Sinusová bradykardia: príčiny, príznaky, liečba

Hoci normálna srdcová frekvencia u väčšiny ľudí kolíše medzi 60 a 90 údermi za minútu, často sa pozoruje pretrvávajúci pokles, ktorý je v kardiológii definovaný ako sínusová bradykardia (kód MKCH-10 - R00.1).

Čo to je? Je to abnormalita, pri ktorej vaše srdce bije pomalšie, čo znamená menej ako 60-krát za minútu. Prečo sínusové? Pretože srdcový rytmus je riadený sinoatriálnym uzlom, ktorý produkuje elektrické impulzy, ktoré iniciujú každý úder srdca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia

Rozlišovanie medzi fyziologickou a symptomatickou sínusovou bradykardiou je ťažké, takže štatistiky týkajúce sa ich prevalencie nie sú známe.

Hoci, ako ukazuje prax, liečbu vyžaduje iba patologický (symptomatický) typ zníženej srdcovej frekvencie, najmä u starších ľudí, pretože frekvencia tohto príznaku sa zvyšuje s vekom - s vývojom zodpovedajúcich ochorení.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny sínusová bradykardia

Príznak, ktorý sa prejavuje ako zníženie srdcovej frekvencie, nemusí nevyhnutne znamenať ochorenie. Napríklad, keď človek spí, srdcová frekvencia je nižšia ako v bdelom stave. Preto sa rozlišuje medzi fyziologickou a symptomatickou (patologickou) sínusovou bradykardiou. A vo väčšine prípadov lekári dokážu identifikovať jej príčiny.

Zníženie srdcovej frekvencie počas hypotermie (podchladenie tela sprevádzané spomalením všetkých metabolických procesov) sa teda nepovažuje za patológiu, rovnako ako nepovšimnutá sínusová bradykardia u starších mužov a žien - dôsledok zmien v srdci spôsobených starnutím.

Sínusová bradykardia u športovcov je fyziologická, s vysokým, častým, bludným tónom; takmer polovica z nich má súčasne sínusovú bradykardiu a hypertrofiu ľavej komory, pretože srdcová frekvencia sa znižuje so zvýšením jej objemu a vnútorného tlaku v dôsledku zvýšenej fyzickej námahy. Viac informácií nájdete v časti – Športové srdce

Fyziologicky sa počas tehotenstva vyskytuje aj sínusová bradykardia, ktorá sa vyskytuje v prvej polovici v dôsledku častého vracania charakteristického pre skorú toxikózu a v neskorších štádiách - keď maternica začne vyvíjať mechanický tlak na dolnú dutú žilu. V dôsledku anémie však môžu tehotné ženy pociťovať sínusovú tachykardiu.

Pretrvávajúce spomalenie srdcovej frekvencie môže byť zároveň príznakom rôznych patologických stavov a ochorení: kongestívna a hypertrofická kardiomyopatia; infekčná myokarditída a endokarditída; stav po infarkte; hypotyreóza (nedostatok hormónov štítnej žľazy); nedostatok draslíka a/alebo horčíka v krvi (vedúci k elektrolytovej nerovnováhe); arteriálna hypotenzia a vegetatívne-vaskulárna dystónia; problémy s nadobličkami alebo hypofýzou; zvýšený intrakraniálny tlak; zápal lokalizovaný v mozgu (napríklad lymská borelióza) a novotvary.

Hlavnými príčinami sínusovej bradykardie sú poruchy vo vedení vzruchov srdca, v ktorých hrá hlavnú úlohu sínusový alebo sinoatriálny uzol (nodus sinuatrialis) pravej predsiene, hlavný kardiostimulátor. A kombinácia patologických abnormalít v jeho činnosti, ktorá vedie k zníženiu srdcovej frekvencie, sa nazýva syndróm slabého sínusu.

