Chronická enteritída - príznaky.

Príznaky chronickej enteritídy pozostávajú z dvoch symptomatických komplexov, ktoré by sa mali považovať za prejavy funkčných porúch spojených so zmenami v štruktúre sliznice tenkého čreva. Jeden z nich, lokálny enterálny syndróm, je spôsobený poruchou procesov parietálneho (membránového) a dutinového trávenia (maldigescia); druhý, celkový enterálny syndróm, je spôsobený poruchou vstrebávania zložiek potravy (malabsorpcia), čo má za následok poruchy všetkých typov metabolizmu a zmeny celkového stavu tela.

Chronická enteritída prvého stupňa závažnosti sa vyznačuje črevnými príznakmi, II - kombináciou črevných príznakov s miernou poruchou metabolických procesov, III - závažnými metabolickými poruchami s výskytom často nezvratných zmien vo vnútorných orgánoch. Príznaky chronickej enteritídy v neskorom štádiu sa prakticky nelíšia od príznakov iných ochorení, ktoré sa vyskytujú so syndrómom malabsorpcie - gluténová enteropatia, exsudatívna hypoproteinemická enteropatia, Crohnova choroba, Whippleova choroba atď. Preto je potrebné pacientov s chronickou enteritídou tretieho stupňa závažnosti obzvlášť starostlivo vyšetriť, aby sa tieto ochorenia vylúčili.

Lokálny enterálny syndróm. Je charakterizovaný nasledujúcimi črevnými prejavmi: plynatosť, bolesť brucha, prevažne v strednej časti, nadúvanie (brucho má tvar čiapky), hlasné dunenie, hnačka, menej často zápcha alebo ich striedanie. Palpácia odhaľuje bolesť v strednej časti brucha, ako aj vľavo a nad pupkom na úrovni 12. hrudného - 1. bedrového stavca (Porgesov príznak), „špliechanie“ v oblasti slepého čreva (Obrazcov príznak). Stolica má ílovitú konzistenciu, typická je polyfekalia.

Nasledujúce klinické príznaky sú charakteristické pre lokálny enterálny syndróm.

Poruchy čriev

Chronická enteritída sa najčastejšie vyznačuje hnačkou, frekvencia stolice kolíše od 4-6 do 20-krát denne. Niekedy pacienti zaznamenajú silné nutkanie na defekáciu ihneď po jedle, pričom stolica je bohatá a vodnatá. Defekáciu môže sprevádzať celková slabosť, trasenie rúk, tachykardia a znížený krvný tlak.

Množstvo stolice pri chronickej enteritíde je zvýšené (polyfekália), stolica je tekutá alebo kašovitá, svetložltej farby, obsahuje kúsky nestrávenej potravy, svalové vlákna (kreatorea). Prítomnosť krvi a hlienu v stolici nie je charakteristická. Pri vysokom obsahu tuku (steatorea) sa stolica stáva sivou, ílovitou, lesklou a masťovitou. Prevaha hnilobných procesov spôsobuje nepríjemný zápach a zásaditú reakciu stolice. Pri fermentačných procesoch v črevách je stolica penová, s bublinkami plynu a má kyslú reakciu.

Výskyt hnačky pri chronickej enteritíde je spôsobený:

• črevná hypersekrécia;
• zvýšený osmotický tlak v tenkom čreve;
• črevná exsudácia;
• zrýchlenie prechodu črevného obsahu;
• nedostatočná absorpcia žlčových kyselín v tenkom čreve.

Pri miernych a stredne závažných formách chronickej enteritídy je hnačka spôsobená najmä zvýšenou exsudáciou; pri závažných formách ochorenia črevnou hypersekréciou a zvýšeným osmotickým tlakom v tenkom čreve.

