Chronická enteritída - príčiny

Chronická enteritída je polyetiologické ochorenie. Často môže byť dôsledkom akútnej enteritídy, ale môže sa vyvinúť aj samostatne. Infekčné patogény zohrávajú významnú úlohu pri rozvoji ochorenia, hoci niektorí výskumníci sa domnievajú, že funkčné poruchy sa najčastejšie pozorujú po akútnych črevných infekciách, s čím je ťažké súhlasiť.

Preteklé akútne črevné infekcie

Podľa výskumov sú prekonané črevné infekcie príčinou chronickej enteritídy u približne 33 – 40 % pacientov. Chronická enteritída sa vyvíja po úplavici, salmonelóze, stafylokokovej infekcii. V poslednom desaťročí sa veľký význam pripisuje yersínii, kampylobakteru, proteusu, pseudomonas aeruginosa, vírusom, najmä rotavírusu, ako aj protozoálnym a helmintickým inváziám (lamblia, škrkavka, strongyloides, široká pásomnica, opisthorchiáza, kryptosporídie). Bolo napríklad zistené, že mnohé parazity s dlhodobou inváziou narúšajú absorpčnú funkciu tenkého čreva a môžu viesť k rozvoju malabsorpčného syndrómu. Určitú úlohu môžu zohrávať aj prekonané enterovírusové infekcie.

V prípade masívnej invázie môže byť chronická enteritída spôsobená Giardiózou. Ľudia, ktorí sú nositeľmi antigénov HLA-A1 a B12, sú na inváziu Giardiózou najnáchylnejší.

Alimentárny faktor

Suchá strava, prejedanie sa, konzumácia potravín s nevyváženým zložením (t. j. prevažne sacharidových a chudobných na vitamíny), zneužívanie korenín a pikantných dochucovadiel zohráva určitú úlohu pri vzniku chronickej enteritídy. Treba však poznamenať, že vyššie uvedené chyby v stravovaní nie sú prirodzene hlavnými etiologickými faktormi. Skôr predisponujú k rozvoju tohto ochorenia.

Zneužívanie alkoholu

Alkohol môže spôsobiť dysfunkciu sliznice, mať na ňu toxický účinok a prispieť k rozvoju chronickej enteritídy.

Alergia

Najdôležitejším alergénnym účinkom je potravinová alergia. „Potravinová alergia je klinický prejav zvýšenej citlivosti tela na potravinové produkty, ktorý závisí od imunitnej reakcie potravinových antigénov so zodpovedajúcimi protilátkami alebo senzibilizovanými lymfocytmi.“

Medzi najčastejšie alergénne produkty patria kravské mlieko, ryby, čokoláda, vajcia atď.

Vystavenie toxickým a liečivým látkam

Chronická enteritída sa môže vyvinúť v dôsledku vystavenia toxickým látkam (arzén, olovo, ortuť, zinok, fosfor atď.), ako aj pri dlhodobom užívaní mnohých liekov (salicyláty, indometacín, kortikosteroidy, imunosupresíva, cytostatiká, niektoré antibiotiká pri dlhodobom alebo nekontrolovanom užívaní).

Ionizujúce žiarenie

Ionizačné účinky na tenké črevo spôsobujú rozvoj radiačnej enteritídy. To je možné počas rádioterapie zhubných nádorov brušnej dutiny a malej panvy.

Nedostatočnosť ileocekálnej chlopne

Ileocekálna chlopňa zabraňuje regurgitácii obsahu hrubého čreva do tenkého čreva. Jej bariérová funkcia sa prudko zvyšuje 2-3 hodiny po jedle. Slepé črevo hrá hlavnú úlohu pri udržiavaní funkcie ileocekálnej chlopne. Chráni ileocekálnu chlopňu pred nadmerným hydraulickým tlakom a pôsobí ako druh „odvzdušňovacieho otvoru“. Normálna dĺžka slepého čreva je 8-10 cm. Pri jeho vrodenom nedostatočnom vývoji (u 6 % ľudí) sa objavuje ileocekálna insuficiencia.

Tvorba slepého čreva je ukončená do 4. roku života. Jeho vrodená insuficiencia sa teda môže prejaviť skoro a insuficiencia ileocekálnej chlopne sa môže vyskytnúť už v ranom detstve. Pri insuficiencii ileocekálnej chlopne sa obsah hrubého čreva pri namáhaní, defekácii a zvýšenom tlaku v hrubom čreve vrhá do tenkého čreva – to je hlavný dôvod vzniku refluxnej enteritídy.

