Chirurgická liečba chronickej tonzilitídy

Semihirurgické metódy sú účinné iba vtedy, ak sa vykonávajú podľa príslušných indikácií a pri absencii významných patologických zmien v parenchýme mandlí a metatonzilárnych komplikácií. V podstate by sa mali považovať za pomocnú metódu, ktorá optimalizuje následnú nechirurgickú liečbu. V prvom rade je zameraná na otvorenie medzier a uľahčenie ich vyprázdňovania od detritu, zapuzdrených abscesov a odstránenie uzavretých priestorov v tkanivách mandlí. V predchádzajúcich rokoch sa na tento účel používala galvanokauterizácia, diatermokoagulácia a disekcia medzier. V súčasnosti zostáva pri lakunárnej forme chronickej tonzilitídy relevantná iba disekcia medzier.

Na to sa používa jedna z dvoch metód - disekcia lakuny pomocou špeciálneho úzkeho, zakriveného skalpela v tvare kosáka (lakunotómu) alebo metóda galvanokauterizácie. V oboch prípadoch sa odporúča lakuny deň pred zákrokom umyť a zbaviť ich patologického obsahu. Bezprostredne pred zákrokom sa lakuny opäť umyjú malým množstvom antiseptického roztoku (furacilín alebo antibiotikum) a po aplikácii anestézie sa použije jedna z vyššie uvedených metód. Pri použití lakunotómu sa jeho čepeľ zavedie hlboko do lakuny, pričom sa snaží dosiahnuť jej dno, a pohybom smerom von sa preparuje, čím sa mandľa rozštiepi pozdĺž krypty. Rovnaká manipulácia sa vykonáva s ostatnými lakunami prístupnými touto metódou. Aby sa zabránilo hojeniu povrchov rany, niekoľko dní sa premazávajú 5% roztokom dusičnanu strieborného. Ak sa medzera nerozreže až na samé dno, hrozí nebezpečenstvo izolácie nerozrezanej časti jazvovým tkanivom a vytvorenia uzavretého priestoru - uzavretého zdroja infekcie a alergizácie tela. V týchto prípadoch kompenzovaná tonzilitída postupne nadobúda charakter rozkladu a stav pacienta sa zhoršuje.

Lakunotómia s použitím galvanokauteru sa vykonáva nasledovne. Po vyššie opísanej príprave sa do lakuny zavedie gombíková sonda ohnutá v pravom uhle a od vstupu do lakuny sa postupne preparuje horúcou kauterizáciou až na samotný koniec sondy. V prípade potreby sa galvanokauter posúva ďalej o 2-3 mm (nie viac!), aby sa dosiahlo dno krypty.

Chirurgické metódy liečby chronickej tonzilitídy a fyziologickej hypertrofie podnebných mandlí.

Chirurgická liečba chronických ochorení mandlí sa praktizuje už od čias Hippokrata a Celsa. Tak Aulus Cornelius Celsus, ktorý žil na konci 1. storočia pred Kristom a v prvej polovici 1. storočia nášho letopočtu, odstraňoval mandle nechtom ukazováka alebo ich vyrezával skalpelom, keď v 10. rokoch minulého storočia pred Kristom existoval „odpor“ zo strany jazvovej kapsuly. Oetius sa obával krvácania a odstraňoval iba voľnú časť mandlí. Po odstránení mandlí odporúčal kloktať vychladnutou octovou vodou. Pavol z Enginy, ktorý praktizoval okolo roku 750 nášho letopočtu, znížil indikácie na odstránenie mandlí na minimum. Abulkar (Abulkar) na začiatku 2. tisícročia opisuje operáciu odstránenia podnebných mandlí takto: hlava pacienta sa zovreje medzi kolenami chirurga, asistent stlačí jazyk nadol, mandle sa uchopia hákom a vyrežú sa nožnicami alebo nožom s oblúkovou čepeľou. Sushruta - veľký staroindický lekár a vedec - encyklopedista, jeden zo zostavovateľov Ayurvédy, ešte predtým, ako Abulkar navrhol operáciu odstránenia podnebných mandlí ich uchopením hákom a odrezaním kosákovitým nožom.

V ranom stredoveku, až do 14. storočia, existovala tendencia odstraňovať mandle ako všeliek na mnohé choroby (mimochodom, niektorí terapeuti ju v druhej polovici 20. storočia oživili). Okolo roku 1550 francúzsky lekár J. Guillemeau ako prvý navrhol použitie drôtenej slučky na odstraňovanie hypertrofovaných mandlí, ktorej princíp pretrval dodnes. Okolo roku 1900 túto metódu vylepšili Talian Ficano a Francúz Vacher.

