Hepatitída B: liečba

Liečba hepatitídy B je rovnaká ako pri hepatitíde A. Pri vývoji terapeutických taktík je však potrebné vziať do úvahy, že hepatitída B sa na rozdiel od hepatitídy A často vyskytuje v ťažkých a malígnych formách, okrem toho je možný chronický priebeh ochorenia, dokonca aj vznik cirhózy. Preto by špecifické odporúčania pre liečbu pacientov s hepatitídou B mali byť podrobnejšie ako pre liečbu pacientov s hepatitídou A.

V súčasnosti neexistujú zásadné námietky voči domácej liečbe pacientov s miernymi a stredne ťažkými formami hepatitídy B. Výsledky takejto liečby nie sú horšie a v niektorých ohľadoch dokonca lepšie ako v nemocnici, ale vzhľadom na to, že niekedy je ťažké zorganizovať kvalifikované vyšetrenie a pozorovanie pacientov v ambulantných podmienkach, je možné ako dočasné opatrenie odporučiť hospitalizáciu všetkých pacientov s akútnou hepatitídou B.

Konkrétne odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity, terapeutickej výživy a indikácií na ich rozšírenie sú rovnaké ako pri hepatitíde A, treba vziať do úvahy iba to, že trvanie všetkých obmedzení pri hepatitíde B sa zvyčajne mierne zvyšuje v plnom súlade s trvaním ochorenia.

Vo všeobecnosti možno povedať, že ak ochorenie postupuje hladko, všetky obmedzenia týkajúce sa fyzickej aktivity a výživy by sa mali zrušiť 3 – 6 mesiacov od začiatku ochorenia a športové aktivity môžu byť povolené po 12 mesiacoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba miernej až stredne ťažkej hepatitídy B

Liečba liekmi sa vykonáva podľa rovnakých zásad ako pri hepatitíde A, to znamená, že všetkým pacientom sa predpisuje fosfogliv: deti do 3 mesiacov - 1/2 kapsuly, od 3 do 7 rokov - 1 kapsula, od 7 do 10 rokov - 1,5 kapsuly, nad 10 rokov a dospelí - 2 kapsuly 2-3-krát denne počas 10-30 dní. Okrem tejto základnej terapie pri stredne ťažkých a ťažkých formách hepatitídy B sa môže použiť interferón alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A atď.) v dávke 1-3 milióny IU jedenkrát denne počas 10-20 dní. V prípade potreby sa v liečbe môže pokračovať v dávke 1-3 milióny IU 3-krát týždenne až do zotavenia. V akútnom období hepatitídy B je opodstatnené predpisovať inozín (riboxín), choleretiká a v období rekonvalescencie - legalon, karsil.

V prípade miernej formy hepatitídy B je základná liečba hepatitídy B obmedzená (diéta č. 5, frakčné pitie, šetrný režim cvičenia). Pacienti so stredne ťažkou hepatitídou B podľa určitých indikácií (ťažká intoxikácia, zmeny biochemických parametrov, ktoré sú alarmujúce z hľadiska vývoja závažného priebehu) podstupujú detoxikačnú terapiu: 5% roztok glukózy, polyiónové roztoky sa podávajú intravenózne, až do 500-1000 ml/deň.

Liečba závažnej hepatitídy B

Pri ťažkej hepatitíde B sa predpisuje prísny pokoj na lôžku a diéta č. 5a. Infúzna terapia sa vykonáva rovnakými roztokmi ako pri stredne ťažkej hepatitíde do 2,0 l denne. Diuréza sa núti furosemidom (40 mg/deň). Komplexná liečba zahŕňa aj hyperbarickú oxygenáciu a plazmaferézu. Indikované je podávanie kryoplazmy do 200-600 ml/deň a/alebo 10-20% roztoku albumínu 200-400 ml/deň.

Pri závažných formách ochorenia sa reopolyglucín a 10% roztok glukózy v celkovom objeme do 500-800 ml/deň podávajú intravenózne kvapkovo na účely detoxikácie a glukokortikoidy sa predpisujú v dávke 2-3 mg na 1 kg telesnej hmotnosti (na základe prednizolónu) denne počas prvých 3-4 dní (až do klinického zlepšenia) s následným rýchlym znížením dávky (celková kúra nie je dlhšia ako 7-10 dní). U detí v prvom roku života sú mierne formy ochorenia tiež indikáciou na predpisovanie glukokortikoidov.

