Chronická hepatitída B: príznaky

Chronická hepatitída B sa vyskytuje prevažne u mužov.

Etnická príslušnosť (krajiny s vysokou mierou nosičov), sexuálny kontakt s infikovanými osobami, práca zahŕňajúca kontakt s ľudskou krvou, anamnéza transplantácie orgánov a tkanív alebo imunosupresívnej liečby, homosexualita a drogová závislosť naznačujú možnú súvislosť s HBV. Pravdepodobnosť vzniku chronickej infekcie u dieťaťa narodeného HBeAg-pozitívnej matke je 80 – 90 %. U zdravých dospelých je riziko chronicity po akútnej hepatitíde veľmi nízke (približne 5 %). Je možné, že ktorýkoľvek z vyššie uvedených rizikových faktorov v anamnéze chýba.

Chronická hepatitída B môže byť pokračovaním nevyriešenej akútnej hepatitídy B. Akútny záchvat je zvyčajne mierny. Pacient s dramatickým nástupom ochorenia a výraznou žltačkou sa zvyčajne úplne uzdraví. U pacientov s fulminantnou hepatitídou, ktorí prežijú, je progresia ochorenia zriedkavá alebo sa vôbec nepozoruje.

Po akútnom záchvate aktivita sérových transamináz „kolíše“ na pozadí intermitentnej žltačky. Sťažnosti môžu byť prakticky neprítomné a pacienti môžu mať iba biochemické príznaky aktívneho procesu alebo sa môžu sťažovať na slabosť a malátnosť; v tomto prípade sa diagnóza stanoví po bežnom vyšetrení.

Chronickú hepatitídu B možno u darcov diagnostikovať počas darovania krvi alebo pri bežnom krvnom skríningu na základe detekcie HBsAg a mierneho zvýšenia aktivity sérových transamináz.

Chronická hepatitída je často „tiché“ ochorenie. Príznaky nekorelujú so závažnosťou poškodenia pečene.

Približne polovica pacientov má žltačku, ascites alebo portálnu hypertenziu, čo naznačuje pokročilý proces. Encefalopatia je pri prezentácii menej častá. Pacient zvyčajne nedokáže uviesť predchádzajúci akútny atak hepatitídy. Niektorí pacienti majú hepatocelulárny karcinóm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinické príznaky exacerbácie a reaktivácie vírusu

U pacientov s pomerne stabilným priebehom chronickej hepatitídy B sa môžu vyvinúť klinické príznaky exacerbácie. Prejavuje sa to zhoršujúcou sa slabosťou a zvyčajne zvýšením aktivity sérových transamináz.

Exacerbácia môže byť spojená so sérokonverziou z HBeAg-pozitívneho na HBeAg-negatívny status. Biopsia pečene odhalí akútnu lobulárnu hepatitídu, ktorá nakoniec ustúpi a aktivita sérových transamináz klesá. Sérokonverzia môže byť spontánna a vyskytuje sa každoročne u 10 – 15 % pacientov alebo je dôsledkom antivírusovej liečby. Test HBV DNA môže zostať pozitívny, aj keď sa objaví anti-HBe. U niektorých HBeAg-pozitívnych pacientov dochádza k „vzplanutiam“ vírusovej replikácie a zvýšeniu aktivity sérových transamináz bez vymiznutia HBeAg.

Bola tiež opísaná spontánna reaktivácia vírusu s prechodom z HBeAg-negatívneho do HBeAg- a HBV-DNA-pozitívneho stavu. Klinický obraz sa pohybuje od minimálnych prejavov až po fulminantné zlyhanie pečene.

Reaktivácia vírusu je obzvlášť ťažká u pacientov infikovaných HIV.

Reaktiváciu možno stanoviť sérologicky na základe výskytu anti-HBc IgM v krvi.

Reaktivácia môže byť dôsledkom chemoterapie rakoviny, nízkych dávok metotrexátu pri reumatoidnej artritíde, transplantácie orgánov alebo podávania kortikosteroidov HBeAg-pozitívnym pacientom.

