Chronická hepatitída B: liečba

Pacient by mal byť vyšetrený na nákazlivosť. To je obzvlášť dôležité, ak je HBeAg pozitívne. Samostatne by sa mala vyšetriť rodina a sexuálny partner pacienta na HBsAg a anti-HBc, v prípade negatívnych výsledkov výskumu, ktoré odporúčajú očkovať proti hepatitíde B.

Opatrovanie na lôžko nie je potrebné. Musí sa dávkovať fyzické zaťaženie. Napájanie je normálne. Príjem alkoholu by sa mal vyhnúť, pretože to zlepšuje prognózu pre nosičov HBsAg. Avšak 1-2 sklenky vína alebo piva denne sú prijateľné, ak sú súčasťou životného štýlu pacienta.

Väčšina pacientov s chronickou hepatitídou B má normálny život. Je potrebná psychologická podpora, aby sa zabránilo "odvyknutiu od choroby".

Je potrebné zistiť, ako chorý je pacient, ako závažné sú príznaky alebo zlyhanie pečene. Biopsia perforácie pečene zvyčajne predchádza vymenovaniu terapie. Prítomnosť závažnej chronickej hepatitídy s cirhózou samozrejme spôsobuje potrebu vyriešiť otázku liečby ako naliehavú záležitosť. Prístup k pacientom s vysokou nákazlivosťou v replikačnej fáze a pacientom s nízkou nákazlivosťou vo fáze integrácie vírusov je odlišný.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg a HBV-DNA pozitívnych pacientov

Liečba chronickej vírusovej hepatitídy B je zameraná na potlačenie infekcie, ničenie vírusu, prevenciu vzniku cirhózy pečene a prípadne hepatocelulárneho karcinómu. Žiadna metóda liečby nezbavuje pacienta vírusu, napriek tomu úspešná antivírusová terapia umožňuje znížiť závažnosť procesu a nekrózu hepatocytov, ktoré spôsobuje.

Interferón-a

Zvážte možnosť použitia interferónu-a (IFN-a), ako lymfoblastoidu, tak rekombinantného. Interferón zlepšuje expresiu proteínov HLA triedy I a môže zvýšiť aktivitu interleukínu-2 (IL-2) a tým zničiť postihnuté hepatocyty.

Interferón na liečbu HBeAg pozitívnych pacientov: metaanalýza (15 štúdií)

	Zmiznutie%
	HBsAg	HBeAg
Pri liečbe IFN	7.8	33
Spontánna	1.8	12

Interferón-a je používaný len u pacientov s HBV replikácie, ktorý je nastavený pozitívnym testom na HBeAg a HBV-DNA, a, ak je to potrebné, HBeAg v hepatocytoch.

Podľa schémy prijatej v Spojených štátoch sa 5 miliónov jednotiek podáva denne alebo 10 miliónov jednotiek 3krát týždenne subkutánne počas 16 týždňov. Tieto dávky sú vyššie ako v Európe a spôsobujú mnohé vedľajšie účinky, a preto je frekvencia prerušenia liečby vysoká. Zvýšenie trvania liečby alebo použitie vyšších dávok lieku neovplyvňuje účinnosť liečby.

Včasné systémové vedľajšie účinky sú zvyčajne prechodné, vyskytujú sa počas prvého týždňa liečby 4-8 hodín po injekcii a sú zastavené paracetamolom. Neskoršie komplikácie vo forme duševných porúch, najmä na pozadí už existujúcich duševných ochorení, sú indikáciou pre zastavenie liečby interferónom. Prítomnosť anamnézy duševných porúch je kontraindikáciou pre vymenovanie interferónu. Autoimunitné zmeny sa rozvíjajú 4-6 mesiacov po začatí liečby a zahŕňajú výskyt antinukleárnych, antimitochondriálnych a antityroidných protilátok. Prítomnosť protilátok na mikrozómy štítnej žľazy pred začiatkom liečby je kontraindikáciou pre vymenovanie interferónu. Je tiež možné vyvinúť bakteriálnu infekciu, najmä s cirhózou pečene.

Pozitívna odpoveď je charakterizovaná zánikom HBeAg a HBV DNA a prechodným zvýšením sérovej transaminázovej aktivity približne o 8 týždňov v dôsledku lýzy infikovaných hepatocytov. Biopsia pečene ukazuje pokles zápalu a hepatocelulárnej nekrózy. Reprodukčné formy HBV vymiznú z pečene. Po 6 mesiacoch sa objaví anti-HBe. HBsAg zmizne iba v 5-10%, zvyčajne keď liečba začína v najskoršom možnom čase ochorenia. Odstránenie HBsAg môže byť oneskorené po mnoho mesiacov.