V prípade narastajúcej intoxikácie, objavenia sa príznakov akútnej pečeňovej encefalopatie, sú pacienti prevezení na jednotku intenzívnej starostlivosti (oddelenie). Objem intravenóznej tekutiny sa vypočíta s prihliadnutím na diurézu. Odporúča sa predpísať 10% roztok glukózy, 10% roztok albumínu, zmesi aminokyselín. Indikuje sa plazmaferéza. Hrozba vzniku pečeňovej dystrofie diktuje potrebu použitia inhibítorov proteolýzy (aprotinín 50 000 IU intravenózne kvapkaním 2-krát denne). Okrem toho, vzhľadom na možnosť vzniku progresívnej koagulopatie, sa na prevenciu hemoragického syndrómu podáva intravenózne 100 ml 5% roztoku kyseliny aminokaprónovej, čerstvo zmrazená plazma a intramuskulárne sa podáva etamsylát. Na prevenciu progresie mozgového edému - opuchu sa intravenózne predpisuje dexametazón v dávke 0,15-0,25 mg (kg x deň). Intravenózne sa podáva 10% roztok manitolu v dávke 0,5-1,0 g/kg. Diuréza sa núti furosemidom v dávke 40-60 mg/deň intravenózne alebo intramuskulárne. Kyslíková terapia sa vykonáva intranazálnym podaním 30-40% zmesi kyslíka a vzduchu a úpravou acidobázickej rovnováhy 4% roztokom hydrogenuhličitanu sodného. Psychomotorická agitácia sa zmierňuje 20% roztokom nátriumoxybutyrátu (0,05-0,1 g/kg pomaly intravenózne v 5-40% roztoku glukózy), diazepamom pomaly intravenózne 10 mg. V prípade poruchy vedomia, ťažko kontrolovateľnej agitácie, nestabilnej hemodynamiky a ťažkej metabolickej acidózy sa pacient prevedie na umelú pľúcnu ventiláciu. Na prevenciu črevnej autointoxikácie sa podávajú (cez permanentnú žalúdočnú sondu) zle absorbované antibiotiká (kanamycín 1 g 4-krát denne perorálne) a na prevenciu gastrointestinálneho krvácania sa používajú antisekrečné lieky (ranitidín 100 mg 2-krát denne perorálne). Vysoké čistiace klystíry sú potrebné dvakrát denne. Opakované štúdie preukázali neúčinnosť interferónových prípravkov a vysokých dávok glukokortikoidov pri fulminantnej vírusovej hepatitíde B.

Pacientom s vírusovou hepatitídou B s výraznou cholestatickou zložkou sa predpisujú prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (ursofalk 8-10 mg/kg telesnej hmotnosti denne), hydrolytický lignín.

Režim proti hepatitíde B

Návrat k pracovným aktivitám spojeným s vysokou fyzickou záťažou alebo pracovnými rizikami je povolený najskôr 3 – 6 mesiacov po prepustení. Dovtedy je možné pokračovať v pracovných aktivitách za ľahších podmienok.

Po prepustení z nemocnice si treba dávať pozor na podchladenie a vyhýbať sa prehrievaniu na slnku, počas prvých 3 mesiacov sa neodporúčajú výlety do južných letovísk. Taktiež si treba dávať pozor na užívanie liekov, ktoré majú vedľajší (toxický) účinok na pečeň. Po normalizácii biochemických krvných parametrov je účasť na športových súťažiach zakázaná na 6 mesiacov. Osoby, ktoré prekonali akútnu hepatitídu B, sú oslobodené od preventívnych očkovaní na 6 mesiacov. Športové aktivity sú obmedzené na súbor terapeutických cvičení.

Diéta pre hepatitídu B

Počas 6 mesiacov po prepustení z nemocnice by sa mala venovať osobitná pozornosť výžive, ktorá by mala byť dostatočne kompletná, s úplným vylúčením látok škodlivých pre pečeň. Alkoholické nápoje (vrátane piva) sú prísne zakázané. Je potrebné jesť pravidelne počas dňa každé 3-4 hodiny, pričom sa treba vyhýbať prejedaniu.