Kryochirurgia podnebných mandlí. Kryochirurgia je metóda lokálneho pôsobenia nízkych teplôt na deštrukciu a odstránenie patologicky zmenených tkanív. Ako poznamenal E. I. Kandel (1973), jeden zo zakladateľov ruskej kryochirurgie, pokusy o použitie chladu na deštrukciu tkanív sa uskutočnili v 40. rokoch 20. storočia, keď americký chirurg T. Frey dlhodobo chladil rakovinové nádory u neoperovateľných pacientov a dosiahol, aj keď dočasné, ale viditeľné spomalenie rastu a dokonca aj deštrukciu nádorov.

Metóda umožňuje úplnú deštrukciu daného objemu tkaniva na povrchu tela aj v hĺbke akéhokoľvek orgánu; nespôsobuje poškodenie okolitých zdravých buniek. Miesta kryodeštrukcie sa zvyčajne hoja bez tvorby hrubých jaziev alebo veľkých kozmetických defektov. V otorinolaryngológii sa kryochirurgia používa na odstránenie mandlí a nádorov hrtana. K bunkovej smrti pri vystavení teplotám výrazne pod 0 °C dochádza z nasledujúcich dôvodov:

1. dehydratácia buniek počas tvorby ľadových kryštálov, ktorá je sprevádzaná prudkým zvýšením koncentrácie elektrolytov a vedie k „osmotickému šoku“;
2. denaturácia fosfolipidov bunkových membrán;
3. mechanické poškodenie bunkovej membrány v dôsledku expanzie počas mrazenia intracelulárnej tekutiny, ako aj ostrouhlých vonkajších a intracelulárnych kryštálov ľadu;
4. tepelný šok;
5. stáza krvi v mraziacej zóne a narušenie mikrocirkulácie v kapilárach a arteriolách, čo vedie k ischemickej nekróze. V súčasnosti sa používajú tri metódy lokálneho mrazenia: aplikačné (kryosonda sa umiestni na oblasť, ktorá sa má kryodeštrukčne spracovať); intratkanivové (ostrý hrot kryosondy sa zavedie do hlbokých častí tkaniva); irigácia mraziacej zóny chladivom.

Pre kryochirurgický vplyv boli vytvorené zariadenia a prístroje, univerzálne aj úzko funkčné pre autonómne a stacionárne použitie. Používajú rôzne chladivá - kvapalný dusík, oxid dusný, pevný oxid uhličitý, freón. Testovanie freónu a iných chladív ukázalo, že kvapalný dusík (- 195,8 °C) je pre kryochirurgiu najvhodnejší.

Kryochirurgická metóda sa široko používa pri operáciách mozgu. V roku 1961 bola prvýkrát použitá v USA pri stereotaktických operáciách na vytvorenie striktne lokalizovaného ložiska deštrukcie s rozmermi 7-9 mm v hlbokých subkortikálnych štruktúrach mozgu.

Patomorfologické zmeny. Ako poznamenali V. S. Pogosov a kol. (1983), v dôsledku lokálneho zmrazenia sa vytvorí ľadová zóna, ktorá je jasne ohraničená od okolitého tkaniva. V zóne tvorby ľadových konglomerátov dochádza k nekróze tkaniva, ale ohnisko kryodeštrukcie je vždy menšie ako zóna zmrazenia. Kryonekróza sa vyvíja postupne počas niekoľkých hodín a dosahuje svoj maximálny vývoj za 1-3 dni. Počas histologického vyšetrenia zóny nekrózy sa kontúry bunkových prvkov dlhodobo sledujú. Proces končí tvorbou jemnej jazvy. Ak sa v dôsledku jedného kryoterapeutického sedenia nedosiahne zamýšľaný objem deštrukcie tkaniva, vykonávajú sa opakované kryoterapeutické sedenia. V roku 1962 sovietski vedci A. I. Šalnikov, E. I. Kandel a ďalší vytvorili zariadenie na kryogénnu deštrukciu hlbokých mozgových útvarov. Jeho hlavnou časťou je tenká kovová trubica (kanyla) so samostatným zásobníkom, do ktorého sa nalieva tekutý dusík, uložený v Dewarovej nádobe.

