblasti	Bolesť pri palpácii v paravertebrálnych bodoch, v miestach výstupu medzirebrových nervov, bolesť periostu

Kardialgia (neanginózna bolesť). Kardialgia spôsobená jedným alebo druhým srdcovým ochorením je veľmi častá. Táto skupina bolestí je svojou príčinou, významom a miestom v štruktúre populačnej morbidity mimoriadne heterogénna. Príčiny týchto bolestí a ich patogenéza sú veľmi rozmanité. Ochorenia alebo stavy, pri ktorých sa kardialgia pozoruje, sú nasledovné:

1. Primárne alebo sekundárne kardiovaskulárne funkčné poruchy - tzv. kardiovaskulárny syndróm neurotického typu alebo neurocirkulačná dystónia.
2. Ochorenia osrdcovníka.
3. Zápalové ochorenia myokardu.
4. Dystrofia srdcového svalu (anémia, progresívna svalová dystrofia, alkoholizmus, nedostatok alebo hladovanie vitamínov, hypertyreóza, hypotyreóza, účinky katecholamínov).

Neanginózne bolesti sú spravidla benígne, pretože nie sú sprevádzané koronárnou insuficienciou a nevedú k rozvoju ischémie alebo nekrózy myokardu. Avšak u pacientov s funkčnými poruchami vedúcimi k zvýšeniu (zvyčajne krátkodobému) hladiny biologicky aktívnych látok (katecholamínov) stále existuje pravdepodobnosť ischémie.

Bolesť na hrudníku neurotického pôvodu. Hovoríme o bolestivých pocitoch v oblasti srdca, ako jednom z prejavov neurózy alebo neurocirkulačnej dystónie (vegetatívno-vaskulárnej dystónie). Zvyčajne ide o bodavé alebo bodavé bolesti rôznej intenzity, niekedy dlhotrvajúce (hodiny, dni) alebo naopak veľmi krátkodobé, okamžité, prenikavé. Lokalizácia týchto bolestí je veľmi rôznorodá, nie vždy konštantná, takmer nikdy za hrudnou kosťou. Bolesti sa môžu zosilňovať pri fyzickej námahe, ale zvyčajne pri psychoemocionálnom strese, únave, bez zjavného účinku nitroglycerínu, v pokoji neustupujú a niekedy sa naopak pacienti cítia lepšie pri pohybe. V diagnostike sa berie do úvahy prítomnosť príznakov neurotického stavu, vegetatívnej dysfunkcie (potenie, dermografizmus, subfebrilný stav, kolísanie pulzu a krvného tlaku), ako aj mladý alebo stredný vek pacientov, prevažne žien. Títo pacienti pociťujú zvýšenú únavu, zníženú toleranciu fyzickej aktivity, úzkosť, depresiu, fóbie, kolísanie pulzu a krvného tlaku. Na rozdiel od závažnosti subjektívnych porúch objektívny výskum vrátane použitia rôznych doplnkových metód neodhaľuje špecifickú patológiu.

Niekedy sa medzi týmito príznakmi neurotického pôvodu objavuje takzvaný hyperventilačný syndróm. Tento syndróm sa prejavuje ako dobrovoľné alebo nedobrovoľné zrýchlenie a prehĺbenie dýchacích pohybov, tachykardia, ktorá vzniká v súvislosti s nepriaznivými psychoemocionálnymi účinkami. V tomto prípade sa môžu vyskytnúť bolesti na hrudníku, ako aj parestézia a svalové zášklby v končatinách v dôsledku vznikajúcej respiračnej alkalózy. Existujú pozorovania (nie úplne potvrdené), ktoré naznačujú, že hyperventilácia môže viesť k zníženiu spotreby kyslíka myokardom a vyvolať koronárny spazmus s bolesťou a zmenami na EKG. Je možné, že hyperventilácia môže byť príčinou bolesti v oblasti srdca počas testu s fyzickou aktivitou u ľudí s vegetatívne-vaskulárnou dystóniou.

Na diagnostikovanie tohto syndrómu sa vykonáva provokatívny test s indukovanou hyperventiláciou. Pacient je požiadaný, aby dýchal hlbšie - 30-40-krát za minútu počas 3-5 minút alebo kým sa neobjavia jeho bežné príznaky (bolesť na hrudníku, bolesti hlavy, závraty, dýchavičnosť, niekedy aj polomdloby). Výskyt týchto príznakov počas testu alebo 3-8 minút po jeho ukončení, s vylúčením iných príčin bolesti, má veľmi jasnú diagnostickú hodnotu.

U niektorých pacientov môže byť hyperventilácia sprevádzaná aerofágiou s výskytom bolestivých pocitov alebo pocitu tiaže v hornej časti epigastrickej oblasti v dôsledku distenzie žalúdka. Tieto bolesti sa môžu šíriť smerom nahor, za hrudnú kosť, do krku a oblasti ľavej lopatky, simulujúc angínu pectoris. Takéto bolesti sa zosilňujú tlakom na epigastrickú oblasť, v polohe na bruchu, pri hlbokom dýchaní a zmierňujú sa grganím. Perkusia odhalí rozšírenie Traubeho priestoru vrátane tympanitídy v oblasti absolútnej srdcovej tuposti a fluoroskopia odhalí zväčšený žalúdočný mechúr. Podobné bolesti sa môžu vyskytnúť pri distenzii ľavého uhla hrubého čreva plynmi. V tomto prípade sú bolesti často spojené so zápchou a ustúpia po defekácii. Dôkladná anamnéza zvyčajne umožňuje určiť skutočnú povahu bolestí.