Povolené

• Mlieko a mliečne výrobky vo všetkých formách.
• Varené a dusené mäso - hovädzie, teľacie, kuracie, morčacie, králičie.
• Varené čerstvé ryby - šťuka, kapor, ostriež a morské ryby: treska, ostriež. Ľad.
• Zelenina, zeleninové jedlá, ovocie, kyslá kapusta.
• Obilniny a výrobky z múky.
• Zeleninové, obilninové a mliečne polievky.

Obmedzené

• Mäsové vývary a polievky - nízkotučné, nie viac ako 1-2 krát týždenne.
• Maslo (nie viac ako 50-70 g/deň, pre deti - 30-40 g), smotana, kyslá smotana.
• Vajcia - nie viac ako 2-3 krát týždenne, bielkovinové omelety.
• Syr v malom množstve, ale nie pikantný.
• Hovädzie klobásy, lekárska klobása, diétna klobása, stolová klobása.
• Kaviár z lososa a jesetera, sleď.
• Paradajky.

Zakázané

• Alkoholické nápoje.
• Všetky druhy vyprážaných, údených a nakladaných výrobkov.
• Bravčové mäso, jahňacie mäso, husi, kačice.
• Pikantné korenie - chren, korenie, horčica, ocot.
• Cukrovinky - koláče, pečivo.
• Čokoláda, čokoládové cukríky, kakao, káva.
• Paradajková šťava.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Výsledky a prognóza hepatitídy B

Prognóza pre život je vo všeobecnosti priaznivá, úmrtnosť je nižšia ako 1 %. Zotavenie je najčastejším výsledkom akútnej hepatitídy B. Vyskytuje sa do 1 až 6 mesiacov po prepustení z nemocnice u viac ako 90 % rekonvalescentov. Pri vírusovej hepatitíde B môže dôjsť k protrahovanému (až 6 mesiacov) priebehu a vzniku chronického (viac ako 6 mesiacov) priebehu. Znakmi chronicity sú pretrvávajúca hyperfermentémia, pretrvávanie HBsAg a HBeAg v krvnom sére dlhšie ako 6 mesiacov.

Rekonvalescenti s vírusovou hepatitídou B sa môžu vrátiť do školy a do práce najskôr 3-4 týždne po prepustení z nemocnice za predpokladu, že sa ich zdravotný stav a aktivita pečeňových enzýmov vrátili do normálu (hodnota presahujúca 2 normy je prijateľná pre osoby, ktoré sa nezaoberajú fyzickou prácou). Počas 3-6 mesiacov sú rekonvalescenti oslobodení od športu, telesnej výchovy a ťažkej fyzickej námahy. Plánované preventívne očkovania sú kontraindikované počas šiestich mesiacov.

Obdobie klinického pozorovania rekonvalescentov je 12 mesiacov; zrušenie registrácie sa vykonáva až po stabilnej normalizácii výsledkov klinických a biochemických testov a dvoch negatívnych výsledkoch na prítomnosť HBsAg. Rekonvalescenti s pretrvávajúcou HBs antigenémiou predstavujú rizikovú skupinu z hľadiska možnosti infekcie delta vírusom a v tejto súvislosti sa pacientom odporúča vyhýbať sa parenterálnym zákrokom, ktoré je možné odložiť (zubné protézy, plánované operácie atď.), kým HBsAg z krvi nezmizne.

Prepustenie z nemocnice a ambulantné pozorovanie

Prepustenie rekonvalescentov z hepatitídy B sa vykonáva podľa rovnakých klinických indikácií ako pri hepatitíde A. Pacienti sú zvyčajne prepustení 30. až 40. deň od začiatku ochorenia; povolená je mierna hepatomegália, hyperfermentémia a dysproteinémia. Pri prepustení z nemocnice dostane pacient poznámku s odporúčaným režimom a diétou. Ak je u pacienta v čase prepustenia stále zistený HBsAg, táto informácia sa zaznamená do ambulantnej pozorovacej karty a oznámi sa hygienickej a epidemiologickej stanici v mieste bydliska.

Následné pozorovanie rekonvalescentov sa najlepšie vykonáva v konzultačno-dispenzárnom oddelení organizovanom v nemocnici pre infekčné choroby. Ak takéto oddelenie neexistuje, dispenzárne pozorovanie osôb, ktoré prekonali hepatitídu B, by mal vykonávať priamo ošetrujúci lekár. Skúsenosti našej kliniky ukázali, že je vhodné zorganizovať samostatné konzultačno-dispenzárne oddelenie. V tomto prípade je možné nielen zabezpečiť kontinuitu pozorovania a vysokú úroveň vyšetrenia, ale aj poskytnúť konzultačnú a metodickú pomoc lekárom kliniky.

