Chronická meningitída

Chronická meningitída je zápalové ochorenie, ktoré sa na rozdiel od akútnej formy vyvíja postupne v priebehu niekoľkých týždňov (niekedy viac ako jeden mesiac). Symptomatológia ochorenia je podobná ako u akútnej meningitídy: pacienti majú bolesť v hlave, vysoká horúčka, niekedy neurologické poruchy. Existujú aj charakteristické patologické zmeny v mozgovomiechovom moku.

Epidemiológia

Jedno z najvýraznejších ohniskov meningitídy sa vyskytlo v roku 2009 v oblastiach západnej Afriky na epidemickej úrovni, v regióne „Meningitída Belt“ južne od Sahary medzi Senegalom a Etiópiou. Ohnisko ovplyvnilo také krajiny ako Nigéria, Mali, Niger: bolo zaregistrovaných takmer 15 tisíc chorých. Takéto ohniská v týchto oblastiach sa vyskytujú pravidelne, približne každých 6 rokov, a príčinným činidlom choroby je najčastejšie meningokoková infekcia.

Meningitída vrátane chronickej meningitídy sa vyznačuje pomerne vysokým rizikom smrti. Komplikácie, okamžité a vzdialené, sa často vyvíjajú.

V európskych krajinách je choroba zaregistrovaná oveľa menej často - asi 1 prípad na stotisíc obyvateľov. Deti sú častejšie postihnuté (asi 85% prípadov), hoci ľudia v akomkoľvek veku sú vo všeobecnosti schopní dostať chorobu. Meningitída je obzvlášť bežná u dojčiat.

Patológiu prvýkrát opísal Hippokrates. Prvé oficiálne zaregistrované ohniská meningitídy sa vyskytli v 19. storočí vo Švajčiarsku v Severnej Amerike, potom v Afrike a Rusku. V tom čase bola letalita choroby viac ako 90%. Tento obrázok sa významne znížil až po vynáleze a úvode do praxe špecifickej vakcíny. Objav antibiotík tiež prispel k zníženiu úmrtnosti. V 20. storočí boli epidemické ohniská zaregistrované čoraz menej často. Ale aj teraz sa akútna a chronická meningitída považuje za smrteľné choroby, ktoré si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu.

Príčiny Chronická meningitída

Chronická meningitída zvyčajne vyvoláva infekčné činidlo. Medzi mnohými rôznymi mikroorganizmami „vinníkov“ vývoja choroby sa najčastejšie stáva:

• Mycobacterium tuberculosis; [1]
• Príčinná činnosť lymskej choroby (Borrelia Burgdorferi);
• Infekcia plesnia (vrátane cryptococcus neoformans, cryptococcus gatti, kokcidioidy immitis, histoplasma kapsulatum, blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis môže vyvolať rýchlo progresívnu chronickú meningitídu. Ochorenie sa vyvíja, keď je pacient spočiatku infikovaný, ale u niektorých ľudí patogén zostáva v tele v „spiaceho“ stave, stáva sa aktívnym za priaznivých podmienok a spôsobuje vývoj meningitídy. Aktivácia sa môže vyskytnúť na pozadí užívania liekov, ktoré znižujú imunitu (napr. Imunosupresory, chemopreventívne lieky) alebo iné prudké zníženie imunitnej obrany.

Meningitída vyplývajúca z lymskej choroby je akútna aj chronická. Väčšina pacientov má pomalý progresia patológie.

Infekcia hubov vyvoláva vývoj chronického zápalu mozgových membrán hlavne u imunokompromitovaných jedincov trpiacich rôznymi podmienkami imunodeficiencie. Infekcia húb niekedy preberá vlnový priebeh: príznaky sa pomaly zvyšujú, potom zmiznú a potom sa znovu objavia.

Menej bežné patologické látky chronickej meningitídy sú:

• Bledý Treponem; [2]
• Protozoa (napr. Toxoplasma gondii);
• Vírusy (najmä enterovírusy).

