Bradykardia

Bradykardia je zníženie srdcovej frekvencie na menej ako 60 úderov za minútu. V niektorých prípadoch sa táto a nižšia srdcová frekvencia považuje za normálny variant (trénovaní športovci).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pulz pri bradykardii

Pri bradykardii je pulz vždy pomalý. Zvyčajne sú ukazovatele okolo 50-60 úderov za minútu. Bez liečby sa srdcový tep spomaľuje, a preto sa znižuje rýchlosť prietoku krvi cievami. Existuje nebezpečenstvo pre mozgovú kôru, pretože je veľmi citlivá na obsah kyslíka. Dochádza k poklesu procesov odstraňovania vedľajších produktov, oxidu uhličitého.

Dobré alebo zlé?

Nie je možné dať jasnú odpoveď na otázku, či je bradykardia dobrá alebo zlá. Je to spôsobené tým, že všetko závisí od individuálnych charakteristík človeka, jeho pohody. Dôležité sú nielen objektívne údaje, ale aj subjektívne pocity a pohoda pacienta. Bradykardia sa často pozoruje u úplne zdravých ľudí, ktorí sa nikdy nesťažovali na svoje srdce alebo obehový systém.

Syndróm tachykardie a bradykardie

Syndróm tachykardie a bradykardie môže sprevádzať myokarditídu, kardiomyopatiu, srdcové chyby a dokonca aj vegetatívne-vaskulárnu dystóniu. Rizikovou skupinou sú predčasne narodené deti. Dôležitá je aj rodinná anamnéza: sklon k arytmii, tachykardii a bradykardii u starých rodičov a rodičov. Rizikovou skupinou sú aj ľudia s vysokým rizikom vzniku alergických reakcií, s neuropsychiatrickými patológiami a častým stresom. Sklon k spomaleniu srdcovej frekvencie sa pozoruje u ľudí, ktorí sú od prírody pasívni a flegmatickí. U detí so zníženou telesnou hmotnosťou srdce pracuje pomalšie. Podobne môžu pôsobiť aj niektoré lieky a fyzioterapeutické postupy.

Epidemiológia

Podľa štatistík trpí bradykardiou každý štvrtý človek na planéte. Približne dve tretiny všetkých prípadov ochorenia tvoria bradykardie, ktoré sa vyvíjajú na pozadí kardiovaskulárnych ochorení (66 % prípadov). Približne 6 % prípadov predstavuje bradykardia, ktorá sa vyvíja na pozadí nervových a duševných ochorení, 3 % bradykardia na pozadí hormonálnej nerovnováhy a metabolických procesov, približne 15 % na pozadí osteochondrózy a iné formy bradykardie tvoria 10 % prípadov.

Príčiny bradykardia

Predpokladá sa, že bradykardia je spôsobená anatomickými, fyziologickými mechanizmami a konštitúciou ľudského tela. Praktizujúci kardiológovia zdieľajú tento názor len čiastočne. Samozrejme, všetci potvrdzujú: ide o spomalenie srdcovej činnosti a možno ho považovať za normálny variant aj za patológiu. Neexistuje však jednomyseľný názor na to, ktorý ukazovateľ srdcovej frekvencie by sa mal považovať za kritickú hranicu. Niektorí sa prikláňajú k názoru, že bradykardia by sa mala považovať za stav, pri ktorom srdcová frekvencia dosahuje hodnoty pod 60 úderov za minútu. Iní sa prikláňajú k názoru, že za bradykardiu možno považovať hodnoty pod 50 úderov za minútu. Bradykardia vyžaduje povinnú diagnostiku a v prípade potreby aj liečbu.

Srdcové ochorenie spôsobujúce bradykardiu

Hlavnými príčinami život ohrozujúcej bradykardie sú: syndróm chorého sínusu, atrioventrikulárny blok druhého stupňa (najmä atrioventrikulárny blok druhého stupňa, Mobitzov typ II), atrioventrikulárny blok tretieho stupňa so širokým komplexom QRS.

Existuje množstvo ochorení, ktoré spôsobujú bradykardiu. Môže sa napríklad vyvinúť na pozadí srdcovej arytmie, angíny pectoris, infarktu myokardu, ischemickej choroby srdca, endokarditídy, perikarditídy a dokonca aj hypotonického alebo hypertenzného ochorenia. V niektorých prípadoch môže byť bradykardia dokonca predzvesťou náhlej smrti, srdcového zlyhania.