Závažné poruchy sú spojené s mutáciami v pre-core oblasti vírusu, keď e-antigén chýba v prítomnosti HBV DNA.

Superinfekcia HDV je možná. To vedie k významnému zrýchleniu progresie chronickej hepatitídy.

Superinfekcia HAV a HCV je tiež možná.

V dôsledku toho akékoľvek odchýlky v priebehu ochorenia u nosičov HBV zvyšujú možnosť vzniku hepatocelulárneho karcinómu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chronická hepatitída B spojená s replikačnou fázou (HBeAg-pozitívna replikatívna chronická hepatitída B)

Klinické a laboratórne údaje pri tomto variante chronickej hepatitídy B sú v súlade s aktívnou hepatitídou.

Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, únavu, zvýšenú telesnú teplotu (až do 37,5 °C), úbytok hmotnosti, podráždenosť, slabú chuť do jedla, pocit ťažkosti a bolesti v pravom hypochondriu po jedle, pocit horkosti v ústach, nadúvanie a nestabilnú stolicu. Čím vyššia je aktivita patologického procesu, tým výraznejšie sú subjektívne prejavy ochorenia.

Pri vyšetrení pacientov sa pozornosť venuje prechodnému žltnutiu kože a bielka (nie často), úbytku hmotnosti a pri vysokej aktivite chronickej hepatitídy sú možné hemoragické javy (krvácanie z nosa, hemoragické vyrážky na koži). Výskyt „pavučinových žiliek“ na koži, svrbenie kože, „pečeňové dlane“ a tranzitný ascites zvyčajne naznačujú transformáciu na cirhózu pečene, ale tie isté príznaky možno pozorovať aj pri výraznej aktivite chronickej hepatitídy.

Objektívne vyšetrenia u všetkých pacientov odhaľujú hepatomegáliu rôzneho stupňa závažnosti. Pečeň je bolestivá, má husto-elastickú konzistenciu, jej okraj je zaoblený. Zväčšenú slezinu možno nahmatať, ale stupeň jej zväčšenia je často nevýznamný. Výrazná hepatosplenomegália s hypersplenizmom je charakteristickejšia pre cirhózu pečene.

V niektorých prípadoch sa môže pozorovať cholestatický variant chronickej hepatitídy B. Je charakterizovaný žltačkou, svrbením kože, hyperbilirubinémiou, hypercholesterolémiou, vysokými hladinami γ-glutamyltranspeptidázy a alkalickej fosfatázy v krvi.

U malého počtu pacientov s chronickou hepatitídou B sa zisťujú extrahepatálne systémové lézie so zapojením do zápalového procesu tráviacich orgánov (pankreatitída), exokrinných žliaz (Sjögrenov syndróm), štítnej žľazy (Hashimotova autoimunitná tyreoiditída), kĺbov (polyartralgia, synovitída), pľúc (fibrotizujúca alveolitída), svalov (polymyozitída, polymyalgia), ciev (nodulárna periarteritída a iné vaskulitídy), periférneho nervového systému (polyneuropatia), obličiek (glomerulonefritída).

Treba však zdôrazniť, že výrazné extrasystémové lézie sú oveľa charakteristickejšie pre autoimunitnú hepatitídu a transformáciu chronickej hepatitídy na cirhózu pečene.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Chronická hepatitída B spojená s integračnou fázou (HBeAg-negatívna integračná chronická hepatitída B)

HBeAg-negatívna integratívna chronická hepatitída B má priaznivý priebeh. Spravidla ide o neaktívnu fázu ochorenia. Tento variant chronickej hepatitídy zvyčajne prebieha bez výrazných subjektívnych prejavov. Len niektorí pacienti sa sťažujú na miernu slabosť, stratu chuti do jedla, miernu bolesť v pečeni. Objektívne vyšetrenie pacientov neodhalí žiadne významné zmeny v ich stave (žiadna žltačka, strata hmotnosti, lymfadenopatia ani systémové extrahepatické prejavy). Hepatomegália je však takmer vždy prítomná a veľmi zriedkavo mierna splenomegália. Slezina spravidla nie je zväčšená. Laboratórne parametre sú zvyčajne normálne alebo na hornej hranici normálu, hladina alanínaminotransferázy nie je zvýšená alebo je mierne zvýšená, nedochádza k významným zmenám imunologických parametrov.