Chronická meningitída je často diagnostikovaná u pacientov infikovaných HIV, najmä na pozadí bakteriálnych a plesňových infekcií. [3] Okrem toho môže mať choroba neinfekčná etiológia. Chronická meningitída sa teda niekedy nachádza u pacientov so sarkoidózou, [4] Systémový lupus erythematosus, [5] reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm, Behçetova choroba, lymfóm, leukémia. [6]

Fungálna chronická meningitída sa môže vyvinúť po injekcii kortikosteroidných liekov do epidurálneho priestoru s porušením aseptických pravidiel: takéto injekcie sa praktizujú na kontrolu syndrómu bolesti u pacientov so ischias. V tomto prípade sa vyskytujú príznaky choroby niekoľko mesiacov po injekcii. [7], [8]

K mozgovej aspergilóze sa vyskytuje u približne 10-20% pacientov s invazívnym ochorením a výsledkom hematogénneho šírenia organizmu alebo priameho šírenia rinosinusitídy. [9]

V niektorých prípadoch je ľuďom diagnostikovaná chronická meningitída, ale počas testov sa nenašla infekcia. V takejto situácii sa hovorí idiopatická chronická meningitída. Je pozoruhodné, že tento typ choroby nereaguje dobre na liečbu, ale často odchádza sama o sebe - dochádza k samoliečbe.

Rizikové faktory

Vyvolávajúce faktory pri vývoji chronickej meningitídy sa môžu stať takmer akoukoľvek infekčnou patológiou, ktorá spôsobuje zápal. Slabosť imunitného systému ešte viac zvyšuje riziko.

Osoba môže uzatvárať infekčnú chorobu od chorého človeka alebo bakteriálneho nosiča (nosič vírusu) - zjavne zdravého človeka, ktorý je nákazlivý voči ostatným. Infekciu sa môžu prenášať vzduchovými kvapkami alebo domácim kontaktom v obvyklých denných podmienkach - napríklad pomocou bežných príborov, bozkávania alebo bývania (tábor, kasárne, internáty atď.).

Riziko chronickej meningitídy sa významne zvyšuje u detí so nezrelá imunitná obrana (detstvo), u osôb cestujúcich do epidemicky nebezpečných oblastí a u pacientov s imunodeficienciou. Fajčenie a zneužívanie alkoholu majú tiež nepriaznivý účinok.

Patogenézy

V patogenetickom mechanizme chronickej meningitídy sa vedúca úloha pri vývoji chronickej meningitídy hrajú infekčnými toxickými procesmi. Sú spôsobené rozsiahlou bakterémiou so značeným bakteriálnym rozkladom a uvoľňovaním toxických produktov do krvi. Endotoxínový účinok je spôsobený uvoľňovaním toxínov z bunkových stien patogénu, čo znamená porušenie hemodynamiky, mikrocirkulácie, vedie k intenzívnym metabolickým poruchám: postupne zvyšujúcim sa deficit kyslíka a acidózy, prehnanej hypokaliémie. Trpí koagulačné a antikoagulačné krvné systémy. V prvom štádiu patologického procesu je hyperkoagulita so zvýšením hladiny fibrinogénu a ďalších zrážajúcich sa faktorov a v druhej fáze malých ciev padá fibrín, trombí sa tvoria trombi. S ďalším poklesom hladiny fibrinogénu v krvi zvyšuje pravdepodobnosť krvácania, krvácanie v rôznych orgánoch a tkanivách tela.

Vstup patogénu do mozgových membrán sa stáva začiatkom vývoja symptómov a patromorfologického obrazu chronickej meningitídy. Spočiatku zápalový proces ovplyvňuje mäkkú a pavúkovú membránu, potom sa môže presunúť k látke mozgu. Typ zápalu je prevažne serózny a v neprítomnosti liečby prechádza do hnisavej formy. Charakteristickým znakom chronickej meningitídy je postupne zvyšujúca sa lézia koreňov miechy a kraniálnych nervov.

Príznaky Chronická meningitída

Medzi hlavné príznaky chronickej meningitídy patrí pretrvávajúca bolesť hlavy (pravdepodobne kombinovaná s tými svalovým napätím a hydrocefalusom), radikulopatia s neuropatiou lebečného nervu, poruchami osobnosti, zhoršenou pamäťou a mentálnym výkonom a iným kognitívnym postihnutím. Tieto prejavy sa môžu vyskytnúť súčasne alebo oddelene od seba.

V dôsledku excitácie nervových zakončení mozgových membrán je výrazná bolesť v hlave doplnená bolesťou v krku a chrbte. Môže sa vyvinúť hydrocefalus a zvýšený intrakraniálny tlak, čo následne spôsobuje zvýšenú bolesť hlavy, zvracanie, apatiu, ospalosť, podráždenosť. Existuje opuchy optických nervov, zhoršenie vizuálnej funkcie, paréza vyhľadávania. Možné javy poškodenia nervov tváre.

S pridaním vaskulárnych porúch, kognitívnymi problémami, poruchami správania sa objavujú záchvaty. Môžu sa vyvinúť akútne mozgové obehové poruchy a myelopatie.

