Chronická meningitída

Chronická meningitída je zápalové ochorenie, ktoré sa na rozdiel od akútnej formy vyvíja postupne počas niekoľkých týždňov (niekedy aj viac ako mesiac). Príznaky ochorenia sú podobné ako pri akútnej meningitíde: pacienti pociťujú bolesti hlavy, vysokú horúčku a niekedy aj neurologické poruchy. Vyskytujú sa aj charakteristické patologické zmeny v mozgovomiechovom moku.

Epidemiológia

Jedno z najvýraznejších ohnísk meningitídy sa vyskytlo v roku 2009 v epidemicky nebezpečných oblastiach západnej Afriky – v oblasti „pásu meningitídy“, ktorá sa nachádza južne od Sahary, medzi Senegalom a Etiópiou. Ohnisko postihlo krajiny ako Nigéria, Mali a Niger: bolo zaznamenaných takmer 15 tisíc prípadov. Takéto ohniská v týchto regiónoch sa vyskytujú pravidelne, približne každých 6 rokov, a pôvodcom ochorenia je najčastejšie meningokoková infekcia.

Meningitída vrátane chronickej meningitídy sa vyznačuje pomerne vysokým rizikom úmrtia. Často sa vyvíjajú komplikácie, okamžité aj vzdialené.

V európskych krajinách sa ochorenie eviduje oveľa menej často - približne 1 prípad na stotisíc obyvateľov. Deti sú choré častejšie (približne 85 % prípadov), hoci vo všeobecnosti môžu ochorieť ľudia v akomkoľvek veku. Meningitída je obzvlášť častá u dojčiat.

Patológiu prvýkrát opísal Hippokrates. Prvé oficiálne registrované ohniská meningitídy sa vyskytli v 19. storočí vo Švajčiarsku, Severnej Amerike, potom v Afrike a Rusku. V tom čase bola úmrtnosť na toto ochorenie vyššia ako 90 %. Toto číslo sa výrazne znížilo až po vynáleze a zavedení špecifickej vakcíny do praxe. K zníženiu úmrtnosti prispel aj objav antibiotík. Do 20. storočia sa epidemické ohniská registrovali čoraz menej často. Ale aj teraz sa akútna a chronická meningitída považujú za smrteľné ochorenia, ktoré si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu.

Príčiny chronická meningitída

Chronickú meningitídu zvyčajne spôsobuje infekčný agens. Spomedzi mnohých rôznych mikroorganizmov sú najčastejšími „vinníkmi“ ochorenia:

• tuberkulózne mykobaktérie; [ 1 ]
• pôvodca lymskej boreliózy (Borrelia burgdorferi);
• plesňová infekcia (vrátane Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomycétov).

Mykobaktérie tuberkulózy môžu spôsobiť rýchlo progresívnu chronickú meningitídu. Ochorenie sa vyvíja počas primárnej infekcie pacienta, ale u niektorých ľudí zostáva patogén v tele v „spiacom“ stave, aktivuje sa za priaznivých podmienok a spôsobuje rozvoj meningitídy. Aktivácia sa môže vyskytnúť na pozadí užívania liekov, ktoré potláčajú imunitný systém (napríklad imunosupresíva, chemoterapeutiká) alebo pri inom prudkom znížení imunitnej ochrany.

Meningitída spôsobená lymskou boreliózou môže byť akútna alebo chronická. Väčšina pacientov má pomalú progresiu ochorenia.

Plesňová infekcia vyvoláva rozvoj chronického zápalu mozgových blán, najmä u ľudí so slabou imunitou, ktorí trpia rôznymi imunodeficienciami. Niekedy má plesňová infekcia vlnovitý priebeh: príznaky sa pomaly zhoršujú, potom miznú a znova sa objavujú.

Medzi menej časté patogény spôsobujúce chronickú meningitídu patria:

• bledý treponém; [ 2 ]
• prvoky (napríklad Toxoplasma gondii);
• vírusy (najmä enterovírusy).

