Chronická meningitída

Chronická meningitída je zápalové ochorenie, ktoré sa na rozdiel od akútnej formy rozvíja postupne počas niekoľkých týždňov (niekedy aj viac ako jedného mesiaca). Symptomatológia ochorenia je podobná ako pri akútnej meningitíde: pacienti majú bolesti hlavy, vysokú horúčku, niekedy neurologické poruchy. V cerebrospinálnej tekutine sú tiež charakteristické patologické zmeny.

Epidemiológia

Jedno z najvýraznejších ohnísk meningitídy sa vyskytlo v roku 2009 v oblastiach západnej Afriky náchylných na epidémiu, v oblasti „pásu meningitídy“ južne od Sahary, medzi Senegalom a Etiópiou. Epidémia zasiahla krajiny ako Nigéria, Mali, Niger: bolo zaregistrovaných takmer 15 tisíc chorých ľudí. Takéto ohniská sa v týchto oblastiach vyskytujú pravidelne, približne každých 6 rokov, pričom pôvodcom ochorenia je najčastejšie meningokoková infekcia.

Meningitída, vrátane chronickej meningitídy, sa vyznačuje pomerne vysokým rizikom úmrtia. Často sa vyvinú komplikácie, okamžité a vzdialené.

V európskych krajinách je choroba registrovaná oveľa menej často - asi 1 prípad na sto tisíc obyvateľov. Častejšie sú postihnuté deti (asi 85 % prípadov), hoci ľudia v akomkoľvek veku sú vo všeobecnosti schopní ochorieť. Meningitída je obzvlášť častá u dojčiat.

Patológiu prvýkrát opísal Hippokrates. Prvé oficiálne registrované ohniská meningitídy sa vyskytli v 19. Storočí vo Švajčiarsku, Severnej Amerike, potom v Afrike a Rusku. V tom čase bola letalita ochorenia viac ako 90 %. Tento údaj sa výrazne znížil až po vynájdení a zavedení špecifickej vakcíny do praxe. K zníženiu úmrtnosti prispel aj objav antibiotík. V 20. Storočí boli epidémie zaznamenané čoraz menej často. Ale už teraz sa akútna a chronická meningitída považuje za smrteľné ochorenia, ktoré si vyžadujú okamžitú diagnostiku a liečbu.

Príčiny Chronická meningitída

Chronická meningitída je zvyčajne vyvolaná infekčným agensom. Spomedzi mnohých rôznych mikroorganizmov sa „vinníkmi“ vývoja choroby najčastejšie stávajú:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• pôvodca lymskej choroby (Borrelia burgdorferi);
• Plesňová infekcia (vrátane Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis môže vyvolať rýchlo progresívnu chronickú meningitídu. Choroba sa vyvíja, keď je pacient na začiatku infikovaný, ale u niektorých ľudí zostáva patogén v tele v "kľudovom" stave, stáva sa aktívnym za priaznivých podmienok a spôsobuje rozvoj meningitídy. K aktivácii môže dôjsť na pozadí užívania liekov, ktoré potláčajú imunitu (napr. Imunosupresory, chemopreventívne lieky) alebo iných prudkých znížení imunitnej obrany.

Meningitída spôsobená lymskou boreliózou je akútna aj chronická. Väčšina pacientov má pomalú progresiu patológie.

Plesňová infekcia vyvoláva rozvoj chronického zápalu mozgových membrán hlavne u imunokompromitovaných jedincov trpiacich rôznymi stavmi imunodeficiencie. Niekedy hubová infekcia nadobudne vlnový priebeh: príznaky sa pomaly zvyšujú, potom zmiznú a potom sa znova objavia.

Menej časté patologické agensy chronickej meningitídy sú:

• treponém;[2]
• prvoky (napr. Toxoplasma gondii);
• vírusy (najmä enterovírusy).

Chronická meningitída je často diagnostikovaná u pacientov infikovaných HIV, najmä na pozadí bakteriálnych a plesňových infekcií. [3]Okrem toho môže mať ochorenie neinfekčnú etiológiu. Chronická meningitída sa teda niekedy vyskytuje u pacientov so sarkoidózou, [4]systémovým lupus erythematosus, [5]reumatoidnou artritídou, Sjögrenovým syndrómom, Behçetovou chorobou, lymfómom, leukémiou.[6]

Plesňová chronická meningitída sa môže vyvinúť po injekcii kortikosteroidov do epidurálneho priestoru s porušením aseptických pravidiel: takéto injekcie sa praktizujú na kontrolu syndrómu bolesti u pacientov s ischiasou. V tomto prípade sa príznaky ochorenia vyskytujú niekoľko mesiacov po injekcii.[7], [8]