Porucha vedenia vzruchov pri sínusovej bradykardii je však spojená aj s poruchami atrioventrikulárneho uzla – atrioventrikulárnym blokom (AV blokádou), ktorého klinický význam prevyšuje slabosť sinoatriálneho uzla. A problémy s vedením impulzov pod AV uzlom spôsobuje Lenegretov syndróm – idiopatická fibróza a kalcifikácia vodivého systému.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pretrvávajúceho zníženia srdcovej frekvencie patria: infekčné a autoimunitné ochorenia, ktoré spôsobujú komplikácie srdca; krvácanie a hypoxia akejkoľvek etiológie; autonómna hyperreflexia; staroba; dlhodobý pokoj na lôžku; anorexia a „hladovacie diéty“; vystavenie toxickým látkam (otrava), ako aj fajčenie, zneužívanie alkoholu a stres.

Dôležitým iatrogénnym faktorom je dlhodobé užívanie antiarytmík, ktoré blokujú β-adrenergné receptory alebo vápnikové kanály (amiodarón, verapamil, propranolol atď.); srdcové glykozidy (skupina digitalisu); tricyklické antidepresíva a neuroleptiká fenotiazínovej skupiny, sedatíva (vrátane Valocordinu a jeho analógov).

A rizikové faktory oslabenia kardiostimulátora a vzniku bradykardie: ischémia myokardu, infarkt (s jazvami v oblasti pravej predsiene alebo medzikomorovej priehradky), fokálne a difúzne degeneratívne zmeny myokardu s poškodením myocytov sínusového uzla (skleróza, kalcifikácia).

[ 15 ], [ 16 ]

Patogenézy

Ako poznamenávajú kardiológovia, patogenéza sínusovej bradykardie pri parasympatickom hypertonuse spočíva v nadmernej excitácii vagusového nervu a jeho vetiev, ktoré inervujú oblasť sinoatriálneho uzla.

A jeho dysfunkcia môže byť spôsobená niekoľkými faktormi. Po prvé, srdcová frekvencia sa znižuje, keď je narušené úplné prekrvenie sínusu a zhoršuje sa trofika buniek, ktoré ho tvoria. Po druhé, automatizmus kardiostimulátora sa čiastočne „vypne“ a pracuje s nižšou rýchlosťou. V dôsledku toho sa zvyšuje interval medzi sínusovými depolarizáciami kardiomyocytov (neurónov kardiostimulátora), čo môže viesť k stavom definovaným ako sínusová bradykardia so sínusovou arytmiou alebo sínusová bradyarytmia so supraventrikulárnou tachykardiou. Takéto stavy sa nazývajú Frederickov syndróm.

Keď je sínusový uzol slabý, impulzy začínajú generovať Hisov zväzok, ale vyskytujú sa skôr, ako sa očakávalo, a striedavo sťahujú svalové vlákna srdcových komôr – obchádzajú jeho predsiene. V takýchto situáciách možno diagnostikovať sínusovú bradykardiu a extrasystolu.

Samotný prenos impulzu môže byť narušený, pretože v dôsledku AV blokády druhého a tretieho stupňa nemôže voľne prechádzať zo sínusových buniek do myokardu predsiení alebo z predsiení do komôr.

Taktiež môže dôjsť k oneskoreniu impulzov medzi atrioventrikulárnym uzlom a atrioventrikulárnym zväzkom (Hisov zväzok). Potom by bolo správnejšie definovať atrioventrikulárnu bradykardiu. Čítajte viac - Vodivý systém srdca. Čiastočné narušenie priechodu impulzov so znížením srdcovej frekvencie a zvýšením tlaku v pravej komore naznačuje, že ide o neúplný blok pravého Hisovho zväzku a sínusovú bradykardiu, ktorá sa môže vyskytnúť pri zúžení a prolapse mitrálnej chlopne, ischémii a vrodených srdcových chybách, akútnom infarkte a je tiež vedľajším účinkom digitalisových prípravkov (srdcové glykozidy).

Pri srdcových chybách spojených s poruchou interventrikulárnej hemodynamiky sa počas obdobia komorovej kontrakcie zvyšuje tlak v nich, spomaľuje sa srdcová frekvencia a pozoruje sa sínusová bradykardia so systolickým preťažením.