Chronická meningitída sa často diagnostikuje u pacientov infikovaných HIV, najmä na pozadí bakteriálnych a plesňových infekcií. [ 3 ] Okrem toho môže mať ochorenie neinfekčnú etiológiu. Chronická meningitída sa preto niekedy vyskytuje u pacientov so sarkoidózou, [ 4 ] systémovým lupus erythematosus, [ 5 ] reumatoidnou artritídou, Sjögrenovým syndrómom, Behcetovou chorobou, lymfómom a leukémiou. [ 6 ]

Plesňová chronická meningitída sa môže vyvinúť po injekcii kortikosteroidov do epidurálneho priestoru pri porušení aseptických pravidiel: takéto injekcie sa používajú na zmiernenie bolesti u pacientov s radikulitídou. V tomto prípade sa príznaky ochorenia objavia v priebehu niekoľkých mesiacov po injekcii. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebrálna aspergilóza sa vyskytuje približne u 10 – 20 % pacientov s invazívnym ochorením a je výsledkom hematogénneho šírenia organizmu alebo priameho rozšírenia z rinosinusitídy.[ 9 ]

V niektorých prípadoch sa u ľudí diagnostikuje chronická meningitída, ale počas testov sa nezistila žiadna infekcia. V takejto situácii hovoria o idiopatickej chronickej meningitíde. Je pozoruhodné, že tento typ ochorenia nereaguje dobre na liečbu, ale často sám odznie – dochádza k samoliečeniu.

Rizikové faktory

Takmer každá infekčná patológia, ktorá spôsobuje zápal, sa môže stať provokujúcim faktorom pri rozvoji chronickej meningitídy. Slabá imunita toto riziko ďalej zvyšuje.

Človek sa môže nakaziť infekčnou chorobou od chorého človeka alebo bakterionosiča (vírusonosiča) - zdanlivo zdravého človeka, ktorý je nákazlivý pre ostatných. Infekcia sa môže prenášať vzduchom prenášanými kvapôčkami alebo kontaktom v bežných podmienkach - napríklad pri používaní bežných príborov, bozkávaní a tiež počas spolužitia (tábor, kasárne, ubytovňa atď.).

Riziko vzniku chronickej meningitídy sa výrazne zvyšuje u detí s nezrelou imunitnou obranou (dojčenský vek), u ľudí cestujúcich do epidemicky nebezpečných oblastí, u pacientov s imunodeficienciami. Nepriaznivý vplyv má aj fajčenie a zneužívanie alkoholu.

Patogenézy

Infekčno-toxické procesy zohrávajú vedúcu úlohu v patogenetickom mechanizme vzniku chronickej meningitídy. Sú spôsobené rozsiahlou bakterémiou s výrazným bakteriálnym rozpadom a uvoľňovaním toxických produktov do krvi. Expozícia endotoxínom je spôsobená uvoľňovaním toxínov z bunkových stien patogénu, čo so sebou prináša narušenie hemodynamiky, mikrocirkulácie a vedie k intenzívnym metabolickým poruchám: postupne sa zvyšuje nedostatok kyslíka a acidóza, zhoršuje sa hypokaliémia. Trpí koagulačný a antikoagulačný systém krvi. V prvej fáze patologického procesu sa pozoruje hyperkoagulácia so zvýšením hladiny fibrinogénu a ďalších koagulačných faktorov a v druhej fáze dochádza k usadzovaniu fibrínu v malých cievach a tvorbe krvných zrazenín. S ďalším poklesom hladiny fibrinogénu v krvi sa zvyšuje pravdepodobnosť krvácania do rôznych orgánov a tkanív tela.

Vstup patogénu do mozgových membrán iniciuje vývoj symptómov a patomorfologického obrazu chronickej meningitídy. Zápalový proces najprv postihuje mäkké a arachnoidálne membrány, potom sa môže rozšíriť do mozgovej hmoty. Typ zápalu je prevažne serózny a pri absencii liečby prechádza do hnisavej formy. Charakteristickým znakom chronickej meningitídy je postupne sa zvyšujúce poškodenie miechových koreňov a hlavových nervov.

Príznaky chronická meningitída

Hlavnými príznakmi chronickej meningitídy sú pretrvávajúca bolesť hlavy (možno v kombinácii s napätím v okcipitálnych svaloch a hydrocefalom), radikulopatia s neuropatiou hlavových nervov, poruchy osobnosti, zhoršenie pamäti a duševnej výkonnosti, ako aj ďalšie poruchy kognitívnych funkcií. Tieto prejavy sa môžu vyskytnúť súčasne alebo oddelene od seba.

V dôsledku excitácie nervových zakončení mozgových blán sa silná bolesť hlavy dopĺňa bolesťou krku a chrbta. Môže sa vyvinúť hydrocefalus a zvýšený intrakraniálny tlak, čo následne spôsobuje zvýšenú bolesť hlavy, vracanie, apatiu, ospalosť, podráždenosť. Zaznamenáva sa edém zrakových nervov, zhoršenie zrakových funkcií, paréza pohľadu smerom nahor. Možné je poškodenie tvárového nervu.

S pridaním cievnych porúch sa objavujú kognitívne problémy, poruchy správania a záchvaty. Môžu sa vyvinúť akútne cievne mozgové príhody a myelopatie.

