Chromoendoskopia pažeráka a žalúdka

Chromoendoskopia je metóda endoskopického vyšetrenia gastrointestinálneho traktu (GIT) s farbením rôznymi farbivami bezpečnými pre človeka pri podozrení na patologické povrchové zmeny v sliznici vyšetrovaných orgánov, ktorá umožňuje identifikovať a rozlíšiť minimálne patologické zmeny v epiteli sliznice pomocou komplexného vizuálneho vyšetrenia endofibroskopom a histologického vyšetrenia cielených bioptických materiálov. Niekedy sa metóda chromoendoskopie definuje ako metóda farbenia epitelových štruktúr GIT, používaná pri vyšetrovaní pacientov počas endoskopického vyšetrenia.

S cieľom zvýšiť účinnosť diagnostiky rakoviny, ako aj diferenciálnej diagnostiky benígnych a malígnych lézií pažeráka a žalúdka počas endoskopických vyšetrení týchto orgánov, lekári z rôznych krajín, popri vizuálnom vyšetrení stavu sliznice a viacnásobných cielených biopsiách na získanie presnejšieho materiálu na histologické a/alebo cytologické vyšetrenie, v súčasnosti čoraz častejšie používajú tzv. „vitálne“ farbivá a uchyľujú sa k dodatočnej metóde vyšetrenia pacientov – chromoendoskopii.

Už v roku 1966 bola na Prvom svetovom kongrese gastroenterológov prezentovaná správa, ktorej podstatou bolo zdôrazniť účelnosť použitia chromoendoskopie pri vyšetrovaní pacientov striekaním farbiva metylénovou modrou na povrch pravdepodobných patologických zmien sliznice počas gastroskopie s následným komplexným posúdením týchto zmien v žalúdočnej sliznici. Neskôr sa chromoendoskopické vyšetrenie pažeráka a žalúdka začalo považovať za doplnok k bežnému endoskopickému vyšetreniu a čoraz častejšie sa používalo aj pri vyšetrovaní iných orgánov gastrointestinálneho traktu. V súčasnosti sa chromoendoskopia gastrointestinálneho traktu čoraz viac rozširuje v praxi vyšetrovania pacientov.

Zvyčajne sa pri vykonávaní chromoendoskopie, v závislosti od dostupných možností a kontraindikácií pre použitie rôznych farbív pri vyšetrení konkrétnych pacientov, na diagnostiku gastrointestinálnych lézií vrátane pažeráka a/alebo žalúdka používajú Lugolove roztoky, metylénová modrá, toluidínová modrá, konžská červená alebo fenolová červená a ďalšie, medzi ktorými sa niekedy rozlišujú absorpčné farbivá a činidlá.

Absorpčné farbivá (Lugolov roztok, metylénová modrá, toluidínová modrá) sú zachytené špeciálnymi epitelovými bunkami, čo umožňuje detekciu patologicky zmenených oblastí gastrointestinálnej sliznice. Použitie kontrastných farbív (konžská červená, fenolová červená) pri vyšetrení pacientov s gastrointestinálnym traktom umožňuje vo významnom počte prípadov rozlíšiť patologicky zmenené oblasti epitelu od nezmenených oblastí gastrointestinálnej sliznice; tieto farbivá sa najčastejšie používajú pri endoskopii vykonávanej so zväčšením. Reaktívne látky umožňujú detekciu určitých variantov sekrétu, s ktorými vstupujú do chemickej reakcie, čo vedie k zmene farby sliznice.

Chromoendoskopia pažeráka umožňuje odhaliť dlaždicobunkový karcinóm pažeráka, adenokarcinóm v distálnom pažeráku (tzv. „Barrettov karcinóm“), v žalúdku - skorý karcinóm u rizikových skupín (u pacientov s pernicióznou anémiou, u pacientov s anamnézou dlaždicobutelárneho karcinómu ORL orgánov, s achaláziou kardie, s chemickými popáleninami pažeráka, ako aj u ľudí s „operovaným“ žalúdkom). Chromoendoskopia je tiež indikovaná pri diagnostike skorého karcinómu pred endoskopickou mukozektómiou na presné určenie hraníc nádoru. V takýchto prípadoch je najopodstatnenejšie použiť Lugolov roztok ako farbivo. Lugolov vodný roztok (10 ml 1-4% roztoku jódu draselného) reaguje s glykogénom normálneho dlaždicového viacvrstvového epitelu sliznice pažeráka a mení jeho farbu. Absorpcia Lugolovho roztoku normálnymi bunkami obsahujúcimi glykogén pomáha rozlíšiť hranice zdravého tkaniva, dysplastických a neoplastických buniek, ktoré glykogén neobsahujú, a preto nie sú týmto farbivom zafarbené. Pred vykonaním chromoendoskopie je vhodné opláchnuť vyšetrovaný orgán vodou, aby sa zmyl hlien, a potom aplikovať použitý roztok na sliznicu.