S rozvojom bazálnej meningitídy na pozadí zhoršenia videnia sa zistí slabosť napodobňujúcich svalov, zhoršenie sluchu a zápach, zmyslové poruchy, slabosť žuvacích svalov.

S zhoršením zápalového procesu sa môže vyvinúť komplikácie vo forme opuchu a opuchu mozgu, infekčný toxický šok s vývojom DIC.

Prvé znamenia

Keďže chronická meningitída postupuje pomaly, prvé príznaky patológie sa okamžite nepoznajú. Infekčný proces sa prejavuje postupným zvýšením teploty, bolesti hlavy, všeobecnej slabosti, zhoršením chuti do jedla, ako aj symptómami zápalovej reakcie mimo centrálneho nervového systému. U imunodeficientných jedincov môžu byť hodnoty telesnej teploty v rámci normálnych limitov.

Chronická meningitída by sa mala vylúčiť ako prvá, ak má pacient pretrvávajúcu pretrvávajúcu bolesť hlavy, hydrocefalus, progresívne kognitívne poškodenie, radikálne syndróm alebo neuropatiu kraniálnych nervov. Ak sú tieto príznaky prítomné, malo by sa vykonať miecha alebo by sa malo vykonať aspoň skenovanie MRI alebo CT.

Najpravdepodobnejšie počiatočné príznaky chronickej meningitídy:

• Zvýšená teplota (stabilné hodnoty medzi 38-39 ° C);
• Bolesť v hlave;
• Psychomotorické poruchy;
• Zhoršenie chôdze;
• Dvojité videnie;
• Spastické svalové zášklby;
• Vizuálne, sluchové, čuchové problémy;
• Meningové príznaky rôznej intenzity;
• Poruchy napodobňovacích svalov, šliach a periostálnych reflexov, vzhľad spastickej paraparézy a paraparézy, zriedkavo - ochrnutie s hyper alebo hypostéziou, poruchy koordinácie;
• Kortikálne poruchy vo forme duševných porúch, čiastočnej alebo úplnej amnézie, sluchové alebo vizuálne halucinácie, euforické alebo depresívne stavy.

Symptomatológia pri chronickej meningitíde môže trvať mesiace alebo dokonca roky. V niektorých prípadoch môžu pacienti zažiť zjavné zlepšenie, po ktorom nasleduje relaps.

Komplikácie a následky

Dôsledky chronickej meningitídy je takmer nemožné predpovedať. Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú v odľahlom období a môžu byť vyjadrené pri nasledujúcich poruchách:

• Neurologické komplikácie: epilepsia, demencia, fokálne neurologické defekty;
• Systémové komplikácie: endokarditída, trombóza a tromboembolizmus, artritída;
• Neuralgia, obaly kraniálnych nervov, kontralaterálna hemiparéza, zrakové poškodenie;
• Strata sluchu, migrény.

V mnohých prípadoch pravdepodobnosť komplikácií závisí od základnej príčiny chronickej meningitídy a stavu imunity človeka. Meningitída vyvolaná parazitickou alebo hubovou infekciou je ťažšie liečiť a má tendenciu opakovať sa (najmä u pacientov infikovaných HIV). Chronická meningitída, ktorá sa vyvinula na pozadí leukémie, lymfómu alebo rakovinových novotvarov, má obzvlášť zlú prognózu.

Diagnostika Chronická meningitída

Ak existuje podozrenie na chronickú meningitídu, mal by sa vykonať všeobecný krvný test a na preskúmanie alkoholu (pokiaľ nie je kontraindikované), mal by sa vykonať miecha. Po spinálnom kohútiku sa skúma krv na vyhodnotenie hladín glukózy.

Ďalšie testy:

• Krvná chémia;
• Stanovenie počtu bielych krviniek;
• Krvná kultúra s PCR.

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, vykonáva sa čo najskôr kohútik miechy. Vzorka mozgovomiechového moku sa odosiela do laboratória: tento postup je zásadný pre diagnostiku chronickej meningitídy. Štandardné stanovenia sú:

• Počet buniek, proteín, glukóza;
• Gram Farbining, Culture, PCR.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať prítomnosť meningitídy:

• Zvýšený krvný tlak;
• Zákal alkoholu;
• Zvýšený počet leukocytov (najmä polymorfonukleárne neutrofily);
• Zvýšené hladiny proteínov;
• Nízka hodnota pomeru glukózových ukazovateľov v alkoholu a krvi.

Iné biologické materiály - napríklad vzorky moču alebo spúta - sa môžu odobrať na ostietenie bakteriálneho prečovky pre mikrofloru.