Mozgová aspergilóza sa vyskytuje približne u 10-20 % pacientov s invazívnym ochorením a je výsledkom hematogénneho šírenia organizmu alebo priameho šírenia rinosinusitídy.[9]

V niektorých prípadoch sú ľudia diagnostikovaní s chronickou meningitídou, ale počas testov sa nezistí žiadna infekcia. V takejto situácii sa hovorí o idiopatickej chronickej meningitíde. Je pozoruhodné, že tento typ ochorenia nereaguje dobre na liečbu, ale často prechádza sám - dochádza k samoliečeniu.

Rizikové faktory

Provokujúce faktory vo vývoji chronickej meningitídy sa môžu stať takmer akoukoľvek infekčnou patológiou, ktorá spôsobuje zápal. Slabosť imunitného systému riziko ešte zvyšuje.

Osoba sa môže nakaziť infekčnou chorobou od chorého človeka alebo bakteriálneho nosiča (vírusového nosiča) - zjavne zdravého človeka, ktorý je nákazlivý pre ostatných. Infekcia sa môže preniesť vzdušnými kvapôčkami alebo kontaktom v domácnosti v bežných denných podmienkach – napríklad spoločným príborom, bozkávaním, alebo spoločným bývaním (tábor, kasárne, ubytovne a pod.).

Riziko chronickej meningitídy je výrazne zvýšené u detí s nezrelou imunitnou obranou (detstvo), u osôb cestujúcich do epidemicky nebezpečných oblastí a u pacientov s imunodeficienciou. Nepriaznivý účinok má aj fajčenie a zneužívanie alkoholu.

Patogenézy

V patogenetickom mechanizme chronickej meningitídy vedúcu úlohu vo vývoji chronickej meningitídy zohrávajú infekčno-toxické procesy. Spôsobuje ich rozsiahla bakteriémia s výrazným bakteriálnym rozpadom a uvoľňovaním toxických produktov do krvi. Endotoxínový účinok je spôsobený uvoľňovaním toxínov z bunkových stien patogénu, čo má za následok narušenie hemodynamiky, mikrocirkulácie, vedie k intenzívnym metabolickým poruchám: postupne sa zvyšuje nedostatok kyslíka a acidóza, zhoršuje sa hypokaliémia. Trpí koagulačným a antikoagulačným krvným systémom. V prvom štádiu patologického procesu je hyperkoagulabilita so zvýšením hladiny fibrinogénu a iných faktorov zrážanlivosti a v druhom štádiu v malých cievach padá fibrín, tvoria sa tromby. S ďalším poklesom hladiny fibrinogénu v krvi sa zvyšuje pravdepodobnosť krvácania, krvácania v rôznych orgánoch a tkanivách tela.

Vstup patogénu do mozgových membrán sa stáva začiatkom rozvoja symptómov a patomorfologického obrazu chronickej meningitídy. Najprv zápalový proces postihuje mäkkú a pavúčiu membránu, potom sa môže presunúť do substancie mozgu. Typ zápalu je prevažne serózny a pri absencii liečby prechádza do purulentnej formy. Charakteristickým znakom chronickej meningitídy je postupne sa zväčšujúca lézia miechových koreňov a hlavových nervov.

Príznaky Chronická meningitída

Medzi hlavné príznaky chronickej meningitídy patria pretrvávajúce bolesti hlavy (možno kombinované s napätím okcipitálneho svalstva a hydrocefalom), radikulopatia s neuropatiou hlavových nervov, poruchy osobnosti, zhoršená pamäť a mentálna výkonnosť a iné kognitívne poruchy. Tieto prejavy sa môžu vyskytnúť súčasne alebo oddelene od seba.

V dôsledku excitácie nervových zakončení mozgových membrán je výrazná bolesť hlavy doplnená bolesťou krku a chrbta. Môže sa vyvinúť hydrocefalus a zvýšený intrakraniálny tlak, čo následne spôsobuje zvýšenú bolesť hlavy, vracanie, apatiu, ospalosť, podráždenosť. Objavuje sa edém očných nervov, zhoršenie zrakovej funkcie, paréza vzhliadnutia. Možné javy poškodenia tvárového nervu.

S pridaním cievnych porúch sa objavujú kognitívne problémy, poruchy správania, záchvaty. Môžu sa vyvinúť akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie a myelopatie.

