Antibakteriálna liečba zápalu pľúc: aké lieky sa používajú?

Pneumónia môže mať rôzne príčiny. Antibiotiká sú indikované pri podozrení na bakteriálnu príčinu alebo pri vysokom riziku bakteriálnych komplikácií, zatiaľ čo v prípade vírusovej pneumónie bez známok nadmerného rastu baktérií sú prioritou antivírusové a podporné opatrenia. Rozhodnutie o antibakteriálnej liečbe je založené na klinickom obraze, závažnosti, údajoch z vyšetrenia a epidemiologickom kontexte. Minimálna primeraná dĺžka liečby komunitnej pneumónie u dospelých je najmenej 5 dní po dosiahnutí klinickej stability. [1]

Kľúčovou zásadou je dnes včasné začatie empirickej liečby pri klinickom podozrení na bakteriálnu pneumóniu, po ktorom nasleduje objasnenie na základe laboratórnych a mikrobiologických údajov a povinná deeskalácia pri absencii rizikových faktorov pre rezistentné patogény. Tento prístup zlepšuje prežitie a zároveň znižuje tlak na rezistenciu. [2]

Lieky sa vyberajú na základe miesta infekcie a rizikových faktorov: komunitne získaná, nozokomiálna alebo spojená s umelou pľúcnou ventiláciou, prítomnosti komorbidít, predchádzajúcej antibakteriálnej liečby, kontaktu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a lokálnych údajov o rezistencii. Prítomnosť rizikových faktorov pre rezistentné patogény si vyžaduje rozšírené počiatočné pokrytie, ale nevylučuje princíp následnej deeskalácie. [3]

Vysoká horúčka, dýchavičnosť, tachykardia, znížená saturácia kyslíkom, zmenené vedomie, hypotenzia a postihnutie viacerých pľúcnych lalokov sú príznakmi závažnej progresie, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu, kyslík a parenterálne antibiotiká. Európske smernice pre závažnú komunitnú pneumóniu zdôrazňujú včasné začatie kombinovanej liečby a dôkladné monitorovanie. [4]

Antibiotiká nenahrádzajú podpornú starostlivosť: kyslíkovú terapiu, resuscitáciu tekutinami podľa indikácie, kontrolu horúčky, profylaxiu trombózy a nutričnú podporu. Objasnenie diagnózy a identifikácia patogénu pokračujú súbežne s liečbou. [5]

Tabuľka 1. Kde začať s antibiotikami pri podozrení na pneumóniu

Situácia	Akcia
Bakteriálna pneumónia získaná v komunite u dospelého	Okamžitá empirická liečba, potom deeskalácia
Závažná komunitná pneumónia	Kombinovaná terapia a hospitalizácia
Vírusová pneumónia bez príznakov bakteriálnych komplikácií	Etiotropná antivírusová liečba podľa indikácií a pozorovania
Nozokomiálna alebo umelo ventilovaná pneumónia	Široké východiskové pokrytie s ohľadom na rizikové faktory a lokálny antibiogram
[6]

Etiológia a klasifikácia: od „domáceho“ po „nemocničné“

Komunitnú pneumóniu u dospelých najčastejšie spôsobujú pneumokoky, Haemophilus influenzae, atypické patogény, ako sú Mycoplasma a Chlamydia pneumoniae, a menej často Legionella. Riziko rezistentných kmeňov sa zvyšuje u ľudí s pridruženými ochoreniami, s nedávnym užívaním antibiotík a u starších ľudí. To určuje výber počiatočného režimu. [7]

Nosnicová a umelo vyvolaná pľúcna pneumónia je najčastejšie spojená s gramnegatívnymi baktériami vrátane Pseudomonas aeruginosa a meticilín-rezistentného Staphylococcus aureus. Pri výbere obväzu je potrebné zvážiť lokálne antibiogramy a individuálne rizikové faktory. [8]

Závažná komunitná pneumónia je klasifikovaná ako samostatná klinická a taktická skupina s vyššou mierou úmrtnosti: medzinárodné európske odporúčania ponúkajú jasné algoritmy pre začatie kombinovanej liečby a intenzívneho monitorovania. [9]