Výskyt hnačky pri chronickej enteritíde je spojený s črevnou hypersekréciou, zvýšeným osmotickým tlakom v tenkom čreve, poruchou jeho motorickej funkcie, čoho výsledkom je zrýchlenie pasáže črevného obsahu, črevná hyperexsudácia, pričom u pacientov s chronickou enteritídou I. a II. stupňa prevláda hnačka, spôsobená najmä zvýšenou exsudáciou, III. stupeň - častejšie črevnou hypersekréciou a zvýšeným osmotickým tlakom v črevnej dutine. Štúdium patogenézy hnačky na molekulárnej úrovni umožnilo zistiť, že v „kefkovom“ leme sliznice tenkého čreva sa nachádzajú dva enzýmy s aniónmi stimulovanou ATPázovou aktivitou: Na ⁺, HCO3-ATPáza a novoizolovaná NaCl/HCO⁻ ^- ATPáza, ktoré sa zrejme podieľajú aj na zabezpečení aktívneho prenosu iónov z buniek do črevného lúmenu.

Nadúvanie

Nadúvanie je najvýraznejšie popoludní (na vrchole črevného trávenia), sprevádzané miernou bolesťou brucha difúzneho charakteru, ktorá sa zintenzívňuje po jedle a znižuje sa po odchode plynov a defekácii. Pri nadúvaní sa brucho zväčšuje, pacient je obmedzený opaskom, popruhom a pociťuje ťažkosti s dýchaním. Perkusia brucha odhaľuje rozsiahly tympanitíd. Nadúvanie je často sprevádzané bolesťou srdca, palpitáciami a niekedy paroxyzmálnou tachykardiou. Nadúvanie sa často zintenzívňuje po požití sladkého mlieka a jedál, ktoré ho obsahujú.

Bolesť žalúdka

Bolesť brucha pri chronickej enteritíde nie je hlavným príznakom, ale pozoruje sa pomerne často. Je lokalizovaná okolo pupka (s prevažným poškodením jejuna), v pravej bedrovej oblasti (s prevažným poškodením ilea); často sa bolesť šíri po celom bruchu.

Pri chronickej enteritíde sú možné nasledujúce typy bolesti brucha:

• spastický;
• kvôli plynatosti;
• mezenterický;
• dôsledok ganglionitídy;
• zmiešanej povahy.

Spastická bolesť je spôsobená spastickými kontrakciami tenkého čreva a má paroxysmálny charakter, lokalizovaná okolo pupka.

Bolesť spôsobená plynatosťou je zvyčajne konštantného charakteru, spojená s nadúvaním čriev plynmi a po odchode plynov a defekácii sa znižuje.

Bolesť v mezenterickej oblasti je spôsobená rozvojom nešpecifickej mezadenitídy. Tieto bolesti sú konštantné, nesúvisia s jedlom, nezmierňujú sa anticholinergikami, antispazmodikami a nezmiznú po defekácii a vypustení plynov. Bolesti sa nachádzajú pozdĺž mezentéria tenkého čreva v smere: pravá bedrová oblasť - pupočná oblasť - ľavé hypochondrium. Keď je mezentérium tenkého čreva zapojené do zápalového procesu, palpačná bolesť sa prejavuje v nasledujúcich bodoch:

• Pergesov bod - vľavo a nad pupkom na úrovni 12. hrudného a 1. bedrového stavca;
• Sternbergove body - 1 - v ileocekálnej oblasti, 2 - nad pupkom vpravo na úrovni druhého bedrového stavca.

Okrem toho sa s rozvojom mezoadenitídy objavuje krížový Sternbergov príznak. Metóda na určenie príznaku je nasledovná. Pomocou hlbokej kĺzavej palpácie pravou rukou nahmatajte slepé črevo a posuňte ho smerom von a mierne nadol. Bez uvoľnenia pravej ruky nahmatajte ľavou rukou pravú bedrovú oblasť mediálne od posunutého slepého čreva. Pri zápale mezenterických lymfatických uzlín je tu zreteľná bolesť. Ak je bolesť spôsobená zápalom slepého čreva, potom od neho mediálne nie je žiadna bolesť.