Podľa Ya. D. Vitebského existuje vrodená a získaná, ako aj relatívna a absolútna ileocekálna insuficiencia. Pri relatívnej insuficiencii zostáva chlopňa otvorená iba pri vysokom tlaku v hrubom čreve; pri absolútnej insuficiencii je chlopňa neustále otvorená.

Nedostatočnosť veľkej dvanástnikovej papily

Keď je veľká dvanástniková papila nedostatočná, žlč uniká z tráviaceho traktu do tenkého čreva, čo prispieva k rozvoju enteritídy a hnačky (žlčové kyseliny stimulujú motorickú funkciu čreva).

Predchádzajúce operácie gastrointestinálneho traktu

Vývoj chronickej enteritídy je uľahčený gastrektómiou alebo resekciou žalúdka, vagotómiou, aplikáciou gastroenteroanastomózy, resekciou čreva. Dôležitý je aj vznik pooperačných črevných adhézií.

Črevné malformácie

Vývoj chronickej enteritídy je uľahčený megakolónom a vrodenými zmenami tvaru tenkého čreva.

Ischémia steny tenkého čreva

Ischemické zmeny rôznej povahy v stene tenkého čreva prispievajú k narušeniu regenerácie sliznice tenkého čreva, k rozvoju zápalovo-dystrofických zmien v nej.

Príčiny spôsobujúce rozvoj sekundárnej chronickej enteritídy

Sekundárna chronická enteritída sa vyvíja pri ochoreniach tráviacich orgánov (peptický vred žalúdka a dvanástnika, chronická hepatitída, cirhóza pečene, ochorenia žlčových ciest, pankreasu), ochoreniach obličiek s rozvojom chronického zlyhania obličiek (uremická enteritída); systémových ochoreniach spojivového tkaniva; ekzémoch; psoriáze; endokrinných ochoreniach (tyreotoxikóza, diabetes mellitus); ochoreniach obehového a dýchacieho systému; stavoch imunodeficiencie.

V patogenéze chronickej enteritídy zohrávajú významnú úlohu poruchy črevnej motility, narušenie nielen funkcie tráviacich žliaz, ale aj imunologickej homeostázy, mikrocirkulácie, zmien črevnej mikroflóry a genetických faktorov. Štrukturálne a funkčné poruchy sliznice tenkého čreva sú uľahčené vrodenými a získanými zmenami metabolizmu črevnej steny a narušením neurohormonálnej regulácie regeneračných procesov jej sliznice.

V procese chronifikácie črevných ochorení majú veľký význam tak patologické procesy v samotnom čreve s výskytom dysbakteriózy, ako aj poruchy funkcií mnohých tráviacich orgánov, metabolické a imunologické posuny, ktoré môžu podporovať črevné poruchy.

Pri štúdiu mechanizmov chronicity ochorení tenkého čreva sa zistilo, že majú spoločné znaky v rôznych nozologických formách. Medzi týmito mechanizmami sú najdôležitejšie zmeny mikrobiálnej flóry a poruchy trávenia, motility a tráviaco-transportného dopravníka spojené s proliferáciou baktérií v tenkom čreve, čo prispieva k vzniku porúch všetkých typov metabolizmu, najmä bielkovín a tukov.

Hlavné patogenetické faktory chronickej enteritídy sú nasledujúce.

Zápal a narušenie fyziologickej regenerácie sliznice tenkého čreva

Pri chronickej enteritíde sa vyvíja zápalový proces (stróma sliznice je infiltrovaná lymfocytmi, plazmatickými bunkami a eozinofilmi), ale jeho intenzita nie je veľká.

Moderní gastroenterológovia sa domnievajú, že najväčší význam v patogenéze tohto ochorenia zohrávajú dystrofické zmeny a narušenie fyziologickej regenerácie sliznice tenkého čreva. Chronická enteritída sa vyznačuje proliferáciou epitelu krypty a oneskorenými procesmi diferenciácie enterocytov. V dôsledku toho je väčšina klkov tenkého čreva vystlaná nediferencovanými, nezrelými a teda funkčne chybnými enterocytmi, ktoré rýchlo odumierajú. Tieto okolnosti prirodzene prispievajú k rozvoju atrofie sliznice, syndrómov maldigescie a malabsorpcie.