Nežiaduce účinky interferónu

Zavčas

• Syndróm podobný chrípke
• Myalgia, zvyčajne prechodná
• bolesť hlavy
• nevoľnosť

neskoro

• slabosť
• svalov
• popudlivosť
• Úzkosť a depresia
• Znížená telesná hmotnosť
• hnačka
• alopécia
• Mielosupressiya
• Bakteriálne infekcie
• Vznik autoimunitných protilátok
• Neuropatia vizuálneho traktu
• Exacerbácia červených plochých lišajníkov

Liečba interferónom je nepochybne účinná. Podľa metaanalýzy 15 kontrolovaných štúdií účinnosti interferónu v HBeAg-pozitívnych pacientov so 4 krát častejšie vymiznutia HBsAg a 3 krát častejšie straty HBeAg v porovnaní s kontrolou.

Pacienti s dekompenzovanou cirhózou trpia vedľajšími účinkami, najmä z infekcií, ktoré slúžia ako zámienka na zastavenie liečby interferónom alebo na zníženie dávky. V skupine A dieťaťa veľmi nízkych dávkach (napr., 1 milión jednotiek 3 krát týždenne) a čiastočnými interferón podávané môžu byť účinné, ale v skupinách B alebo C liečení zlé a existuje mnoho vedľajších účinkov.

Účinnosť liečby interferónom sa prejavila pri dlhodobej remisii ochorenia pečene u 8 z 15 pacientov s chronickou infekciou HBV a glomerulonefritídou. V priebehu ochorenia obličiek sa zvyčajne zlepšuje.

Tieto výsledky boli získané u dospelých pacientov bielej rasy s dobrým všeobecným stavom a kompenzovaným ochorením pečene. Menej priaznivé výsledky boli získané u pacientov, čínskeho pôvodu, vrátane akútnej po remisie dosiahnuté použitím interferónu v 25% prípadov, a HBV-DNA, už nie je zistiteľný v iba 17% pacientov, ktorí zmizne HBeAg.

Interferón môže byť účinný u detí. Celková dávka 7,5 milióna jednotiek / m ² pri podávaní 3 krát týždenne po dobu 6 mesiacov, malo za následok 30% vývojového HBeAg sérokonverzii na anti-HBe.

Nízka miera úspešnosti spojená s vysokými nákladmi na liečbu a vedľajšími účinkami sťažuje výber pacientov na liečbu interferónom. Ukazuje sa to zdravotníckym pracovníkom (chirurgom, zubárom, zdravotným sestrám, študentom medicíny, laborantom) a jednotlivcom, ktorí často menia sexuálneho partnera. Najvyššia účinnosť liečby sa pozoruje u osôb, ktoré utrpeli akútnu vírusovú hepatitídu, majú vysokú aktivitu ALT a nízku úroveň virémie.

Analogy nukleozidov

V súčasnosti sa skúma účinnosť analógov nukleozidov pri liečbe chronickej infekcie HBV. Adenín-arabinozid-5-monofosfát (APA-AMP) je syntetický purínový nukleozid s protivírusovou aktivitou proti HBV. Včasné pozorovania potvrdili tento účinok, ale ďalšie štúdie sa neuskutočnili z dôvodu neurotoxicity (myalgia, periférna neuropatia) zaznamenané počas liečby. Nedávne štúdie ukázali, že v dôsledku ošetrenia ARA-AMP v 37% pacientov s chronickou HBV infekcii HBV-DNA mizne v krvi, ale kompletné a stabilné odozva sa dosiahne iba pri nízkej úrovni replikácie HBV. Myalgia spôsobila ukončenie liečby u 47% pacientov.

Nukleozidové analógy nemajú vnútornú aktivitu proti HBV a sú aktivované enzýmami prítomnými v bunkách. Tieto enzýmy sú vysoko špecifické pre každý hostiteľský druh (človek alebo zviera), každý bunkový typ a každý stupeň bunkového cyklu. To sťažuje porovnanie údajov z experimentálnych štúdií uskutočnených napríklad na kultúre živočíšnych buniek infikovaných hepadnavirusmi s údajmi získanými z vyšetrenia u ľudí. Charakteristiky druhov môžu tiež spôsobiť rozdiely v toxicite týchto zlúčenín.

Nové orálne analógy nukleozidov zahŕňajú fialuridín, lamivudín a famciklovir. Profil toxicity je určený ich afinitou k mitochondriálnej a jadrovej DNA. Ak prevažuje afinita k jadrovej DNA, prejavuje sa toxicita počas niekoľkých týždňov. Ak však prevažuje afinita k mitochondriálnej DNA, príznaky toxických účinkov sa objavujú len niekoľko mesiacov od začiatku liečby. To možno vysvetliť veľkou funkčnou rezervou mitochondrií a významným počtom kópií DNA na mitochondriách. Medzi závažné prejavy toxického syndrómu patrí myopatia, neuropatia, pankreatitída, porucha funkcie pečene a laktátová acidóza.