Rôzne tkanivá majú rôznu citlivosť na kryoterapiu. Najcitlivejšie tkanivá sú tie, ktoré obsahujú veľké množstvo vody (parenchymatózne orgány, svalové a mozgové tkanivo); spojivové tkanivo (kosti, chrupavky, jazvové tkanivo) má nízku citlivosť. Orgány a tkanivá, ktoré sú dobre prekrvené, vrátane ciev, majú nižšiu citlivosť na kryoterapiu ako tkanivá s nižším prietokom krvi. Ako poznamenali V. S. Pogosov a kol. (1983), lokálne zmrazenie je bezpečné, bezkrvné a nie je sprevádzané významnými reflexnými reakciami kardiovaskulárneho systému, preto by sa lokálna kryoterapia mala klasifikovať ako šetrná a fyziologická metóda. Podľa autorov tejto metódy je metódou voľby pri niektorých ORL ochoreniach a v niektorých prípadoch sa môže úspešne použiť pri kontraindikáciách chirurgického zákroku; okrem toho sa táto metóda môže použiť v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

Existujú rôzne modifikácie kryo-zariadení, vytvorené ako na všeobecné použitie, tak aj špecificky na kryo-ovplyv na konkrétnu oblasť alebo orgán. Na kryochirurgiu podnebných mandlí je možné použiť autonómne kryo-aplikátory aj aplikátory pracujúce v stacionárnom režime. Rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že autonómny kryo-aplikátor kombinuje tepelne izolovanú nádržku so 120 ml chladiacou kvapalinou s pripojeným vodičom chladiacej kvapaliny s pracovným hrotom pripojeným ku kanyle pomocou pántu. Chladenie hrotu v kryo-zariadeniach pre kontaktný kryo-ovplyv sa dosahuje cirkuláciou chladiacej kvapaliny v hrote.

Kryoterapia chronickej tonzilitídy. Kryoterapia podnebných mandlí sa používa u pacientov s chronickou tonzilitídou, ak existujú kontraindikácie pre chirurgické odstránenie podnebných mandlí. Vzhľadom na prakticky neinvazívnu metódu zmrazenia podnebných mandlí a absenciu bolesti a patologických reflexov, ktoré sa vyskytujú pri chirurgickom odstránení mandlí, je možné lokálne zmrazenie použiť u pacientov so závažnými kardiovaskulárnymi ochoreniami, ako je hypertenzia II. - III. stupňa, srdcové chyby rôznych etiológií, závažná ateroskleróza mozgových a srdcových ciev s klinicky prejavenými príznakmi ich nedostatočnosti. Autori uvádzajú, že použitie kryochirurgickej liečby podnebných mandlí je prípustné pri ochoreniach spojených s poruchami zrážanlivosti krvi (Werlhofova choroba, Schönleinova-Henochova choroba, hemofília atď.), ochoreniach obličiek, ochoreniach endokrinného systému, celkovej neuróze s kardiovaskulárnymi reakciami, menopauze. Okrem toho môže byť kryochirurgia podnebných mandlí metódou voľby u starších ľudí s atrofickými javmi v horných dýchacích cestách, patologicky zmenenými zvyškami podnebných mandlí po ich odstránení v minulosti atď.

Kryochirurgický zákrok na podnebných mandliach sa vykonáva v nemocničnom prostredí. Dva dni pred operáciou sa pacientovi predpíšu sedatíva a trankvilizéry, v prípade potreby sa upravia funkcie kardiovaskulárneho systému, systému zrážania krvi atď. Predoperačná príprava je rovnaká ako pri tonzilektómii. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii (aplikácia 2 ml 1% roztoku dikaínu, infiltrácia cez predný oblúk do retrotonzilárneho priestoru 10 ml 1% roztoku novokaínu alebo lidokaínu).

Kryoterapia sa vykonáva pomocou chirurgického kryoaplikátora s hadičkou, cez ktorú je k distálnemu koncu hadičky privedená kanyla zvolená podľa veľkosti podnebných mandlí, na ktorej koniec je pomocou kĺbového držiaka pripevnený hrot dodávaný s kryoaplikátorom. Lumen hadičky by mal voľne prechádzať hrotom pripevneným ku kanyle. V tomto stave je zariadenie pripravené na kryoterapiu. Hrot by mal zodpovedať zmrazenému povrchu mandlí a zabezpečovať tesný kontakt s mandľami. Bezprostredne pred kryoterapiou sa zásobník kryoaplikátora naplní tekutým dusíkom. Operácia sa začína, keď hrot vychladne na teplotu -196 °C; tento moment zodpovedá tvorbe priehľadných kvapiek tekutého vzduchu na povrchu hrotu. Lokálne zmrazenie mandlí sa vykonáva dvojcyklovou metódou, t. j. počas operácie sa každá mandľa dvakrát zmrazí a rozmrazí. Celý postup pozostáva zo 6 fáz:

1. Po dosiahnutí požadovanej teploty hrotu sa trubica privedie na povrch mandlí a upevní sa na nich;
2. posuňte kanylu hrotom pozdĺž trubice smerom k mandli a pevne ju pritlačte k mandli;
3. zmrazte mandle na 2-3 minúty;
4. odstránenie aplikátora s hrotom z orofaryngu;
5. rozmrazovanie mandlí;
6. odstránenie trubice.

