Churg-Straussov syndróm

Churgov-Straussov syndróm je pomenovaný po vedcoch Churgovi a Straussovi, ktorí toto ochorenie prvýkrát opísali. Ide o samostatný typ vaskulitídy – alergickú angiitídu a granulomatózu – postihujúcu prevažne stredné a malé cievy. Ochorenie sa tiež kombinuje s patológiami, ako je pneumónia, eozinofília a bronchiálna astma. Predtým sa táto patológia považovala za astmatický typ periarteritídy nodulárnej, ale teraz sa vyčleňuje ako samostatný nozologický typ.

V roku 1951 Churg a Strauss (Strauss) prvýkrát opísali tento syndróm u 13 pacientov s astmou, eozinofíliou, granulomatóznym zápalom, nekrotizujúcou systémovou vaskulitídou a nekrotizujúcou glomerulonefritídou. V roku 1990 Americká reumatologická akadémia (ACR) navrhla nasledujúcich šesť kritérií pre diagnostiku Churg-Straussovho syndrómu:

1. Astma (sipot, sipot pri výdychu).
2. Eozinofília (viac ako 10 %).
3. Zápal prinosových dutín.
4. Pľúcne infiltráty (môžu byť dočasné).
5. Histologický dôkaz vaskulitídy s extravaskulárnymi eozinofilmi.
6. Viacnásobná mononeuritída alebo polyneuropatia.

Prítomnosť štyroch alebo viacerých kritérií má špecificitu 99,7 %.

Epidemiológia

Približne 20 % vaskulitíd z kategórie nodulárnej periarteritídy tvorí Churg-Straussov syndróm. Táto patológia sa začína rozvíjať v priemere okolo 44 rokov. Zároveň je u mužov o niečo vyššia pravdepodobnosť, že ňou ochorejú - 1,3-krát.

Výskyt Churg-Straussovho syndrómu v Spojených štátoch je 1 – 3 prípady na 100 000 dospelých ročne a na celom svete približne 2,5 prípadu na 100 000 dospelých ročne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny Churg-Straussovho syndrómu

Príčiny tohto syndrómu ešte neboli identifikované. Mechanizmus vývoja je založený na imunitnom zápale, deštruktívnych a proliferatívnych procesoch a okrem toho na znížení priepustnosti cievnych stien, tvorbe krvných zrazenín, rozvoji ischémie v oblasti vaskulárnej deštrukcie a krvácania. Dôležitým faktorom pri rozvoji syndrómu je aj zvýšený titer ANCA, ktoré vykonávajú antigénovú neutralizáciu neutrofilných enzýmov (najmä proteinázy-3, ako aj myeloperoxidázy). Zároveň ANCA spôsobujú narušenie transendotelového pohybu aktivovaných granulocytov a tiež vyvolávajú predčasnú degranuláciu. V dôsledku zmien v cievach sa v orgánoch a tkanivách objavujú pľúcne infiltráty s následným rozvojom nekrotizujúceho nodulárneho zápalu.

Spúšťacími faktormi pre rozvoj Churg-Straussovho syndrómu môžu byť bakteriálna alebo vírusová infekcia (napríklad nazofaryngeálna infekcia stafylokokmi alebo hepatitída typu B), rôzne alergény, intolerancia na určité lieky, očkovanie, nadmerné ochladenie, stres, tehotenstvo alebo pôrod, ako aj slnečné žiarenie.

Prítomnosť HLA-DRB4 môže byť genetickým rizikovým faktorom pre rozvoj Churg-Straussovho syndrómu a môže zvýšiť pravdepodobnosť vzniku vaskulitických prejavov ochorenia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Toto ochorenie je pomerne zriedkavé a hoci mnoho ľudí spadá pod rizikové faktory, vyvíja sa len u malého percenta populácie. Medzi takéto faktory patria:

• Vek – väčšina pacientov s týmto syndrómom je vo vekovej skupine 38 – 52 rokov. Len zriedka sa táto patológia vyvíja u starších ľudí alebo detí;
• Pacient má v anamnéze alergickú nádchu alebo astmu. Väčšina pacientov s Churg-Straussovým syndrómom už predtým trpela niektorým z týchto ochorení (a často sa vyskytovalo v ťažkej forme).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenézy

Patogenéza ochorenia ešte nebola úplne študovaná. V každom prípade však skutočnosť, že má alergickú a imunopatologickú povahu, často sa vyskytuje ako dôsledok bronchiálnej astmy a má tiež blízke príznaky ako nodulárna forma periarteritídy, umožňuje dospieť k záveru, že základom jej vzniku sú rôzne imunologické poruchy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky Churg-Straussovho syndrómu

Okrem nešpecifických prejavov, ktoré sa pozorujú aj v prípade nodulárnej periarteritídy (ide o stav horúčky, straty chuti do jedla, úbytku hmotnosti a malátnosti), je hlavným príznakom narušenie funkcie pľúc. V dôsledku toho začína ťažká bronchiálna astma a dochádza k stmavnutiu pľúc, čo potvrdzuje röntgen hrudníka, ktorý často rýchlo mizne - prchavý ELI.