Pri vysvetľovaní vplyvu hormónov štítnej žľazy na srdcový rytmus odborníci zdôrazňujú, že pri nedostatočnej syntéze trijódtyronínu a tyroxínu u pacientov s hypotyreózou dochádza nielen k narušeniu metabolizmu vody a soli, ale k zníženiu aj excitability chromatínových intratkanivových receptorov sympatoadrenálneho systému. V dôsledku toho bunky zachytávajú oveľa menej vápnikových iónov, čo vedie k zníženiu srdcovej frekvencie, srdcového výdaja a systolického krvného tlaku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Príznaky sínusová bradykardia

Ako je uvedené vyššie, sínusová bradykardia v ICD-10 je zaradená do triedy XVIII - medzi symptómy, znaky a odchýlky od normy. A prvými príznakmi sínusovej bradykardie sú zníženie srdcovej frekvencie na 58-55 úderov za minútu, čo sa nemusí vôbec cítiť, a to je mierna sínusová bradykardia.

Ale s poklesom srdcovej frekvencie môže sínusová bradykardia spôsobiť určité príznaky spojené s poruchami funkcie srdca a celkovej hemodynamiky. Ich intenzita a rozsah závisia od stupňa poklesu počtu srdcových kontrakcií za minútu: 55-40 je stredná sínusová bradykardia, menej ako 40 je ťažká sínusová bradykardia.

Medzi nešpecifické príznaky sprevádzajúce sínusovú bradykardiu akejkoľvek etiológie teda patria: rýchla únava, pocit celkovej slabosti, závraty (až mdloby), studený pot, mierna nevoľnosť, ťažkosti s dýchaním a pocit nepohodlia v oblasti hrudníka.

Závažná sínusová bradykardia – so znížením srdcovej frekvencie na 30 úderov/min a menej – sa klasifikuje ako urgentný terminálny stav (najmä pri významnom poklese objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku úrazov a v prípadoch ťažkej intoxikácie, kardiogénneho šoku, hypotyreoidnej kómy atď.). Prejavuje sa cyanózou a studenými končatinami, silnými závratmi, zúžením zreníc, kŕčmi, poklesom krvného tlaku, stratou vedomia a zástavou dýchania.

Sínusová bradykardia u detí a dospievajúcich

U mladších detí srdce bije rýchlejšie ako u dospelých, pretože hlavné fyziologické procesy, ktoré zabezpečujú homeostázu detského tela (telesná teplota a krvný tlak, srdcová frekvencia atď.), sú riadené sympatickým oddelením autonómneho nervového systému (ANS).

U novorodencov je sínusová bradykardia definovaná ako srdcová frekvencia menej ako 100 úderov za minútu (norma je približne 120 – 160) a sprevádza asfyxiu počas pôrodu. A pretrvávajúca bradykardia s čiastočnou AV blokádou sa považuje za príznak vrodeného systémového lupus erythematosus alebo dedičného syndrómu dlhého QT intervalu.

Sinusová bradykardia u detí môže byť tiež dôsledkom syndrómu chorého sínusu, ktorý sa vyvíja po operácii srdca, a s vrodenou hypertrofiou pravej komory.

Sínusová bradykardia zistená kardiológom u tínedžera sa môže vyvinúť v dôsledku rovnakej slabosti sínusového uzla, ale vo väčšine prípadov sa ukazuje ako príznak porúch autonómneho nervového systému charakteristických pre pubertu (v dôsledku hormonálnych zmien).

U niektorých adolescentov je tento stav sprevádzaný prejavmi prevažne sympatikótónie, u iných sa zaznamenávajú príznaky vagotónie, teda keď je fyziológia „riadená“ najmä parasympatickým oddelením ANS. Toto je geneticky podmienené a nazýva sa parasympatický hypertonus, ktorý sa prejavuje zvýšeným potením, arteriálnou hypotenziou a často sa vyskytujú epizódy sínusovej bradykardie.

Ak sú obe časti autonómneho nervového systému rovnako vzrušené, ide o amfotóniu a v rôznych situáciách sa môže striedať bradykardia, sínusová bradyarytmia a paroxyzmálna tachykardia (t. j. paroxyzmálna).

