Chronická meningitída

Chronická meningitída je zápalové ochorenie, ktoré sa na rozdiel od akútnej formy rozvíja postupne počas niekoľkých týždňov (niekedy aj viac ako jedného mesiaca). Príznaky ochorenia sú podobné ako pri akútnej meningitíde: pacienti majú bolesti hlavy, vysokú horúčku a niekedy aj neurologické poruchy. V cerebrospinálnej tekutine sú tiež charakteristické patologické zmeny.

Epidemiológia

Jedno z najvýraznejších ohnísk meningitídy sa vyskytlo v roku 2009 v epidemicky nebezpečných zónach západnej Afriky – v oblasti „pásu meningitíd“, ktorá sa nachádza južne od Sahary, medzi Senegalom a Etiópiou. Náraz zasiahol krajiny ako Nigéria, Mali, Niger: bolo zaregistrovaných takmer 15 tisíc prípadov. Podobné ohniská sa v týchto regiónoch vyskytujú pravidelne, približne každých 6 rokov, pričom pôvodcom ochorenia je najčastejšie meningokoková infekcia.

Meningitída, vrátane chronickej, sa vyznačuje pomerne vysokým rizikom úmrtia. Komplikácie sa často vyvíjajú, okamžité a vzdialené.

V európskych krajinách je choroba zaznamenaná oveľa menej často - asi 1 prípad na sto tisíc obyvateľov. Deti častejšie ochorejú (asi 85 % prípadov), hoci vo všeobecnosti môžu ochorieť ľudia v akomkoľvek veku. Meningitída je obzvlášť častá u dojčiat.

Patológiu prvýkrát opísal Hippokrates. Prvé oficiálne zaznamenané prepuknutia meningitídy sa vyskytli v 19. Storočí vo Švajčiarsku, Severnej Amerike, potom v Afrike a Rusku. V tom čase bola letalita ochorenia viac ako 90 %. Tento údaj výrazne klesol až po vynájdení a zavedení špecifickej vakcíny do praxe. K zníženiu úmrtnosti prispel aj objav antibiotík. V 20. Storočí boli epidémie zaznamenané čoraz menej. Ale už teraz sú akútne a chronické meningitídy považované za smrteľné choroby, ktoré si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu.

Príčiny chronická meningitída

[9]

pôvodca lymskej boreliózy (Borrelia Burgdorferi);

plesňová infekcia (vrátane Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

prvoky (napríklad Toxoplasma gondii);

vírusy (najmä enterovírusy).

Chronická meningitída je často diagnostikovaná u pacientov infikovaných HIV, najmä na pozadí pridania bakteriálnej a plesňovej infekcie. [2]Okrem toho môže mať ochorenie neinfekčnú etiológiu. Chronická meningitída sa teda niekedy vyskytuje u pacientov so sarkoidózou, [3]systémovým lupus erythematosus, [4]reumatoidnou artritídou, Sjogrenovým syndrómom, Behcetovou chorobou, lymfómom, leukémiou.[5]

Plesňová chronická meningitída sa môže vyvinúť po injekcii kortikosteroidných liekov do epidurálneho priestoru v rozpore s pravidlami aseptiky: takéto injekcie sa praktizujú na zmiernenie bolesti u pacientov s ischiasom. V tomto prípade sa príznaky ochorenia vyskytujú niekoľko mesiacov po zavedení.[6], [7]

Mozgová aspergilóza sa vyskytuje približne u 10-20 % pacientov s invazívnym ochorením a je výsledkom hematogénneho šírenia organizmu alebo priameho šírenia rinosinusitídy.[8]

V niektorých prípadoch sú ľudia diagnostikovaní s chronickou meningitídou, ale počas štúdií sa nezistila žiadna infekcia. V takejto situácii sa hovorí o idiopatickej chronickej meningitíde. Je pozoruhodné, že tento typ ochorenia nereaguje dobre na liečbu, ale často prechádza sám - dochádza k samoliečeniu.

Rizikové faktory

Provokujúce faktory vo vývoji chronickej meningitídy môžu byť takmer všetky infekčné patológie, ktoré spôsobujú zápalový proces. Oslabený imunitný systém ešte zvyšuje riziko.