U detí sa spektrum patogénov a výber antibiotík líšia: prioritu má pneumokok a veľkú úlohu zohráva dávkovo závislý účinok amoxicilínu; atypické patogény sú významné u školákov a dospievajúcich. [10]

Nakoniec, počas vírusových epidémií je dôležitá rýchla diagnostika vírusu chrípky a iných respiračných vírusov, pretože potvrdená chrípka u dospelých je indikáciou pre včasné podanie antivírusových liekov a antibiotiká sa používajú iba vtedy, ak je isté, že ide o bakteriálnu komplikáciu. [11]

Tabuľka 2. Koho očakávame častejšie v rôznych scenároch

Scenár	Možné patogény	Praktický tip
Ambulantné, bez závažnosti	Pneumokoky, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Pokrytie typických a atypických prípadov podľa indikácií
Ambulantné, závažné	Pneumokok, Legionella, Stafylokok	Kombinácia s makrolidovým alebo respiračným fluorochinolónom
Nozokomiálne a ventilátorom spojené	Gramnegatívne baktérie, Pseudomonas aeruginosa, meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus	Počiatočné široké pokrytie rizík a antibiogramov
[12]

Dospelí, ambulantná liečba: režimy prvej voľby

Pri miernej komunitnej pneumónii bez komorbidít alebo rizikových faktorov rezistencie zostáva amoxicilín vo vhodnej dávke liečbou prvej voľby. Doxycyklín je alternatívou, najmä ak existuje podozrenie na atypickú etiológiu. Makrolidy sú prijateľné ako monoterapia iba v prípadoch, keď je lokálna pneumokoková rezistencia na makrolidy nízka. Minimálna dĺžka liečby je 5 dní, kým sa nedosiahne stabilita. [13]

U pacientov s komorbiditami alebo nedávnym užívaním antibiotík sa odporúča amoxicilín s kyselinou klavulánovou plus makrolid alebo doxycyklín, alebo monoterapia respiračným fluorochinolónom, pokiaľ nie je kontraindikovaná. Výhodou kombinovaného režimu je pokrytie typických aj atypických patogénov so stredným rizikom selekcie rezistencie. [14]

Je dôležité okamžite prediskutovať plán deeskalácie a časový rámec následných kontaktov. Ak je priebeh dobrý, opakované zobrazovacie vyšetrenia sa bežne nevyžadujú. Ak nedôjde k zlepšeniu do 48 – 72 hodín, prehodnotí sa diagnóza, dodržiavanie liečby a citlivosť patogénov. [15]

Predpisovanie antibiotík pri potvrdenej chrípke bez príznakov bakteriálnych komplikácií nezlepšuje výsledky a zvyšuje riziko nežiaducich reakcií. Preto je prioritou antivírusová liečba a pozorovanie. Výnimkou je objavenie sa príznakov bakteriálnej superinfekcie. [16]

Zvážte liekové interakcie a riziko predĺženia EKG intervalu pri makrolidoch a fluorochinolónoch, najmä u starších pacientov a pri polyfarmácii. Výber betalaktámu s makrolidom je často bezpečnejší. [17]

Tabuľka 3. Ambulantné režimy pre dospelých

Klinická situácia	Odporúčané možnosti	Trvanie pri stabilite
Žiadne sprievodné ochorenia	Amoxicilín alebo doxycyklín; makrolid, ak je lokálna rezistencia nízka	Najmenej 5 dní
So sprievodnými ochoreniami	Amoxicilín s kyselinou klavulánovou a makrolidom alebo doxycyklínom; alebo respiračný fluorochinolón	Najmenej 5 dní
Potvrdená chrípka bez bakteriálnych príznakov	Antivírusová liečba bez antibiotík	Podľa odporúčaní pre antivírusové lieky
[18]

Dospelí, nemocnica: mierna a ťažká komunitná pneumónia

Pri hospitalizáciách bez známok závažnosti sa odporúča beta-laktámová liečba s makrolidom alebo monoterapia respiračným fluorochinolónom. Pridanie makrolidu k beta-laktámovej liečbe zlepšuje výsledky vďaka pokrytiu atypických patogénov a imunomodulácii. Prechod na perorálnu liečbu sa vykonáva po stabilizácii, pričom celková dĺžka liečby trvá najmenej 5 dní. [19]