Porušenie bunkovej a humorálnej imunity s rozvojom sekundárnej funkčnej imunodeficiencie a úloha alergických mechanizmov

Črevo je najdôležitejším orgánom imunity. Tenké črevo obsahuje nasledujúce zložky imunitného systému:

• intraepiteliálne T- a B-lymfocyty (nachádzajúce sa medzi epitelovými bunkami sliznice);
• B- a T-lymfocyty vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva, medzi B-lymfocytmi prevládajú tie, ktoré produkujú predovšetkým IgA;
• Peyerove pláty v submukóznej vrstve obsahujúce B-lymfocyty (50 – 70 %) a T-lymfocyty (11 – 40 %);
• solitérne lymfoidné folikuly - v slizničnej a submukóznej vrstve. Obsahujú T- a B-lymfocyty, makrofágy.

Dôležitým prvkom imunitného systému gastrointestinálneho traktu je sekrečný imunoglobulínový systém. V črevnom obsahu sú prítomné všetky triedy imunoglobulínov, ale najdôležitejší je IgA. Syntetizujú ho plazmatické bunky vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva.

Sekrečný IgA má niekoľko dôležitých vlastností:

• má vysokú odolnosť voči proteolytickým enzýmom;
• má protilátkovo závislú bunkovo sprostredkovanú cytotoxicitu a opsonizáciu fagocytózy prostredníctvom receptora Fc-a
• fagocytujúce bunky. Sekrečný IgA sa teda podieľa na prenikaní antigénu do Peyerovej oblasti;
• neviaže zložky komplementu, preto imunitný komplex vytvorený za účasti IgA nemá škodlivý účinok na črevnú sliznicu;
• zabraňuje adhézii mikroorganizmov, ich toxínov, potravinových a bakteriálnych alergénov na epitel črevnej sliznice, čo blokuje ich vstup do krvi. Antiadhézne vlastnosti IgA určujú jeho antibakteriálne, antivírusové a antialergénne vlastnosti.

Narušenie imunitného systému tenkého čreva, nedostatočná produkcia γ-interferónu, interleukínu-2 lymfocytmi, deficit IgA prispievajú k prenikaniu mikrobiálnych antigénov do tela a rozvoju autoimunitných mechanizmov, udržiavajú zápalovo-dystrofické procesy v sliznici tenkého čreva. V patogenéze chronickej enteritídy zohrávajú určitú úlohu alergické mechanizmy - tvorba protilátok proti črevným baktériám (mikrobiálna alergia), protilátok proti potravinovým produktom (potravinová alergia), tkanivovým elementom čreva (tkanivová alergia, autoimunitné reakcie).

Črevná dysbakterióza

V patogenéze chronickej enteritídy má veľký význam rozvoj dysbakteriózy, ktorej vznik je uľahčený dysfunkciou imunitného systému gastrointestinálneho traktu, ako aj iracionálnou liečbou antibiotikami. Pod vplyvom dysbakteriózy sa zhoršujú poruchy trávenia a absorpcie v tenkom čreve (najmä trávenie tukov). Bakteriálne toxíny aktivujú enterocytovú adsnilcyklázu, čo vedie k zvýšeniu cyklického adenozínmonofosfátu, prudkému zvýšeniu priepustnosti črevnej sliznice, uvoľňovaniu vody a elektrolytov do črevného lúmenu, vzniku silnej hnačky a rozvoju dehydratácie.

Dysfunkcia gastrointestinálneho endokrinného systému

Tenké črevo, predovšetkým dvanástnik, produkuje množstvo hormónov, ktoré ovplyvňujú jeho funkcie.

• Gastrín - je produkovaný G-bunkami predsieňovej časti žalúdka, pankreasu, proximálnej časti tenkého čreva. Má stimulačný účinok na motilitu dvanástnika.
• Motilín - produkovaný Mo bunkami hornej časti tenkého čreva, zvyšuje motilitu tenkého čreva.
• Somatostatín - produkuje sa v pankrease, srdcovej časti žalúdka, hornej a dolnej časti tenkého čreva. Inhibuje tvorbu gastrínu, motilínu, potláča motorickú funkciu čreva.
• Vazoaktívny črevný polypeptid - produkovaný v tenkom čreve, žalúdku, pankrease. Stimuluje črevnú a pankreatickú sekréciu, črevnú motilitu, sekréciu inzulínu, vazodilatáciu.
• Látka P sa produkuje v bunkách endotelových buniek (EC) v srdcovej a antrálnej časti žalúdka a tenkého čreva. Zvyšuje črevnú peristaltiku, stimuluje sekréciu pankreatickej šťavy a slín a spôsobuje vazodilatáciu.
• Enteroglukagón – je produkovaný A-bunkami proximálneho tenkého čreva. Spomaľuje pohyb obsahu tenkým črevom. Je to „rastový hormón pre gastrointestinálny trakt“, pretože je nevyhnutný pre udržanie normálneho života a reprodukcie (bunkového cyklu) gastrointestinálnych buniek. Enteroglukagón mení rýchlosť replikácie buniek, má trofický účinok a podporuje rýchlu obnovu črevnej sliznice pri rôznych poraneniach.