Človek sa môže nakaziť infekčnou chorobou od pacienta alebo bakterionosiča (vírusového nosiča) - navonok zdravého človeka, ktorý je nákazlivý pre ostatných. Nákaza sa môže preniesť vzdušnými kvapôčkami, alebo kontaktom v domácnosti v bežných denných podmienkach – napríklad pri používaní spoločného príboru, bozkávaní, ako aj pri spolužití (tábor, kasárne, ubytovňa a pod.).

Riziko vzniku chronickej meningitídy sa výrazne zvyšuje u detí s nezrelou imunitnou ochranou (detstvo), u ľudí cestujúcich do epidemicky nebezpečných oblastí, u pacientov so stavmi imunodeficiencie. Nepriaznivý účinok má aj fajčenie a zneužívanie alkoholu.

Patogenézy

V patogenetickom mechanizme vývoja chronickej meningitídy zohrávajú vedúcu úlohu infekčno-toxické procesy. Spôsobuje ich rozsiahla bakteriémia s výrazným rozpadom baktérií a uvoľňovaním toxických produktov do krvi. Expozícia endotoxínu je spôsobená uvoľňovaním toxínov z bunkových stien patogénu, čo má za následok narušenie hemodynamiky, mikrocirkulácie, vedie k intenzívnym metabolickým poruchám: nedostatok kyslíka a acidóza sa postupne zvyšujú, hypokaliémia sa zhoršuje. Trpí koagulačný a antikoagulačný systém krvi. V prvom štádiu patologického procesu sa pozoruje hyperkoagulácia so zvýšením hladiny fibrinogénu a iných koagulačných faktorov a v druhom štádiu fibrín vypadáva v malých cievach a tvoria sa krvné zrazeniny. S ďalším poklesom hladiny fibrinogénu v krvi sa zvyšuje pravdepodobnosť krvácania, krvácania do rôznych orgánov a tkanív tela.

Vstup patogénu do membrán mozgu sa stáva začiatkom rozvoja symptómov a patomorfologického obrazu chronickej meningitídy. Po prvé, zápalový proces ovplyvňuje mäkkú a arachnoidnú membránu, potom sa môže presunúť do hmoty mozgu. Typ zápalu je prevažne serózny a ak sa nelieči, prechádza do purulentnej formy. Charakteristickým znakom chronickej meningitídy je postupne sa zväčšujúca lézia miechových koreňov a hlavových nervov.

Príznaky chronická meningitída

Hlavnými príznakmi pri chronickej meningitíde sú pretrvávajúce bolesti hlavy (prípadne v kombinácii s napätím okcipitálnych svalov a hydrocefalom), radikulopatia s neuropatiou hlavových nervov, poruchy osobnosti, poruchy pamäti a mentálnej výkonnosti, ako aj iné kognitívne poruchy. Tieto prejavy sa môžu vyskytovať súčasne alebo oddelene od seba.

V dôsledku excitácie nervových zakončení membrán mozgu je silná bolesť v hlave doplnená bolesťou krku a chrbta. Môže sa vyvinúť hydrocefalus a zvýšený intrakraniálny tlak, čo zase spôsobuje zvýšenú bolesť hlavy, vracanie, apatiu, ospalosť a podráždenosť. Zaznamenáva sa edém očných nervov, zhoršenie zrakovej funkcie, paréza pohľadu nahor. Môže dôjsť k poškodeniu tvárového nervu.

S pribúdajúcimi cievnymi poruchami sa objavujú kognitívne problémy, poruchy správania, kŕče. Môžu sa vyvinúť akútne cerebrovaskulárne príhody a myelopatia.

S rozvojom bazálnej meningitídy na pozadí zhoršenia zraku sa zistí slabosť mimických svalov, zhoršenie sluchu a čuchu, zhoršená citlivosť, slabosť žuvacích svalov.

So zhoršením zápalového procesu sa môžu vyvinúť komplikácie vo forme edému a opuchu mozgu, infekčno-toxického šoku s rozvojom DIC.