S rozvojom bazálnej meningitídy na pozadí zhoršenia zraku sa zisťuje slabosť tvárových svalov, zhoršenie sluchu a čuchu, senzorické poruchy a slabosť žuvacích svalov.

S progresiou zápalového procesu sa môžu vyvinúť komplikácie vo forme edému a opuchu mozgu, infekčného toxického šoku s rozvojom DIC syndrómu.

Prvé príznaky

Keďže chronická meningitída postupuje pomaly, prvé príznaky patológie sa neprejavujú okamžite. Infekčný proces sa prejavuje postupným zvyšovaním teploty, bolesťami hlavy, celkovou slabosťou, stratou chuti do jedla, ako aj príznakmi zápalovej reakcie mimo centrálneho nervového systému. U ľudí trpiacich imunodeficienciou môžu byť ukazovatele telesnej teploty v normálnych medziach.

Chronická meningitída by sa mala najprv vylúčiť, ak má pacient pretrvávajúcu, neutíchajúcu bolesť hlavy, hydrocefalus, progresívne kognitívne poškodenie, radikulárny syndróm, kraniálnu neuropatiu. Ak sú tieto príznaky prítomné, mala by sa vykonať spinálna punkcia alebo aspoň MRI alebo CT vyšetrenie.

Najpravdepodobnejšie počiatočné príznaky chronickej meningitídy sú:

• zvýšenie teploty (stabilné hodnoty v rozmedzí 38 – 39 °C);
• bolesť hlavy;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršenie chôdze;
• dvojité videnie;
• kŕčovité svalové zášklby;
• problémy so zrakom, sluchom, čuchom;
• meningeálne príznaky rôznej intenzity;
• poruchy tvárových svalov, šľachových a periostálnych reflexov, výskyt spastických tymiánov a paraparézy, zriedkavo paralýza s hyper- alebo hypoestéziou, poruchy koordinácie;
• kortikálne poruchy vo forme duševných porúch, čiastočná alebo úplná amnézia, sluchové alebo zrakové halucinácie, euforické alebo depresívne stavy.

Príznaky chronickej meningitídy môžu trvať mesiace alebo dokonca roky. V niektorých prípadoch si pacienti môžu všimnúť viditeľné zlepšenie, po ktorom opäť dochádza k relapsu.

Komplikácie a následky

Dôsledky chronickej meningitídy je takmer nemožné predvídať. Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú v neskorom období a môžu sa prejaviť nasledujúcimi poruchami:

• neurologické komplikácie: epilepsia, demencia, fokálne neurologické poruchy;
• systémové komplikácie: endokarditída, trombóza a tromboembólia, artritída;
• neuralgia, paralýza hlavového nervu, kontralaterálna hemiparéza, porucha zraku;
• strata sluchu, migrény.

V mnohých prípadoch pravdepodobnosť komplikácií závisí od základnej príčiny chronickej meningitídy a stavu imunity človeka. Meningitída spôsobená parazitárnou alebo plesňovou infekciou je ťažšie liečiteľná a má tendenciu k recidíve (najmä u pacientov infikovaných HIV). Chronická meningitída, ktorá sa vyvíja na pozadí leukémie, lymfómu alebo rakovinových novotvarov, má obzvlášť nepriaznivú prognózu.

Diagnostika chronická meningitída

Ak existuje podozrenie na chronickú meningitídu, je potrebný všeobecný krvný test a spinálna punkcia na vyšetrenie mozgovomiechového moku (ak neexistujú kontraindikácie). Po spinálnej punkcii sa vyšetrí krv na posúdenie hladiny glukózy.

Ďalšie testy:

• biochemický krvný test;
• stanovenie leukocytového vzorca;
• Test krvnej kultúry s PCR.

Pri absencii kontraindikácií sa čo najskôr vykoná spinálna punkcia. Vzorka mozgovomiechového moku sa odošle do laboratória: tento postup je základný pre diagnostiku chronickej meningitídy. Štandardne sa stanovujú:

• počet buniek, bielkoviny, glukóza;
• Gramovo farbenie, kultivácia, PCR.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať prítomnosť meningitídy:

• vysoký krvný tlak;
• zakalenie likéru;
• zvýšený počet leukocytov (najmä polymorfonukleárnych neutrofilov);
• zvýšené hladiny bielkovín;
• nízky pomer hladín glukózy v mozgovomiechovom moku a krvi.

Na bakteriálnu kultúru sa môžu odobrať aj iné biologické materiály, ako napríklad vzorky moču alebo spúta.