Patogenéza pocitov bolesti srdca pri neurocirkulačnej dystónii nie je jasná, čo je spôsobené nemožnosťou ich experimentálnej reprodukcie a potvrdenia v klinických a experimentálnych podmienkach, na rozdiel od anginóznej bolesti. Možno v súvislosti s touto okolnosťou viacerí výskumníci vo všeobecnosti spochybňujú prítomnosť bolesti v srdci pri neurocirkulačnej dystónii. Takéto tendencie sú najčastejšie u predstaviteľov psychosomatického smeru v medicíne. Podľa ich názorov hovoríme o transformácii psychoemocionálnych porúch na bolesť.

Pôvod bolesti srdca pri neurotických stavoch možno vysvetliť aj kortiko-viscerálnou teóriou, podľa ktorej pri podráždení vegetatívneho aparátu srdca dochádza v centrálnom nervovom systéme k patologickej dominante, ktorá vytvára začarovaný kruh. Existuje dôvod domnievať sa, že bolesť srdca pri neurocirkulačnej dystónii vzniká v dôsledku poruchy metabolizmu myokardu v dôsledku nadmernej stimulácie nadobličiek. V tomto prípade sa pozoruje zníženie obsahu intracelulárneho draslíka, aktivácia dehydrogenačných procesov, zvýšenie hladiny kyseliny mliečnej a zvýšenie potreby kyslíka myokardu. Hyperlaktatémia je pri neurocirkulačnej dystónii dobre preukázaným faktom.

Klinické pozorovania naznačujúce úzku súvislosť medzi pocitmi bolesti v oblasti srdca a emocionálnymi účinkami potvrdzujú úlohu katecholamínov ako spúšťača bolesti. Túto pozíciu podporuje skutočnosť, že intravenózne podávanie isadrinu pacientom s neurocirkulačnou dystóniou spôsobuje bolesť v oblasti srdca typu kardialgie. Zdá sa, že stimulácia katecholamínmi môže tiež vysvetliť provokáciu kardialgie hyperventilačným testom, ako aj jej výskyt na vrchole respiračných porúch pri neurocirkulačnej dystónii. Tento mechanizmus možno potvrdiť aj pozitívnymi výsledkami liečby kardialgie dychovými cvičeniami zameranými na elimináciu hyperventilácie. Určitú úlohu pri vzniku a udržiavaní syndrómu srdcovej bolesti pri neurocirkulačnej dystónii zohráva tok patologických impulzov prichádzajúcich zo zón hyperalgézie v oblasti svalov prednej hrudnej steny do zodpovedajúcich segmentov miechy, kde podľa teórie „brány“ dochádza k sumačnému javu. V tomto prípade sa pozoruje spätný tok impulzov, ktorý spôsobuje podráždenie hrudných sympatických ganglií. Samozrejme, dôležitý je aj nízky prah citlivosti na bolesť pri vegetatívne-vaskulárnej dystónii.

Faktory ako poruchy mikrocirkulácie, zmeny reologických vlastností krvi a zvýšená aktivita kinín-kalikreínového systému môžu zohrávať úlohu pri vzniku bolesti, ale zatiaľ nie sú dobre preskúmané. Je možné, že pri dlhodobej existencii ťažkej vegetatívne-vaskulárnej dystónie sa môže vyvinúť do ischemickej choroby srdca s nezmenenými koronárnymi artériami, pri ktorej je bolesť spôsobená spazmom koronárnych artérií. V cielenej štúdii skupiny pacientov s preukázanou ischemickou chorobou srdca s nezmenenými koronárnymi artériami sa zistilo, že všetci v minulosti trpeli ťažkou neurocirkulačnou dystóniou.

Okrem vegetatívne-vaskulárnej dystónie sa kardialgia pozoruje aj pri iných ochoreniach, ale bolesť je vyjadrená v menšej miere a zvyčajne sa nikdy neprejavuje v klinickom obraze ochorenia.

Pôvod bolesti pri perikardiálnych léziách je celkom jasný, pretože perikard obsahuje citlivé nervové zakončenia. Navyše sa ukázalo, že podráždenie jednej alebo druhej oblasti perikardu spôsobuje rôzne lokalizácie bolesti. Napríklad podráždenie perikardu vpravo spôsobuje bolesť pozdĺž pravej strednej kľúčnej čiary a podráždenie perikardu v oblasti ľavej komory je sprevádzané bolesťou šíriacou sa pozdĺž vnútorného povrchu ľavého ramena.