S rozvojom bazálnej meningitídy na pozadí zhoršenia zraku sa zisťuje slabosť mimických svalov, zhoršenie sluchu a čuchu, zmyslové poruchy, slabosť žuvacích svalov.

So zhoršením zápalového procesu sa môžu vyvinúť komplikácie vo forme edému a opuchu mozgu, infekčného toxického šoku s rozvojom DIC.

Prvé známky

Keďže chronická meningitída postupuje pomaly, prvé príznaky patológie sa okamžite neprejavia. Infekčný proces sa prejavuje postupným zvyšovaním teploty, bolesťami hlavy, celkovou slabosťou, zhoršením chuti do jedla, ako aj príznakmi zápalovej reakcie mimo centrálny nervový systém. U jedincov s imunodeficienciou môžu byť hodnoty telesnej teploty v rámci normálnych limitov.

Chronickú meningitídu treba najskôr vylúčiť, ak má pacient pretrvávajúcu bolesť hlavy, hydrocefalus, progresívnu kognitívnu poruchu, radikulárny syndróm alebo neuropatiu kraniálneho nervu. Ak sú tieto príznaky prítomné, mala by sa vykonať punkcia miechy alebo by sa malo vykonať aspoň MRI alebo CT vyšetrenie.

Najpravdepodobnejšie počiatočné príznaky chronickej meningitídy:

• Zvýšená teplota (stabilné hodnoty medzi 38-39°C);
• bolesť v hlave;
• psychomotorické poruchy;
• zhoršenie chôdze;
• dvojité videnie;
• spastické svalové zášklby;
• zrakové, sluchové, čuchové problémy;
• meningeálne príznaky rôznej intenzity;
• poruchy mimických svalov, reflexov šliach a periostu, výskyt spastickej paraparézy a paraparézy, zriedkavo - paralýza s hyper alebo hypostéziou, poruchy koordinácie;
• kortikálne poruchy vo forme duševných porúch, čiastočná alebo úplná amnézia, sluchové alebo zrakové halucinácie, euforické alebo depresívne stavy.

Symptomatológia pri chronickej meningitíde môže trvať mesiace alebo dokonca roky. V niektorých prípadoch môžu pacienti zaznamenať zjavné zlepšenie, po ktorom nasleduje relaps.

Komplikácie a následky

Dôsledky chronickej meningitídy je takmer nemožné predvídať. Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú vo vzdialenom období a môžu sa prejaviť v nasledujúcich poruchách:

• neurologické komplikácie: epilepsia, demencia, fokálne neurologické defekty;
• systémové komplikácie: endokarditída, trombóza a tromboembolizmus, artritída;
• neuralgia, obrny hlavových nervov, kontralaterálna hemiparéza, poruchy zraku;
• strata sluchu, migrény.

V mnohých prípadoch závisí pravdepodobnosť komplikácií od základnej príčiny chronickej meningitídy a stavu imunity človeka. Meningitída vyvolaná parazitárnou alebo plesňovou infekciou sa lieči ťažšie a má tendenciu k recidíve (najmä u pacientov infikovaných HIV). Chronická meningitída, ktorá sa vyvinula na pozadí leukémie, lymfómu alebo rakovinových novotvarov, má obzvlášť zlú prognózu.

Diagnostika Chronická meningitída

Ak existuje podozrenie na chronickú meningitídu, je potrebné vykonať všeobecný krvný test a vykonať punkciu miechy na vyšetrenie likéru (pokiaľ nie je kontraindikovaný). Po mieche sa vyšetruje krv na posúdenie hladín glukózy.

Dodatočné testy:

• chémia krvi;
• stanovenie počtu bielych krviniek;
• krvná kultúra s PCR.

Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, čo najskôr sa vykoná punkcia chrbtice. Vzorka mozgovomiechového moku sa odošle do laboratória: tento postup je základom diagnostiky chronickej meningitídy. Štandardné stanovenia sú:

• počet buniek, bielkoviny, glukóza;
• Gramovo farbenie, kultivácia, PCR.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať prítomnosť meningitídy:

• zvýšený krvný tlak;
• zákal likéru;
• Zvýšený počet leukocytov (hlavne polymorfonukleárne neutrofily);
• zvýšené hladiny bielkovín;
• nízka hodnota pomeru indikátorov glukózy v tekutine a krvi.

Iné biologické materiály - ako sú vzorky moču alebo spúta - sa môžu odoberať na bakteriálne očkovanie pre mikroflóru.