Vykonávanie kryoaplikačného postupu pri chronickej tonzilektómii si vyžaduje špeciálne znalosti a zručnosti, nemenej zložité a presné ako pri tonzilektómii. Pred kryoaplikačným postupom sa povrch mandlí dôkladne osuší gázovou guľôčkou, inak sa medzi hrotom a mandľou vytvorí vrstva ľadu, ktorá zabráni prenosu tepla z podnebných mandlí na hrot. Poloha kryoaplikátora a trubice počas zmrazovania vzhľadom na povrch podnebných mandlí zostáva nezmenená. Pri absencii tesného kontaktu medzi mandľou a hrotom dochádza iba k povrchovému zmrazovaniu; nadmerný tlak na aplikátor vedie k hlbokému ponoreniu ochladeného hrotu do mandlí a jeho „zachyteniu“ zmrazeným tkanivom. V tomto prípade sa operácia stáva nekontrolovateľnou, pretože po zmrazení (2-3 minúty) nie je možné hrot odstrániť (4. fáza operácie) a včas zastaviť kryoexpozíciu. To vedie k výrazným reaktívnym zmenám v oblasti mandlí, laterálneho povrchu hltana a orofaryngu a výraznej celkovej reakcii tela (silná bolesť v hrdle, paréza mäkkého podnebia a jazyka, výrazné zvýšenie telesnej teploty atď.). Nedostatočne pevná fixácia trubice k povrchu mandlí vedie k vniknutiu slín do kryoterapeutickej zóny a zamrznutiu hrotu k mandli, ako aj k šíreniu mraziacej zóny za hranice mandlí.

Po uplynutí doby mrazenia sa z orofaryngu vyberie iba aplikátor (kanyla s pripevneným hrotom) a trubica sa ponechá fixovaná na mandli (ako pri mrazení) a jej lúmen sa uzavrie špongiou alebo vatou. Mandle, izolované trubicou od okolitého teplého vzduchu a tkaniva, sa rozmrazia do 4-5 minút. Po prvom cykle kryoterapie na pravej mandli sa rovnaký cyklus vykoná na ľavej mandli. Potom sa v rovnakom poradí opakuje druhý cyklus mrazenia najprv na pravej, potom na ľavej mandli.

Po kryoterapii dochádza na mandliach k nasledujúcim vizuálnym a štrukturálnym zmenám. Ihneď po zmrazení mandle zbelejú, zmenšia sa a zhustnú. Po rozmrazení napučia a dochádza k paretickej dilatácii ciev, čím sa vytvára dojem, že mandle sú naplnené krvou. Z medzier sa objavuje serózny výtok. V nasledujúcich hodinách sa zvyšuje hyperémia a mandle nadobudnú modrofialový odtieň. O deň neskôr sa na ich povrchu objaví tenký biely nekrotický povlak s jasnou deliacou čiarou. Po 2-3 dňoch opuch mandlí zmizne, nekrotický povlak zhustne a zosiveje. Po 12-21 dňoch sa povrch mandlí vyčistí. Pri úplnej deštrukcii podnebných mandlí sa vo výklenku vytvorí tenká, jemná, sotva viditeľná jazva, ktorá nedeformuje oblúk a mäkké podnebie. Pri čiastočnej deštrukcii podnebných mandlí sa jazvové tkanivo nestanovuje. Na dosiahnutie pozitívneho terapeutického účinku V. S. Pogosov a kol. (1983) odporúčajú zopakovať kryoterapiu po 4-5 týždňoch, aby sa dosiahla deštrukcia väčšiny tkaniva mandlí.

Účinnosť kryochirurgie pri chronickej tonzilitíde závisí od niekoľkých faktorov. V prvom rade je určená hĺbkou deštrukcie tonzilárneho tkaniva. Pri dostatočne úplnej eliminácii patologicky zmenených častí klinické príznaky chronickej tonzilitídy vrátane relapsov, exacerbácií a príznakov tonzilokardiálneho syndrómu miznú alebo sa stávajú slabo vyjadrenými. Metatonzilárne komplikácie reumatoidnej, srdcovej, renálnej atď. povahy prestávajú progredovať a sú účinnejšie podrobené vhodnej špeciálnej liečbe.

Odborníci študujúci problém kryoterapie podnebných mandlí neodporúčajú používať túto metódu pre veľké mandle a v prítomnosti výrazného trojuholníkového záhybu zrasteného s mandľami. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie pre tonzilektómiu, potom by sa mala uprednostniť táto metóda pri liečbe chronickej tonzilitídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]