Bolesť spôsobená ganglionitídou. Pri chronickej enteritíde môžu byť do patologického procesu zapojené gangliá autonómneho nervového systému. V tomto prípade má bolesť zvláštny pálivý charakter, je konštantná, neznižuje sa po defekácii a uvoľňovaní plynov, ako aj po použití antispazmodík.

Zmiešané bolesti sú spôsobené kombináciou príčin, ktoré spôsobujú bolesti brucha. Najčastejšie ide o kombináciu spazmodických bolestí a bolestí spôsobených plynatosťou.

Charakteristickými lokálnymi prejavmi chronickej enteritídy sú škvŕkanie v žalúdku, intolerancia sladkého mlieka, ktorá sa prejavuje ako plynatosť, hnačka po užití mlieka a jedál, ktoré ho obsahujú. Je to spôsobené buď alergiou na mlieko, alebo nedostatkom laktázy v čreve (vrodeným alebo získaným), ktorá rozkladá mliečny cukor - laktózu.

Počas objektívneho vyšetrenia pacienta možno identifikovať nasledujúce charakteristické prejavy lokálnych enterálnych symptómov:

• sivobiely povlak na jazyku;
• nadúvanie, najmä v centrálnych častiach (pri silnej plynatosti) alebo depresia v rôznych častiach brucha (pri silnej hnačke).

V. P. Obraztsov vo svojich prednáškach poukázal na nasledujúce charakteristické príznaky chronickej enteritídy:

• hlasné dunenie pri palpácii slepého čreva, ktoré je spôsobené vstupom tekutého obsahu tenkého čreva do slepého čreva; toto je obzvlášť výrazné v prípade ileocekálnej chlopne. Normálne slepé črevo pri palpácii neduní, pretože jeho obsah je dosť hustý;
• dunenie pri palpácii terminálnej časti ilea;
• spastické kontrakcie terminálneho ilea.

Celkový enterálny syndróm. Je charakterizovaný predovšetkým poruchami metabolizmu bielkovín, ktoré môžu byť spojené s inými metabolickými posunmi a zmenami v mnohých orgánoch a systémoch, ako sú endokrinný, hematopoetický a hepatobiliárny.

Generalizovaný enterálny syndróm sa vyvíja pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia a je spôsobený rozvojom syndrómov maldigescie (porucha trávenia v tenkom čreve) a malabsorpcie (porucha črevnej absorpcie).

Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, malátnosť, zníženú výkonnosť, podráždenosť, stratu chuti do jedla, zhoršenie pamäti, bolesti hlavy a závraty. U mnohých pacientov sa vyvinie syndróm funkčného dumpingu (charakteristický pre enteritídu s prevažným poškodením ilea). Spočíva v tom, že po konzumácii jedla, najmä bohatého na sacharidy, v dôsledku rýchleho prechodu potravy črevom, rýchleho vstrebávania sacharidov a podráždenia insulárneho aparátu sa vyskytujú javy hyperinzulinizmu: potenie, trasenie rúk, palpitácie.

Pacienti s chronickou enteritídou majú suchú, šupinatú, bledú alebo sivastú pokožku, znížený turgor a elasticitu, pigmentové škvrny na tvári a krku, matné, lámavé nechty, niekedy ako „hodinkové sklá“, vlasy, ktoré ľahko vypadávajú. Jazyk má po okrajoch stopy po zuboch, niekedy karmínovočervený, popraskaný, papily sú atrofované („lakovaný jazyk“).

V súvislosti so syndrómami malabsorpcie a maldigescie sa vyvíjajú všetky typy metabolických porúch.