V predbežnej štúdii boli odhalené dobré výsledky liečby fialuridínom s výrazným poklesom hladiny HBV-DNA. Dlhodobá štúdia však bola primerane pozastavená v dôsledku vývoja závažnej mitochondriálnej toxicity a letálnych výsledkov u dobrovoľníkov.

Lamivudín inhibuje reverznú transkriptázu potrebnú na transkripciu pregenómov HBV-RNA v HBV DNA. Liečba v dávkach 100 až 300 mg / deň počas 12 týždňov poskytuje povzbudivé výsledky. HBV-DNA zmizne. Kontrolované štúdie sú v súčasnosti prebiehajúce. Osobitná pozornosť by sa mala venovať možnej mitochondriálnej toxicite. Zrušenie lieku môže byť sprevádzané exacerbáciou hepatitídy.

Lamivudín a famciklovir sa použili na prevenciu reinfekcie po transplantácii u pacientov pozitívnych na HBV-DNA s cirhózou pečene.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy zvyšujú replikáciu vírusu a po ich zrušení sa zaznamená "imunitný odraz" vo forme poklesu koncentrácie HBV-DNA. Po kortikosteroidoch sa predpisuje úplný priebeh liečby interferónom. Závažné pacientky však nie sú predpísané, pretože posilnenie imunitnej odpovede môže viesť k nedostatočnosti hepatálnych buniek. Navyše kontrolovaná štúdia porovnávajúca monoterapiu s interferónom s liečbou prednizolónom s následným podaním interferónu neodhalila prínos kombinovanej terapie. Avšak u pacientov s východiskovou aktivitou sérovej transaminázy nižšou ako 100 IU / l, pridanie k liečbe prednizolónom zlepšilo jeho výsledky.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutácie HBV

Špecifické mutácie základného proteínu zabraňujú T bunkám vykonávať svoju funkciu v neskoršom štádiu chronickej infekcie HBV a môžu znížiť účinnosť liečby interferónom. Tieto mutácie sa vyvíjajú počas celej choroby a ovplyvňujú schopnosť imunitného rozpoznávania hostiteľa v tele. Údaje z niektorých štúdií o vzťahu mutácií so zlou odpoveďou na interferón sú nekonzistentné a nie sú potvrdené v iných štúdiách. Vzhľad mutantov pr-jadra na pozadí terapie zvyčajne predznamenáva zlyhanie pri pokusoch o zbavenie sa vírusu, ale zmeny v oblasti jadra nemajú vplyv na výsledok ochorenia ako celku. Predjadrové mutanty môžu po transplantácii pečene spôsobiť závažný recidív infekcie HBV.

Faktory určujúce odpoveď pacientov s chronickou hepatitídou B na antivírusovú liečbu

• priaznivý
  • Ženský sex
  • heterosexualita
  • Dodržiavanie liečby
  • Malý predpis infekcie
  • Vysoká aktivita sérových transamináz
  • Prítomnosť histologických príznakov aktivity
  • Nízka hladina HBV-DNA
• nepriaznivý
  • homosexualita
  • Infekcia HIV
  • Dlhodobá infekcia
  • Východného pôvodu

Pri pohľade v 3-7 rokov 23 pacientov reagujúcich na liečbu interferónom, exacerbácia zistená v 3 a 20 zostali HBeAg-negatívne a asymptomatické, a 13 sa stal HBsAg negatívny.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg a HBV DNA negatívnych pacientov

Títo pacienti sa vyznačujú pokročilejším vekom a neskorším štádiom ochorenia pečene. Špecifická liečba pre túto skupinu pacientov nie je, je väčšinou symptomatická a zahŕňa celý komplex známych liekov. Ursodeoxycholová kyselina - bezpečná, netoxická hydrofilná žlčová kyselina - oslabuje účinok toxických žlčových kyselín, oneskorený u pacientov s hepatocelulárnymi léziami. V dennej dávke 500 mg znižuje aktivitu sérových transamináz u pacientov s chronickou hepatitídou. V niektorých prípadoch sa deteguje anti-HBe, ale v prítomnosti HBV-DNA v sére.

Screening pacientov na hepatocelulárny karcinóm

HBsAg-pozitívnych pacientov s chronickou hepatitídou alebo cirhózou, najmä muži nad 45 rokov by mali podstúpiť pravidelné prehliadky pre včasnú detekciu hepatocelulárneho karcinómu, resekcia pečene, pokiaľ je to možné. Sérový a-fetoproteín a ultrazvuk sa skúmajú v 6-mesačných intervaloch