Bolesť pri myokarditíde rôzneho pôvodu je veľmi častým príznakom. Ich intenzita je zvyčajne nízka, ale v 20 % prípadov sa musí odlišovať od bolesti spôsobenej ischemickou chorobou srdca. Bolesť pri myokarditíde je pravdepodobne spojená s podráždením nervových zakončení nachádzajúcich sa v epikarde, ako aj so zápalovým edémom myokardu (v akútnej fáze ochorenia).

Pôvod bolesti pri myokardiálnych dystrofiách rôzneho pôvodu je ešte neistejší. Syndróm bolesti je pravdepodobne spôsobený poruchou metabolizmu myokardu; koncept lokálnych tkanivových hormónov, presvedčivo prezentovaný N. R. Paleevom a kol. (1982), môže tiež objasniť príčiny bolesti. Pri niektorých myokardiálnych dystrofiách (v dôsledku anémie alebo chronickej otravy oxidom uhoľnatým) môže mať bolesť zmiešaný pôvod, najmä ischemická (koronárna) zložka má významný význam.

Je potrebné sa zamerať na analýzu príčin bolesti u pacientov s hypertrofiou myokardu (v dôsledku pľúcnej alebo systémovej hypertenzie, srdcových chlopňových vád), ako aj pri primárnych kardiomyopatiách (hypertrofických a dilatačných). Formálne sú tieto ochorenia uvedené v druhej kategórii anginóznych bolestí spôsobených zvýšenou potrebou kyslíka myokardu pri nezmenených koronárnych artériách (tzv. nekoronarogénne formy). Pri týchto patologických stavoch však v mnohých prípadoch vznikajú nepriaznivé hemodynamické faktory, ktoré spôsobujú relatívnu ischémiu myokardu. Predpokladá sa, že bolesť anginózneho typu pozorovaná pri aortálnej insuficiencii závisí predovšetkým od nízkeho diastolického tlaku, a teda od nízkej koronárnej perfúzie (prietok krvi koronárnymi krvnými cievami sa realizuje počas diastoly).

Pri aortálnej stenóze alebo idiopatickej hypertrofii myokardu je výskyt bolesti spojený so zhoršeným koronárnym obehom v subendokardiálnych úsekoch v dôsledku výrazného zvýšenia intramyokardiálneho tlaku. Všetky pocity bolesti pri týchto ochoreniach možno označiť ako metabolicky alebo hemodynamicky podmienenú anginóznu bolesť. Napriek tomu, že formálne nesúvisia s ischemickou chorobou srdca, treba mať na pamäti možnosť vzniku malých ložiskových nekróz. Zároveň charakteristiky týchto bolestí často nezodpovedajú klasickej angíne pectoris, hoci typické záchvaty sú možné. V druhom prípade je diferenciálna diagnostika s ischemickou chorobou srdca obzvlášť náročná.

Vo všetkých prípadoch zistenia nekoronárnych príčin bolesti na hrudníku sa berie do úvahy, že ich prítomnosť vôbec neprotirečí súčasnej existencii ischemickej choroby srdca, a preto si vyžaduje vyšetrenie pacienta, aby sa vylúčila alebo potvrdila.

Bolesť na hrudníku spôsobená patológiou bronchopulmonálneho aparátu a pleury. Bolesť pomerne často sprevádza rôzne pľúcne patológie, vyskytujúce sa pri akútnych aj chronických ochoreniach. Zvyčajne však nie je hlavným klinickým syndrómom a dá sa pomerne ľahko rozlíšiť.

Zdrojom bolesti je parietálna pleura. Z receptorov bolesti nachádzajúcich sa v parietálnej pleure vychádzajú aferentné vlákna ako súčasť medzirebrových nervov, takže bolesť je jasne lokalizovaná na postihnutej polovici hrudníka. Ďalším zdrojom bolesti je sliznica veľkých priedušiek (čo je dobre preukázané počas bronchoskopie) - aferentné vlákna z veľkých priedušiek a priedušnice vychádzajú ako súčasť blúdivého nervu. Sliznica malých priedušiek a pľúcneho parenchýmu pravdepodobne neobsahuje receptory bolesti, takže bolesť v primárnej lézii týchto útvarov sa objaví iba vtedy, keď patologický proces (zápal pľúc alebo nádor) dosiahne parietálnu pleuru alebo sa rozšíri do veľkých priedušiek. Najsilnejšia bolesť sa pozoruje pri deštrukcii pľúcneho tkaniva, niekedy nadobúda vysokú intenzitu.

Povaha bolesti do istej miery závisí od jej pôvodu. Bolesť pri léziách parietálnej pleury je zvyčajne bodavá, jasne spojená s kašľom a hlbokým dýchaním. Tupá bolesť je spojená s naťahovaním mediastinálnej pleury. Silná konštantná bolesť, ktorá sa zvyšuje s dýchaním, pohybom paže a ramenného pletenca, môže naznačovať rast nádoru do hrudníka.

Najčastejšími príčinami pľúcno-pleurálnej bolesti sú pneumónia, pľúcny absces, nádory priedušiek a pohrudnice, pleuritída. V prípade bolesti spojenej s pneumóniou, suchou alebo exsudatívnou pleuritídou možno počas auskultácie zistiť sipot v pľúcach a šum pleurálneho trenia.