Poruchy metabolizmu bielkovín

Poruchy metabolizmu bielkovín sa prejavujú nasledujúcimi príznakmi:

• progresívny úbytok hmotnosti;
• svalová atrofia, znížená svalová sila;
• hypoproteinémia (obsah celkového proteínu a albumínu v krvi je prudko znížený); s prudkým poklesom bielkovín v krvi sa vyvíja hypoproteinemický edém;

Príčiny porúch metabolizmu bielkovín pri chronickej enteritíde sú:

• znížená aktivita enzýmov zapojených do hydrolýzy bielkovín v sliznici tenkého čreva (glycín-leucín dipeptidáza a iné peptidové hydrolázy, enterokináza a iné enzýmy);
• malabsorpcia aminokyselín;
• syndróm exsudatívnej enteropatie so zvýšenou stratou bielkovín do lúmenu gastrointestinálneho traktu.

Poruchy metabolizmu tukov

Tenké črevo hrá dôležitú úlohu v metabolizme lipidov: syntetizuje cholesterol, triglyceridy, absorbuje tuky, transportuje exogénne triglyceridy (neutrálne tuky) vo forme chylomikrónov a endogénne lipoproteíny s nízkou hustotou. Niektoré lipidy sa vylučujú stolicou.

Poruchy metabolizmu tukov majú nasledujúce charakteristické príznaky:

• úbytok hmotnosti, vymiznutie podkožného tuku;
• steatorea (zvýšené vylučovanie tuku stolicou);
• zmeny v lipidovom spektre krvného séra (zníženie obsahu cholesterolu, fosfolipidov, triglyceridov).

Hlavné príčiny porúch metabolizmu lipidov:

• znížená aktivita lipázy v jejune, ktorá zabezpečuje počiatočné štádiá hydrolýzy triglyceridov;
• porušenie trávenia a vstrebávania tukov.

Poruchy metabolizmu sacharidov

Poruchy metabolizmu sacharidov pri chronickej enteritíde sa pozorujú menej často ako poruchy metabolizmu bielkovín a lipidov, sú výrazné oveľa menej a prejavujú sa nasledujúcimi príznakmi:

• fermentačná črevná dyspepsia (nadúvanie, dunenie, transfúzie, silná plynatosť, hnačka). Tieto príznaky sú spôsobené fermentáciou absorbovaných sacharidov pod vplyvom črevnej flóry;
• tendencia k znižovaniu hladiny glukózy v krvi; výrazné hypoglykemické prejavy sa často nepozorujú;
• intolerancia mlieka (spôsobená nedostatkom enzýmu laktázy);
• plochá glykemická krivka po glukózovej záťaži.

Príčiny porúch metabolizmu sacharidov sú:

• znížená aktivita enzýmov, ktoré rozkladajú sacharidy: nedostatok laktázy (u 70-85% pacientov), sacharázy (u 45-50%), maltázy (u 55% pacientov), ako aj a-amylázy produkovanej pankreasom a g-amylázy produkovanej enterocytmi;
• zhoršené vstrebávanie sacharidov v tenkom čreve.

Poruchy metabolizmu minerálov

Poruchy metabolizmu minerálov sú mimoriadne charakteristické pre závažný malabsorpčný syndróm.

Hypokalcémia sa vyvíja u 87 % pacientov s trvaním ochorenia viac ako 10 rokov. Hlavné prejavy nedostatku vápnika:

• znížené hladiny vápnika v krvi;
• zvýšená neuromuskulárna dráždivosť (kŕče rúk a nôh, trupu; bolesť svalov; pozitívny Chvostekov príznak - kŕčovité stiahnutie tvárových svalov a zodpovedajúcej polovice tváre pri poklepávaní na tragus ušnice, pri výstupe z tvárového nervu; pozitívny Trousseauov príznak - do manžety tonometra, umiestneného na oblasti ramena, sa vháňa vzduch a keď tlak v ňom dosiahne hodnotu presahujúcu systolický krvný tlak, dochádza ku kŕčovitému stiahnutiu ruky vo forme „pôrodníckej ruky“);
• osteoporóza (v závažných prípadoch malabsorpčného syndrómu).

Hlavným dôvodom vzniku nedostatku vápnika je porušenie jeho vstrebávania v čreve.