Nezmenený, nezrohovatený epitel po aplikácii farbiva získa po 2-3 sekundách čiernu, tmavohnedú alebo zelenohnedú farbu. Štruktúra nemennej sliznice je „zvrásnená“. Oblasti lokalizácie leukoplakie sa po zafarbení sfarbia do tmavohneda. Po 5-10 minútach zafarbené oblasti sliznice (pri absencii ďalších účinkov na ňu) vyblednú. Je potrebné mať na pamäti, že zafarbia sa iba zdravé bunky dlaždicového epitelu pažeráka a bunky s výrazným zápalom (pri ezofagitíde), dyspláziou a/alebo rakovinou sa nezafarbia. Vďaka tomu umožňuje farbenie Lugolovým roztokom identifikovať nezmenený dlaždicový epitel sliznice (pozitívne farbenie) na pozadí malígneho epitelu (bez farbenia). Absencia farbenia slizničného epitelu naznačuje pokles glykogénu v bunkách nezrohovateného epitelu pri ťažkom zápale, dysplázii, metaplázii a skorej rakovine. Glandulárny epitel alebo metaplázia epitelu Barrettovho pažeráka sa tiež nezafarbia Lugolovým roztokom. Táto metóda zvyšuje citlivosť, špecificitu a presnosť endoskopickej detekcie Barrettovho pažeráka o 89, 93 a 91 %.

Je však potrebné mať na pamäti, že diferenciálna diagnostika zápalu, dysplázie a rakoviny len na základe farbenia nie je možná. Preto je po chromoskopii indikovaná viacnásobná cielená biopsia zistených patologických oblastí sliznice (bez ohľadu na vyšetrovaný orgán).

Indikácie pre chromoendoskopiu pažeráka: podozrenie na Barrettov pažerák; následné vyšetrenie pacientov s Barrettovým pažerákom na zistenie možných ložísk dysplázie a rakoviny (predovšetkým pacienti z rizikových skupín: dlaždicobunkový karcinóm pažeráka, dlaždicobunkový karcinóm ORL orgánov v anamnéze, achalázia kardie). Kontraindikácie pre použitie Lugolovho roztoku - alergická reakcia na jód, hypertyreóza; vedľajšie účinky - alergické reakcie, podráždenie hrdla (vo forme pálenia, brnenia, bolesti).

Metylénová modrá je farbivo, ktoré farbí na modro absorpčné epitelové bunky sliznice tenkého a hrubého čreva, oblasti neúplnej a úplnej črevnej metaplázie v pažeráku a žalúdku, s výnimkou metaplázie srdcového typu cylindrického epitelu. Hlavnou indikáciou pre použitie tohto farbiva je diagnóza Barrettovho pažeráka.

Metylénová modrá nefarbí nezmenený plochý viacvrstvový epitel pažeráka, ale nerovnomerne alebo nedostatočne rovnomerne farbí dyspláziu a rakovinu v rámci aktívne absorbujúceho epitelu. Spravidla sa po zafarbení sliznice v Barrettovom pažeráku odhalí mozaikový obraz valcového epitelu srdcového typu a črevnej metaplázie. Treba mať na pamäti, že Barrettov karcinóm sa vyvíja hlavne v oblasti lokalizácie črevnej metaplázie.

Na dosiahnutie plných výsledkov pri chromoendoskopii s metylénovou modrou existuje niekoľko možností „prípravy“ sliznice pažeráka a žalúdka pred aplikáciou roztoku metylénovej modrej. Najprv by sa mal žalúdok zbaviť hlienu, ktorý sa môže tiež zafarbiť metylénovou modrou. Na tento účel sa pacientom odporúča 2 hodiny pred endoskopickým vyšetrením užiť 1,5 – 2 g sódy bikarbóny rozpustenej v 50 ml teplej vody a potom 1 hodinu pred vyšetrením 50 ml 0,25 % vodného roztoku metylénovej modrej. Potom sa vykoná ezofagogastroskopia (EGDS) bežnou metódou. Pri endoskopickom vyšetrení sa odporúča starostlivo posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť zafarbenia sliznice pažeráka, žalúdka, identifikovať intenzitu zafarbenia, umiestnenie a hranice zafarbených oblastí sliznice žalúdka a pažeráka.