Medzi hlavné príznaky patológie patrí GRB syndróm, ktorý je zvyčajne predchodcom vzniku klinických príznakov systémovej vaskulitídy. Často sa tiež pozoruje pridanie infekčných pľúcnych patológií s následným rozvojom bronchiálnej astmy infekčne závislého typu, ako aj bronchiektatického ochorenia. Pľúcne infiltráty sa pozorujú u 2/3 pacientov so syndrómom. Približne u tretiny pacientov je diagnostikovaná pleuritída so zvýšeným počtom eozinofilov v pleurálnej tekutine.

Keď je postihnutý gastrointestinálny trakt, začínajú sa objavovať bolesti brucha, hnačka a v zriedkavých prípadoch krvácanie. Vývoj týchto príznakov je vyvolaný buď eozinofilnou gastroenteritídou, alebo vaskulitídou črevnej steny. Druhé menované ochorenie môže spôsobiť peritonitídu, úplnú deštrukciu črevnej steny alebo črevnú obštrukciu.

Klinické prejavy srdcových porúch sa vyskytujú u 1/3 všetkých pacientov, ale pri pitve sa zistia v 62 % prípadov a v 23 % prípadov sú príčinou úmrtia. Rôzne zmeny v EKG údajoch sa pozorujú u približne polovice pacientov. Približne 1/3 všetkých prípadov ochorenia je sprevádzaná rozvojom srdcového zlyhania alebo perikarditídy v akútnej alebo konstrikčnej forme. Zriedkavo sa u pacientov vyskytuje zvýšený krvný tlak a infarkt myokardu.

Kožné ochorenia sa pozorujú u 70 % pacientov – pri SCS je to častejší príznak ako pri nodulárnej periarteritíde. Medzi prejavy patria:

• Hemoragická vyrážka;
• Uzliny na koži a pod kožou;
• Sčervenanie kože;
• Žihľavka;
• Mikroabscesy kože;
• Livedo reticularis.

Ochorenie obličiek je najmenej častým príznakom. Nie je však také nebezpečné ako v prípade Wegenerovej granulomatózy alebo periarteritis nodosa. Približne polovica pacientov so syndrómom trpí fokálnou nefritídou, ktorá často spôsobuje arteriálnu hypertenziu. U pacientov s protilátkami proti neutrofilom v plazme sa môže vyvinúť nekrotizujúca glomerulonefritída.

Ochorenia kĺbov (ako je polyartralgia alebo polyartritída) sa vyskytujú u polovice všetkých pacientov s týmto syndrómom. Zvyčajne sa u nich vyvinie neprogresívna migračná artritída, ktorá postihuje malé aj veľké kĺby. V niektorých prípadoch sa pozoruje myozitída alebo myalgia.

Etapy

Churg-Straussov syndróm zvyčajne prechádza 3 hlavnými štádiami (podmienečne).

V počiatočnom období (môže trvať 30 rokov) trpia pacienti častými alergiami vrátane astmy, sennej nádchy a nádchy.

V 2. štádiu sa začína zvyšovať počet eozinofilov v tkanivách a krvi. V tomto štádiu sa pacientom často diagnostikuje Loefflerov syndróm, pľúcna infiltrácia s eozinofíliou alebo eozinofilná gastroenteritída.

V tretej fáze sa u pacientov prejavujú klinické prejavy systémovej vaskulitídy.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikácie a následky

Medzi komplikáciami ochorenia je najnebezpečnejšia pneumónia, ktorá sa vyvíja pod vplyvom Pneumocystis carini.

SCS je nebezpečný, pretože postihuje rôzne orgány vrátane srdca, pľúc, kože, gastrointestinálneho traktu, svalov, kĺbov a obličiek. Ak sa toto ochorenie nelieči, môže viesť k smrti. Možné komplikácie ochorenia:

• Porušenie funkcie periférnych nervov;
• Svrbenie a ulcerácia kože, ako aj infekčné komplikácie;
• Zápal osrdcovníka, rozvoj myokarditídy a okrem toho srdcové zlyhanie a infarkty;
• Glomerulonefritída, pri ktorej obličky postupne strácajú svoju filtračnú funkciu, čo vedie k zlyhaniu obličiek.

