Chronická enteritída - diagnostika

Laboratórne a inštrumentálne údaje

• _{Všeobecný krvný test:} pomerne často sa zisťuje hypochromia z nedostatku železa, hyperchromia z nedostatku B12 alebo polyfaktoriálna anémia.
• Všeobecná analýza moču: bez významných zmien. S rozvojom hypotalamo-hypofyzárnej insuficiencie a syndrómu diabetes insipidus sa hustota moču znižuje. V závažných prípadoch chronickej enteritídy je možná mierna proteinúria a mikrohematúria; pri hnilobnej črevnej dyspepsii sa zvyšuje vylučovanie indikanu.
• Biochemický krvný test: znížené hladiny celkového proteínu, albumínu, vápnika, sodíka, železa v krvi; často hypoglykémia; s rozvojom reaktívnej hepatitídy, zvýšené hladiny bilirubínu, alanínaminotransferázy, cholesterolu.
• Hormonálne hladiny v krvi: pri hypotyreóze - znížené hladiny tyroxínu, trijódtyronínu; pri hypokorticizme - znížené hladiny kortizolu; pri hypotalamo-hypofyzárnej insuficiencii - znížené hladiny somatotropínu, gonadotropínov, tyreotropínu, kortikotropínu; pri hypofunkcii pohlavných žliaz - znížené hladiny pohlavných hormónov v krvi.
• Koprologická analýza: nasledujúce zmeny vo výkaloch (koprocytogramy) sú charakteristické pre chronickú enteritídu:
  • polyfekalia (množstvo výkalov sa zvyšuje na 300 g alebo viac za deň);
  • farba stolice je slamovožltá alebo zelenožltá;
  • sú tam kúsky nestráveného jedla;
  • hlien (v malom množstve);
  • steatorea (mastné kyseliny a mydlá sa detegujú vo veľkom množstve - črevný typ steatorey);
  • kreatorea (nestrávené svalové vlákna sa nachádzajú vo výkaloch);
  • amylorea (nestrávený škrob);
  • bubliny plynu, penová stolica pri fermentačnej dyspepsii;
  • kyslá reakcia stolice (pH pod 5,5) naznačuje porušenie trávenia sacharidov;
  • zvýšené vylučovanie enterokinázy a alkalickej fosfatázy stolicou.
  • Bakteriologické vyšetrenie stolice odhalí dysbakteriózu.
• Štúdium funkčnej kapacity čreva:
  • Štúdium funkcie črevnej absorpcie.

Absorpčná kapacita čriev sa hodnotí rýchlosťou a množstvom rôznych látok prijatých perorálne alebo zavedených do dvanástnika cez sondu, ktoré sa objavujú v krvi, slinách, moči a stolici. Najčastejšie používaným testom je D-xylóza. D-xylóza sa užíva perorálne v množstve 5 g, potom sa počas 5 hodín stanovuje jej vylučovanie močom. Pri chronickej enteritíde je vylučovanie D-xylózy močom znížené (normálne sa vylúči 30 % všetkej perorálne prijatej D-xylózy).

Aby sa vylúčil vplyv obličiek na výsledky testu, odporúča sa stanoviť hladinu D-xylózy v krvi 60 a 120 minút po perorálnom užití 25 g D-xylózy. Normálne je obsah D-xylózy v krvi po 60 minútach 0,15±0,03 g/l, po 120 minútach - 0,11±0,02 g/l.

Pri chronickej enteritíde sú tieto ukazovatele znížené.

D-xylózový test umožňuje vyhodnotiť funkčnú kapacitu prevažne proximálnej časti tenkého čreva.

Laktózový test sa používa na diagnostiku porúch rozkladu a vstrebávania laktózy. Normálne sa po perorálnom podaní 50 g laktózy hladina glukózy v krvi zvýši najmenej o 20 % v porovnaní s jej počiatočnou hodnotou. Glukóza sa tvorí po rozklade laktózy laktázou. Pri chronickej enteritíde je rozklad a vstrebávanie laktózy narušené a hladina glukózy sa zvýši o menej ako 20 % v porovnaní s počiatočnou hladinou.

Test s jodidom draselným je jednoduchý orientačný test na posúdenie stavu črevnej absorpčnej funkcie, najmä absorpcie solí.