Podľa inej metódy prípravy žalúdočnej sliznice pacientov na chromoendoskopiu sa najprv aplikuje roztok acetylcysteínu na odstránenie povrchového hlienu, ktorého doba účinku je 2 minúty, potom sa aplikuje 0,5% roztok metylénovej modrej. Podľa ďalšieho variantu sa chromoendoskopia s metylénovou modrou môže úspešne vykonať po postreku mukolytických roztokov na vymytie žalúdočného hlienu, ako aj na odstránenie prebytočného farbiva.

Metóda endoskopickej chromoskopie s použitím 0,5% roztoku metylénovej modrej je pomerne informatívna, najmä po tom, čo bol endoskopista na takúto štúdiu pripravený a s jeho pretrvávajúcou túžbou identifikovať a rozpoznať povahu patologických zmien v sliznici pažeráka a žalúdka v každom konkrétnom prípade.

Pri príprave pacienta na ezofageálnu chromoendoskopiu sa namiesto mukolytika (pronázy) môže cez katéter aplikovať 20 ml (na každých 5 cm pažeráka) 10 % roztoku N-acetylousteínu. Potom sa odporúča zaviesť 0,5 % roztok metylénovej modrej. Prebytočné farbivo sa má po 2 minútach zmyť 50 – 120 ml vody alebo fyziologického roztoku. Zafarbenie sliznice sa považuje za pozitívne, keď sa objaví modré alebo fialové sfarbenie, ktoré pretrváva aj napriek následnému zmytiu prebytočného farbiva fyziologickým roztokom alebo vodou. Následne sa vykoná endoskopické vyšetrenie vyšetrovaného orgánu a cielené biopsie patologických oblastí sliznice.

Podstatou mechanizmu farbenia sliznice je prenikanie metylénovej modrej do značnej hĺbky cez širšie medzibunkové kanáliky nádorového tkaniva (v porovnaní s nezmenenou sliznicou). Postrek metylénovou modrou na sliznicu vedie k modrému farbeniu rakovinových oblastí, čím sa jasne zvýrazňujú na pozadí nezafarbenej sliznice vyšetrovaného orgánu. Je potrebné mať na pamäti, že metylénová modrá môže farbiť aj oblasti črevnej metaplázie žalúdočnej sliznice.

Farbenie sliznice pažeráka metylénovou modrou umožňuje podozrenie na prítomnosť špecializovaného valcového epitelu črevného typu na pozadí stratifikovaného dlaždicového epitelu pažeráka (na základe výsledkov histologického vyšetrenia fragmentov cielených biopsií s pozitívnym farbením sliznice), detekciu dysplázie a/alebo včasného karcinómu na základe materiálov histologického vyšetrenia fragmentov cielených biopsií (so slabým, heterogénnym farbením alebo pri absencii farbenia metylénovou modrou v oblasti lokalizácie špecializovaného valcového epitelu na sliznici pažeráka).

Metylénová modrá selektívne farbí špecializovaný cylindrický epitel, čo umožňuje diagnostikovať Barrettov pažerák aj u pacientov s veľmi krátkymi segmentmi lézie. V Barrettovom pažeráku môže byť akumulácia metylénovej modrej bunkami fokálna alebo difúzna (viac ako 75 – 80 % sliznice Barrettovho pažeráka je zafarbených na modro). Väčšina sliznice pažeráka u pacientov s dlhým segmentom (viac ako 6 cm) v Barrettovom pažeráku je zvyčajne zafarbená difúzne.

Ťažkú dyspláziu alebo endoskopicky nezistiteľný adenokarcinóm na základe vizuálneho vyšetrenia endofibroskopom v Barrettovom pažeráku možno zistiť histologickým vyšetrením materiálov z viacerých cielených biopsií získaných zo svetlejších oblastí zafarbenia na modrom pozadí akumulácie farbiva sliznicou pažeráka. Spoľahlivými morfologickými znakmi sliznice Barrettovho pažeráka sú prítomnosť špecializovaného prizmatického epitelu vo forme krypt alebo klkov pokrytých prizmatickými bunkami vylučujúcimi hlien a pohárikovými bunkami v sliznici pažeráka. Táto metóda je účinnejšia pri diferenciácii benígnych a malígnych lézií sliznice pažeráka a žalúdka pri komplexnom použití roztokov metylénovej modrej a kongo červene na farbenie sliznice.

Napriek tomu, že metylénová modrá je netoxická zlúčenina s trvaním účinku 3 minúty, je stále vhodné upozorniť pacientov na možnosť výskytu modrozeleného sfarbenia moču a stolice (vedľajší účinok) 24 hodín po vyšetrení.