Stratifikácia rizika

Francúzska študijná skupina pre vaskulitídu vyvinula päťbodový (päťfaktorový) systém, ktorý predpovedá riziko úmrtia pri Churgovom-Straussovom syndróme pomocou klinických znakov. Tieto faktory sú:

1. Znížená funkcia obličiek (kreatinín > 1,58 mg/dl alebo 140 μmol/l)
2. Proteinúria (> 1 g/24 hodín)
3. Gastrointestinálne krvácanie, infarkt myokardu alebo pankreatitída
4. Poškodenie centrálneho nervového systému
5. Kardiomyopatia

Absencia ktoréhokoľvek z týchto faktorov naznačuje miernejší priebeh s päťročnou úmrtnosťou 11,9 %. Prítomnosť jedného faktora naznačuje závažné ochorenie s päťročnou úmrtnosťou 26 % a dva alebo viac faktorov naznačujú veľmi závažné ochorenie: úmrtnosť po piatich rokoch 46 %.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika Churg-Straussovho syndrómu

Medzi hlavné diagnostické kritériá patria symptómy ako eozinofília, bronchiálna astma a alergie v anamnéze. Okrem toho eozinofilná pneumónia, neuropatia, zápal paranazálnych dutín, extravaskulárna eozinofília. Ak má pacient aspoň 4 z týchto ochorení, možno diagnostikovať SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testy

Krv sa odoberá na všeobecnú analýzu: na diagnostikovanie ochorenia by mal byť nadbytok eozinofilov o 10% nad normou, ako aj zrýchlenie procesu sedimentácie erytrocytov.

Všeobecný test moču by mal odhaliť prítomnosť bielkovín v moči, ako aj zvýšenie počtu červených krviniek.

Transbronchiálna biopsia kože a podkožného tkaniva: v tomto prípade by sa mala zistiť výrazná infiltrácia eozinofilov v stenách malých ciev, ako aj nekrotizujúce granulomatózne procesy v dýchacích orgánoch.

Imunologická analýza na detekciu zvýšených hladín protilátok ANCA. Dôraz sa kladie na zvyšujúce sa hladiny celkového IgE, ako aj perinukleárnych protilátok s antimyeloperoxidázovou aktivitou.

[ 35 ], [ 36 ]

Inštrumentálna diagnostika

CT vyšetrenie pľúc – proces zahŕňa vizualizáciu parenchymatóznych zhlukov, ktoré sa nachádzajú prevažne na periférii; je tiež viditeľné, že steny priedušiek sú zhrubnuté, s rozšírením na niektorých miestach, viditeľná je bronchiektázia.

Mikroskopia exsudátu v pleurálnej tekutine, ako aj terapeutická bronchoskopia na detekciu eozinofílie.

Vykonanie echokardiogramu na zistenie príznakov mitrálnej regurgitácie, ako aj proliferácie spojivového tkaniva s výskytom jaziev v srdcovom svale.

Odlišná diagnóza

Je potrebné odlišovať SCS od nodulárnej periarteritídy, granulomatóznej vaskulitídy, chronickej eozinofilnej infiltrácie pľúc a eozinofilnej leukémie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liečba Churg-Straussovho syndrómu

Liečba SCS je komplexná - v priebehu liečby sa používajú cytostatiká a glukokortikosteroidy. Vo všeobecnosti je liečba podobná princípom liečby nodulárnej periarteritídy.

Liečba drogovou závislosťou

V prípade poškodenia gastrointestinálneho traktu, ako aj pľúc, obličiek a kože, sa má liečba začať prednizolónom. Terapeutická dávka je 60 mg/deň. Po 1-2 týždňoch takéhoto podávania sa prechádza na pravidelné užívanie prednizolónu s postupným znižovaním dávky. Po 3 mesiacoch, ak sa pozoruje zlepšenie stavu, sa dávka naďalej znižuje, až kým sa nedosiahne udržiavacia dávka, ktorá sa ponecháva dlhodobo.

Ak prednizolón nemal žiadny účinok, a tiež pri príznakoch difúznej poruchy CNS, nedostatočnosti prietoku krvi a porúch vedenia vzruchov, hydroxyurea sa predpisuje interne v dávke 0,5-1 g/deň. Ak sa počet leukocytov znížil na 6-10x109/l, je potrebné prejsť na užívanie lieku v režime každé 2 dni, na tretí deň alebo ho vysadiť na 2-3 mesiace. Možno použiť aj iné cytostatiká - napríklad cyklofosfamid alebo azatioprín.

Ak má pacient bronchiálnu astmu, predpisujú sa bronchodilatanciá.

Ako preventívne opatrenie proti vzniku tromboembolických komplikácií sa používajú antikoagulanciá alebo antiagregačné látky (ako je kyselina acetylsalicylová v dávke 0,15 – 0,25 g/deň alebo kurantil v dávke 225 – 400 mg/deň).

Systematický prehľad vykonaný v roku 2007 preukázal účinnosť vysokých dávok steroidov.

Vitamíny

Keďže kortikosteroidy negatívne ovplyvňujú pevnosť kostí, je potrebné nahradiť stratu užívaním potrebného množstva vápnika, ako aj konzumáciou približne 2000 IU vitamínu D denne.

Predpoveď

Churg-Straussov syndróm bez včasnej liečby má nepriaznivú prognózu. V prípade poškodenia viacerých orgánov ochorenie postupuje veľmi rýchlo, čím sa zvyšuje riziko úmrtia v dôsledku dysfunkcie srdca a pľúc. Adekvátna liečba umožňuje 5-ročné prežitie u 60 – 80 % pacientov.

Hlavnými príčinami úmrtia pri Churgovom-Straussovom syndróme sú myokarditída a infarkt myokardu.

[ 42 ], [ 43 ]