Metodiku vyšetrenia, načasovanie a frekvenciu dispenzárneho sledovania rekonvalescentov hepatitídy B upravuje nariadenie ministerstva zdravotníctva.

Prvé dispenzárne vyšetrenie sa vykoná najneskôr do 1 mesiaca po prepustení z nemocnice, nasledujúce - po 3, 6, 9 a 12 mesiacoch. Pri absencii subjektívnych ťažkostí a odchýlok od normy biochemických parametrov sa rekonvalescenti vyraďujú z dispenzárneho registra a ak sú prítomní, pokračujú vo vyšetrení raz mesačne až do úplného uzdravenia.

Regulované kalendárne obdobia dispenzárneho pozorovania nemožno považovať za absolútne. Výskum v posledných rokoch ukázal, že pri hepatitíde B dochádza k úplnej obnove štruktúry a funkcie pečene v priebehu prvých 3-6 mesiacov od začiatku ochorenia a navyše typické formy nevedú k vzniku chronickej hepatitídy. To nám umožňuje predpokladať, že pri normálnych klinických a laboratórnych údajoch a absencii subjektívnych ťažkostí môžu byť rekonvalescenti s hepatitídou B vyradení z dispenzárneho registra už 6 mesiacov od začiatku ochorenia.

Pacienti s významnými alebo narastajúcimi klinickými a laboratórnymi zmenami, ako aj s exacerbáciou ochorenia alebo podozrením na rozvoj chronickej hepatitídy, sú opätovne hospitalizovaní na objasnenie diagnózy a pokračovanie v liečbe. Pacienti s pretrvávajúcou HBs antigémiou bez príznakov chronickej hepatitídy sú tiež opätovne hospitalizovaní.

Ukončenie dispenzárneho pozorovania a vyradenie z registra sa vykonáva v prípadoch, keď sa počas dvoch po sebe nasledujúcich štúdií zaznamená normalizácia klinických a biochemických údajov a v krvi sa nezistil HBsAg.

Ambulantné sledovanie je potrebné aj u pacientov, ktorí dostali transfúzie krvných produktov (plazma, fibrinogén, leukocytová masa, erytrocytová masa atď.). Platí to najmä pre deti v prvom roku života. Obdobie ambulantného sledovania je 6 mesiacov po poslednej transfúzii krvi. Počas tohto obdobia sa dieťa vyšetruje mesačne a pri prvom podozrení na hepatitídu je hospitalizované v nemocnici pre infekčné choroby. V pochybných prípadoch sa uchyľuje k testovaniu séra na aktivitu pečeňových enzýmov.

Systém rehabilitačných opatrení pre hepatitídu B je rovnaký ako pre hepatitídu A. Zahŕňa reguláciu povolenej fyzickej aktivity, diétne obmedzenia, užívanie liekov atď.

Ak ochorenie progreduje priaznivo, deti môžu byť prijaté do predškolských zariadení alebo do školy 2-4 týždne po prepustení z nemocnice. Školáci sú oslobodení od hodín telesnej výchovy na 6 mesiacov a od účasti na súťažiach na 1 rok. Počas týchto období sú povolené hodiny liečebnej telesnej výchovy a iné merané pohybové aktivity.

Predchádzajúca hepatitída B nie je kontraindikáciou aktívnej imunizácie podľa očkovacieho kalendára. V týchto prípadoch môže odmietnutie očkovania spôsobiť viac škody vo svojich následkoch ako možné nežiaduce účinky reakcie na očkovanie na priebeh reparačného procesu v pečeni rekonvalescenta vírusovej hepatitídy. To isté možno povedať o chirurgických zákrokoch. V období rekonvalescencie vírusovej hepatitídy nevedie k významnému zhoršeniu funkčného stavu pečene a neovplyvňuje obdobie zotavenia. V každom konkrétnom prípade by sa otázka chirurgického zákroku mala riešiť individuálne.