Prvé známky

Keďže chronická meningitída postupuje pomaly, prvé príznaky patológie sa okamžite neprejavia. Infekčný proces sa prejavuje postupným zvyšovaním teploty, bolesťami hlavy, celkovou slabosťou, nechutenstvom, ako aj príznakmi zápalovej reakcie mimo centrálny nervový systém. U jedincov s oslabenou imunitou môže byť telesná teplota v normálnom rozmedzí.

Chronickú meningitídu treba najskôr vylúčiť, ak má pacient pretrvávajúcu bolesť hlavy, hydrocefalus, progresívnu kognitívnu poruchu, radikulárny syndróm, kraniálnu neuropatiu. Pri týchto príznakoch treba urobiť lumbálnu punkciu alebo aspoň MRI alebo počítačovú tomografiu.

Najpravdepodobnejšie počiatočné príznaky chronickej meningitídy sú:

• zvýšenie teploty (stabilný výkon v rozmedzí 38-39 ° C);
• bolesť hlavy;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršenie chôdze;
• dvojité videnie;
• konvulzívne svalové zášklby;
• zrakové, sluchové, čuchové problémy;
• meningeálne príznaky rôznej intenzity;
• porušenie tvárových svalov, šľachových a periostálnych reflexov, výskyt spastických tém a paraparézy, zriedkavo - paralýza s hyper alebo hypoestéziou, poruchy koordinácie;
• kortikálne poruchy vo forme duševných porúch, čiastočná alebo úplná amnézia, sluchové alebo zrakové halucinácie, euforické alebo depresívne stavy.

Príznaky chronickej meningitídy môžu trvať mesiace alebo dokonca roky. V niektorých prípadoch môžu pacienti zaznamenať viditeľné zlepšenie, po ktorom sa opäť objaví relaps.

Komplikácie a následky

Dôsledky chronickej meningitídy je takmer nemožné predvídať. Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú dlhodobo a môžu sa prejaviť v nasledujúcich poruchách:

• neurologické komplikácie: epilepsia, demencia, fokálne neurologické defekty;
• systémové komplikácie: endokarditída, trombóza a tromboembolizmus, artritída;
• neuralgia, paralýza kraniálnych nervov, kontralaterálna hemiparéza, poškodenie orgánov zraku;
• strata sluchu, migréna.

V mnohých prípadoch závisí pravdepodobnosť vzniku komplikácií tak od základnej príčiny chronickej meningitídy, ako aj od stavu imunitného systému osoby. Meningitída spôsobená parazitárnou alebo plesňovou infekciou sa ťažšie lieči a má tendenciu k opätovnému rozvoju (najmä u pacientov infikovaných HIV). Chronická meningitída, ktorá sa vyvinula na pozadí leukémie, lymfómu alebo rakoviny, má obzvlášť nepriaznivú prognózu.

Diagnostika chronická meningitída

Ak existuje podozrenie na chronickú meningitídu, je potrebné vykonať kompletný krvný obraz a vykonať spinálnu punkciu na štúdium mozgovomiechového moku (ak neexistujú žiadne kontraindikácie). Po lumbálnej punkcii sa vyšetrí krv na posúdenie hladiny glukózy.

Dodatočné testy:

• chémia krvi;
• stanovenie vzorca leukocytov;
• kultúrna štúdia krvi pomocou PCR.

Pri absencii kontraindikácií sa lumbálna punkcia vykoná čo najskôr. Vzorka CSF sa odošle do laboratória: tento postup je základom diagnostiky chronickej meningitídy. Norma definuje:

• počet buniek, bielkovín, glukózy;
• Gramovo farbenie, kultivácia, PCR.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať prítomnosť meningitídy:

• zvýšený tlak;
• zákal cerebrospinálnej tekutiny;
• zvýšený počet leukocytov (hlavne polymorfonukleárne neutrofily);
• zvýšená hladina bielkovín;
• nízka hodnota pomeru glukózy v likvore a krvi.

Na bakteriálnu kultiváciu možno odobrať iné biologické materiály, ako sú vzorky moču alebo spúta.

Inštrumentálna diagnostika môže zahŕňať magnetickú rezonanciu a počítačovú tomografiu, biopsiu zmenenej kože (s kryptokokózou, systémový lupus erythematosus, lymská borelióza, trypanozomiáza) alebo zväčšených lymfatických uzlín (s lymfómom, tuberkulózou, sarkoidózou, sekundárnym syfilisom alebo infekciou HIV).