Bradykardia a alkohol

Existujú aj prípady, keď alkohol spôsobuje bradykardiu. Pozoruje sa to pri alkoholovej intoxikácii (ak osoba konzumovala nadmerné množstvo alkoholu), pri pravidelnej a systematickej konzumácii alkoholu, na pozadí alkoholizmu, pri konzumácii nekvalitného alkoholu, najmä ak alkohol obsahuje metanol alebo je prekročená hladina etanolu.

Ak má osoba v anamnéze srdcové ochorenie vrátane bradykardie, mala by sa vylúčiť alkohol. Treba tiež vziať do úvahy, že bradykardia sa môže vyvinúť pri súčasnom užívaní určitých liekov a alkoholu. Takmer všetky otravy alkoholom, intoxikácie a syndrómy kocoviny sú sprevádzané bradykardiou. Môže to byť dočasný stav alebo sa môže vyvinúť do chronickej patológie.

Lieky, ktoré spôsobujú bradykardiu

Existuje množstvo liekov, ktoré spôsobujú bradykardiu: propanolol, enalapril, novokaín, chinidín, norpáza, disopyramid, lidokaín, všetky prípravky draslíka a horčíka, glukonát vápenatý. Bradykardiu môžu potenciálne spôsobiť aj infúzie obsahujúce alkohol.

• Bisoprolol

Bisoprolol sa predpisuje jedna tableta 1-2 krát denne. Normalizuje stav koronárnych ciev, zlepšuje automatizmus a ďalšie funkcie srdca. Zabezpečuje jeho výživu a ochranu.

Bradykardia s vysokým krvným tlakom, hypertenzia

Vyskytuje sa u každého druhého staršieho človeka a každého štvrtého tínedžera (v dôsledku hormonálnych zmien sa pozoruje aj zrýchlený nárast hmotnosti).

Hypotenzia a bradykardia

Hypotenziu sprevádza bradykardia (znížený tonus ciev), pretože prietok krvi sa spomaľuje a jej objem sa znižuje. Znižuje sa aj sila výtoku. Príznakmi bradykardie sú letargia a nedostatočná aktivita.

Bradykardia po infarkte myokardu

Bradykardia je prirodzený jav, pretože infarkt myokardu je spôsobený zlyhaním krvného obehu a po ňom dochádza k zaostreniu nekrózy (odumierania) jednotlivých oblastí.

Bradykardia pri VSD

Bradykardia s VSD sa pozoruje u každej druhej osoby (srdce zažíva nadmerný stres a nedokáže sa plne prispôsobiť stresu, čo je spôsobené štrukturálnou patológiou srdca a nedostatočným vývojom krvných ciev).

Bradykardia počas operácie, v anestézii

Počas anestézie sa často vyvíja bradykardia, pretože pulz sa znižuje.

Bradykardia a štítna žľaza

Bradykardia pri hypotyreóze je pomerne častá, pretože výrazne závisí od hormonálneho pozadia, nervovej regulácie a dokonca aj od stavu imunitného systému, celkovej fyzickej formy človeka. Štítna žľaza nepriamo spôsobuje bradykardiu. Narúša hormonálne pozadie, čo ovplyvňuje hlavné vlastnosti srdca, znižuje sa cievny tonus. Najprv sa vyvíja bradykardia, potom sa postupne vyvíja arytmia a extrasystola.

Bradykardia pri osteochondróze

Osteochondróza je často sprevádzaná bradykardiou, čo sa dá pomerne ľahko vysvetliť. Osteochondróza je ochorenie chrbtice, ktoré spôsobuje bolesť a napätie v chrbte, zvieranie a posun stavcov a ciev. To všetko so sebou prináša zníženie cievneho a svalového tonusu, bradykardiu. Je známe, že bradykardia na pozadí osteochondrózy sa v súčasnosti vyskytuje v 40 až 80 % prípadov, teda u každého tretieho alebo štvrtého človeka na planéte.

Bradykardia s neurózou

Neuróza je často sprevádzaná bradykardiou, pretože ide o stav, pri ktorom je výrazne ovplyvnený cievny tonus, krvný tlak, pulz a ďalšie vitálne funkcie tela.

Bradykardia po tachykardii

Bradykardia sa môže vyskytnúť po tachykardii a tento stav sa nazýva syndróm tachykardie a bradykardie. Keď sa bradykardia vyvinie, je potrebné užívať vitamíny. Srdcové choroby sú spojené predovšetkým s nedostatkom vitamínov B, H, PP. V podstate sa tradičná liečba, chirurgické metódy liečby používajú ako posledná možnosť. Hlavnou metódou chirurgickej liečby je inštalácia kardiostimulátora na reguláciu srdcového rytmu.