Pacient užije perorálne 0,25 g jodidu draselného, potom sa čas objavenia sa jódu v slinách určí reakciou s 10% roztokom škrobu (keď sa objaví jód, sliny sa po pridaní škrobu zafarbia na modro). Normálne sa jód v slinách objaví najneskôr do 6-12 minút, pri chronickej enteritíde a zhoršenej absorpčnej funkcii tenkého čreva sa tento čas predlžuje.

Test s chloridom vápenatým. Pacient užije perorálne 20 ml 5% roztoku chloridu vápenatého a potom sa po 2 hodinách stanoví obsah vápnika v krvi. Pri normálnej absorpčnej funkcii sa hladina vápnika v krvi zvyšuje, pri chronickej enteritíde sa prakticky nemení.

Test s dávkou albumínu značeného^11I. Test umožňuje vyhodnotiť absorpciu bielkovín v tenkom čreve. V prípade porušenia absorpcie v tenkom čreve sa pozoruje plochá krivka rádioaktivity krvi, zníženie vylučovania ^11I močom a zvýšenie vylučovania stolicou.

Na štúdium absorpcie tukov sa používa Van de Kamerov test. Pacientovi je predpísaná diéta obsahujúca 50 – 100 g tuku, potom sa stanoví obsah tuku v dennej stolici. U zdravých ľudí strata tuku stolicou za deň nepresahuje 5 – 7 g. V prípade zhoršenej absorpcie tukov môže byť množstvo tuku vylúčeného stolicou za deň 10 g alebo viac.

Test lipidovej záťaže značenej 11I ^. Pacient perorálne užije slnečnicový olej alebo trioleátglycerol značený ^11I; potom sa stanoví rádioaktivita krvi, moču a stolice. Keď je absorpcia lipidov v čreve narušená, rádioaktivita krvi a moču sa znižuje, ale rádioaktivita stolice sa zvyšuje.

Vodíkový test. Podstatou testu je stanovenie vodíka vo vydychovanom vzduchu. Vodík sa normálne tvorí v hrubom čreve v dôsledku aktivity flóry, vstrebáva sa do krvi a uvoľňuje sa pľúcami. Ak je rozklad a vstrebávanie disacharidov (laktózy, laktulózy) v tenkom čreve narušené, dostávajú sa do hrubého čreva, kde sú rozkladané baktériami, vzniká veľké množstvo vodíka a v dôsledku toho sa jeho množstvo vo vydychovanom vzduchu prudko zvyšuje.

• Štúdium vylučovacej funkcie tenkého čreva.

Štúdium vylučovacej funkcie čreva je veľmi dôležité, najmä pri exudatívnej hypoproteinemickej enteropatii. Najjednoduchším testom na stanovenie vylučovania bielkovín je Tribouletov test. Spočíva v pridaní rovnakého množstva nasýteného roztoku chloridu ortuťnatého do 6 ml 10% fekálnej emulzie. Pri zvýšenom vylučovaní bielkovín sa roztok po pretrepaní roztoku a jeho usadení pri izbovej teplote stáva čírejším nad sedimentom.

Presnejšie metódy na určenie vylučovacej funkcie čreva sú fekálny elektroferogram na stanovenie rozpustného proteínu, ako aj rádionuklidová metóda (intravenózne podanie ľudského sérového albumínu značeného ^11I, po ktorom nasleduje stanovenie rádioaktivity krvnej plazmy, črevnej šťavy a stolice).

• Štúdium črevnej motility.

Na štúdium motorickej funkcie čreva sa používa metóda rádiotelemetrie (s použitím rádionuklidov a endorádiosondy); zavedenie rádioaktívnych látok, ktoré sa v čreve neabsorbujú - bengálska ruža, značená ^31I atď., do čreva, s následným štúdiom ich pohybu črevom.

Prístupnou metódou na posúdenie motorickej aktivity čriev je stanovenie pasáže rádioopaknej látky síranu bárnatého. Normálne bárium naplní jejunum za 25-30 minút, ileum za 3-4 hodiny, celé hrubé črevo za 34 hodín a úplné vyprázdnenie hrubého čreva nastáva za 48-72 hodín.