Je tiež potrebné objasniť odporúčania týkajúce sa diétnych obmedzení ako faktora prispievajúceho k hladšiemu priebehu rekonvalescenčného obdobia. Strava pri hepatitíde B by mala byť čo najkomplexnejšia aj v akútnom období ochorenia, najmä v období rekonvalescencie. Obmedzenia by sa mali týkať iba mastných, nadmerne korenených, slaných jedál, ako aj údených potravín, marinád, omáčok a výťažkov. Odporúčania týkajúce sa predpísanej diéty by mali byť uvedené v memorande, ktoré sa každému rekonvalescentovi doručí pri prepustení z nemocnice.

O niečo ťažšie je rozhodnúť o otázke liekovej terapie pre rekonvalescentov z hepatitídy B. Je zrejmé, že vo všetkých prípadoch je indikovaný fosfogliv; v niektorých prípadoch, najmä pri dlhšej rekonvalescencii, možno predpísať karsil, legalen, multivitamíny; pri dyskinéze žlčníka - choleretiká (kukuričný špargľ, odvar zo slamienky, flamín atď.), antispazmodiká (drotaverín (no-shpa)), minerálna voda (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya atď.). Podľa indikácie možno predpísať aj iné lieky.

V systéme rehabilitačných opatrení sa veľký význam pripisuje psychoterapeutickému vplyvu. Pozitívny účinok má hospitalizácia pacienta spolu s rodičmi, skoré prepustenie z nemocnice, prechádzky na čerstvom vzduchu, vyšetrenie a liečba v podmienkach čo najbližších ambulantným. Zároveň nemožno inak ako súhlasiť s odporúčaním mnohých patologických centier vykonávať následnú liečbu rekonvalescentov z akútnej hepatitídy B v miestnych sanatóriách a najmä na špeciálnych rehabilitačných oddeleniach. Najlepšie výsledky sa dosahujú domácou liečbou alebo skorým prepustením rekonvalescentov z nemocnice, teda organizáciou individuálnej starostlivosti a liečby, čo umožňuje vyhnúť sa vrstveniu iných interkurentných infekcií a superinfekcii inými hepatotropnými vírusmi. Zároveň môžu byť rekonvalescenti, ktorí prekonali hepatitídu B, individuálne odoslaní na ďalšiu liečbu do špecializovaných miestnych sanatórií alebo známych letovísk (Železnovodsk, Druskininkai, Jessentuki atď.).

[ 12 ], [ 13 ]

Čo potrebuje pacient vedieť?

Prekonali ste akútnu vírusovú hepatitídu B a mali by ste vedieť, že vymiznutie žltačky, uspokojivé laboratórne parametre a dobrý zdravotný stav neslúžia ako ukazovatele úplného uzdravenia, pretože k úplnému obnoveniu zdravia pečene dochádza do 6 mesiacov. Aby sa predišlo exacerbácii ochorenia a prechodu do chronickej formy, je dôležité prísne dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa následného pozorovania a vyšetrenia v ambulancii, denného režimu, stravy, ako aj pracovných podmienok.

Lekársky dohľad a kontrola

Vyšetrenie osôb, ktoré prekonali vírusovú hepatitídu B, sa vykonáva po 1,3, 6 mesiacoch a potom v závislosti od záveru lekára. Vyradenie z registra v prípade priaznivého výsledku sa vykoná najskôr 12 mesiacov po prepustení z nemocnice.

Pamätajte, že iba pozorovanie špecialistom na infekčné choroby a pravidelné laboratórne testy vám umožnia preukázať fakt vášho zotavenia alebo prechodu ochorenia do chronickej formy. Ak lekár predpíše antivírusovú liečbu, musíte prísne dodržiavať režim podávania lieku a pravidelne dochádzať na laboratórne sledovanie krvného obrazu, pretože to minimalizuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov lieku a zabezpečí kontrolu nad infekciou.

Na laboratórne vyšetrenie sa musíte dostaviť v deň prísne predpísaný lekárom, nalačno.

Vašu prvú návštevu polikliniky KIZ vám naplánuje váš ošetrujúci lekár.

Stanovené kontrolné lehoty pre následné lekárske vyšetrenia v poliklinike alebo hepatologickom centre sú povinné pre všetkých, ktorí prekonali vírusovú hepatitídu B. V prípade potreby sa môžete okrem týchto lehôt obrátiť aj na následnú ambulanciu nemocnice, hepatologické centrum alebo KIZ polikliniky.

Buďte opatrní voči svojmu zdraviu!

Prísne dodržiavajte režim a diétu!

Pravidelne navštevujte svojho lekára na preventívne prehliadky!