Inštrumentálna diagnostika môže zahŕňať zobrazovanie magnetickou rezonanciou, počítačovú tomografiu, biopsie zmenenej kože (pre kryptokokózu, systémový lupus erythematosus, lymskú boreliózu, trypanozomiázu) alebo zväčšené lymfatické uzliny (pre lymfóm, tuberkulózu, sarkoidózu, sekundárny syfilis alebo infekciu HIV).

Vykonáva sa dôkladné vyšetrenie oftalmológom. Môže sa zistiť uveitída, suchá keratokonjunktivitída, iridocyklitída, zhoršenie zrakových funkcií v dôsledku hydrocefalu.

Všeobecné vyšetrenie odhalí aftóznu stomatitídu, hypopyon alebo ulcerózne lézie – najmä tie, ktoré sú charakteristické pre Behçetovu chorobu.

Zväčšenie pečene a sleziny môže naznačovať prítomnosť lymfómu, sarkoidózy, tuberkulózy, brucelózy. Okrem toho je možné podozrenie na chronickú meningitídu, ak existujú ďalšie zdroje infekcie vo forme hnisavého zápalu stredného ucha, sinusitídy, chronických pľúcnych patológií alebo provokujúcich faktorov vo forme intrapulmonálneho krvného skratu.

Je veľmi dôležité zbierať epidemiologické informácie kompetentným a komplexným spôsobom. Najdôležitejšie anamnestické údaje sú:

• Mať tuberkulózu alebo byť v kontakte s pacientom s tuberkulózou;
• cestovanie do epidemiologicky nepriaznivých oblastí;
• Prítomnosť stavov imunodeficiencie alebo vážneho oslabenia imunitného systému.[10]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s rôznymi typmi meningitídy (vírusová, tuberkulóza, borelióza, plesňová, provokovaná prvokmi), ako aj:

• s aseptickou meningitídou spojenou so systémovými patologiami, neoplastickými procesmi, chemoterapiou;
• s vírusovou encefalitídou;
• s mozgovým abscesom, subarachnoidálnym krvácaním;
• s neoblastózou centrálneho nervového systému.

Diagnóza chronickej meningitídy je založená na výsledkoch vyšetrenia likvoru, ako aj na informáciách získaných pri etiologickej diagnostike (kultivácia, polymerázovo-reťazová reakcia).[11]

Liečba Chronická meningitída

V závislosti od pôvodu chronickej meningitídy lekár predpisuje vhodnú liečbu:

• Ak je diagnostikovaná tuberkulóza, syfilis, lymská borelióza alebo iný bakteriálny proces - predpisujte antibiotickú terapiu podľa citlivosti špecifických mikroorganizmov;
• ak existuje plesňová infekcia - predpisujte antifungálne látky, najmä amfotericín B, flucytozín, flukonazol, vorikonazol (perorálne alebo injekčne);
• Ak je diagnostikovaná neinfekčná povaha chronickej meningitídy - najmä sarkoidóza, Behçetov syndróm - dlhodobo sa predpisujú kortikosteroidy alebo imunosupresíva;
• ak sa zistia metastázy rakoviny do mozgových membrán - kombinujte radiačnú terapiu oblasti hlavy, chemoterapiu.

Pri chronickej meningitíde vyvolanej kryptokokózou sa amfotericín B predpisuje spolu s flucytozínom alebo flukonazolom.

Okrem toho aplikujte symptomatickú liečbu: ak je to indikované, analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky, diuretiká a detoxikačné lieky.[12]

Prevencia

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku chronickej meningitídy zahŕňajú tieto odporúčania:

• osobná hygiena;
• vyhýbanie sa úzkemu kontaktu s chorými ľuďmi;
• zahrnutie do stravy potravín bohatých na vitamíny a stopové prvky;
• Počas obdobia prepuknutia sezónnych chorôb sa vyhýbajte pobytu v preplnených priestoroch (najmä v interiéri);
• Pite iba prevarenú alebo balenú vodu;
• Konzumácia tepelne spracovaného mäsa, mliečnych a rybích výrobkov;
• Vyhýbanie sa plávaniu v stojatej vode;
• mokré čistenie obytných priestorov najmenej 2-3 krát týždenne;
• všeobecné vytvrdzovanie tela;
• vyhýbanie sa stresu, hypotermii;
• viesť aktívny životný štýl, podporovať motorickú aktivitu;
• včasná liečba rôznych chorôb, najmä infekčného pôvodu;
• odvykanie od fajčenia, alkoholu a omamných látok;
• žiadna samoliečba.

V mnohých prípadoch sa dá chronickej meningitíde predísť včasnou diagnostikou a liečbou systémových ochorení.