Porušenie výmeny iných elektrolytov, mikroelementov a metabolizmu vody a soli.V dôsledku narušenia črevnej absorpčnej funkcie u pacientov s chronickou enteritídou existuje tendencia k poklesu obsahu sodíka a draslíka v plazme, ako aj k poklesu hladiny horčíka, fosforu a stopových prvkov v krvi: mangánu, medi, olova, chrómu, stroncia a vanádu.

V rovnováhe vody a soli dochádza k určitým zmenám, ktoré sú spôsobené rozvojom sekundárneho hyperaldosteronizmu ako kompenzačno-adaptívnej reakcie tela v reakcii na zníženie reabsorpcie sodíka v čreve a stratu sodíka a vody počas hnačky. Porušenie rovnováhy vody a soli sa prejavuje slabosťou, bolesťami svalov, zníženým svalovým tonusom, nevoľnosťou, vracaním, extrasystolickou arytmiou a zníženým krvným tlakom.

Veľký klinický význam má nedostatok železa, ktorý je spôsobený zhoršenou absorpciou železa a má nasledujúce prejavy:

• hypochrómna anémia z nedostatku železa;
• suchá pokožka a sliznice;
• dysfágia spôsobená atrofickými zmenami sliznice pažeráka;
• zmeny nechtov (nechty strácajú svoj prirodzený lesk, stávajú sa krehkými, na povrchu nechtu sa objavuje lyžičkovitá priehlbina - koilonychia);
• krehkosť a vypadávanie vlasov;
• zvrátenie chuti a vône;
• atrofické zmeny v žalúdočnej sliznici, znížená sekrečná funkcia žalúdka;
• znížená hladina železa v krvi.

Poruchy metabolizmu vitamínov

Polyhypovitaminóza rôzneho stupňa závažnosti sa vyskytuje takmer u všetkých pacientov s ťažkou a stredne ťažkou chronickou enteritídou.

Nedostatok vitamínu C sa prejavuje zvýšeným krvácaním ďasien, krvácaním z nosa a výskytom hemoragickej vyrážky na koži (pri ťažkom nedostatku vitamínu C) v dôsledku výraznej kapilárnej permeability.

Nedostatok vitamínu B12 _a kyseliny listovej sa prejavuje ako anémia z nedostatku B12 ₍ kyseliny listovej), ktorej charakteristické príznaky sú:

• hyperchromická makrocytárna anémia;
• výskyt hypersegmentovaných neutrofilov vo vzorci leukocytov;
• atrofická gastritída a absencia voľnej kyseliny chlorovodíkovej v žalúdočnej šťave;
• poškodenie nervového systému vo forme funicular myelózy.

Nedostatok vitamínu PP (kyseliny nikotínovej) sa vyznačuje pigmentáciou kože na exponovaných častiach tela, dermatitídou, poruchami chuti, pocitom brnenia a sčervenania jazyka s vyhladením jeho papíl (leštený „malinový“ jazyk); pri ťažkom nedostatku vitamínu PP sa môže vyvinúť demencia (pri dlhodobom nedostatku) a zvýšená hnačka.

Nedostatok vitamínu A sa prejavuje suchou pokožkou a zhoršením večerného a nočného videnia („nočná slepota“).

Nedostatok_{vitamínu B1} sa vyznačuje pocitom pálenia a brnenia v nohách, „mravčením po nohách“, slabosťou v nohách a zníženými šľachovými reflexmi (polyneuropatický syndróm).

Nedostatok vitamínu B2 _spôsobuje angulárnu stomatitídu (cheilitídu v kútikoch úst), cheilitídu (zápal červeného okraja pier), dermatitídu v oblasti krídel nosa a nasolabiálnych záhybov.

Nedostatok vitamínu K rozpustného v tukoch vedie k zníženej syntéze protrombínu a krvácavým javom.

Nedostatok vitamínu D narúša vstrebávanie vápnika v črevách, čo vedie k hypokalciémii.