Porušenie fungovania gastrointestinálneho endokrinného systému prispieva k progresii zápalovo-dystrofických zmien a zníženiu regeneračnej kapacity sliznice tenkého čreva.

Poruchy trávenia v črevnej dutine a membráne (parietálnom) čreve

Zápalovo-dystrofické a atrofické zmeny sliznice vedú k nízkej úrovni fungovania enterocytov, nedostatku tráviacich enzýmov - laktázy, maltázy, alkalickej fosfatázy, pričom najvýraznejší je nedostatok laktázy. Trávenie v dutinách je výrazne znížené.

Spolu s trávením v dutinách trpí aj parietálne (membránové) trávenie, ktoré sa vykonáva na povrchu enterocytov (na „kefovom leme“) enzýmami syntetizovanými samotnými črevnými bunkami. Membránové trávenie je dôležitou záverečnou fázou hydrolýzy živín.

Parietálne (membránové) trávenie je pri chronickej enteritíde výrazne narušené a spolu s tým je výrazne znížená absorpčná funkcia čreva (vyvíjajú sa syndrómy maldigescie a malabsorpcie).

Enzýmové patológie

Pri chronickej enteritíde, najmä pri jej dlhodobom priebehu, je takmer vždy prítomná fermentopatia. U niektorých pacientov môže byť fermentopatia primárna, geneticky podmienená (najčastejšie deficit laktázy), prejavujúca sa alebo zhoršená chronickou enteritídou. Fermentopatia prispieva k rozvoju syndrómov maldigescie a malabsorpcie.

Fermentopatia je spôsobená poruchou enzýmotvornej funkcie enterocytov, jej rozvoj je uľahčený zvýšenou peroxidáciou v bunkách tenkého čreva. Vysoká aktivita lipidovej peroxidácie inhibuje predovšetkým tvorbu laktázy, maltázy a sacharázy.

Zmeny motorickej funkcie čriev

Pri chronickej enteritíde je tiež narušená motorická funkcia čriev, čo je uľahčené zmenou funkcie gastrointestinálneho endokrinného systému. Črevnú motilitu zhoršuje hyper- a hypomotorická dyskinéza. So zvýšenou črevnou motilitou sa znižuje kontakt tráviaceho traktu s črevnou sliznicou a pozoruje sa oslabenie tráviacich procesov. So zníženou črevnou motilitou sa zhoršuje pohyb tráviaceho traktu, vyvíja sa jeho stáza, ktorá je sprevádzaná dysbakteriózou, poškodením membrán enterocytov a porušením zrážania žlčových kyselín v čreve.

Patogenetické faktory v konečnom dôsledku vedú k rozvoju malgestie a malabsorpčných syndrómov, poruchám metabolizmu bielkovín, tukov, sacharidov, minerálov a vitamínov a závažným extraintestinálnym poruchám.

Chronická enteritída nie je založená len na zápale, ale aj na poruche fyziologickej regenerácie sliznice tenkého čreva - proliferácii epitelu krypty, diferenciácii buniek, ich "postupe" pozdĺž klkov a odmietnutí do črevného lúmenu. Proces diferenciácie enterocytov je oneskorený, v dôsledku čoho je väčšina klkov vystlaná nediferencovanými, funkčne nekompetentnými epitelovými bunkami, ktoré rýchlo odumierajú. Klky sa skracujú a atrofujú, krypty sklerotizujú alebo podliehajú cystickej expanzii. Stróma sliznice je infiltrovaná plazmatickými bunkami, lymfocytmi a eozinofilmi.

Na základe údajov o morfogenéze sa rozlišuje chronická enteritída bez atrofie sliznice a chronická atrofická enteritída. Tieto dve formy sú v podstate morfologickými štádiami (fázami) chronickej enteritídy, čo potvrdzujú opakované enterobiopsie.

Pri chronickej enteritíde je postihnuté celé tenké črevo alebo jedna z jeho častí (jejunitída, ileitída).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]