Závažná pneumónia u dospelých má nasledujúce klinické príznaky:

• stredne ťažká alebo ťažká respiračná depresia;
• teplota 39,5 °C alebo vyššia;
• zmätenosť;
• frekvencia dýchania - 30 za minútu alebo viac;
• pulz 120 úderov za minútu alebo viac;
• systolický krvný tlak pod 90 mmHg;
• diastolický krvný tlak pod 60 mmHg;
• cyanóza;
• nad 60 rokov - znaky: konfluentná pneumónia, závažnejšia so sprievodnými závažnými ochoreniami (cukrovka, srdcové zlyhanie, epilepsia).

Poznámka: Všetci pacienti s príznakmi závažnej pneumónie by mali byť okamžite odoslaní do nemocnice! Odoslanie do nemocnice:

• ťažká forma zápalu pľúc;
• pacienti s pneumóniou zo socioekonomicky znevýhodneného prostredia alebo u ktorých je nepravdepodobné, že by doma dodržiavali lekárske pokyny; ktorí žijú veľmi ďaleko od zdravotníckeho zariadenia;
• pneumónia v kombinácii s inými ochoreniami;
• podozrenie na atypickú pneumóniu;
• pacientov, ktorí nereagujú pozitívne na liečbu.

Pneumónia u detí je opísaná nasledovne:

• stiahnutie medzirebrových priestorov hrudníka, cyanóza a neschopnosť piť u malých detí (od 2 mesiacov do 5 rokov) slúži aj ako znak ťažkej formy zápalu pľúc, ktorá si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu;
• Je potrebné rozlišovať medzi pneumóniou a bronchitídou: najcennejším znakom v prípade pneumónie je tachypnoe.

Bolestivé pocity pri pleurálnych léziách sa takmer nelíšia od pocitov pri akútnej interkostálnej myozitíde alebo traume interkostálneho svalstva. Pri spontánnom pneumotoraxe sa pozoruje akútna neznesiteľná bolesť na hrudníku spojená s poškodením bronchopulmonálneho aparátu.

Bolesť na hrudníku, ktorú je ťažké interpretovať kvôli jej neurčitosti a izolácii, sa pozoruje v počiatočných štádiách bronchogénneho karcinómu pľúc. Najneznesiteľnejšia bolesť je charakteristická pre apikálnu lokalizáciu karcinómu pľúc, keď sa takmer nevyhnutne a rýchlo vyvíja poškodenie spoločného kmeňa nervov CVII a ThI a brachiálneho plexu. Bolesť je lokalizovaná hlavne v brachiálnom plexe a vyžaruje pozdĺž vonkajšieho povrchu ramena. Na postihnutej strane sa často vyvíja Hornerov syndróm (zúženie zrenice, ptóza, enoftalmus).

Bolestivé syndrómy sa vyskytujú aj pri mediastinálnej lokalizácii rakoviny, keď kompresia nervových kmeňov a plexusov spôsobuje akútnu neuralgickú bolesť v oblasti ramenného pletenca, hornej končatiny a hrudníka. Táto bolesť vedie k chybnej diagnóze angíny pectoris, infarktu myokardu, neuralgie a plexitídy.

Potreba diferenciálnej diagnostiky bolesti spôsobenej poškodením pleury a bronchopulmonálneho aparátu s ischemickou chorobou srdca vzniká v prípadoch, keď je obraz základného ochorenia nejasný a do popredia vystupuje bolesť. Okrem toho by sa takáto diferenciácia (najmä pri akútnej neznesiteľnej bolesti) mala vykonávať aj s ochoreniami spôsobenými patologickými procesmi vo veľkých cievach - pľúcna embólia, disekujúca aneuryzma rôznych častí aorty. Ťažkosti s identifikáciou pneumotoraxu ako príčiny akútnej bolesti sú spojené so skutočnosťou, že v mnohých prípadoch je klinický obraz tejto akútnej situácie vymazaný.

Bolesť spojená s patológiou mediastinálnych orgánov je spôsobená ochoreniami pažeráka (kŕč, refluxná ezofagitída, divertikuly), nádormi mediastina a mediastinitídou.

Bolesť pri ochoreniach pažeráka je zvyčajne pálivého charakteru, lokalizovaná za žalúdkom, objavuje sa po jedle a zosilňuje sa v horizontálnej polohe. Takéto bežné príznaky ako pálenie záhy, grganie a ťažkosti s prehĺtaním môžu chýbať alebo byť mierne a do popredia sa dostávajú retrosternálne bolesti, ktoré sa často vyskytujú pri fyzickej námahe a ustupujú pôsobeniu nitroglycerínu. Podobnosť týchto bolestí s angínou pectoris dopĺňa skutočnosť, že môžu vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, ramien a paží. Pri bližšom skúmaní sa však ukáže, že bolesti sú častejšie spojené s jedlom, najmä s veľkými jedlami, než s fyzickou námahou, zvyčajne sa vyskytujú v ľahu a prechádzajú alebo sa zmierňujú prechodom do sedu alebo státia, pri chôdzi, po užití antacíd, napríklad sódy, čo nie je typické pre ischemickú chorobu srdca. Často sa tieto bolesti zosilňujú palpáciou epigastrickej oblasti.