Dysfunkcia endokrinných žliaz

Endokrinné zmeny rôzneho stupňa závažnosti sa pozorujú u 35 – 40 % pacientov s chronickou enteritídou, najmä pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia. Spravidla sa pozorujú klinické a laboratórne alebo iba laboratórne príznaky poškodenia viacerých endokrinných žliaz, menej často jednej žľazy.

Hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia sa prejavuje slabosťou, stratou chuti do jedla, smädom, častým močením, narastajúcou kachexiou, arteriálnou hypotenziou, výraznou bledosťou kože, atrofiou genitálií a prudkým znížením ich funkcie.

Hypotyreóza sa prejavuje opuchom tváre, zimnicou, suchou pokožkou, stratou pamäti, zápchou, chrapotom, bradykardiou, vypadávaním vlasov a zníženou hladinou tyroxínu a trijódtyronínu v krvi.

Pri hypofunkcii kôry nadobličiek sa objavuje pigmentácia kože, znižuje sa telesná hmotnosť, vyvíja sa arteriálna hypotenzia, hypoglykémia, hyponatrémia, hypochlorémia a znižuje sa hladina kortizolu v krvi.

Charakteristický je vývoj hypofunkcie pohlavných žliaz .

Poškodenie endokrinných žliaz prispieva k zhoršeniu anémie u pacientov s chronickou enteritídou.

Príznaky endokrinných ochorení sú podrobne opísané v príslušnej časti tejto príručky.

Poškodenie iných tráviacich orgánov

Pri dlhotrvajúcej a ťažkej chronickej enteritíde dochádza k poškodeniu iných orgánov tráviaceho systému - chronickej gastritíde, reaktívnej hepatitíde, chronickej pankreatitíde, ktorá zhoršuje priebeh chronickej enteritídy.

Závažnosť klinického priebehu

V závislosti od závažnosti lokálnych a celkových enterálnych syndrómov sa rozlišujú tri stupne závažnosti chronickej enteritídy.

• Mierna forma (stupeň I) sa vyznačuje prevahou lokálnych črevných príznakov, zvýšenou únavou a miernym úbytkom hmotnosti (do 5 kg).
• Pri stredne závažnom ochorení (stupeň II) sa pozoruje výraznejší úbytok hmotnosti v podmienkach adekvátnej výživy (do 10 kg), celkové poruchy sa stávajú výraznejšími (trofické poruchy, elektrolytové posuny), hoci nedominujú klinickému obrazu.
• Závažná forma (III. stupeň) sa vyznačuje progresívnym úbytkom hmotnosti, dystrofickými zmenami kože, nechtov, vlasov, príznakmi hypovitaminózy, bolesťami lýtkových svalov, kostí, hypoproteinémiou, anémiou, hypotenziou, edémmi, menštruačnými poruchami u žien a sexuálnou slabosťou u mužov.

Mierne formy chronickej enteritídy sa vyznačujú latentným monotónnym priebehom, stredne ťažké a ťažké formy sa vyznačujú recidivujúcim a nepretržite sa opakujúcim priebehom. Latentný priebeh sa vyskytuje pri sekundárnych formách chronickej enteritídy, ktorá sa vyvinula v súvislosti s inými chronickými ochoreniami tráviacich orgánov. Monotónny priebeh sa vyznačuje nedostatkom, epizodickosťou výskytu enterálnych príznakov bez tendencie k intenzifikácii. Recidivujúci priebeh sa vyskytuje so zreteľným striedaním období exacerbácie a remisie, živými klinickými prejavmi ochorenia počas exacerbácie, pričom frekvencia exacerbácie nie je viac ako 3-krát ročne. Nepretržite sa opakujúci priebeh sa od recidivujúceho líši krátkym trvaním zreteľných intervalov (v priemere od 2 do 4 týždňov) medzi obdobiami zlepšenia a zhoršenia, absenciou úplného vymiznutia klinických príznakov ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]