Inštrumentálna diagnostika môže zahŕňať magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu, biopsiu zmenenej kože (s kryptokokózou, systémovým lupus erythematosus, lymskou boreliózou, trypanosomiázou) alebo zväčšených lymfatických uzlín (s lymfómom, tuberkulózou, sarkoidózou, sekundárnym syfilisom alebo HIV infekciou).

Vykoná sa dôkladné vyšetrenie oftalmológom. Je možné zistiť uveitídu, suchú keratokonjunktivitídu, iridocyklitídu a zhoršenie zrakových funkcií v dôsledku hydrocefalu.

Všeobecné vyšetrenie môže odhaliť aftóznu stomatitídu, hypopyon alebo ulcerózne lézie – najmä tie, ktoré sú charakteristické pre Behcetovú chorobu.

Zväčšenie pečene a sleziny môže naznačovať prítomnosť lymfómu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Okrem toho možno podozrenie na chronickú meningitídu, ak existujú ďalšie zdroje infekcie vo forme hnisavého zápalu stredného ucha, zápalu prinosových dutín, chronických pľúcnych patológií alebo provokujúcich faktorov vo forme intrapulmonálneho posunu krvi.

Je veľmi dôležité správne a úplne zhromaždiť epidemiologické informácie. Najdôležitejšie anamnestické údaje sú nasledovné:

• prítomnosť tuberkulózy alebo kontakt s pacientom s tuberkulózou;
• cestovanie do epidemiologicky nepriaznivých oblastí;
• prítomnosť stavov imunodeficiencie alebo prudké oslabenie imunitného systému. [ 10 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rôznymi typmi meningitídy (vírusová, tuberkulózna, borelióza, plesňová, spôsobená prvokmi), ako aj:

• s aseptickou meningitídou spojenou so systémovými patológiami, neoplastickými procesmi, chemoterapiou;
• s vírusovou encefalitídou;
• s mozgovým abscesom, subarachnoidálnym krvácaním;
• s neoblastózami centrálneho nervového systému.

Diagnóza chronickej meningitídy je založená na výsledkoch vyšetrenia mozgovomiechového moku, ako aj na informáciách získaných počas etiologickej diagnostiky (kultivácia, polymerázová reťazová reakcia). [ 11 ]

Liečba chronická meningitída

V závislosti od pôvodu chronickej meningitídy lekár predpíše vhodnú liečbu:

• ak sa diagnostikuje tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza alebo iný bakteriálny proces, antibiotická liečba sa predpisuje podľa citlivosti špecifických mikroorganizmov;
• ak existuje plesňová infekcia, predpisujú sa antimykotiká, najmä amfotericín B, flucytozín, flukonazol, vorikonazol (perorálne alebo injekčne);
• ak sa diagnostikuje neinfekčná povaha chronickej meningitídy – najmä sarkoidóza, Behcetov syndróm – dlhodobo sa predpisujú kortikosteroidy alebo imunosupresíva;
• Ak sa v mozgových membránach zistia rakovinové metastázy, kombinuje sa rádioterapia oblasti hlavy a chemoterapia.

Pri chronickej meningitíde spôsobenej kryptokokózou sa amfotericín B predpisuje spolu s flucytozínom alebo flukonazolom.

Okrem toho sa používa symptomatická liečba: analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky, diuretiká a detoxikačné lieky sa používajú podľa indikácií. [ 12 ]

Prevencia

Preventívne opatrenia na prevenciu vzniku chronickej meningitídy zahŕňajú nasledujúce odporúčania:

• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;
• vyhýbanie sa blízkemu kontaktu s chorými ľuďmi;
• zaradenie potravín bohatých na vitamíny a mikroelementy do stravy;
• počas období sezónnych prepuknutí chorôb sa vyhýbať oblastiam s veľkým zhromažďovaním ľudí (najmä vnútorným priestorom);
• pitie iba prevarenej alebo balenej vody;
• konzumácia tepelne spracovaného mäsa, mliečnych výrobkov a rýb;
• vyhýbanie sa plávaniu v stojatých vodách;
• mokré čistenie obytných priestorov najmenej 2-3 krát týždenne;
• celkové kalenie tela;
• vyhýbanie sa stresu a podchladeniu;
• udržiavanie aktívneho životného štýlu, udržiavanie fyzickej aktivity;
• včasná liečba rôznych chorôb, najmä infekčného pôvodu;
• prestať fajčiť, piť alkohol a užívať drogy;
• odmietnutie samoliečby.

V mnohých prípadoch sa dá chronickej meningitíde predísť včasnou diagnostikou a liečbou systémových ochorení.