Retrosternálna bolesť je tiež podozrivá pri gastroezofageálnom refluxe a ezofagitíde. Na potvrdenie ich prítomnosti sú dôležité 3 typy testov: endoskopia a biopsia; intraezofageálna infúzia 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkovej; monitorovanie intraezofageálneho pH. Endoskopia je dôležitá na detekciu refluxu, ezofagitídy a na vylúčenie iných patológií. Röntgenové vyšetrenie pažeráka s báriom odhaľuje anatomické zmeny, ale jeho diagnostická hodnota sa považuje za relatívne nízku kvôli vysokej frekvencii falošne pozitívnych príznakov refluxu. Pri perfúzii kyselinou chlorovodíkovou (120 kvapiek za minútu cez hadičku) je dôležitý výskyt bolesti obvyklej pre pacienta. Test sa považuje za vysoko citlivý (80 %), ale nie dostatočne špecifický, čo si vyžaduje opakované štúdie v prípade nejasných výsledkov.

Ak sú výsledky endoskopie a perfúzie kyselinou chlorovodíkovou nejasné, je možné monitorovať intraezofageálne pH pomocou rádiotelemetrickej kapsuly umiestnenej v dolnej časti pažeráka počas 24 – 72 hodín. Časová zhoda nástupu bolesti a poklesu pH je dobrým diagnostickým znakom ezofagitídy, t. j. skutočným kritériom pre pažerákový pôvod bolesti.

Bolesti na hrudníku podobné angíne pectoris môžu byť tiež dôsledkom zvýšenej motorickej funkcie pažeráka pri achalázii (kŕči) srdcového segmentu alebo difúznom kŕči. Klinicky sa v takýchto prípadoch zvyčajne vyskytujú príznaky dysfágie (najmä pri konzumácii tuhej stravy, studenej tekutiny), ktorá je na rozdiel od organickej stenózy nekonštantná. Niekedy sa do popredia dostávajú retrosternálne bolesti rôzneho trvania. Ťažkosti diferenciálnej diagnostiky sú spôsobené aj tým, že tejto kategórii pacientov niekedy pomáha nitroglycerín, ktorý zmierňuje kŕče a bolesť.

Rádiologicky sa pri achalázii pažeráka zisťuje dilatácia jeho dolnej časti a zadržiavanie báriovej hmoty v nej. Rádiologické vyšetrenie pažeráka v prítomnosti bolesti je však neinformatívne, respektíve nepreukázané: falošne pozitívne výsledky sa zaznamenávajú v 75 % prípadov. Ezofageálna manometria pomocou trojlúmenovej sondy je účinnejšia. Časová zhoda bolesti a zvýšenia intraezofageálneho tlaku má vysokú diagnostickú hodnotu. V takýchto prípadoch sa môže prejaviť pozitívny účinok nitroglycerínu a antagonistov vápnika, ktoré znižujú tonus hladkého svalstva a intraezofageálny tlak. Preto sa tieto lieky môžu použiť pri liečbe takýchto pacientov, najmä v kombinácii s anticholinergikami.

Klinické skúsenosti ukazujú, že v prípadoch patológie pažeráka je ischemická choroba srdca často nesprávne diagnostikovaná. Aby lekár mohol stanoviť správnu diagnózu, musí u pacienta hľadať ďalšie príznaky porúch pažeráka a porovnať klinické prejavy a výsledky rôznych diagnostických testov.

Pokusy o vývoj súboru inštrumentálnych štúdií, ktoré by pomohli rozlíšiť anginóznu a pažerákovú bolesť, neboli úspešné, pretože táto patológia sa často kombinuje s angínou pectoris, čo potvrdzuje bicyklová ergometria. Napriek použitiu rôznych inštrumentálnych metód teda diferenciácia pocitov bolesti stále predstavuje veľké ťažkosti.

Mediastinitída a mediastinálne nádory sú menej častými príčinami bolesti na hrudníku. Potreba diferenciálnej diagnostiky s ischemickou chorobou srdca zvyčajne vzniká v pokročilých štádiách vývoja nádoru, keď však nie sú prítomné žiadne výrazné príznaky kompresie. Výskyt iných príznakov ochorenia výrazne uľahčuje diagnostiku.