Pri závažnej komunitnej pneumónii medzinárodné európske smernice odporúčajú kombinovanú liečbu: beta-laktám plus makrolid alebo beta-laktám plus respiračný fluorochinolón. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa tento režim začína ihneď po odbere bioptických vzoriek na kultiváciu. [20]

V prípade stafylokokov rezistentných na meticilín sa pridáva linezolid alebo vankomycín; v prípade Pseudomonas aeruginosa sa pridáva beta-laktámový antipseudomonádový liek s následnou deeskaláciou na základe výsledkov. Rozhodnutie je založené na anamnéze kolonizácie, nedávnej hospitalizácii a lokálnych údajoch o rezistencii. [21]

Trvanie hospitalizácie je podobné ako pri ambulantnej liečbe: cieľom je dosiahnuť stabilitu a absenciu nekontrolovaných lézií. Predĺženie liečby je opodstatnené v prípade abscesov, významných pleurálnych výpotkov alebo pomalej stabilizácie. Rutinná systémová liečba glukokortikosteroidmi nie je indikovaná pri komunitnej pneumónii bez šoku. [22]

Použitie prokalcitonínu je rozumné na podporu rozhodnutia o deeskalácii a ukončení liečby u ťažko chorých pacientov, ale nemalo by oddialiť začatie empirických antibiotík, ak existuje vysoké klinické podozrenie na bakteriálnu pneumóniu.[23]

Tabuľka 4. Hospitalizačné režimy pre dospelých

Scenár	Základné možnosti	Čo dodať v prípade rizík
Hospitalizácia, bez závažnosti	Beta-laktám plus makrolid alebo respiračný fluorochinolón	-
Závažné mimonemocničné	Beta-laktám plus makrolid; alebo beta-laktám plus respiračný fluorochinolón	Linezolid alebo vankomycín pre meticilín-rezistentné stafylokoky; beta-laktámový liek proti pseudomonas pre riziko infekcie Pseudomonas aeruginosa
[24]

Pneumónia získaná v nemocnici a pľúcna pneumónia spojená s umelou pľúcnou ventiláciou: ako správne začať

Pri nozokomiálnej a umelo umelo fungujúcej pneumónii závisí počiatočná liečba od individuálneho rizika rezistencie a údajov z lokálneho antibiogramu. Odporúča sa pokryť pravdepodobné patogény širokým počiatočným režimom, po ktorom nasleduje deeskalácia po 48 – 72 hodinách a získanie mikrobiologických výsledkov. Štandardné možnosti zahŕňajú beta-laktámové antibiotiká proti pseudomonádom; ak existuje riziko meticilín-rezistentných stafylokokov, pridanie linezolidu alebo vankomycínu. [25]

Trvanie liečby nekomplikovanej nozokomiálnej a umelo umelo fungujúcej pneumónie je zvyčajne 7 – 8 dní s dobrou progresiou. Dlhšie kúry sú opodstatnené v prípadoch pomalej klinickej stabilizácie, abscesu, pleurálneho empyému alebo infekcií spôsobených nefermentatívnymi gramnegatívnymi baktériami, alebo v prípadoch komplikovaných lézií. [26]

Prokalcitonín sa môže použiť ako súčasť programu antibiotickej starostlivosti na pomoc pri včasnej deeskalácii u stabilných pacientov na dlhodobej ventilácii, ale tento biomarker nenahrádza klinické a kultivačné údaje.[27]

Včasný prechod na monoterapiu po zistení citlivosti je bezpečný a znižuje toxicitu, ak pacient nemá príznaky závažnej sepsy a je identifikovaný citlivý patogén. Toto je jeden z nástrojov na obmedzenie rezistencie. [28]

Úzka komunikácia s laboratóriom a denné prehodnocovanie indikácií antibiotík sú nevyhnutné. Každý ďalší deň zbytočnej liečby zvyšuje riziko nežiaducich účinkov a kolonizácie rezistentnými kmeňmi. [29]