Toluidínová modrá sa používa ako 1% roztok pri vyšetrení pacientov s léziami sliznice pažeráka a žalúdka. Pred vykonaním chromoendoskopie (pred farbením 1% vodným roztokom toluidínovej modrej) sa podozrivé oblasti sliznice, kde existuje podozrenie na patologické zmeny, postriekajú 1% roztokom kyseliny octovej, ktorá má mukolytický účinok, a následne sa prebytočné farbivo zmyje.

Toluidínová modrá sa používa pri vyšetrení pacientov s Barrettovým pažerákom na detekciu oblastí metaplázie v sliznici pažeráka. Treba však mať na pamäti, že pri farbení sliznice pažeráka týmto farbivom nie je možné vizuálne odlíšiť gastrickú metapláziu od črevnej metaplázie pomocou endofibroskopu. Farbenie periulceróznej zóny sliznice modrou farbou môže pomôcť odlíšiť benígny vred od ulcerovaného „ulcerózneho“ karcinómu.

Konžská červená je indikátor pH. Počas chromoendoskopického vyšetrenia žalúdka sa toto farbivo používa ako 0,3 – 0,6 % roztok a môže sa použiť samostatne alebo v kombinácii s metylénovou modrou. Tieto farbivá sa pri vyšetrení pacientov používajú postupne. Najprv sa žalúdočná sliznica zafarbí konžskou červenou, aby sa identifikovali oblasti slizničnej atrofie s oblasťami „nesprávne regulovaného“ slizničného reliéfu. Potom sa sliznica zafarbí metylénovou modrou, aby sa určila črevná metaplázia, ktorá farbivo akumuluje. Na povrch sliznice sa aplikuje konžská červená ako 0,1 % roztok a 20 ml 5 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného, potom sa intramuskulárne aplikuje tetragastrín a po 15 a 30 minútach sa vykoná endoskopické vyšetrenie žalúdočnej sliznice (po ukončení ďalších zmien farby sliznice). Včasný karcinóm žalúdka je definovaný ako „vyblednutá“ oblasť sliznice, ktorá nie je zafarbená dvoma vyššie uvedenými farbivami.

Fenolová červeno sa používa ako 0,1% roztok počas chromoendoskopie žalúdka. Počas endoskopického vyšetrenia sa 1,1% roztok fenolovej červeno a 5% močoviny rovnomerne rozloží po povrchu žalúdočnej sliznice, výsledok sa hodnotí 2-4 minúty po aplikácii farbiva. Klinické využitie tohto farbiva spočíva v detekcii kontaminácie žalúdočnej sliznice Helicobacter pylori (HP), ktorá je založená na schopnosti určiť HP zvýšením hladiny ureázy produkovanej HP. Zmena farby sliznice zo žltej na červenú indikuje prítomnosť HP, zatiaľ čo oblasti gastrickej metaplázie svoju farbu nemenia.

Indigokarmín je farbivo, ktoré sa nevstrebáva, ale ukladá sa v priehlbinách záhybov sliznice, čím vytvára kontrastný povrch. Vďaka tomu sa zlepšuje viditeľnosť heterogenity zmenených oblastí. Pred chromoendoskopiou s indigokarmínom sa sliznica predbežne premyje vodou, aby sa odstránil hlien, potom sa na sliznicu vyšetrovaného orgánu aplikuje 0,1-1% roztok indigokarmínu, po ktorom sa vykoná endoskopické vyšetrenie sliznice s následnými (ak je to potrebné) cielenými biopsiami. Hlavné indikácie pre biopsie: detekcia alebo podozrenie na včasný karcinóm žalúdka; detekcia atrofie klkov dvanástnika pri celiakii; detekcia patologických zmien v sliznici pažeráka.

Takzvaná „Zoom endoskopia“ (endoskopia so zväčšením) je užitočná pri vyšetrení pacientov na presnejšiu endoskopickú revíziu podozrivých oblastí, najmä po zafarbení sliznice. Zvýšenie kontrastu sliznice je možné predbežnou aplikáciou kyseliny octovej (pred zafarbením) na sliznicu.

Bohužiaľ, podľa našich pozorovaní chromoendoskopia nie vždy poskytuje viac informácií o stave ľudského gastrointestinálneho traktu ako konvenčné endoskopické vyšetrenie. Je zrejmé, že preto sa po vizuálnom vyšetrení stavu sliznice vyšetrovaného gastrointestinálneho orgánu odporúča vykonať cielenú biopsiu na získanie materiálu na histologické alebo cytologické vyšetrenie. Do istej miery je určitý „negatívny“ postoj endoskopistov k chromoendoskopii spôsobený aj potrebou zapojiť ďalší zdravotnícky personál, čo vedie k predĺženiu trvania endoskopického vyšetrenia pacientov.

Prof. Yu. V. Vasiliev. Chromoendoskopia pažeráka a žalúdka // International Medical Journal - č. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]