Bolesť na hrudníku pri ochoreniach chrbtice. Bolesť na hrudníku môže byť spojená aj s degeneratívnymi zmenami v chrbtici. Najčastejším ochorením chrbtice je osteochondróza (spondylóza) krčnej a hrudnej chrbtice, ktorá spôsobuje bolesť niekedy podobnú angíne pectoris. Táto patológia je rozšírená, pretože po 40 rokoch sa často pozorujú zmeny v chrbtici. Pri poškodení krčnej a/alebo hornej hrudnej chrbtice sa často pozoruje rozvoj sekundárneho radikulárneho syndrómu so šírením bolesti v oblasti hrudníka. Tieto bolesti sú spojené s podráždením senzorických nervov osteofytmi a zhrubnutými medzistavcovými platničkami. Zvyčajne sa bilaterálne bolesti objavujú v zodpovedajúcich medzirebrových priestoroch, ale pacienti pomerne často sústreďujú svoju pozornosť na ich retrosternálnu alebo perikardiálnu lokalizáciu a priraďujú ich k srdcu. Takéto bolesti sa môžu podobať angíne pectoris nasledujúcimi príznakmi: vnímajú sa ako pocit tlaku, tiaže, niekedy vyžarujúci do ľavého ramena a paže, krku, môžu byť vyvolané fyzickou námahou, sprevádzané pocitom dýchavičnosti v dôsledku neschopnosti hlboko dýchať. Vzhľadom na pokročilý vek pacientov sa v takýchto prípadoch často diagnostikuje ischemická choroba srdca so všetkými z toho vyplývajúcimi dôsledkami.

Zároveň sa degeneratívne zmeny chrbtice a nimi spôsobená bolesť môžu pozorovať aj u pacientov s nepochybnou ischemickou chorobou srdca, čo si tiež vyžaduje jasné rozlíšenie syndrómu bolesti. Je možné, že v niektorých prípadoch sa záchvaty angíny pectoris na pozadí aterosklerózy koronárnych artérií u pacientov s léziami chrbtice vyskytujú aj reflexne. Bezpodmienečné rozpoznanie tejto možnosti zase posúva „ťažisko“ na patológiu chrbtice, čím sa znižuje význam nezávislého poškodenia koronárnych artérií.

Ako sa vyhnúť diagnostickým chybám a stanoviť správnu diagnózu? Samozrejme, je dôležité vykonať röntgen chrbtice, ale zistené zmeny sú pre diagnózu úplne nedostatočné, pretože tieto zmeny môžu sprevádzať iba ischemickú chorobu srdca a/alebo sa klinicky neprejavovať. Preto je veľmi dôležité objasniť všetky znaky bolesti. Bolesť spravidla nezávisí ani tak od fyzickej aktivity, ako skôr od zmeny polohy tela. Bolesť sa často zintenzívňuje pri kašli, hlbokom dýchaní a môže sa zmierniť v pohodlnejšej polohe pacienta po užití analgetík. Tieto bolesti sa od angíny pectoris líšia postupnejším nástupom, dlhším trvaním, neustupujú v pokoji a po užití nitroglycerínu. Bolesť vyžaruje do ľavej ruky pozdĺž chrbtovej plochy, do 1. a 2. prsta, zatiaľ čo pri angíne pectoris do 4. a 5. prsta ľavej ruky. Určitý význam má detekcia lokálnej citlivosti tŕňových výbežkov príslušných stavcov (spúšťacia zóna) pri paravertebrálnom tlaku alebo poklepávaní a pozdĺž medzirebrových priestorov. Bolesť môžu spôsobiť aj určité techniky: silný tlak na hlavu smerom k zadnej časti hlavy alebo natiahnutie jednej ruky pri súčasnom otáčaní hlavy na druhú stranu. Počas bicyklovej ergometrie sa môže objaviť bolesť v oblasti srdca, ale bez charakteristických zmien na EKG.

Diagnóza radikulárnej bolesti si teda vyžaduje kombináciu rádiologických znakov osteochondrózy a charakteristických znakov bolesti na hrudníku, ktoré nezodpovedajú ischemickej chorobe srdca.

Frekvencia svalovo-fasciálnych (svalovo-dystonických, svalovo-dystrofických) syndrómov u dospelých je 7 – 35 % a v určitých profesijných skupinách dosahuje 40 – 90 %. U niektorých z nich sú srdcové choroby často nesprávne diagnostikované, pretože syndróm bolesti pri tejto patológii má určité podobnosti s bolesťou pri srdcovej patológii.

Existujú dve štádiá ochorenia svalovo-fasciálnych syndrómov (Zaslavsky ES, 1976): funkčné (reverzibilné) a organické (svalovo-dystrofické). Pri vývoji svalovo-fasciálnych syndrómov existuje niekoľko etiopatogenetických faktorov:

1. Poranenia mäkkých tkanív s tvorbou krvácaní a serofibrinóznych extravazátov. V dôsledku toho sa svaly alebo jednotlivé svalové zväzky, väzy zhutňujú a skracujú a elasticita fascie sa znižuje. Ako prejav aseptického zápalového procesu sa často tvorí nadmerné množstvo spojivového tkaniva.
2. Mikrotraumatizácia mäkkých tkanív pri niektorých druhoch profesionálnej činnosti. Mikrotraumy narúšajú krvný obeh v tkanivách, spôsobujú svalovo-tonickú dysfunkciu s následnými morfologickými a funkčnými zmenami. Tento etiologický faktor sa zvyčajne kombinuje s inými.
3. Patologické impulzy pri viscerálnych léziách. Tento impulz, vznikajúci v prípade poškodenia vnútorných orgánov, je príčinou vzniku rôznych senzorických, motorických a trofických javov v kožných tkanivách inervovaných zmeneným vnútorným orgánom. Patologické interoceptívne impulzy, prechádzajúce cez miechové segmenty, idú do spojivového tkaniva a svalových segmentov zodpovedajúcich postihnutému vnútornému orgánu. Vývoj svalovo-fasciálnych syndrómov sprevádzajúcich kardiovaskulárnu patológiu môže zmeniť syndróm bolesti natoľko, že vznikajú diagnostické ťažkosti.
4. Vertebrogénne faktory. Pri podráždení receptorov postihnutého motorického segmentu (receptory fibrózneho prstenca medzistavcovej platničky, zadného pozdĺžneho väzu, kĺbových puzdier, autochtónnych svalov chrbtice) sa vyskytujú nielen lokálne bolesti a svalovo-tonické poruchy, ale aj rôzne reflexné reakcie na diaľku - v oblasti kožných tkanív inervovaných postihnutými stavcovými segmentmi. Paralela medzi závažnosťou rádiografických zmien v chrbtici a klinickými príznakmi sa však nepozoruje vo všetkých prípadoch. Preto rádiografické príznaky osteochondrózy zatiaľ nemôžu slúžiť ako vysvetlenie príčiny vzniku svalovo-fasciálnych syndrómov výlučne vertebrogénnymi faktormi.

V dôsledku vplyvu viacerých etiologických faktorov sa vyvíjajú svalovo-tonické reakcie vo forme hypertonicity postihnutého svalu alebo svalovej skupiny, čo sa potvrdzuje elektromyografickým vyšetrením. Jedným zo zdrojov bolesti je svalový kŕč. Okrem toho zhoršená mikrocirkulácia vo svale vedie k lokálnej ischémii tkaniva, edému tkaniva, akumulácii kinínov, histamínu a heparínu. Všetky tieto faktory tiež spôsobujú bolesť. Ak sa svalovo-fasciálne syndrómy pozorujú dlhodobo, dochádza k fibróznej degenerácii svalového tkaniva.

Najväčšie ťažkosti v diferenciálnej diagnostike svalovo-fasciálnych syndrómov a bolesti srdcového pôvodu sa vyskytujú pri nasledujúcich variantoch syndrómu: skapulohumerálna periartritída, skapulo-rebrový syndróm, syndróm prednej hrudnej steny, syndróm interscapulárnej bolesti, syndróm malého pektoralis minor, syndróm prednej scaleny. Syndróm prednej hrudnej steny sa pozoruje u pacientov po infarkte myokardu, ako aj pri nekoronárnych léziách srdca. Predpokladá sa, že po infarkte myokardu sa tok patologických impulzov zo srdca šíri pozdĺž segmentov autonómneho reťazca a vedie k dystrofickým zmenám v zodpovedajúcich formáciách. Tento syndróm u jedincov so zjavne zdravým srdcom môže byť spôsobený traumatickou myozitídou.

Medzi zriedkavejšie syndrómy sprevádzané bolesťou v prednej stene hrudníka patria: Tietzeov syndróm, xiphoidia, manubriosternálny syndróm, scalenusov syndróm.

Tietzeov syndróm sa vyznačuje ostrou bolesťou na spojení hrudnej kosti s chrupavkami II. - IV. rebier, opuchom rebrových kĺbov. Pozoruje sa prevažne u ľudí stredného veku. Etiológia a patogenéza nie sú jasné. Existuje predpoklad aseptického zápalu rebrových chrupaviek.

Xiphoidia sa prejavuje ostrou bolesťou v dolnej časti hrudnej kosti, ktorá sa zosilňuje pri stlačení na xiphoidný výbežok, niekedy sprevádzaná nevoľnosťou. Príčina bolesti nie je jasná, možno existuje súvislosť s patológiou žlčníka, dvanástnika a žalúdka.

Pri manubriosternálnom syndróme sa akútna bolesť pozoruje nad hornou časťou hrudnej kosti alebo mierne laterálne. Syndróm sa pozoruje pri reumatoidnej artritíde, ale vyskytuje sa izolovane a vtedy je potrebné ho odlíšiť od angíny pectoris.

Scalenusov syndróm je kompresia neurovaskulárneho zväzku hornej končatiny medzi predným a stredným scalenovým svalom, ako aj normálnym 1. alebo dodatočným rebrom. Bolesť v prednej hrudnej stene je kombinovaná s bolesťou v krku, ramennom pletenci, ramenných kĺboch, niekedy sa pozoruje široká zóna ožiarenia. Súčasne sa pozorujú vegetatívne poruchy vo forme zimnice, bledosti kože. Zaznamenávajú sa ťažkosti s dýchaním, Raynaudov syndróm.

Pre zhrnutie vyššie uvedeného treba poznamenať, že skutočná frekvencia bolestí tohto pôvodu nie je známa, takže nie je možné určiť ich špecifickú váhu v diferenciálnej diagnostike angíny pectoris.