Tabuľka 5. Nozokomiálna a umelo ventilovaná pneumónia

Krok	Podstata	Komentár
Štart	Rozsiahle empirické pokrytie rizík a antibiogramov	Pridajte antistafylickú látku, ak existujú príslušné riziká.
Kontrola po 48 – 72 hodinách	Deeskalácia do úzkeho spektra na základe výsledkov	Prechod na perorálnu liečbu po stabilizácii
Trvanie	Zvyčajne 7-8 dní so stabilitou	Dlhšie v prípade komplikácií
[30]

Deti: dávky, trvanie, atypické patogény

U detí s miernou komunitnou pneumóniou zostáva vysoká dávka amoxicilínu liečbou prvej voľby, pretože prekonáva zníženú citlivosť pneumokokov. Typický rozsah je približne 90 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti denne, rozdelených do 2 – 3 dávok, pričom sa berie do úvahy maximálna denná dávka podľa pokynov. [31]

Ak existuje u školákov a dospievajúcich podozrenie na atypickú etiológiu, pridáva sa makrolid. Trvanie liečby v nekomplikovaných prípadoch je zvyčajne 5 – 7 dní za predpokladu, že je pacient stabilný. Dávkovanie a výber lieku sa upravujú na základe veku, hmotnosti a epidemiologických faktorov. [32]

Hospitalizácia je indikovaná pri ťažkom respiračnom zlyhaní, podvýžive, neúčinnej ambulantnej liečbe a prítomnosti sprievodných ochorení. Parenterálne betalaktámy sa začínajú podávať v nemocnici a následne sa na základe klinických nálezov prechádza na perorálne formy. [33]

Antibiotiká sa nepredpisujú, ak existuje podozrenie na čisto vírusovú pneumóniu bez príznakov bakteriálnej prídavnej infekcie; ak sa u detí potvrdí chrípka, je indikovaná včasná antivírusová liečba a pozorovanie. [34]

Rodičia sú informovaní o dôležitosti dodržiavania liečby a kritériách pre okamžité odporúčanie: zhoršujúca sa dýchavičnosť, opätovný výskyt horúčky, odmietanie pitia, ospalosť a cyanóza. To znižuje riziko komplikácií a opätovnej hospitalizácie. [35]

Tabuľka 6. Pediatrické orientačné body

Situácia	Liek a dávkovanie	Trvanie
Mierna komunitná pneumónia	Amoxicilín približne 90 mg na kg denne v 2-3 dávkach	5-7 dní
Podozrenie na atypickú etiológiu	Pridanie makrolidu na základe veku a hmotnosti	Okolo kliniky
Lôžková starostlivosť	Parenterálny betalaktám s prechodom na perorálne podanie	Podľa kliniky a stability
[36]

Trvanie, prechod na perorálne podávanie, deeskalácia

U dospelých s komunitnou pneumóniou je možné väčšinu liečebných režimov ukončiť do 5 dní po dosiahnutí stability: normalizácie teploty, pulzu a dýchania, adekvátnej saturácie kyslíkom, normálneho vedomia a stabilného krvného tlaku. Predĺženie liečby je opodstatnené v prípade komplikácií alebo pomalej stabilizácie. [37]

Prechod na perorálnu liečbu nastáva, keď pacient je a pije, teplota ustúpila, nie sú žiadne príznaky sepsy a vybrané antibiotikum má ekvivalentnú perorálnu formu. To skracuje hospitalizáciu bez zhoršenia výsledkov. [38]

Deeskalácia je povinná po sprístupnení výsledkov kultivácie a testov rezistencie a ešte skôr, ak sú prítomné negatívne prediktory vysoko rezistentných patogénov. Toto je ústredný prvok dohľadu nad užívaním antibiotík. [39]

Prokalcitonín a iné biomarkery možno použiť ako pomocné argumenty pre ukončenie liečby u stabilných pacientov, ale klinický obraz a dynamika zostávajú primárne. [40]

Opakované zobrazovanie hrudníka nie je bežne potrebné u pacientov s dobrou klinickou odpoveďou; vykonáva sa v prípadoch atypického prejavu, u starších fajčiarov a u pacientov s pretrvávajúcimi príznakmi. Lokálne smernice opisujú skupiny pre následné zobrazovanie. [41]