Rizikové faktory

Riziková skupina zahŕňa ľudí náchylných na emocionálne reakcie, trpiacich neurózami, duševnými chorobami. Medzi rizikové faktory patria srdcové a cievne ochorenia, hormonálne poruchy, vek (najčastejšie sa vyskytuje u dospievajúcich, starších ľudí). Bradykardia sa pozoruje u predčasne narodených detí v dôsledku nezrelosti kardiovaskulárneho systému a nedostatočnej adaptácie na nové podmienky fungovania (mimo tela matky).

Patogenézy

Patogenéza je založená na porušení cievneho tonusu, znížení sily srdcového impulzu, čo má za následok zníženie tonusu, ako aj zníženie kontraktilnej aktivity a automatizmu srdca. Dochádza k zníženiu frekvencie kontrakcií srdcového svalu, v dôsledku čoho je krv menej často vyvrhovaná z komory srdca do aorty. Vnútorné orgány dostávajú oveľa menej kyslíka a živín. Základom je aj zníženie trofizmu samotného srdca.

Formuláre

V závislosti od stupňa nebezpečenstva sa rozlišujú:

• ťažká bradykardia (srdcová frekvencia < 40 úderov za minútu), ktorá je zriedkavo fyziologická a zriedkavo asymptomatická, takmer vždy vyžaduje liečbu;
• stredne ťažká bradykardia (srdcová frekvencia 40 – 60 úderov za minútu), ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu iba v prípade arteriálnej hypotenzie (systolický krvný tlak < 90 mm Hg), hemodynamických porúch a srdcového zlyhania.

Diagnostika bradykardia

Diagnóza bradykardie je zameraná na identifikáciu etiologických a patogenetických faktorov, ktoré spúšťajú rozvoj patológie a podporujú jej priebeh. Je dôležité stanoviť správnu diagnózu, pretože na tomto základe bude zvolená ďalšia liečba. Existujú aj prípady, keď liečba nie je vôbec potrebná, pretože bradykardia môže byť prirodzeným fyziologickým stavom tela.

Na stanovenie správnej diagnózy je potrebné navštíviť kardiológa, ktorý vykoná vyšetrenie, v prípade potreby predpíše vhodné laboratórne testy, inštrumentálne štúdie. V prípade potreby vás odporučí na konzultáciu k iným špecialistom. Často je potrebné navštíviť endokrinológa, pretože bradykardia sa často vyvíja na pozadí dysfunkcie štítnej žľazy alebo pri cukrovke.

Čo vás čaká na vyšetrení? V každom prípade lekár ako prvú vec vykoná prieskum a vyšetrenie (zhromaždí anamnézu). Hlavnou metódou je štandardné vyšetrenie (lekár počúva srdcové tóny, počúva sipot, pískanie, šum, určuje rytmus, silu, intenzitu srdcového tepu, zónu srdcovej tuposti). Včasná návšteva lekára umožňuje už v štádiu včasného vyšetrenia predpokladať prítomnosť alebo neprítomnosť patológie, stanoviť predbežnú diagnózu a zvoliť metódy ďalšieho výskumu na potvrdenie alebo vyvrátenie tejto diagnózy.

Testy

Hlavné metódy sa považujú za inštrumentálne, najmä EKG. Laboratórne testy sa predpisujú menej často, ale môžu byť tiež veľmi informatívne pri akejkoľvek srdcovej patológii. Rovnako ako pri iných ochoreniach, testy sa zvyčajne predpisujú pri akejkoľvek diagnóze. Často sa predpisuje klinický krvný test (pretože krv je hlavnou biologickou tekutinou tela, ktorá odráža všetky zmeny v tele). Veľa závisí od zloženia, koncentrácie, hustoty a viskozity krvi. To ovplyvňuje najmä intenzitu srdcovej činnosti.