Pri chronickej enteritíde je motorická funkcia tenkého čreva zvyčajne zvýšená.

• Štúdium tráviacej funkcie tenkého čreva.

Na štúdium tráviacej funkcie tenkého čreva sa stanovuje aktivita enterokinázy a alkalickej fosfatázy v črevnej šťave, stolici a sliznici tenkého čreva. Normálne je obsah enterokinázy v dvanástnikovom obsahu 48-225 U/ml, alkalickej fosfatázy - 10-45 U/ml. Pri chronickej enteritíde sú tieto hodnoty výrazne znížené.

Parietálne trávenie sa hodnotí na základe stanovenia črevných tráviacich enzýmov vo výplachoch z biopsie sliznice tenkého čreva po odstránení črevnej šťavy z povrchu a následnej desorpcii bioptátu.

Pri chronickej enteritíde je narušené parietálne trávenie.

• Röntgenové vyšetrenie: Röntgenové vyšetrenie tenkého čreva odhaľuje príznaky charakteristické pre chronickú enteritídu:
  • reliéf sliznice je nerovnomerne zhrubnutý, deformovaný, záhyby sú vyhladené;
  • hromadenie tekutín a plynov v dôsledku zhoršenej absorpčnej funkcie (pri ťažkých formách enteritídy);
  • zvýšená motilita tenkého čreva (v závažných prípadoch enteritídy je možná znížená motilita tenkého čreva).
• Endoskopické vyšetrenie sliznice tenkého čreva: dvanástnik je možné vyšetriť pomocou fibrogastroduodenoskopu a zvyšné časti tenkého čreva je možné vyšetriť pomocou črevného fibroskopu. Flexibilný črevný endoskop umožňuje vyšetrenie proximálnej aj distálnej časti tenkého čreva. Vyšetrenie je však technicky dosť zložité a pre pacienta do istej miery zaťažujúce.

Pri chronickej enteritíde (najmä počas obdobia exacerbácie) je sliznica tenkého čreva fokálne alebo difúzne hyperemická, edematózna, cievy sú injekčné, záhyby sú široké, zhrubnuté, niekedy deformované. Pri dlhodobej chronickej enteritíde je sliznica bledá, atrofická, jej záhyby sú stenčené, vyhladené.

V pochybných prípadoch sa vykonáva biopsia sliznice na potvrdenie diagnózy chronickej enteritídy a vylúčenie iných ochorení tenkého čreva. Chronická enteritída sa vyznačuje zápalovo-dystrofickými zmenami sliznice tenkého čreva, atrofiou rôzneho stupňa závažnosti.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciácia foriem chronickej enteritídy v závislosti od lokalizácie lézie tenkého čreva

Pri chronickej enteritíde je veľmi klinicky dôležité určiť lokalizáciu prevládajúcej lézie jejuna alebo ilea.

Diferenciálna diagnostika chronickej enteritídy a črevnej tuberkulózy

Črevnú tuberkulózu možno diagnostikovať na základe nasledujúcich príznakov:

• prítomnosť v anamnéze indikácií predchádzajúceho tuberkulózneho procesu;
• prevládajúce poškodenie ileocekálnej oblasti (ileotyphitída);
• charakteristické paliatívne zmeny v terminálnej časti ilea a slepého čreva - bolesť, zhutnenie, nodularita a slabá pohyblivosť týchto častí čreva;
• dlhodobé zvýšenie telesnej teploty, sprevádzané potením, najmä v noci;
• palpačná bolesť v projekcii mezenterického koreňa a zväčšenie mezenterických lymfatických uzlín, určené vľavo nad pupkom a v pravej iliakálnej oblasti;
• pozitívne tuberkulínové testy;
• pozitívna reakcia na skrytú krv v stolici a stanovenie mykobaktérií v stolici;
• detekcia kalcifikovaných mezenterických lymfatických uzlín počas rádiologického vyšetrenia;
• detekcia tuberkulóznych vredov v oblasti konečníka, ktoré nemajú tendenciu sa hojiť;
• detekcia črevných ulcerácií sliznice počas röntgenového vyšetrenia, jazvovej stenózy, niekedy výplňových defektov slepého čreva, úzkeho ulcerovaného terminálneho ilea, patologického skrátenia v oblasti slepého čreva a vzostupného hrubého čreva;
• detekcia oválnych alebo okrúhlych vredov, pseudopolypov počas kolonoskopie;
• detekcia Mycobacterium tuberculosis a epiteloidných granulómov s obrovskými bunkami Pirogov-Langhans v biopsiách črevnej sliznice;
• detekcia zväčšených mezenterických lymfatických uzlín počas ultrazvuku, ako aj príznak postihnutého dutého orgánu - ultrazvukový obraz oválneho alebo okrúhleho tvaru s anechoickou perifériou a echogénnym centrom; periférna časť odráža patologicky zmenenú črevnú stenu, echogénne centrum - obsah a záhyby sliznice.