Tabuľka 7. Trvanie a kritériá klinickej stability u dospelých

Parameter	Orientačný bod pre dokončenie
Telesná teplota	Žiadna horúčka približne 48 hodín
Pulz a dýchanie	V rámci bezpečných limitov pre pacienta
Nasýtenie kyslíkom	Prijateľné vo vzduchu alebo stabilné s minimálnou oporou
Vedomie, tlak	Žiadne delírium, stabilný krvný tlak
Ohniská a komplikácie	Neexistujú žiadne známky nekontrolovaného ohniska
[42]

Špeciálne skupiny a bezpečnosť: tehotenstvo, alergie, srdce a obličky

Počas tehotenstva sa pri komunitnej pneumónii uprednostňujú betalaktámy a makrolidy, ak je to indikované; fluorochinolóny sa nemajú používať. Dávky a trvanie liečby sú individualizované; v závažných prípadoch liečbu riadi spoločne pôrodník a pneumológ. [43]

V prípade skutočnej alergie na beta-laktámové antibiotiká sú možnosťami respiračné fluorochinolóny u dospelých alebo kombinácia alternatívnych antibiotík na základe patogénu a rizík. Je dôležité dvakrát skontrolovať anamnézu, pretože mnohé „alergie“ sa ukážu ako intolerancie a nie imunitné reakcie. [44]

Porucha funkcie obličiek a pečene si vyžaduje úpravu dávkovania. V prípadoch polyfarmácie sa posudzujú interakcie: makrolidy a fluorochinolóny môžu predĺžiť EKG interval, čím sa zvyšuje riziko arytmie, najmä u starších pacientov. Často sa uprednostňuje kombinácia betalaktámu a makrolidu s monitorovaním. [45]

Antibiotiká na nozokomiálnu a umelo vyvolanú pneumóniu sa líšia vo svojich vedľajších účinkoch a nefrotoxicite. Širokospektrálny prístup sa odporúča len dovtedy, kým sa nedosiahnu výsledky, a potom by sa malo pokrytie zúžiť. To znižuje toxicitu a obmedzuje rezistenciu. [46]

Očkovanie proti chrípke a pneumokokom u dospelých a detí významne znižuje riziko závažných foriem ochorenia a hospitalizácií. Prevencia dopĺňa, a nenahrádza, vhodnú antibakteriálnu liečbu ochorenia. [47]

Tabuľka 8. Rýchle riešenia v špeciálnych situáciách

Situácia	Čo uprednostniť	Čomu sa vyhnúť
Tehotenstvo	Beta-laktámy, makrolidy podľa indikácie	Fluórchinolóny
Skutočná alergia na betalaktámové antibiotiká	Alternatívne režimy alebo fluorochinolóny u dospelých	Neoprávnené ukončenie liečby
Starší vek, riziko srdcových ochorení	Opatrnosť pri makrolidoch a fluorochinolónoch, monitorovanie	Ignorovanie interakcií
Zlyhanie obličiek	Úprava dávky	Štandardné dávky bez výpočtu klírensu
Nozokomiálna pneumónia	Široký štart s deeskaláciou	Dlhodobá „rozsiahla“ liečba bez potreby
[48]

Krátka pripomienka

1. Začnite okamžite, vyberte si režim na základe miesta infekcie a rizík a plánujte deeskaláciu od prvého dňa. Minimálne 5 dní pre stabilizovaných dospelých s komunitnou pneumóniou. [49]
2. V nemocnici v závažných prípadoch nepredlžujte kombinovanú liečbu. Potom čo najskôr zúžte krytie na základe výsledkov. [50]
3. U detí je prioritou amoxicilín vo vysokých dávkach, makrolidy podľa indikácií. [51]
4. Biomarkery pomáhajú dokončiť, ale nie začať liečbu. Primárne sú klinické a dynamické charakteristiky. [52]
5. Vírusovú chrípku liečte antivírusovými liekmi a antibiotikami iba v prípade bakteriálnej komplikácie. [53]