Diferenciácia je nevyhnutná v počiatočnom období ochorenia (keď je angína pectoris prvá vec, na ktorú ľudia myslia) alebo ak bolesť spôsobená uvedenými syndrómami nie je kombinovaná s inými príznakmi, ktoré umožňujú správne identifikovať jej pôvod. Zároveň sa bolesť takéhoto pôvodu môže kombinovať so skutočnou ischemickou chorobou srdca a vtedy musí lekár pochopiť aj štruktúru tohto komplexného syndrómu bolesti. Potreba tohto je zrejmá, pretože správna interpretácia ovplyvní liečbu aj prognózu.

Bolesť na hrudníku spôsobená ochoreniami brucha a patológiou bránice. Ochorenia brucha sú často sprevádzané bolesťou srdca vo forme typického anginózneho syndrómu alebo kardialgie. Bolesť pri vredoch žalúdka a dvanástnika, chronickej cholecystitíde môže niekedy vyžarovať do ľavej polovice hrudníka, čo spôsobuje diagnostické ťažkosti, najmä ak diagnóza základného ochorenia ešte nebola stanovená. Takéto vyžarovanie bolesti je pomerne zriedkavé, ale jej možnosť by sa mala brať do úvahy pri interpretácii bolesti v srdci a za hrudnou kosťou. Výskyt týchto bolestí sa vysvetľuje reflexnými účinkami na srdce v prípade poškodenia vnútorných orgánov, ktoré sa vyskytujú nasledovne. Vo vnútorných orgánoch boli objavené medziorgánové spojenia, ktorými sa vykonávajú axónové reflexy, a nakoniec boli identifikované polyvalentné receptory v cievach a hladkých svaloch. Okrem toho je známe, že popri hlavných hraničných sympatických kmeňoch existujú aj paravertebrálne plexy spájajúce oba hraničné kmene, ako aj sympatické kolaterály umiestnené paralelne a po stranách hlavného sympatického kmeňa. Za takýchto podmienok sa aferentné vzrušenie smerujúce z akéhokoľvek orgánu pozdĺž reflexného oblúka môže zmeniť z centripetálnych na odstredivé dráhy a tak sa prenášať do rôznych orgánov a systémov. Zároveň sa viscero-viscerálne reflexy vykonávajú nielen reflexnými oblúkmi uzatvárajúcimi sa na rôznych úrovniach centrálneho nervového systému, ale aj prostredníctvom vegetatívnych nervových uzlín na periférii.

Pokiaľ ide o príčiny reflexnej bolesti v oblasti srdca, predpokladá sa, že dlhodobo existujúce bolestivé ložisko narúša primárnu aferentnú pulzáciu z orgánov v dôsledku zmeny reaktivity receptorov, ktoré sa v nich nachádzajú, a tým sa stáva zdrojom patologickej aferentácie. Patologicky zmenené impulzy vedú k tvorbe dominantných ložísk podráždenia v kôre a subkortikálnej oblasti, najmä v hypotalamickej oblasti a v retikulárnej formácii. Ožiarenie týchto podráždení sa teda dosahuje pomocou centrálnych mechanizmov. Odtiaľ sa patologické impulzy prenášajú eferentnými cestami cez dolné časti centrálneho nervového systému a potom pozdĺž sympatických vlákien dosahujú vazomotorické receptory srdca.

Príčiny retrosternálnej bolesti môžu byť aj bránicové hernie. Bránica je bohato inervovaný orgán najmä vďaka bránicovému nervu. Prechádza pozdĺž predného vnútorného okraja m. scalenus anticus. V mediastine sa spája s hornou dutou žilou, potom obchádza mediastinálnu pleuru a dosahuje bránicu, kde sa rozvetvuje. Častejšie sú hernie pažerákového otvoru bránice. Príznaky bránicových hernií sú rôzne: zvyčajne ide o dysfágiu a bolesť v dolných častiach hrudníka, grganie a pocit nadúvania v epigastriu. Keď hernia dočasne prenikne do hrudnej dutiny, objaví sa ostrá bolesť, ktorá sa môže premietať do ľavej dolnej polovice hrudníka a šíriť sa do interlopatkovej oblasti. Súčasný spazmus bránice môže spôsobiť bolesť v ľavej lopatkovej oblasti a v ľavom ramene, ktorá sa prejavuje v dôsledku podráždenia bránicového nervu, čo nám umožňuje predpokladať „srdcovú“ bolesť. Vzhľadom na paroxyzmálnu povahu bolesti, jej výskyt u ľudí stredného a staršieho veku (najmä u mužov), by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s atakom angíny pectoris.

Bolesť môže byť spôsobená aj bránicovou pleuritídou a oveľa menej často subbránicovým abscesom.

Okrem toho, vyšetrenie hrudníka môže odhaliť pásový opar a palpácia môže odhaliť zlomeninu rebier (lokálna bolesť, krepitus).

Preto, aby sa určila príčina bolesti na hrudníku a stanovila správna diagnóza, mal by všeobecný lekár vykonať dôkladné vyšetrenie a pohovor s pacientom a zohľadniť možnosť existencie všetkých vyššie uvedených stavov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]