Formuláre

Neexistuje jednotná systematizácia tejto poruchy srdcového rytmu a rôzne zdroje definujú nasledujúce typy sínusovej bradykardie: fyziologická, symptomatická (patologická alebo relatívna), absolútna, centrálna, organická (intrakardiálna, t. j. spôsobená primárnym organickým ochorením srdca), extrakardiálna (nesúvisiaca so srdcovým ochorením), degeneratívna, toxická, idiopatická (neznámej etiológie).

Rozlišuje sa vertikálna sínusová bradykardia - fyziologická, spojená so zmenou polohy elektrickej osi srdca (EOS). Okrem toho môže EKG odhaliť odchýlku EOS doľava (charakteristická pre hypertrofiu ľavej komory) alebo jej posun doprava (s možnou hypertrofiou pravej komory). Tieto zmeny môžu byť asymptomatické, ale môžu sa prejaviť ako nešpecifické príznaky.

Komplikácie a následky

Už viete, aká nebezpečná je ostrá sínusová bradykardia, ale menej výrazný symptomatický, toxický alebo idiopatický pokles počtu srdcových kontrakcií môže mať tiež následky a komplikácie.

Medzi ne patria: nedostatočné prekrvenie jednotlivých štruktúr srdca s rozvojom bolestivého syndrómu (angíny); funkčné srdcové poruchy (srdcové zlyhanie); zvýšená tvorba trombov; rozvoj mozgovej príhody, infarktu myokardu, Morgagni-Adams-Stokesovho syndrómu atď.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika sínusová bradykardia

Diagnostika zahŕňa meranie pulzu, krvného tlaku, auskultáciu stetoskopom, krvné testy (biochemické, hladiny hormónov a elektrolytov štítnej žľazy, reumatický komplex).

Anamnéza by mala obsahovať informácie o všetkých ochoreniach, ktoré pacient prekonal, a o užívaných liekoch.

Kľúčovú úlohu zohráva inštrumentálna diagnostika s využitím: 12-zvodovej elektrokardiografie (ako aj 24-hodinového Holtera), echokardiografie a v prípade potreby ultrazvuku alebo MRI hrudníka.

Sínusová bradykardia na EKG bude viditeľná znížením srdcovej frekvencie (intervaly medzi vlnami R budú dlhšie), prítomnosťou sínusového rytmu (vlna P je vždy pozitívna a je fixovaná pred každým komorovým komplexom - QRS); širším komplexom QRS.

Impulzy vznikajúce v Hisovom zväzku alebo pod ním na EKG vytvoria široký komplex QRS so srdcovou frekvenciou 20 až 40 úderov za minútu.

[ 23 ], [ 24 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika abnormalít srdcového rytmu – vrátane sínusovej arytmie, porúch depolarizácie a syndrómu včasnej repolarizácie komôr – sa vykonáva aj na základe EKG, a to ako normálneho, tak aj pri fyzickej aktivite.

Bradykardia alebo bradyarytmia sa môže vyskytnúť aj v dôsledku problémov s prenosom elektrických impulzov komorami a poruchy intraventrikulárneho vedenia sa zisťujú u pacientov so srdcovou ischémiou a prítomnosťou patológií srdcových chlopní spôsobených aterosklerózou, endokarditídou alebo reumatizmom.

Viac informácií v materiáli – Poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liečba sínusová bradykardia

Podľa odborníkov z Európskej kardiologickej spoločnosti nie je u väčšiny ľudí liečba sínusovej bradykardie potrebná, pokiaľ pacienti nemajú príznaky, ktoré sú jasne spojené s pomalým srdcovým tepom, ktorý negatívne ovplyvňuje celkovú hemodynamiku.

Čo liečiť a ako liečiť, ak sú prítomné príznaky? Závisí to od etiológie zníženej srdcovej frekvencie a jej sprievodných prejavov. Ak je sínusová bradykardia spôsobená hypotyreózou, potom je indikovaná hormonálna substitučná liečba (Levotyroxín). Infekčná myokarditída vyžaduje použitie antibiotík, v prípade nedostatku draslíka a horčíka sa predpisujú tablety obsahujúce K a Mg (Panangan, Kudesan, Kalinor, Orotát draselný atď.).