Vykonáva sa dôkladné vyšetrenie oftalmológom. Je možné identifikovať uveitídu, suchú keratokonjunktivitídu, iridocyklitídu, zhoršenie zrakovej funkcie v dôsledku hydrocefalu.

Všeobecné vyšetrenie odhaľuje aftóznu stomatitídu, hypopyon alebo ulcerózne lézie - najmä charakteristické pre Behcetovu chorobu.

Zväčšenie pečene a sleziny môže naznačovať prítomnosť lymfómu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Okrem toho je možné podozrenie na chronickú meningitídu, ak existujú ďalšie zdroje infekcie vo forme hnisavého zápalu stredného ucha, sinusitídy, chronických pľúcnych patológií alebo provokujúcich faktorov vo forme intrapulmonálneho krvného skratu.

Je veľmi dôležité správne a úplne zbierať epidemiologické informácie. Najdôležitejšie anamnestické údaje sú:

• prítomnosť tuberkulózy alebo kontakt s pacientom s tuberkulózou;
• cestovanie do epidemiologicky nepriaznivých oblastí;
• prítomnosť stavov imunodeficiencie alebo prudkého oslabenia imunity.[10]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rôznymi typmi meningitídy (vírusová, tuberkulózna, borelióza, plesňová, vyvolaná prvokmi), ako aj:

• s aseptickou meningitídou spojenou so systémovými patologiami, neoplastickými procesmi, chemoterapiou;
• s vírusovou encefalitídou;
• s mozgovým abscesom, subarachnoidálnym krvácaním;
• s neoblastózami centrálneho nervového systému.

Pri stanovení diagnózy chronickej meningitídy vychádzajú z výsledkov štúdie mozgovomiechového moku, ako aj z informácií získaných počas etiologickej diagnózy (výsev, polymerázová reťazová reakcia).[11]

Liečba chronická meningitída

V závislosti od pôvodu chronickej meningitídy lekár predpisuje vhodnú liečbu:

• ak je diagnostikovaná tuberkulóza, syfilis, lymská choroba alebo iný bakteriálny proces, antibiotická terapia je predpísaná podľa citlivosti špecifických mikroorganizmov;
• ak ide o plesňovú infekciu, predpisujú sa antimykotiká, najmä amfotericín B, flucytozín, flukonazol, vorikonazol (ústami alebo injekčne);
• ak je diagnostikovaná neinfekčná povaha chronickej meningitídy - najmä sarkoidóza, Behçetov syndróm - dlhodobo sa predpisujú kortikosteroidy alebo imunosupresíva;
• ak sa v membránach mozgu zistia rakovinové metastázy, kombinuje sa radiačná terapia oblasti hlavy a chemoterapia.

Pri chronickej meningitíde vyvolanej kryptokokózou sa amfotericín B predpisuje spolu s flucytozínom alebo flukonazolom.

Okrem toho sa používa symptomatická liečba: podľa indikácií sa používajú analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky, diuretiká a detoxikačné lieky.[12]

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku chronickej meningitídy zahŕňajú nasledujúce odporúčania:

• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;
• vyhýbanie sa úzkemu kontaktu s chorými ľuďmi;
• zahrnutie potravín bohatých na vitamíny a minerály do stravy;
• počas obdobia nárastu sezónneho výskytu, vyhýbanie sa pobytu v preplnených priestoroch (najmä v interiéri);
• pitie iba prevarenej alebo balenej vody;
• používanie tepelne spracovaných mäsových, mliečnych a rybích výrobkov;
• vyhýbanie sa plávaniu v stojatej vode;
• vykonávanie mokrého čistenia obytných priestorov najmenej 2-3 krát týždenne;
• celkové vytvrdzovanie tela;
• vyhýbanie sa stresu, hypotermia;
• udržiavanie aktívneho životného štýlu, podpora fyzickej aktivity;
• včasná liečba rôznych chorôb, najmä infekčného pôvodu;
• prestať fajčiť, piť alkohol a drogy;
• odmietnutie samoliečby.

Chronickej meningitíde možno v mnohých prípadoch predísť včasnou diagnostikou a liečbou systémových ochorení.