Pozrime sa na hlavné indikátory, ktoré môžu naznačovať patologickú bradykardiu:

• Zníženie počtu krvných doštičiek (červených krviniek, ktoré určujú funkciu zrážanlivosti krvi a jej viskozitu).
• Zvýšenie počtu leukocytov môže naznačovať rozvoj zápalového procesu, zvýšený stres, maladaptáciu. Zníženie počtu leukocytov môže naznačovať anémiu, leukémiu, onkologické procesy, imunodeficienciu.
• Zvýšený počet neutrofilov môže naznačovať prítomnosť zápalu srdca.
• Pokles neutrofilov naznačuje napätie v imunitnom systéme, dlhotrvajúce zápalové procesy a prítomnosť progresívnej infekcie, pri ktorej je už detekovaná v krvi.
• Zvýšený počet eozinofilov a bazofilov môže naznačovať alergickú reakciu, parazitárnu infekciu alebo prítomnosť prvokov v tele. Zvýšenie eozinofilov sa pozoruje aj pri krvných transfúziách, počas tehotenstva, po operáciách a transplantáciách orgánov a tkanív.
• ESR – rýchlosť sedimentácie erytrocytov – ukazuje, akým smerom a s akou intenzitou prebiehajú v tele zápalové a autoimunitné procesy.
• Vývoj bradykardie môže byť tiež indikovaný množstvom zmien v biochemickom stave krvi: zvýšením enzymatickej aktivity kreatínfosfokinázy, aspartátaminotransferázy a laktátdehydrogenázy.

Inštrumentálna diagnostika

Inštrumentálne metódy sa na vyšetrenie stavu srdca nevyhnú. Hlavnou metódou je meranie pulzu a tlaku pomocou tonometra. Na tento účel sa na rameno (na brachiálnu žilu, tepnu) aplikuje šťahovadlo tonometra a potom sa cieva stlačí. Komora sa nafúkne a na cievu sa aplikuje fonendoskop na počúvanie srdcových tepov. Po vyfúknutí komory sa spočíta pulz a tlak (namerané hodnoty sa zobrazia na displeji).

Druhou metódou je elektrokardiogram, ktorý zaznamenáva srdcový rytmus. Lekár ho potom dešifruje a stanoví diagnózu. V zriedkavých prípadoch sa používa echokardiografia, ktorá umožňuje identifikovať príčiny bradykardie, ultrazvuk srdca, počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie.

Sínusová bradykardia na EKG

Na EKG možno sínusovú bradykardiu rozpoznať podľa takých znakov, ako je zväčšenie intervalu medzi dvoma hornými zubami R - R, ku ktorému dochádza v dôsledku intervalu T - P. Interval P - Q má normálne trvanie alebo mierne prekračuje normu (až 0,21 - 0,22 s). Jedným z hlavných príznakov je srdcová frekvencia menej ako 60 za 1 minútu.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika spočíva v rozlišovaní príznakov bradykardie a príznakov iných ochorení, ktoré majú podobné príznaky. Je veľmi dôležité rozlišovať medzi patologickým stavom a normou, hoci hranica medzi nimi môže byť veľmi tenká. Je to spôsobené tým, že liečba zdravého srdca môže byť nebezpečná, pretože takáto liečba môže naopak vyvolať niektoré ochorenia, až po infarkt myokardu. Hlavné metódy diferenciálnej diagnostiky:

• metóda elektrokardiogramu,
• echokardiografická metóda,
• elektrofyziologické metódy,
• funkčné testy.

Klinický obraz patológie a anamnéza sú dôležité. Bradykardia môže byť dedičnou patológiou, preto môže byť potrebné genetické vyšetrenie.

Liečba bradykardia

Závažná bradykardia alebo centrálne hemodynamické poruchy so stredne závažnou bradykardiou sa liečia intravenóznym podaním 0,5 mg (0,5 ml 0,1 % roztoku) atropínu. V prípade potreby sa atropín podáva opakovane až do maximálnej dávky 3 mg (3 ml 0,1 % roztoku). U pacientov s infarktom myokardu sa má atropín podávať s opatrnosťou, pretože tachykardia vyvolaná atropínom môže zhoršiť ischémiu myokardu a zvýšiť rozsah poškodenia.

Ak má atropín pozitívny účinok a nie sú žiadne hemodynamické poruchy, malo by sa posúdiť riziko asystólie. Hlavné kritériá pre riziko asystólie sú:

• asystólia, ktorá sa už vyskytla v nedávnej minulosti;
• atrioventrikulárny blok druhého stupňa Mobitz II, kompletný transverzálny blok so širokými komplexmi QRS;
• zastavenie ventrikulárnej aktivity (ventrikulárna pauza) presahujúce 3 sekundy.

Ak existuje významné riziko asystólie, mal by byť privolaný resuscitačný tím alebo špecialista, ktorý vykoná stimuláciu srdca.