Inštrumentálna diagnostika môže zahŕňať zobrazovanie magnetickej rezonancie, počítačovú tomografiu, biopsie zmenenej kože (na kryptokokózu, systémový lupus erythematosus, lymské ochorenie, trypanozomiázu) alebo zväčšené lymfatické uzliny (pre lymfóm (pre lymfóm, tuberkulózu, sarkoidózu, sekundárnu syfilis alebo infecu HIV).

Uskutočňuje sa dôkladné vyšetrenie oftalmológa. Uveitída, suchý keratokonjunktivitída, iridocyclitída, zhoršenie vizuálnej funkcie v dôsledku hydrocefalusu.

Všeobecné vyšetrenie odhaľuje afthous Stomatitis, hypopyon alebo ulcerózne lézie - najmä tie, ktoré sú charakteristické pre Behçetovu chorobu.

Rozšírenie pečene a sleziny môže naznačovať prítomnosť lymfómu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Okrem toho môže byť podozrenie na chronickú meningitídu, ak existujú ďalšie zdroje infekcie vo forme hnisavého zápalu ucha, sinusitída, chronické pľúcne patológie alebo provokované faktory vo forme intrapulmonálneho posunu krvi.

Je veľmi dôležité zhromažďovať epidemiologické informácie kompetentným a komplexným spôsobom. Najdôležitejšie anamnetické údaje sú:

• Mať tuberkulózu alebo je v kontakte s pacientom s tuberkulózou;
• Cestovanie do epidemiologicky nepriaznivých regiónov;
• Prítomnosť podmienok imunodeficiencie alebo vážne oslabenie imunitného systému. [10]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s rôznymi typmi meningitídy (vírusová, tuberkulóza, borrelióza, húba, vyvolaná protozoa), ako aj:

• S aseptickou meningitídou spojenou so systémovými patológiami, neoplastickými procesmi, chemoterapiou;
• S vírusovou encefalitídou;
• S mozgovým abscesom, subarachnoidným krvácaním;
• S neoblastózou centrálneho nervového systému.

Diagnóza chronickej meningitídy je založená na výsledkoch vyšetrenia mozgomieznej tekutiny, ako aj informácií získaných počas etiologickej diagnózy (kultúra, reakcia polymerázového reťazca). [11]

Liečba Chronická meningitída

V závislosti od pôvodu chronickej meningitídy lekár predpisuje vhodnú liečbu:

• Ak je diagnostikovaná tuberkulóza, syfilis, lymská choroba alebo iný bakteriálny proces - predpisujte antibiotickú terapiu podľa citlivosti špecifických mikroorganizmov;
• Ak existuje plesňová infekcia - predpisujú antimykotiky, hlavne amfotericín B, flucytozín, flukonazol, vorikonazol (orálne alebo vstreknuté);
• Ak je diagnostikovaná neinfekčná povaha chronickej meningitídy - najmä sarkoidóza, Behçetov syndróm - kortikosteroidy alebo imunosupresíva sú predpísané po dlhú dobu;
• Ak sú detegované metastázy rakoviny v mozgových membránach - kombinujte radiačnú terapiu oblasti hlavy, chemoterapia.

V chronickej meningitíde vyvolanej kryptokokózou je amfotericín B predpísaný spolu s flucytozínom alebo flukonazolom.

Okrem toho aplikujte symptomatickú liečbu: ak je to uvedené, analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky, diuretiká a detoxikačné lieky. [12]

Prevencia

Medzi preventívne opatrenia na zabránenie rozvoja chronickej meningitídy zahŕňajú tieto odporúčania:

• Osobná hygiena;
• Vyhnúť sa blízkemu kontaktu s chorými ľuďmi;
• Zahrnutie do stravy potravín bohatej na vitamíny a stopové prvky;
• Počas obdobia ohniskových chorôb sezónnych chorôb sa vyhnite pobytu v preplnených oblastiach (najmä v interiéri);
• Pitie iba varenej alebo balenej vody;
• Konzumácia tepelne spracovaného mäsa, mliečnych a rybích výrobkov;
• Vyhýbanie sa plávaniu v stojatej vode;
• Mokré čistenie obytných štvrtí najmenej 2-3 krát týždenne;
• Všeobecné tvrdenie tela;
• Vyhnúť sa stresu, podchladeniu;
• Vedenie aktívneho životného štýlu, podporujúce motorické aktivity;
• Včasná liečba rôznych chorôb, najmä chorôb infekčného pôvodu;
• Ukončenie fajčenia, alkoholu a narkotických drog;
• Žiadna samoliečba.

V mnohých prípadoch je možné chronickú meningitídu zabrániť včasnou diagnostikou a liečbou systémových chorôb.