Diferenciálna diagnostika chronickej enteritídy a črevnej amyloidózy

Nasledujúce príznaky sú charakteristické pre črevnú amyloidózu:

• prítomnosť príznakov základného ochorenia spôsobujúceho rozvoj amyloidózy (tuberkulóza, bronchiektázia, reumatoidná artritída, periodické ochorenie atď.).
• pretrvávajúca, často silná hnačka, ktorá nereaguje na aktívnu liečbu diétou, antibakteriálnymi, adstringentnými a adsorpčnými látkami;
• zapojenie iných orgánov do patologického procesu - pečeň, slezina, obličky, pankreas, srdce;
• _{zvýšené hladiny α2-} a γ-globulínov v krvi;
• významné zvýšenie ESR;
• pozitívny Bengolov test (absorpcia viac ako 60 % konžskej červene vstreknutej do žily);
• detekcia amyloidu v biopsiách ďasien, jejuna, dvanástnika a konečníka.

Diferenciálna diagnostika chronickej enteritídy a ileitídy pri Crohnovej chorobe

Nasledujúce príznaky sú charakteristické pre ileitídu pri Crohnovej chorobe:

• systémové prejavy (erythema nodosum, poškodenie očí vo forme episkleritídy, uveitídy, keratitídy, iritídy; polyartritída s poškodením veľkých kĺbov; poškodenie obličiek);
• aftózne vredy ústnej sliznice a jazyka;
• koliková bolesť v pravej polovici brucha, lokalizovaná palpačná bolesť a palpácia nádorovitého útvaru v pravej iliakálnej oblasti;
• kašovitá, riedka alebo vodnatá stolica;
• absencia polyfekálnej hmoty a steatorey (na rozdiel od chronickej enteritídy);
• počas röntgenového vyšetrenia tenkého čreva (odporúča sa podávať bárium cez hadičku za Treitzovým väzom) sa odhalia striktúry, fistuly, pseudodivertikuly, vredy sliznice rôznych veľkostí, zúženie („príznak šnúry“) a skrátenie zmenených častí čreva;
• Počas laparoskopie sa terminálna časť ilea javí ako hyperemická a uvoľnená, mezentérium a lymfatické uzliny sú zhutnené a majú červenkastý odtieň.

Diferenciálna diagnostika chronickej enteritídy a enzymatických enteropatií

Najčastejšie je potrebné rozlišovať chronickú enteritídu od gluténovej a disacharidovej enteropatie.

V diferenciálnej diagnostike s celiakiou sa hlavný význam prikladá zlepšeniu stavu a vymiznutiu hnačky po použití bezlepkovej diéty, detekcii cirkulujúcich protilátok proti gluténu v krvi, pozitívnemu gliadínovému záťažovému testu (rýchly nárast hladiny glutamínu v krvi po perorálnom podaní 350 mg gliadínu na 1 kg telesnej hmotnosti); dlhej anamnéze ochorenia, ktorá sa začína v detstve.

Pri diagnostike disacharidázovej enteropatie sa hlavný význam pripisuje indikáciám intolerancie mlieka, sacharózy a zníženiu alebo vymiznutiu enterálnych príznakov (hnačka, plynatosť) po vylúčení mlieka a výrobkov obsahujúcich mlieko a sacharózu zo stravy.

Diagnóza chronickej enteritídy sa stanovuje na základe anamnézy (prítomnosť etiologického faktora), klinického obrazu, údajov z vyšetrení, ako aj laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. V klinickom obraze má osobitný význam kombinácia črevných symptómov so syndrómom malabsorpcie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]