Biopsie pečene odhaľujú lymfocytárno-makrofágovú infiltráciu portálnych polí, intralobulárnu a portálnu fibrózu a žiadnu nekrózu hepatocytov.

V krvnom sére sa detegujú markery fázy integrácie vírusu hepatitídy: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Rádioizotopové a ultrazvukové vyšetrenie pečene odhaľuje hepatomegáliu rôzneho stupňa závažnosti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chronická HBeAg-negatívna (integratívna) hepatitída s vysokými hladinami alanínaminotransferázy v krvi - integratívna zmiešaná hepatitída

Pri tomto variante HBeAg-negatívnej (integračnej) chronickej hepatitídy sa napriek absencii markerov replikácie vírusu hepatitídy B udržiavajú vysoké hladiny alanínaminotransferázy v krvi, čo naznačuje prebiehajúcu výraznú cytolýzu hepatocytov. Všeobecne sa uznáva, že udržanie vysokej hladiny alanínaminotransferázy pri absencii známok replikácie vírusu vyžaduje vylúčenie pridania iných hepatotropných vírusov (integratívna zmiešaná hepatitída B + C, B + D, B + A atď.) alebo môže naznačovať kombináciu vírusovej hepatitídy B v integračnej fáze s inými ochoreniami pečene (alkoholické, liekmi vyvolané poškodenie pečene, rakovina pečene atď.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negatívna hepatitída so zachovanou replikáciou vírusu (mutantný HBeAg-negatívny variant chronickej hepatitídy B)

V posledných rokoch bola opísaná schopnosť vírusu hepatitídy B produkovať mutantné kmene. Od typických „divokých“ kmeňov sa líšia nedostatkom schopnosti produkovať špecifické antigény. Mutácie vírusu hepatitídy B sú spôsobené neúplnou oslabenou odpoveďou tela na infekciu, ako aj zavedením očkovania proti hepatitíde B. Zastavenie syntézy antigénov sa považuje za adaptáciu vírusu na mechanizmy ochrany makroorganizmu, za pokus uniknúť imunologickému dohľadu.

Mutantný HBeAg-negatívny variant chronickej hepatitídy B sa vyznačuje stratou schopnosti vírusu syntetizovať HBeAg a vyskytuje sa najmä u pacientov s oslabenou imunitnou odpoveďou.

Mutantný HBeAg-negatívny variant chronickej hepatitídy B sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• absencia HBeAg v krvnom sére (kvôli nízkej produkcii zostáva pri hepatitíde) v prítomnosti replikačných markerov HBV;
• detekcia HBV DNA v krvnom sére pacientov;
• prítomnosť HBeAb v krvnom sére;
• prítomnosť antigénemie HBS vo vysokých koncentráciách;
• detekcia HBeAg v hepatocytoch;
• závažnejší klinický priebeh ochorenia a oveľa menej výrazná odpoveď na liečbu interferónom v porovnaní s HBeAg-pozitívnou chronickou hepatitídou B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka a kol. (1992) uvádzajú závažný, klinicky manifestovaný priebeh mugatívnej HBeAg-negatívnej chronickej hepatitídy B. Morfologický obraz biopsií pečene zodpovedá HBeAg-pozitívnej chronickej hepatitíde B a je možný rozvoj deštruktívneho poškodenia pečene typu chronickej aktívnej hepatitídy.

Predpokladá sa, že pri mutantnej HBeAg-negatívnej chronickej hepatitíde existuje vysoké riziko malignity s rozvojom hepatokarcinómu.