Liečba je nevyhnutná pri dysfunkcii sinoatriálneho uzla so závažnými klinickými príznakmi a ťažkou atrioventrikulárnou blokádou, a to výlučne chirurgickou liečbou implantáciou permanentného kardiostimulátora.

V iných prípadoch sa na zvýšenie srdcovej frekvencie môžu predpísať lieky s pozitívnym chronotropným účinkom, ktorý zabezpečujú lieky blokujúce M-cholinergné receptory a látky stimulujúce β-adrenoreceptory. Patria sem: Atropín, Izadrín (Izoprenalín), Ipratropiumbromid (iné obchodné názvy - Itrop, Atrovent, Vagos, Normosecretol), Orciprenalín (Astmopent, Alupent, Alotek), Efedrín, Epinefrín (Adrenalín), Norepinefrín.

Tablety (0,01 g) a injekčný roztok ipratropiumbromidu môže predpísať iba lekár, ktorý určí aj dávku (štandard - 0,5-1 tableta dvakrát denne). Liek môže narušiť močenie, potenie, akomodáciu a funkciu čriev; vysušuje sliznicu v ústach a znižuje chuť do jedla. Kontraindikované pri hypertrofii prostaty, glaukóme, črevnej stenóze, tehotenstve (prvý trimester).

Ak nie je v anamnéze ateroskleróza, možno použiť Orciprenalín - 0,05% roztok, tablety (20 mg). Tento liek je obzvlášť účinný v prípadoch bradyarytmie, ako aj v prípade zníženej srdcovej frekvencie po užití srdcových glykozidov. Dávku a trvanie liečby určuje ošetrujúci lekár.

Závažná sínusová bradykardia, ktorá môže viesť k zástave dýchania, po ktorej môže nasledovať zástava srdca, si vyžaduje neodkladnú starostlivosť - s podaním atropínu a stimuláciou srdca.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické opatrenia na prevenciu akejkoľvek formy bradykardie. Najjednoduchším spôsobom je zabrániť vplyvu iatrogénneho faktora, teda odmietnuť lieky, ktoré znižujú srdcovú frekvenciu.

V opačnom prípade zostáva dodržiavať štandardné odporúčania lekárov: kontrolovať hladinu cholesterolu a krvného tlaku, znížiť množstvo konzumovaných tukov a soli, mať pravidelnú fyzickú aktivitu a prestať fajčiť.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Predpoveď

Prognóza závisí od mnohých faktorov. Pri ťažkých formách sínusovej bradykardie (menej ako 40 úderov za minútu) „pomalé“ srdce neposkytuje dostatok krvi na uspokojenie potrieb tela. To môže mať negatívne následky a byť život ohrozujúce.

Prognóza je u pacientov s hypotyreózou dobrá, pretože liečba hormónmi štítnej žľazy môže zmierniť bradykardiu a ďalšie príznaky.

Kedysi bola prognóza pre ľudí s AV blokádou tretieho stupňa zlá, pričom 50 % pacientov zomrelo do jedného roka od stanovenia diagnózy. Implantácia permanentného kardiostimulátora však situáciu dramaticky zlepšila.

Vojenská služba a šport

Sínusová bradykardia a armáda sú nezlučiteľné, ak je patológia sprevádzaná ťažkým srdcovým zlyhaním. V prípade asymptomatickej miernej alebo stredne závažnej bradykardie o osude brancov rozhoduje lekárska komisia, ktorá určuje možnosť, či sú alebo nie sú „obmedzene spôsobilí“ na vojenskú službu.

A otázku, či je možné športovať so sínusovou bradykardiou, by mal zodpovedať aj kardiológ - po vyšetrení a objasnení príčin bradykardie. Ale mierne cvičenie bez vážneho zhoršenia zdravotného stavu v prítomnosti tejto poruchy srdcového rytmu je len vítané.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]