Optimálna je dočasná endokardiálna stimulácia. Vykonáva sa zavedením endokardiálnej elektródy do pravého srdca cez lúmen katétra (katetrizáciou hornej dutej žily cez podkľúčkový alebo jugulárny prístup). Ak nie je možná dočasná endokardiálna stimulácia, indikuje sa transkutánna stimulácia srdca. Ak je stimulácia srdca nemožná alebo neúčinná, odporúča sa intravenózne podanie adrenalínu rýchlosťou 2 – 10 mcg/min (titráciou, kým sa nedosiahne adekvátna hemodynamická odpoveď).

Stimulácia päsťou sa môže použiť ako dočasné opatrenie na liečbu stavov, ako je ventrikulárna aktivita alebo závažná bradykardia, kým prebiehajú prípravy na iné metódy stimulácie srdca.

Ak je liečba neúčinná, indikuje sa beta-adrenergný stimulant izoprenalín, ktorý je schopný vyvinúť stimulačný účinok na myokard. Liek sa podáva intravenózne kvapkovou titráciou rýchlosťou 2-20 mcg/min. V prípadoch, keď je ťažká bradykardia spôsobená použitím beta-blokátorov alebo antagonistov vápnika, je indikovaný intravenózny glukagón. Liek je schopný vyvinúť ino- a chronotropný účinok na srdce v dôsledku zvýšenej tvorby cAMP, teda vyvoláva účinok podobný agonistom beta-adrenergných receptorov, ale bez ich účasti.

V prípade intoxikácie betablokátormi sa glukagón podáva rýchlosťou 0,005-0,15 mg/kg s prechodom na udržiavaciu infúziu intravenózne kvapkovou formou rýchlosťou 1-5 mg/h.

V prípade intoxikácie kalciovými antagonistami sa liek podáva intravenózne ako bolus v dávke 2 mg. Udržiavacie dávky sa vyberajú individuálne v závislosti od stavu pacienta. Po transplantácii srdca nemá zmysel podávať atropín pacientom. Vzhľadom na denerváciu myokardu podávanie atropínu nepovedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie, ale môže spôsobiť paradoxný atrioventrikulárny blok.

Kompletný atrioventrikulárny blok s nerozšírenými komplexmi QRS nie je absolútnou indikáciou pre stimuláciu srdca. V týchto prípadoch rytmus pochádza z atrioventrikulárneho prechodu a môže zabezpečiť dostatočnú hemodynamickú stabilitu a perfúziu orgánov. Títo pacienti majú spravidla dobrý účinok na podávanie atropínu a riziko asystólie u nich sa považuje za nízke.

Niekedy je zástava srdca spôsobená Adamsovým-Stokesovým-Morgagniho syndrómom, ktorý sa vyznačuje zastavením alebo prudkým spomalením efektívnej kontraktilnej aktivity srdca. K záchvatu dochádza počas obdobia zániku vedenia vzruchu cez Hisov zväzok pri prechode z neúplnej atrioventrikulárnej blokády na úplnú, ako aj pri prudkom potlačení ventrikulárneho automatizmu alebo pri výskyte asystólie a fibrilácie komôr u pacientov s trvalou formou úplnej blokády. V tomto prípade sa pozoruje výrazná bradykardia, komorové kontrakcie sa prudko spomaľujú a dosahujú 20-12 za 1 minútu alebo sa úplne zastavia, čo vedie k narušeniu prekrvenia orgánov, najmä mozgu.

Syndróm sa prejavuje záchvatmi straty vedomia, náhlou bledosťou, zástavou dýchania a kŕčmi. Záchvaty trvajú niekoľko sekúnd až niekoľko minút a prejdú samy od seba alebo po vhodnej liečbe, niekedy však končia fatálne.

Adamsov-Stokesov-Morgagniho syndróm sa najčastejšie pozoruje u pacientov s atrioventrikulárnym blokom II. – III. stupňa, ale niekedy sa vyskytuje aj pri syndrómoch slabosti sínusového uzla, predčasnej ventrikulárnej excitácie, paroxyzmálnej tachykardie a záchvatov predsieňovej tachyarytmie.

Keď sa vyvinie záchvat Adamsovho-Stokesovho-Morgagniho syndrómu, musia sa vykonať resuscitačné opatrenia, rovnako ako pri každej zástave krvného obehu. Úplná resuscitácia je však zriedkavo potrebná, pretože srdcová činnosť sa najčastejšie obnoví po nepriamej masáži srdca.